1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHÒNG NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XQUANG Vµ DI TRUYÒN PH¢N Tö ë MéT NHãM BÖNH NH¢N THIÕU R¡NG BÈM SINH Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60.72.07.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. VÕ TRƯƠNG NHƯ NGỌC TS. NGUYỄN THÙY DƯƠNG HÀ NỘI – 2014 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2 HD : Hàm dưới HT : Hàm trên KHMVM : Khe hở môi vòm miệng RC : Răng cửa RCB : Răng cửa bên RHN : Răng hàm nhỏ TRBS : Thiếu răng bẩm sinh 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Nụ cười là một biểu hiện độc đáo trên khuôn mặt chỉ riêng có ở con người. Thành phần chính của nụ cười là bộ răng, một bộ răng đẹp sẽ khiến nụ cười trở nên hấp dẫn hơn. Nhưng những bất thường về răng sẽ ảnh hưởng tới sự toàn vẹn của bộ răng, ảnh hưởng tới nụ cười của chúng ta. Một trong những bất thường về răng thường gặp nhất là hiện tượng TRBS. Đây là hiện tượng bất thường của quá trình hình thành và phát triển răng. Có thể một hoặc nhiều răng không mọc trên cung hàm, đồng thời không thấy răng hay mầm răng nằm trong xương hàm trên phim x- quang, và cũng không có dấu hiệu nào cho thấy răng đó bị nhổ hay mất vì các lý do khác. Trên thế giới đã có nhiều công trình ngiên cứu về tỉ lệ TRBS với các kết quả khác nhau, giữa các vùng địa lý và chủng tộc như: Nhật Bản 8,5% [1], Malysia 2,8% [2], NaUy 4,5% [3], Úc 6,3% [4], Hàn Quốc 11,3 % [5]. Các nghiên cứu đều cho thấy hiện tượng TRBS biểu hiện rất đa dạng từ số lượng, vị trí, hình thái…TRBS còn được phân loại thành thiếu răng đơn độc và thiếu răng nằm trong hội chứng. Bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là loại bệnh TRBS trong hội chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân gây ra hiện tượng TRBS có thể là do yếu tố môi trường, do di truyền, nhưng cũng có thể là do các đột biến gen xảy ra trong quá trình phát triển của phôi thai. Để tìm hiều nguyên nhân của hiện tượng TRBS, các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt trên thế giới đã tiến hành rất nhiều công trình nghiên cứu khác nhau [6,7,8]. Qua các công trình nghiên cứu này, các tác giả đã thống nhất rằng đột biến gen là nguyên nhân chủ yếu gây ra hiện tượng TRBS. Các đột biến biểu hiện ra kiểu hình ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau. 4 TRBS gây sai khớp cắn, ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm, từ đó dẫn đến mất thẩm mỹ, chức năng nhai bị giảm sút, ảnh hưởng tới tâm lý và khả năng giao tiếp của bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu nguyên nhân gây hiện tượng TRBS để có thể phòng ngừa, đồng thời tư vấn cho bố mẹ của bệnh nhân là việc rất quan trọng. Vấn đề này đang ngày càng nhận được sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn của các nhà khoa học trên thế giới. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu nào về nguyên nhân, cũng như đặc điểm di truyền phân tử gây nên hiện tượng TRBS. Để tìm hiểu sâu hơn nữa về đặc điểm và nguyên nhân của hiện tượng này, chúng tôi chọn đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền phân tử ở một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh”, với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, xquang của một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh 2. Nhận xét một số đặc điểm di truyền phân tử ảnh hưởng tới hiện tượng thiếu răng bẩm sinh CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng 1.1.1. Nguồn gốc của mầm răng Về mặt tổ chức học, răng có hai nguồn gốc: Nguồn gốc biểu mô: ở đây là biểu mô niêm mạc miệng (thuộc ngoại bì hoặc nội bì) ví dụ như: lá răng, cơ quan tạo men. - Nguồn gốc trung mô: như hành răng, túi răng. Ở phôi người mầm răng bắt đầu hình thành từ ngày thứ 28 đến 40 sau khi thụ tinh. Nguồn gốc của ngoại trung mô: Ở phôi, trong quá trình hình thành ống thần kinh từ máng thần kinh, một nhóm nhỏ tế bào ngoại bì ở vùng cạnh của máng thần kinh sẽ tách ra khỏi máng để đi đến nằm song song hai bên cạnh ống thần kinh và hình thành nên mào thần kinh. Tế bào của mào thần kinh tuy có nguồn gốc ngoại bì nhưng nó vẫn phát triển lỏng lẻo kết hợp với trung mô tạo thành một tổ chức gọi là ngoại trung mô. Tế bào của ngoại trung mô có khả năng di cư và tham gia một cách rộng rãi vào sự phát triển của phôi, vì vậy một số tác giả coi nó như lá thai thứ tư. Vai trò của ngoại trung mô: - Cảm ứng biểu mô niêm mạc miệng để tổ chức này phát triển thành lá răng và sau đó là cơ quan tạo men. - Hình thành hành răng - Khi cơ quan tạo men đã hình thành thì nó có tác dụng cảm ứng ngược trở lại đối với tế bào của ngoại trung mô (khi đó là hành răng) để biệt hóa thành tạo ngà bào, tham gia vào sự tạo ngà răng. 6 1.1.2. Sự hình thành lá răng và các biểu hiện đầu tiên của quá trình phát triển răng Theo những công trình nghiên cứu mới đây, hiện tượng đầu tiên của quá trình hình thành răng là sự tụ tập của ngoại trung mô ở ngay sát dưới biểu mô niêm mạc miệng, dọc theo vùng sau này sẽ là cung răng ở mỗi hàm. Sự tụ đặc của ngoại trung mô xuất hiện đầu tiên ở vùng trước, gần đường giữa của vùng sẽ là cung răng, sau đó lan dần ra sau dọc theo mỗi nửa bên cung hàm tương lai, trong đó ở hàm dưới sự phát tiển bao giờ cũng đi trước một trước so với hàm trên. Khi ngoại trung mô xuất hiện thì nó có tác dụng gây cảm ứng đối với biểu mô niêm mạc miệng, tổ chức này sẽ phát triển và có những biểu hiện đầu tiên về hình thái mà ta có thể nhận thấy được trong bước đầu của sự hình thành răng. Bên cạnh sự tụ đặc của ngoại trung mô người ta còn thấy sự tụ tập tương tự của mạch máu ở vùng sẽ hình thành răng. Sự hình thành lá răng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển dày lên, nó tiến sâu vào trung mô ở dưới để hình thành bức tường lặn biểu bì. Trước đây người ta cho răng bức tường lặn hình thành đầu tiên, bức tường này có hình móng ngựa, tương ứng với cung răng sau này. Sau đó ở mặt lưỡi của bức tường lặn biểu bì này sẽ hình thành một lá biểu bì tế bào thoái hóa dần từ trên xuống để hình thành một khe, khe này về sau trở thành ngách lợi. Gần đây nhiều tác giả cho rằng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển đi sâu xuống trung mô ở dưới sẽ hình thành 2 lá biểu bì song song, lá biểu bì ở phía trước sẽ hình thành ngách lợi, còn lá biểu bì ở phía sau là lá răng tiên phát. Mỗi nửa cung hàm có một lá răng, và đầu trước của hai lá răng ở hai bên sau này mới nối với nhau ở đường giữa. 7 1.1.3. Các giai đoạn hình thành và cấu tạo của mầm răng Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, căn cứ vào những diễn biến hình thái người ta phân chia sự phát triển của mầm răng thành 3 giai đoạn: - Giai đoạn nụ - Giai đoạn mũ - Giai đoạn chuông 1.1.3.1. Giai đoạn nụ (còn gọi là giai đoạn tăng sinh): Đặc trưng của giai đoạn này là có một đám tế bào biểu mô hình cầu phát