ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam là một nước nhiệt đới nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu khá cao chiếm khoảng 35% - 45% số bệnh nhân đến khám tại các khoa tiết niệu [4],[19],[27]. Trong số bệnh nhân đến điều trị sỏi tiết niệu nói chung, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản chiếm khoảng 28% [16],[28]. Từ những năm 80 cuối thế kỷ 20, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), một phương pháp can thiệp ít sang chấn ra đời đã mang lại một cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng. Theo bản hướng dẫn (guideline): của hội tiết niệu châu Âu/Hội tiết niệu Mỹ, tỉ lệ làm tan sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT đạt 68% - 90%. Tỷ lệ làm tan sỏi thận thấp hơn, nhất là đối với sỏi đài dưới thận [78]. Từ đó đến nay, nhiều thế hệ máy tán sỏi mới ra đời từ thế hệ máy thuỷ điện lực, áp sứ điện đến điện từ trường,…mang lại nhiều thuận lợi cho kỹ thuật TSNCT. Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn thấy rằng tỷ lệ kết quả tán sỏi cần phải ngày một tốt hơn [91]. Để nâng cao hiệu quả TSNCT, nhiều trung tâm trên thế giới đã nghiên cứu tìm các biện pháp điều trị hỗ trợ (Adjunctive therapy) như sử dụng thuốc chẹn calci (Calcium channel blockers) ức chế co thắt cơ trơn của thành niệu quản nhưng không ảnh hưởng đến nhu động niệu quản, thuốc chẹn α adrenergic blockers làm giảm co thắt niệu quản, hoặc phối hợp với vật lý trị liệu tạo lực rung thúc đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài.[97] Tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông Hồng với dân số 1.712.841 người, trước năm 2007, phương pháp can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi. Từ năm 2007, Bệnh viện 1 được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là sự lựa chọn đầu tiên đối với các bệnh nhân sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng. Trong quá trình ứng dụng phương pháp TSNCT theo quy trình TSNCT thông thường mà các tác giả đã tiến hành và để tăng thêm hiệu quả, chúng tôi có kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu trước tán và sau khi TSNCT dùng thêm thuốc lợi tiểu kết hợp áp dụng máy rung để hỗ trợ thêm mức độ đào thải sỏi. Để đánh giá hiệu quả điều trị và bước đầu xây dựng chỉ định, quy trình điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, với sự kết hợp này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả điều trị 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN 1.1.1. Giải phẫu niệu quản Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận xuống bàng quang , nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối niệu quản - bể thận chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu trên (eo trên), rồi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản dài 25-28cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngoài 4-5 mm, đường kính trong từ 3-4mm, thành dày, hơi thắt hẹp ở 3 nơi: chỗ nối với bể thận; chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở đoạn xiên qua thành bàng quang; là phần hẹp nhất [7],[12],[14] Hình 1.1. Thận, Niệu quản, Bàng quang (Nguồn: Campbell -Walsh Urology – 2007 [80]) 3 Hình 1.2. Hình thể ngoài và phân đoạn niệu quản (theo Testut và Latarjet) (Chú thích theo Trịnh Văn Minh : So sánh quan điểm phân đoạn của các tác giả Pháp và Anh – Mỹ) [22] I. Phân 4 đoạn theo các tác giả Pháp: A. Đoạn bụng; B. Đoạn cánh chậu ( từ mào chậu đến lỗ chậu trên ); C. Đoạn chậu hông; D. Đoạn bàng quang. II. Phân 2 đoạn theo các tác giả Anh – Mỹ: A’. Đoạn bụng; B’. Đoạn chậu hông; 1.1.1.1. Phân đoạn niệu quản và liên quan giải phẫu Phân chia liên quan niệu quản, theo các tác giả Anh - Mỹ, niệu quản chia làm 2 đoạn (Trịnh Văn minh - 2007) [22] * Đoạn bụng (pars abdominalis): dài 12-15cm, đi từ bể thận tới eo trên của xương chậu. Niệu quản phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở ngoài tĩnh mạch chủ dưới; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng. 4 Niệu quản trái đi tới gần lỗ chậu trái qua phía sau đại tràng sigma và mạc treo của nó nằm ở sau vách gian sigma. Niệu quản liên quan ở sau với cơ thắt lưng to, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng (L2-L5). Phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch chủ. Hình 1.3: Hệ tiết niệu (Nguồn: Netter 2007 [73]) Bắt đầu khi đi qua cạnh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản thường bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm trong đa số các trường hợp; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả 2 niệu quản đều cách đường giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức gò nhô độ 3,5cm ở bên phải và 5 Thận Niệu quản Động mạch chậu Bàng quang 4,5cm ở bên trái. