1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HỒNG CHI PHÝ §IÒU TRÞ TRùC TIÕP CñA BÖNH NH¢N ¸P XE PHæI T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2007- 2013 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. Nguyễn Hải Anh mdsb HÀ NỘI - 2013 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu này do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Nguyễn Hải Anh. Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Sinh viên Lê Thị Hồng 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi những năm học tại trường.Các thầy cô Bộ môn Nội Tổng hợp đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. - Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai, cán bộ Trung Tâm Hô Hấp đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. - PGS.TS. Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình tôi làm đề tài. - TS.BS. Nguyễn Hải Anh – Phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, cung cấp nhiều kiến thức quý báu và chu đáo chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. - Gia đình, người thân và bạn bè lớp Y6D đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Sinh viên: Lê ThịHồng 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB Acid Fast Bacillus AG Aminoglycosides AXP Áp xe phổi BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CĐHA Chẩn đoán hình ảnh DVTT Dịch vụ thủ thuật KS Kháng sinh NC Nghiên Cứu PCR Polymerase Chain Reaction TT Trung tâm TB Trung bình VK Vi khuẩn VTTH Vật tư tiêu hao XN Xét nghiệm 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử là do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao) [1]. Ở các nước phát triển, AXP là một bệnh hiếm gặp,tại Anh quốc tỷ lệ AXP chiếm 4,0- 5,5/10.000 BN nhập viện hàng năm [31],nhưng ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại TT Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có tới 258 trường hợp áp xe phổi, chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [28]. Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (Hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ,…) và cận lâm sàng (XQ phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thấy hình ảnh mức nước – hơi ). AXP là bệnh có tính chất nội khoa, ngoại khoa. Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Nếu bệnh nhân chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, áp xe phổi sẽ trở thành mạn tính, phải điều trị bằng ngoại khoa hoặc tử vong. Đây cũng là mối quan tâm của toàn xã hội, bởi vì nếu không chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sẽ nặng thêm và sẽ làm tăng chi phí điều trị cho mỗi người bệnh. Mặc dù việc chẩn đoán và điều trị AXP đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ mắc bệnh AXP không có xu hướng giảm mà đang trở thành gánh nặng kinh tế của nhiều nước trên thế giới. Gánh nặng kinh tế được xem xét ở cả chi phí trực tiếp chữa bệnh (viện phí, thuốc điều trị, các xét nghiệm chẩn đoán…), và chi phi gián tiếp (nghỉ học, nghỉ việc, bị giới hạn hoạt động, mất việc, nghỉ hưu sớm, tàn phế, tử vong…) [27]. 6 Từ trước đến nay, ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu tìm hiểu chi phí điều trị trực tiếp của bệnh AXP điều trị tại bệnh viện. Để góp phần tìm hiểu thêm về chi phí điều trị trực tiếp của bệnh AXP tại bệnh viện và tác động của AXP đến đời sống kinh tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tai Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: 1 Đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai. 2 Tìm hiểu một số yếu tố gây ảnh hưởng đến chi phi điều trị trực tiếp của bệnh nhân AXP tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1 Đại cương về áp xe phổi 1 Định nghĩa AXP là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao) [1]. Một số tác giả còn đưa ra định nghĩa rộng rãi hơn: AXP là tổn thương của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử. Định nghĩa này loại trừ kén khí và kén phế quản phổi bị bội nhiễm vì không có hoại tử [15],[16]. Khái niệm AXP cấp tính và AXP mạn tính cũng được phân định rõ ràng: AXP cấp tính biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh nếu được điều trị nội khoa kịp thời, đúng nguyên tắc thì sẽ khỏi sau 6 – 8 tuần lễ hoặc chỉ để lại xơ sẹo nhỏ ở phổi. AXP mạn tính là AXP cấp tính điều trị nội khoa tích cực 4 – 6 tuần lễ mà ổ mủ vẫn còn tồn tại và có vỏ xơ bao bọc [29]. 2 Dịch tễ học bệnh áp xe phổi Ở Anh, AXP chiếm tỷ lệ 4,0 – 5,5/10.000 BN nhập viện hàng năm [31]. Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [33] từ năm 1968 – 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là 20,6%, tỷ lệ tử vong 4%. Ở Việt Nam, theo NC của tác giả Nguyễn Việt Cồ [5] trên 118 bệnh nhân áp xe phổi điều trị tại Viện lao và bệnh phổi từ năm 1991 – 1992 và tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1993 – 1994, tỷ lệ bệnh nhân nam là 73,7%. Tuổi thường gặp là > 36 (chiếm 77,1%). Theo NC của Chu 8 Văn Ý, Nguyễn Văn Thành [28] tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có tới 258 trường hợp AXP vào viện chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện. NC tại TT Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 AXP chiếm 2,5% trong tổng số 3606 BN mắc bệnh hô hấp điều trị nội trú tại khoa (Ngô Qúy Châu và CS) [2]. 2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh áp xe phổi 1 Triệu chứng lâm sàngbệnh áp xe phổi Theo tác giả Chu Văn Ý [29] AXP diễn biến qua 3 giai đoạn: 1 Giai đoạn viêm (giai đoạn ổ mủ kín) - Hội chứng nhiễm trùng: Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39 – 40 độ C, môi khô lưỡi bẩn, đái ít, nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp bắt đầu như một trạng thái cúm. - Triệu chứng ở phổi: lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm đặc, có khi ho ra máu, đau ngực bên tổn thương, có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnh nhân không nằm được, phải dùng thuốc giảm đau: khó thở như triệu chứng của viêm thanh quản. Khám thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm ở một vùng. 2 Giai đoạn ộc mủ Triệu chứng ộc mủ có thể xuất hiện rất sớm (5-6 ngày sau khi bị bệnh) và có thể rất muộn (50-60 ngày sau). Mủ ộc ra có thể 300-600ml trong 24h hoặc chỉ khạc ra một ít nhưng kéo dài. Tính chất mủ hôi thối do vi khuẩn yếm khí, mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do áp xe đường mật vỡ vào phổi. Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, bệnh nhân dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Trường hợp ộc mủ rồi mà vẫn sốt cao có thể còn ổ áp xe khác vẫn chưa vỡ mủ. Bệnh nhân thở có mùi hơi thối. Khám phổi chỉ 9 thấy có ran nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc ba giảm; triệu chứng hang không rõ rệt. 3 Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản). Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn. Có khi nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng tỏ mủ bị ứ lại nhiều trong phổi. Trong trường hợp điển hình có thể có hội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt nhưng không cố định có khi chỉ thấy như một hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch, lúc này hang ở sâu còn chứa nhiều mủ. Triệu chứng lâm sàng của AXP còn phụ thuộc vào mỗi thể khác nhau: • Thể cấp tính: Bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt rất cao 39-40C, ộc mủ xuất hiện sớm, mủ không có mùi, có thể có 2-3 ổ áp xe. • Thể mạn tính: sau 3 tháng điều trị nội khoa không đỡ sẽ trở thành mạn tính. Với triệu chứng thỉnh thoảng có một đợt sốt lại, khạc mủ không nhiều nhưng kéo dài, có thể ho ra máu, mỗi đợt tiến triển lại thêm một ổ áp xe mới. Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mòn, có biểu hiện ngón tay dùi trống. • Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí ): Bắt đầu không rầm rộ có khi như tình trạng cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít, hơi thở rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối. Thể này thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng hang. • Thể AXP do amip (do áp xe gan vỡ lên qua cơ hoành): thường gặp, nhưng cũng có khi amip theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe. Bệnh nhân sốt cao và kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt. Bệnh nhân có thể có tiền sử lỵ amip. 2 Triệu chứng cận lâm sàng AXP 10 1 X quang phổi chuẩn Là mặt kỹ thuật có giá trị kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán AXP. Hình ảnh X quang của AXP rất đa dạng và thay đổi tùy thể và giai đoạn. - Hình ảnh điển hình là một bóng tròn đường kính 5 – 6cm, nằm gọn trong 1 thùy,bờ rõ. Trong lòng có mức nước mức hơi nếu ổ áp xe thông với phế quản. Nhu mô phổi bao quanh ổ áp xe mờ không đều, không có ranh giới rõ rệt ngăncách vùng bị viêm với nhu mô lành. Trường hợp mủ không thông với đường thở, hình ảnh ổ AXP trên phim là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở (cần phân biệt với tổn thương X quang của viêm phổi, u phổi, lao phổi) - Với AXP mạn tính, hình ảnh tổn thương hầu như đã cố định, trên phim thấy những đám mờ đậm rộng, có khi chiếm 1 đến 2 thùy, nhưng đậm độ không đều nhau, trên nền đậm của nhu môi phổi đã xơ hóa có những bóng sáng của những ổ hoại tử nhỏ. Nhiều khi khó phân biệt với bóng mờ của ung thư phổi. Trên thực tế chỉ có 20% trường hợp thấy được ổ áp xe tròn có mức nước mức hơi. - Chụp X quang phổi chuẩn cho biết vị trí, số lượng và tổn thương phối hợp, biến chứng của AXP. Ngoài ra X quang phổi còn giúp theo dõi và đánh giá kết quả điều trị, thông thường khi điều trị nội khoa phù hợp, ổ áp xe nhỏ dần rồi biến mất và không để lại di chứng trên X quang. 