LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Hà Nôi, Ngày 22 tháng 5 năm 2013. Nguyễn Thị Nga 1 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này, em được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Văn Sơn, Trưởng bộ môn Bệnh Lý Miệng và Phẫu Thuật Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội – Trưởng khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà Nội – Trưởng khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt bệnh viện Răng Hàm mặt Trung Ương, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện cho em học tập và phấn đấu hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng, em xin chân thành cảm ơn: TS. Đặng Triệu Hùng, Phó phòng đào tạo Viện đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội, bác sĩ khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ThS. Lương Thị Thúy Phương, giảng viên bộ môn Bệnh lí miệng và Phẫu thuật hàm mặt, bác sĩ khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc Viện đào tạo Răng Hàm Mặt. Cùng toàn bộ các nhân viên trong khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Cuối cùng, em vô cùng biết ơn cha, mẹ, người thân trong gia đình và bạn bè đã động viên, khích lệ và giúp đỡ em trong những ngày tháng hoàn thành luận văn này. Hà nội, tháng 5 năm 2013 Sinh viên Y6 Nguyễn Thị Nga 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. BCC: Basal Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào đáy) SCC: Squamous Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy) UTBMTB: Ung thư biểu mô tế bào NCCN: National Comprehensive Cancer Network UICC: Union of International Cancer Control (Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư) GĐ: Giai đoạn T: Tumor (khối u) N: Nodes (hạch vùng) M: Metastasis (di căn) 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư da có ba dạng chính là: Ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào vảy và u hắc tố ác tính. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ở Mỹ mỗi năm có hơn một triệu ca được chẩn đoán ung thư da [23]. Ước tính tỉ lệ ung thư da tăng lên hàng năm từ 12% - 14% [18]. Nguyên nhân chủ yếu của ung thư da là do tia cực tím do vậy hay gặp ở các vùng da hở thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng như mặt, tai, da đầu, vai (chiếm 95% [2]). Trong các loại ung thư da ung thư tế bào đáy (BCC) là dạng thường gặp nhất, theo thống kê của Vandor và Herendi chiếm 69% [25], và chiếm khoảng 80% các ung thư da không hắc tố với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi [23]. Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường trên 481 trường hợp ung thư da vùng đầu mặt cổ (là vùng cần tối ưu về thẩm mĩ và chức năng) thấy 67% là ung thư biểu mô tế bào đáy [16]. Việc điều trị BCC vùng đầu mặt cổ có hai vấn đề chính là: loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và phục hồi các khuyết hổng tổ chức sau khi loại bỏ ung thư. Có nhiều biện pháp loại bỏ tổ chức ung thư như tia xạ, nạo và đốt điện, quang hóa liệu pháp, áp Nitơ lạnh….nhưng chỉ có hiệu quả khi u ở giai đoạn đầu [1],[20],[25]. Từ năm 1936, Mohs đã phát triển kĩ thuật lấy bỏ khối ung thư kết hợp kiểm tra giải phẫu bệnh lý trên diện cắt có hệ thống. Kỹ thuật này ngày càng hoàn thiện và được coi là chuẩn mực điều trị trong mọi ung thư da kết quả đạt tới 95% về khả năng sống cũng như thẩm mĩ [18],[29]. BCC hay gặp ở vùng đầu mặt cổ là vị trí quan trọng về thẩm mỹ và chức năng trong cuộc sống của con người. Tuy nhiên, do chủ quan và bệnh phát triển chậm nên người bệnh thường ít quan tâm, đến khám muộn khi ung thư đã phát triển rộng và ảnh hưởng đến chức năng. Trên thực tế đã có nhiều trường hợp đã xâm lấn rộng ảnh hưởng đến cơ quan lân cận như mắt, mũi, 4 tai… xâm lấn xương. Do vậy, việc điều trị trở nên khó khăn phải cắt bỏ rộng và thường tạo khuyết hổng lớn sau điều trị. Việc đóng các khuyết hổng và phục hồi vấn đề chức năng và thẩm mĩ cần được đặt ra và hết sức quan trọng đối với người bệnh. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu thuật điều trị BCC nhưng chưa có nghiên cứu nào cụ thể về những trường hợp BCC phá hủy xương và phục hồi những khuyết hổng lớn sau phẫu thuật. Do vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả điều trị một trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong mắt phá hủy xương” với mục tiêu: 1. Tổng quan tài liệu về ung thư biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt. 2. Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy có tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương và ghép da rời toàn bộ trong phục hồi khuyết hổng trên một bệnh nhân cụ thể. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MÔ HỌC CỦA DA. Da là cơ quan lớn nhất cơ thể, có độ dày từ 1,5 – 4mm, diện tích 1,5m 2 – 2m 2 . Da bao bọc toàn bộ diện tích cơ thể, gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên mặt gọi là biểu bì và lớp mô liên kết phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì, ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở dưới sâu, màng cơ, màng xương, ở người da còn thấy các thành phần phụ thuộc: lông, các tuyến, các móng [8]. Hình 1.1: Giải phẫu da [21]. 6 Đầu tận thần kinh Thân tóc Tuyến mồ hôi Mạch và thần kinh Tuyến nhờn Thớ cơ Mặt cắt dọc thân tóc Lớp sừng Thượng bì Chân bì 1.1.1. Chức năng: Da bao phủ mặt ngoài của cơ thể, có nhiệm vụ chủ yếu trong việc: - Chức phận bảo vệ: Da bảo về các cơ quan bên trong khỏi tấn công có hại về sinh học, cơ học, hóa học lí học. - Chức phận điều hòa thân nhiệt: Ra mồ hôi và phản ứng vận mạch. - Chức phận bài tiết: Bài tiết mồ hôi và chất bã. - Chức phận chuyển hóa: Cân bằng nước điện giải, chuyển hóa vitamin D, đạm đường mỡ. - Chức phận thu nhận cảm giác. - Chức phận tạo sừng, tạo sắc tố. - Chức năng miễn dịch. - Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc. 1.1.2. Cấu tạo của da. Da có ba lớp: - Biểu bì. - Trung bì. - Hạ bì. 1.1.2.1 Biểu bì (thượng bì) Thuộc loại biểu mô lát tầng sừng hoá, có chức năng bảo vệ và giữ sự toàn vẹn các cấu trúc ở phía dưới, sản sinh ra hắc tố. Độ dầy thay đổi theo từng vùng của cơ thể từ 0,07-2,5mm, gồm 5 lớp tế bào thường xuyên đổi mới (28-30 ngày). 7 Tính từ sâu ra nông phân thành: Lớp đáy, lớp gai (vảy), lớp hạt, và lớp sừng, riêng lòng bàn tay, bàn chân có thêm lớp sáng [8],[21]. - Lớp đáy (lớp tế bào sinh sản, lớp cơ bản) gồm một hàng tế bào khối vuông và trụ nằm trên màng đáy, nhân bầu dục nằm chính giữa, nguyên sinh chất ưa kiềm chứa các hạt melanin. Rải rác xen giữa các tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua, đó là tế bào sắc tố (melanocyte) tế bào này sản xuất ra hắc tố. Chất sắc tố có tác dụng bảo vệ cơ thể đối với những bức xạ và quyết định màu da của con người. Lớp đáy sản sinh ra các tế bào mới thay thế các tế bào cũ đã biệt hóa, di chuyển dần lên trên. Khả năng sinh sản của tế bào đáy và sự di chuyển của chúng là yếu tố làm cho biểu bì luôn đổi mới. - Lớp gai (lớp vảy, Malpighi) là lớp dày nhất của biểu bì. Có từ 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện, nhân hình cầu nằm giữa tế bào, nguyên sinh chất ưa toan. Càng đi lên phía trên tế bào lớp gai càng dẹt. Xung quanh tế bào có cầu nối liên bào làm cho các tế bào liên kết chặt chẽ với nhau, tạo hàng rào vững chắc. Lớp gai có tế bào nhiều tua (tế bào Langerhans) có chức năng miễn dịch. - Lớp hạt: Gồm từ 3 – 5 hàng tế bào đa diện dẹt trong bào tương có chứa nhiều hạt bắt mầu base đậm. - Lớp sáng: Nằm giữa lớp hạt và lớp sừng, gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da. Các tế bào không có nhân, không có nguyên sinh chất chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân. - Lớp sừng: Tế bào ở lớp này là những lá sừng mỏng, không nhân, trong bào tương chứa nhiều chất keratin, và mỡ tạo nên một màng bảo vệ cơ thể. Chiều dày của lớp sừng phụ thuộc từng vùng của cơ thể, đảm bảo tính không thấm nước và ngăn cản sự bốc hơi nước qua da [21]. Các loại ung thư da thường xuất phát từ tế bào 2 lớp tế bào dưới (ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào vảy) [1],[2],[17],[18]. 