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, thường gây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. Muốn tìm niệu quản thì tìm ở chỗ niệu quản bắt chéo động mạch nghĩa là ở 4,5cm cách gò nhô hay đường giữa. * Đoạn chậu (pars pelvica): dài 13-15cm, đoạn này niệu quản đi từ eo trên của xương chậu, đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Đến nền chậu hông chỗ gai ngồi thì nó vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang. Hình 1.4: Niệu quản đoạn chậu hông nữ (Netter 2007) [73] Liên quan của niệu quản đoạn ở thành sau ngoài chậu hông: niệu quản nằm trước động mạch chậu trong; sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu. Nó chạy trên mạc cơ bịt trong và lần lượt bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới. Đoạn đi ra trước và vào trong để tới mặt sau bàng quang, liên quan có sự khác nhau giữa nam và nữ [3]: + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, nó bị ống dẫn tinh bắt chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó, nó đi xuống ở trước đầu 6 Niệu quản Động mạch chậu Bàng quang trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở góc ngoài tam giác bàng quang. Ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú. + Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và mặt sau bàng quang có liên quan với động mạch tử cung, cổ tử cung và vòm âm đạo: Khi qua phần trong đáy dây chằng rộng niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở trước cách phía ngoài cổ tử cung độ 1,5cm (theo Đỗ Xuân Hợp, 1968).[12] Niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [12]. Sự phân chia trên có ý nghĩa cho việc chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn tư thế bệnh nhân khi áp dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí. [22], [23] - Dựa trên chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn [3], [12], [14]. - Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới của xương cùng xuống bàng quang. Trên thực tế lâm sàng, ứng dụng cho phẫu thuật nội soi hoặc lấy sỏi ngược dòng qua nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể, nhiều tác giả ứng dụng sự phân chia niệu quản thành 2 đoạn: - Đoạn niệu quản từ chỗ hẹp niệu quản bể thận đến chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu gọi là đoạn niệu quản bụng hay niệu quản trên. 7 - Đoạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống bàng quang gọi là đoạn niệu quản chậu hông hay niệu quản dưới.[21] 1.1.1.2. Mạch máu thần kinh niệu quản Niệu quản được nuôi từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu chung, động mạch chậu trong, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang, động mạch tử cung Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản. [12],[14],[42] Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch tương ứng như tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận… Bạch mạch cũng đi theo đường các động tĩnh mạch. Hệ thần kinh chi phối n-iệu quản gồm các đám rối chứa đựng cả các sợi giao cảm và đối giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối mạc treo tràng dưới, gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột tác động lên thành niệu quản [55]. Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [61] - Lớp niêm mạc có cấu tạo cho phép niệu quản căng và xẹp trong khi nhu động. - Lớp áo cơ: Ở 2/3 trên của niệu quản cấu tạo gồm lớp dọc ở trong và lớp vòng ở ngoài. Ở 1/3 dưới niệu quản có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ dọc ở trong trở nên kém rõ. Ở đoạn xiên qua thành bàng quang, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc nên khi co cơ, lòng ống vẫn giữ thông thoáng. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn [12],[42],[61],[67]. - Lớp áo ngoài: Lớp áo vỏ xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp với lớp bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành bàng quang. 8 Hình 1.5. Niệu quản cắt ngang (Nguồn: Campbell -Walsh Urology - 2007)[80] 1.1.2. Sinh lý niệu quản - Hoạt động co bóp của niệu quản Hình 1.6. Nhu động của niệu quản (Nguồn: Campbell’s Urology, 1992 [100]) 9 Hình 1.7. Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản A. Bình thường, B. Giọt nước tiểu liền nhau, C. Niệu quản giãn trương lực cơ thành niệu quản giảm dần(Campbell’s Urology,1992)[100] Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Nước tiểu xuống niệu quản, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn không cho nước tiểu trào ngược lại từ niệu quản lên thận và tiếp tục đẩy giọt nước tiểu xuống dưới [15],[35]. Sau khi giọt nước di chuyển xuống dưới thì đoạn trên của niệu quản xẹp lại. Trong khi nước tiểu từ đài thận dồn xuống, áp lực bể thận lại tăng, tiếp tục đẩy nước tiểu xuống niệu quản, tạo thành giọt nước tiểu mới. Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp 10 [...]