2 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính cho biết tổn thương rõ hơn và phânbiệt được áp xe phổi với các bệnh khác như tràn dịch màng phổi khu trú cũng có hình ảnh mức nước mức hơi và đặc biệt còn phân biệt áp xe phổi với khối u trung thất bị phá hủy tạo thành hang. Hơn nữa, cho phép định vị ổ áp xe để tiến hành kỹ thuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực. [...]... của Bệnh viện Bạch Mai Bảng thanh toán viện phí của bệnh nhân áp xe phổi điều trị nội trú tại Trung - Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 Chi phí tính trong nghiên cứu là chi phí điều trị trực tiếp bao gồm: Tiền thuốc, tiền xét nghiệm, tiền giường, tiền vật tư tiêu hao 24 Các chi phí gián tiếp và chi phí trực tiếp không do điều trị không được khảo - sát trong nghiên cứu này 2.2.3 Các thông số đánh. .. ra viện chi m phần lớn (86%) Có 6 bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa được chuyển ngoại chi m 8,3% Có 4 bệnh nhân nặng xin về chi m 5,6% (Những bệnh nhân này bị áp xe phổi kèm theo những bệnh lý nặng như suy tim, xơ gan,…) 3.2 Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi 3.2.1 Chi phí điều trị TB của một BN AXP Bảng 3.7 Chi phí điều trị trung bình của 1 BN AXP (n=72) Tổng chi phí Số BN Chi phí. .. người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này chia làm 2 loại: [27] 1 Chi phí trực tiếp cho điều trị: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm 2 sóc sức khỏe như chi phí cho phòng bệnh, điều trị, cho phục hồi chức năng… Chi phí trực tiếp không cho điều trị: là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị như chi phí. .. ở trọ… 1.5.2.2 Chi phí gián tiếp Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong - Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những - người bệnh do bị ốm... nghiệp Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh 3 1 Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu * Chi phí trực tiếp cho điều trị Mỗi giai đoạn trong quá trình bệnh, chi phí trực tiếp cho điều trị gồm: • Chi phí cho khám bệnh x giá một lần khám bệnh • Chi phí cho... điều trị, cũng như nhiều chi n lược quản lý khác cũng đã được đề ra nhằm góp phần làm giảm chi phí Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân AXP gồm: - Chi phí cho giường bệnh = Số ngày nằm viện x số tiền giường/ngày - Chí phí thuốc điều trị = Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị, cụ thể = chi phí điều trị thuốc kháng sinh + chi phí thuốc khác - Chi phí cho các dịch vụ thủ thuật = Tổng chi phí. .. lưu tư thế 2.2.3.4 Kết quả điều trị - Thời gian nằm viện - Kết quả điều trị: khỏi và đỡ, không đỡ, nặng xin về - Điều trị ngoại khoa: sau khi điều trị trên 3 tháng nội khoa thất bại 2.2.3.5 Chi phí điều trị nội trú bệnh AXP tại TT Hô Hấp năm 2011 Tổng chi phí điều trị của 72 BN nghiên cứu Chi phí điều trị trung bình cho mỗi BN trong 1 đợt điều trị nội trú Thành phần chi phí cụ thể về thuốc, xét nghiệm,... thị bằng chi phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án và so sánh với nhau, nếu có chi phí/ hiệu quả thấp nhất thì phương án ấy được coi là hiệu quả nhất 6 Chi phí điều trị bệnh áp xe phổi Trong những năm gần đây, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến chi phí điều trị cho một số bệnh trong đó có nghiên cứu về chi phí điều trị cho bệnh AXP Chi phí không chỉ ảnh hưởng trực tiếp lên bệnh nhân mà... Tổng 2.069.280.044 100 Biểu đồ 3.4.Cơ cấu chi phí điều trị mỗi bệnh nhân Nhận xét:Trong cơ cấu chi phí điều trị mỗi bệnh nhân, chi phí cho tiền thuốc chi m tỷ lệ cao nhất là 73,4 % Sau đó là chi phí cho các XN chi m tỷ lê 9,1%, chi phí cho các DVTT là 7,1%, thấp nhất là chi phí cho tiền giườngchiếm 1,8% Bảng 3.9 So sánh chi phí điều trị TB về thuốc và các chi phí phí khác (n=72) Tiền thuốc Tiền XN Tiền... * Chi phí trực tiếp không cho điều trị Bao gồm: - Chi phí đi từ nhà tới viện, từ viện về nhà Chi phí ăn uống Chi phí khác 2 Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu Được tính bằng thu nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, thu nhập mất đi do người nhà phải nghỉ làm để chăm sóc hoặc đi thăm bệnh nhân Nếu bệnh nhân là người làm việc ở công sở, một ngày mất thu nhập sẽ bằng tổng số lương và phụ cấp của bệnh . Đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tai Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: 1 Đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tại Trung Tâm. nghiên cứu tìm hiểu chi phí điều trị trực tiếp của bệnh AXP điều trị tại bệnh viện. Để góp phần tìm hiểu thêm về chi phí điều trị trực tiếp của bệnh AXP tại bệnh viện và tác động của AXP đến đời. phổi tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai. 2 Tìm hiểu một số yếu tố gây ảnh hưởng đến chi phi điều trị trực tiếp của bệnh nhân AXP tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai. 7 Chương 1 TỔNG