8 Hình 1.2: Các lớp của thượng bì [28] 1.1.2.2. Trung bì (Chân bì) Trung bì và thượng bì ngăn cách nhau bởi màng đáy, các dịch từ trung bì sẽ ngấm qua màng đáy đi nuôi dưỡng thượng bì. Trung bì mô liên kết xơ vững chắc, có bề dày tuỳ theo từng vùng của cơ thể, được phân thành 2 lớp nhưng ranh giới không rõ ràng gồm lớp nhú và lớp lưới. Lớp nhú là phần chân bì tiếp xúc với biểu bì, được tạo thành bởi mô liên kết thưa hơn, trong đó có những sợi tạo keo nhỏ. Lớp lưới nằm ngay dưới lớp nhú với ranh giới không rõ ràng và được tạo thành bởi mô liên kết đặc hơn. Trong tổ chức có nhiều mạch máu và đầu tận thần kinh, bạch huyết và phần phụ của da [8]. 9 Lớp sừng Lớp sáng Lớp hạt Lớp sợi Lớp đáy Màng đáy Chân bì 1.1.2.3. Hạ bì Là phần sâu nhất của da được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì với các cơ quan bên dưới (cân, cơ hoặc màng xương), giúp da trượt được trên các cấu trúc nằm dưới. Tùy tình trạng nuôi dưỡng mà ở lớp hạ bì có thể có những thùy mỡ tạo thành lớp mỡ dày hay mỏng, có tác dụng cách nhiệt và dự trữ dinh dưỡng [8],[9]. 1.1.3. Các bộ phận phụ thuộc da. Lông, tóc, móng, các tuyến mồ hôi và tuyến bã có cùng một nguồn gốc phôi thai học của da nên gọi là phần phụ của da. Niêm mạc (miệng, sinh dục, hậu môn) là phần biệt hoá của da. 1.1.4. Hệ thống cấp máu cho da. Có 2 loại động mạch cấp máu cho da: động mạch trực tiếp cấp máu xuất phát từ thân các động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan; động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp máu cho các thành phần khác như cân cơ. Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên thuỳ mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lưới mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp dưới chân bì. Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành các đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì hay lưới mạch cấp 2) nằm giữa chân bì và hạ bì, tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì tạo thành hệ thống động mạch phong phú (đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp 3), cho ra các quai mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì, mật độ các quai mao mạch thay đổi theo từng vùng [9]. 10 [...]... này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, tập trung lại thành đám rối tiểu tĩnh mạch dưới nhú [24] 1.2 UNG THƯ DA 1.2.1 Dịch tễ học Ung thư da là một khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của da và các tổ chức phụ thuộc da Ung thư da có hai loại là ung thư hắc tố và không hắc tố Ung thư da không hắc tố chủ yếu gồm hai loại - Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC – Basal Cell Carcinoma) - Ung thư biểu. .. BCC thể nông [30] Mô bệnh học: Các chồi tế bào u phát triển xuống nhưng vẫn gắn ở thư ng bì Hình 1.8 Mô bệnh học BCC thể nông [31] d Thể hỗn hợp: Thư ng có 2 hoặc nhiều hơn các thể trên trong một khối u: ví dụ thể cục và thể xơ [18] 21 1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY 1.4.1 Điều trị bằng phẫu thuật: 1.4.1.1 Phẫu thuật cắt bỏ khối u Theo UICC khoảng 80% ung thư da được điều trị bằng phẫu thuật... hạch thư ng đòn không sờ thấy Hình 2.1: Hình ảnh ngoài mặt bệnh nhân + Khám mắt: Mắt phải: Mi mắt, kết mạc, giác mạc, củng mạc bình thư ng Phản xạ đồng tử bình thư ng, cử động nhãn cầu bình thư ng Dịch kính sạch Đáy mắt bình thư ng Mắt trái: Mi mắt có ổ khuyết thâm nhiếm khuyết 1/3 trong mi dưới Kết mạc góc trong mắt phù nề, giác