... là giải pháp tốt.[46] - Sỏi niệu quản ở vị trí trên đoạn bắt chéo động mạch: + Kích thước sỏi < 1cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán sỏi ngoài cơ thể + Kích thước sỏi > 1cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng các phương pháp ít xâm hại khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da - Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được lựa chọn ưu tiên Không thực hiện tán sỏi niệu quản nội... niệu quản ngoài cơ thể a) Chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể Tán sỏi ngoài cơ thể ngày càng được áp dụng rộng rãi để điều trị sỏi niệu quản Việc chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể đối với viên sỏi cần phải căn cứ vào: + Thành phần hoá học của sỏi: sỏi cystine, sỏi calcium oxalate monohydrate (whewellit) Đây là những loại sỏi khó tán nhất [81], [92] + Kích thước sỏi: không quá lớn, kích thước... cystin, sỏi acid uric - Sỏi đã gây ứ tắc đường niệu hoặc đã có biến chứng như ứ nước thận - Sỏi to, gắn chặt vào niêm mạc niệu quản có chỉ định mở niệu quản lấy sỏi - Bệnh nhân đã được điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi niệu quản qua da hoặc lấy sỏi niệu quản nội soi ngược dòng thất bại 1.7.4.3 Chống chỉ định - Bệnh nhân không thể tiến hành gây mê toàn thân hoặc gây tê tuỷ sống - Bệnh. .. năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: Siêu âm, thủy điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kỳ vị trí nào của niệu quản [13], [34], [89] 1.7.3.2 Chỉ định 23 Tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản đoạn dưới Đối với sỏi niệu quản đoạn trên, đặc biệt là sỏi bám dính vào niệu quản hoặc thất bại khi tán sỏi ngoài cơ thể, thì tán sỏi niệu quản. .. định tán sỏi niệu quản đoạn trên qua da bao gồm : - Sỏi niệu quản đoạn trên kích thước lớn (>2cm) - Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận nhiều viên kèm theo sỏi niệu quản đoạn trên - Bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể [45] b) Chống chỉ định [2] * Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn... các bệnh về thận, niệu quản và ngày càng phát triển [6],[20],[80] 1.7.4.2 Chỉ định Ngày nay, sự xuất hiện của nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít sang chấn như lấy sỏi niệu quản qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng…thì chỉ định mở niệu quản lấy sỏi trong hoặc sau phúc mạc được áp dụng trong các trường hợp như: - Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci monohydrate, sỏi. .. phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được áp dụng rộng rãi, đặc biệt ở các nước phát triển và được coi là phương pháp tốt để điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản [101] Các máy tán sỏi được cải tiến không ngừng nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu điều trị [27],[56],[60],[71] Ở Việt Nam, Bệnh viện Bình Dân-Thành phố Hồ Chí Minh là cơ sở đầu tiên được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể EDAP- LT01 (1990) và sau đó là các cơ. .. cầu c) Các phương pháp định vị sỏi Có thể định vị sỏi bằng siêu âm hoặc bằng X quang Các máy tán sỏi đầu tiên ra đời có hệ thống định vị sỏi bằng X quang, một phương pháp mà các nhà niệu khoa đã quen sử dụng Tuy nhiên, nhiều viên sỏi thận cũng có thể được định vị bằng siêu âm, với ý tưởng chế tạo các máy tán sỏi đa năng (tán sỏi niệu và sỏi mật) các nhà sản xuất đã cho ra đời các máy tán sỏi với hệ... sở y tế khác như: Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (1994), Bệnh viện Việt Đức (1996), Bệnh viện Đại học Y khoa Huế, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện 103 (cuối năm 2002), Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương (2007) và ngày nay đã phát triển ở nhiều bệnh viện tỉnh, thành trong cả nước.[8],[9],[18] 1.7.6.2 Nguyên lý và cơ chế phá vỡ sỏi bằng sóng xung 31 Hình 1.8 Sơ đồ công phá sỏi bằng sóng xung (Nguồn:... đường có thể xảy ra trong khi đặt ống soi và tán sỏi nội soi - Hẹp niệu quản là hậu quả của tổn thương niệu quản, thủng niệu quản - Tổn thương niệu quản do nhiệt khi tán sỏi - Lộn niệu quản là tai biến hiếm khi gặp nhưng nặng Tai biến này có thể xảy ra khi sỏi niệu quản ở đoạn trên, dùng rọ lôi sỏi to trong niệu quản ra - Chảy máu nặng ít gặp, đa số chỉ chảy máu ở mức độ nhẹ - Nhiễm khuẩn niệu 1.7.4 . sỏi niệu quản tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, với sự kết hợp này, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương . thuật mở niệu quản lấy sỏi. Từ năm 2007, Bệnh viện 1 được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là sự lựa chọn đầu tiên đối với các bệnh nhân sỏi tiết niệu nói. trực tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn tư thế bệnh nhân khi áp dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với