triển từ các tế bào biểu mô của lá răng hình thành nên “cơ quan men hình nụ”. • Sự hình thành các nụ biểu bì răng sữa Lá răng phát triển xuống phía dưới, vào trong. Vào giai đoạn phôi 16- 25mm (phôi tuần thứ 6-8) ở gần bờ tự do của lá răng xuất hiện 10 nụ biểu bì cách đều nhau phát triển về phía ngách lợi. Đó là những nụ biểu bì của mầm răng sữa. Các nụ biểu bì phát triển rất nhanh và có xu hướng tách khỏi lá răng sinh sản nó. Thời gian xuất hiện và chi tiết về sự tiến triển có khác nhau theo từng loại răng và hàm trên hay hàm dưới. Nhìn chung, nụ mầm răng hàm dưới xuất hiện sớm hơn nụ mầm răng hàm trên một chút, đặc biệt là đối với nhóm răng cửa. Nụ mầm răng cửa dưới xuất hiện lúc phôi 17mm hay tuần thứ 7, sớm hơn nụ mầm răng cửa trên (phôi 24mm hay tuần thứ 8). Sự tiến triển của nụ mầm răng nanh hàm dưới gần như song song ở cả hai lá răng. Nụ của răng hàm sữa thứ nhất xuất hiện lúc phôi 25-30mm (tuần thứ 8-9), nụ của răng hàm sữa thứ hai thì vào lúc phôi 45-50mm (tuần thứ 10-11). Mỗi một mầm răng trong khi phát triển hình thể của nó có thay đổi đôi chút, chúng đều có xu hướng tách rời khỏi lá răng, dây biểu bì nối giữa lá răng và nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài ra rồi bị đứt do nụ biểu bì càng ngày càng tách xa lá răng và về phía ngách lợi. Bản thân lá răng cũng bị kéo 8 căng lên và mỏng đi. Ở một vài chỗ trong lá răng, tế bào ngừng phát triển, tiêu đi làm cho lá răng có những chỗ khuyết trông như bị rách. • Sự hình thành các nụ biểu bì răng vĩnh viễn Ngay khi lá răng bắt đầu có hiện tượng thoái hóa thì đồng thời ở một số chỗ khác của lá răng cũng thấy có hiện tượng có những bè biểu bì phát triển về phía lưỡi và hình thành nên lá răng thay thế. Lá răng này xuất hiện khi phôi 8-9cm (tháng thứ 3-4) dưới hình thái một diềm biểu bì lồi lõm không đều (giống như diềm ăng-ten lượn sóng). Lá răng thứ phát hay lá răng thay thế này không phải là một lá biểu bì liên tục như ta thấy ở lá răng tiên phát, mà là một loạt các dải biểu bì như hình lưới nối với nhau bởi những vùng kém phát triển. Vào tháng thứ 4 của phôi, ở đầu của những dải biểu bì đó sinh ra những nụ biểu bì của mầm răng nanh và răng cửa vĩnh viễn. Nụ biểu bì của mầm răng thay thế răng hàm sữa thứ nhất thì hình thành sau khi đẻ, còn nụ biểu bì của mầm răng thay thế răng hàm sữa thứ hai được hình thành khi trẻ được khoảng 8 tháng. Vị trí của mầm răng vĩnh viễn đầu tiên ở phía lưỡi hay phía vòm miệng so với mầm răng sữa, sau đó trong quá trình phát triển, nó di chuyển và nằm ngay dưới các răng sữa. Đối với mầm răng hàm nhỏ vĩnh viễn thì cuối cùng sẽ nằm ở giữa các chân răng sữa về phía ngách lợi. • Sự hình thành các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn Khác với các nụ biểu bì của các răng vĩnh viễn khác, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ lá răng mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó. Từ bờ tự do của các đầu xa của lá răng xuất hiện một dây biểu bì phát triển về phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn. 9 Vào lúc phôi được 9cm (phôi tháng thứ 3 hoặc 4) nụ biểu bì mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của mầm răng hàm sữa thứ hai. Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn thứ hai vào lúc trẻ được khoảng 9 tháng, cuối cùng nó cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4 tuổi. Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên xương hàm dưới (đối với xương hàm dưới). Cành lên của xương hàm dưới sẽ lùi dần về phía xa cùng với sự phát triển của hàm và hốc miệng. Khoảng giữa của cành lên xương hàm dưới và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ do vậy rất hay bị mọc lệch. 1.1.3.2.Giai đoạn mũ Các tế bào trung mô hình thành một nhú đồng thời cơ quan men lõm xuống tạo nên một mũ trên nhú răng (gai liên kết). Các tế nào xung quanh cơ quan men và nhú răng phân chia và tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô tụ đặc gọi là bao răng hay túi răng. Đến giai đoạn này mầm răng bao gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng. Mầm răng khi hình thành gồm hai thành phần: phần biểu bì và phần trung mô. Phần biểu bì lúc đầu chỉ là một nụ biểu bì. Người ta thấy liên bào ở phần giữa nụ, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng là phát triển hơn cả để hình thành nên nhân men. Tế bào của nhú răng chỗ tiếp giáp với nhân men cũng phát triển mạnh, tiếp theo đó các liên bào ở ngoại vi nụ biểu bì cũng đến lượt sinh sản một cách tích cực. Kết quả của sự phát triển đó dẫn đến sự thay đổi dần dần về hình thể của hai thành phần nói trên của mầm răng. Cùng với sự thay đổi dần dần về hình thể, các tế bào trong các thành phần của mầm răng cũng dần dần có sự biệt hóa để chuyển sang giai đoạn chuông. 10 1.1.3.3.Giai đoạn chuông Đây là giai đoạn biệt hóa của mầm răng (khác với hai giai đoạn trước là mầm răng chỉ tiếp tục lớn lên về kích thước). Trong giai đoạn này mầm răng có hai đặc điểm chính là: Sự tiếp xúc giữa biểu mô men lớp trong với tế bào của nhú răng (kết quả của quá trình phát triển từ giai đoạn mũ sang giai đoạn chuông) xác định hình thể tương lai của thân răng. Sự biệt hóa để tạo thành nguyên bào men, nguyên bào ngà cũng như một chuỗi biệt hóa của các tế bào khác của mầm răng. Hình 1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển răng [9] 1. Sự dày lên của ngoại bì; 2. Giai đoạn nụ 3. Giai đoạn mũ 4. Giai đoạn chuông; 5.Răng mọc [...]... răng hàm lớn thứ ba 12 1.2.2 Phân loại thiếu răng Một số nhà nghiên cứu đã phân loại thiếu răng thành thiếu răng đơn độc và thiếu răng trong hội chứng Phân loại khác là phân loại theo số lượng răng thiếu và mức độ thiếu răng Rất ít khi gặp thiếu răng ở bộ răng sữa, trong khi hiện tượng thiếu răng ở bộ răng vĩnh viễn khác nhau ở các chủng tộc và các giới Theo phân loại mã bệnh của tổ chức Y tế thế giới... phần trăm 2 - 3 răng 3-6 răng >6 răng 32 1.11 Phân bố theo tương quan răng thiếu ở từng bên hàm ở hàm trên và hàm dưới Biểu đồ 3.3 1.12 Phân bố TRBS theo từng vị trí răng Bảng 3.3 Phân bố thiếu răng bẩm sinh theo từng vị trí răng Nhóm răng Răng Nam Nữ Tổng Răng hàm nhỏ Răng cửa dưới Răng cửa bên hàm trên Tổng 1.13 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân TRBS 1.13.1 Sự tồn tại răng sữa ở vị trí TRBS Bảng... nghiên cứu khác nhau về các bệnh di truyền liên quan tới bất thường ở răng, đặc biệt là thiếu răng Các nghiên cứu này đã phân loại nguyên nhân gây thiếu răng theo kiểu di truyền: đột biến trội, đột biến lặn, di truyền lặn liên kết trên nhiễm sắc thể giới tính Grahnen đã nghiên cứu một dòng họ bị thiếu 26 răng ở Thụy Điển và báo cáo răng thiếu răng được xác định bởi các yếu tố di truyền Tuy nhiên, trong... lệ răng xoay kêt hớp với thiếu các răng đó ở nửa cung hàm đối di n Nghiên cứu này kết luận rằng xoay RHN thường kết hớp với thiếu RCB hàm trên bẩm sinh Sự kết