mạc, củng mạc phù góc trong Phản xạ đồng tử bình thư ng, thủy tinh thể, đáy. .. mổ, trong mổ và sau mổ Đánh giá kết quả gần trước khi ra viện, đánh giá kết quả sau khi ra viện 1 tháng, 4 tháng, 7 tháng 2.5 MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 2.5.1 Thông tin hành chính: - Họ và tên bệnh nhân: LÊ DANH TÙNG, nam, 51 tuổi - Địa chỉ: Xã Thạch Thanh, huyện Thạch Hà, tỉnh Hà Tĩnh - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Ngày vào viện: 03/10/2012 35 - Chẩn đoán: Ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong mắt phá hủy xương. .. có các yếu tố khác về di truyền ung thư da [17],[22] •Hội chứng suy giảm miễn dịch [17] 1.3 UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY 1.3.1 Dịch tễ học và một số nghiên cứu Jacob (1827) là người đầu tiên nghiên cứu BCC Sau đó là Braun và Spiegler (1899) xem BCC như một u nội mô và Krompecher (1900) đã mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh lý, gọi tình trạng bệnh là "Ung thư biểu mô tế bào đáy" [25] 14 Theo thống kê của... vùng tổn thư ng Nếu tổn thư ng gần mắt, một tấm chắn tia bằng vàng được đặt trực tiếp lên giác mạc có gây tê để bảo vệ mắt Các liều xạ thư ng dùng [25]: Tổng liều (cGy) và Áp dụng thời gian 6500 trong 7 tuần Tổn thư ng lớn, xâm lấn xương và sụn hoặc khối u tái 6000 trong 7 tuần 5500 trong 6 tuần phát lớn Tổn thư ng lớn, xâm lấn xương, sụn ít Tổn thư ng trung bình (2 – 3cm) ở góc mắt, mí mắt, 5000 trong. .. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên một trường hợp bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy góc trong mắt trái phá hủy xương được phẫu thuật cắt bỏ u và khoét bỏ nhãn cầu, tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương và ghép da rời tự do 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả một trường hợp bệnh 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU - Địa điểm: Bệnh viện Đại học... diện cắt, mép da, đáy u sạch tế bào ung thư Cần tạo hình vạt da che phủ Nếu có T3, chỉ định xạ trị liều 55Gy, bảo vệ mắt trước tia + GĐ III: Phẫu thuật cắt bỏ u, cắt hết màng xương và đục một phần xương Kiểm tra vi thể diện cắt và đáy u Chỉ định xạ trị liều 55Gy, bảo vệ mắt trước tia 22 • Phẫu thuật Mohs: Là kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng cách lấy bỏ tổ chức ung thư theo diện cắt hình... và ung thư biểu mô tuyến bã trên những bệnh nhân có xơ khô da nhiều ổ Người bệnh cũng hay mắc kèm theo ung thư đại tràng, ung thư bóng Water [17] •Do tiếp xúc với hóa chất gây ung thư: Ngày nay, người ta biết thêm nhiều hóa chất gây ung thư, trong đó arsen là loại hay gặp nhất vì được sử dụng nhiều trong công nghiệp, y tế, và có nồng độ cao trong nước uống ở một số nước Các tác nhân hóa học gây ung thư. .. Sự tái phát: BCC ít khi tái phát nếu được cắt bỏ rộng rãi, các trường hợp tái phát có thể do bỏ sót tồn thư ng hoặc trong vị trí khó can thiệp phẫu thuật như góc mắt, mũi, khoang miệng Có thể dùng xạ trị sau mổ với các phẫu thuật không can thiệp hết tổn thư ng [17],[18],[25] BCC nếu có phá hủy xương thì khả năng tái phát rất cao [14] + BCC nguy cơ thấp: Thư ng tổn nhỏ, tiên phát, có bờ rõ, phát triển . kết quả điều trị một trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong mắt phá hủy xương với mục tiêu: 1. Tổng quan tài liệu về ung thư biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt. 2. Nhận xét kết quả phẫu thuật. loại ung thư da thư ng xuất phát từ tế bào 2 lớp tế bào dưới (ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào vảy) [1],[2],[17],[18]. 8 Hình 1.2: Các lớp của thư ng bì [28] 1.1.2.2. Trung bì (Chân bì) Trung. CHỮ VIẾT TẮT. BCC: Basal Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào đáy) SCC: Squamous Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy) UTBMTB: Ung thư biểu mô tế bào NCCN: National Comprehensive Cancer