hợp giữa thiếu răng cửa bên hàm trên một bên và xoay răng cửa bên ở cung hàm đối di n, giữa thiếu răng hàm nhỏ một bên và xoay răng hàm nhỏ ở nửa cung hàm bên kia 1.1.1.4 Thiếu răng trong hội chứng Có một số hội chứng gây bất thường ở răng và. .. biến Protein bị thay đổi Phân bố đột biến gen giữa nam và nữ Bảng 3.10 Bảng phân bố đột biến gen ở nam và nữ Nam Nữ Tổng số Đột biến gen EDA Không đột biến gen EDA Tổng số Phân bố đột biến gen giữa bệnh nhân thiếu 1.15.4 nhiều răng và thiếu ít răng Bảng 3.11 Bảng phân bố đột biến gen giữa các nhóm bệnh nhân thiếu răng Bệnh nhân thiếu nhiều răng Đột biến gen EDA Bệnh nhân thiếu ít răng 36 Không đột biến... tại răng sữa ở từng nhóm răng Tình trạng Nhóm răng RC dưới RC bên HT RHN thứ 2 HT&HD Tổng Còn răng sữa Không còn răng sữa Tổng 33 1.13.2 Phân bố khớp cắn ở vùng răng hàm theo nhóm răng thiếu Bảng 3.5 Phân bố khớp cắn vùng răng hàm theo nhóm răng thiếu Khớp cắn Angle 1 Nhóm răng Angle 3 Angle 3 Tổng RC dưới RC bên HT RHN HT&HD Tổng 1.13.3 Độ cắn phủ Bảng 3.6 Phân bố độ cắn phủ Khớp cắn Nhóm răng Cắn hở... báo cáo khác về các bệnh nhân người Phần Lan có kiểu thiếu răng đặc biệt (di truyền lặn thiếu răng cửa) Đáng chú ý là bệnh nhân thiếu cả răng cửa sữa và răng cửa vĩnh viễn [28] Thiếu răng có thể di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính [29,30] hoặc kiểu di truyền đa gen [31] Gần đây, bằng việc sử dụng phương pháp phân tích liên kết trên bản đồ gen bệnh ở người; sau đó là phân tích hiện tượng... KHMVM ở Phần Lan, 10% ở khe hở môi, 33% khe hở vòm miệng, 49% khe hở một bên và 68% ở bệnh nhân bị KHMVM hai bên [42] RCB hàm trên thường hay bị thiếu nhất ở những bệnh nhân bị khe hở, gặp ở cả bộ răng sữa và răng vĩnh viễn • Hội chứng Pierre Robin Hội chứng Piere Robin gồm khe hở vòm miệng, cằm nhỏ, sa lưỡi (lưỡi đặt ở vị trí phía sau và xuống dưới), 50% bị TRBS (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba) Những bệnh. .. dị tật tim bẩm sinh, các vấn đề về thận và cơ quan sinh dục Bên cạnh đó, một nửa số bệnh nhân mắc hội chứng này còn có các biểu hiện về hàm mặt như khe hở hàm ếch, các bất thường về hình dạng răng như răng cực bé, thiếu các răng vĩnh viễn • Di truyền lặn thiếu răng cửa (Hội chứng RIH - Recessive incisor hypodontia)[28] Dạng thiếu răng đặc biệt này di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Các bệnh nhân mắc... vị trí thường bị thiếu răng là do vùng phát triển của thần kinh trong xương hàm (vùng răng cửa, răng nanh /răng hàm nhỏ và vùng răng hàm lớn) Trong mỗi vùng đó răng nằm ở tận cùng của sự phân bố thần kinh có nguy cơ bị thiếu cao nhất Các bằng chứng về di truyền đã chứng minh rằng nguyên nhân và hiện tượng thiếu răng hay xảy ra ở những cá nhân có họ hàng với những bệnh nhân bị thiếu răng hơn là người . nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh , với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, xquang của một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh 2. Nhận xét một số đặc điểm di truyền phân tử ảnh hưởng. phân tử gây nên hiện tượng TRBS. Để tìm hiểu sâu hơn nữa về đặc điểm và nguyên nhân của hiện tượng này, chúng tôi chọn đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền phân tử ở một nhóm. một dòng họ ở Pakistani [24] và một báo cáo khác về các bệnh nhân người Phần Lan có kiểu thiếu răng đặc biệt (di truyền lặn thiếu răng cửa). Đáng chú ý là bệnh nhân thiếu cả răng cửa sữa và răng