1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống cấu trúc giải phẫu quan trọng xương hàm dưới, chứa dây thần kinh dưới, động mạch tĩnh mạch hàm Đường ống lỗ ống dưới, cạnh gai Spix, mặt cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống trước cành lên, sau chạy ngang trước thân xương hàm dưới, phía chóp chân hàm kết thúc lỗ cằm, mặt phía má xương hàm Trong trình phẫu thuật nhổ răng, phẫu thuật cấy ghép hay thực thủ thuật khác xương hàm dưới, việc phạm vào ống gây nhiều biến chứng tạm thời vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân tê bì, đau nhức xương hàm dưới, viêm xương hàm dưới… Vì việc tìm hiểu sâu cấu trúc giải phẫu ống liên quan tới cấu trúc giải phẫu lân cận cần thiết, để có chẩn đốn, kế hoạch điều trị xử trí hợp lý, tránh biến chứng nói Trong thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn chẩn đốn điều trị trước có hướng khắc phục Cùng với phát triển khoa học vật liệu y sinh công nghệ sinh học đem lại cho khoa học nói chung ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu nhiều phương pháp điều trị mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner đời, tác giả giới tiến hành đo kích thước người phim CT cho kết tương đối xác với sai số so với đo thật thấp, nhược điểm phim CT Scan giá thành cao lượng tia X nhiều Mười năm trở lại với đời phim Cone beam CT ứng dụng rộng rãi X quang với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét quan sát theo mặt phẳng cắt, dựng lại hình ảnh 3D phần mềm Trên giới có nhiều nhà nghiên cứu ứng dụng phim vào nghiên cứu hàm mặt đo chiều dài chân răng, đo kích thước ống tủy Cone beam CT (CBCT) cho phép hình dung tốt giải phẫu ống Dù ta quan sát vị trí ống với liên quan với hàm lớn, hay kế hoạch điều trị implant, chỉnh nha, phẫu thuật mở xương… việc thấy hàm ba chiều không gian giúp ta lấy thơng tin cần thiết cho chẩn đốn điều trị Để góp phần chẩn đốn lập kế hoạch điều trị tốt cho phẫu thuật nhổ răng, mở xương, phẫu thuật cấy ghép răng, phẫu thuật tạo hình hàm mặt… chúng tơi thực đề tài: “Nhận xét giải phẫu ống mối liên quan với răng, xương hàm người trưởng thành phim Cone beam CT” với mục tiêu sau: Nhận xét hình thái ống theo ba chiều không gian phim CT Cone – beam Nhận xét mối liên quan ống với chân răng, xương hàm Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương hàm 1.1.1 Giải phẫu xương hàm ống thần kinh 1.1.1.1 Mặt ngồi xương hàm Hình 1.1 Mặt ngồi xương hàm [1] - Xương hàm có hình móng ngựa xương lớn khỏe khối xương mặt - Mặt ngồi có chỗ lồi lồi cằm - Phía trước mào ổ khớp dính xương hàm có hố lõm gọi hố cửa, nơi nâng môi bám vào, nằm chân cửa [2] - Hai bên xương hàm có đường gờ từ cằm đến bờ trước quai hàm gọi đường chéo ngoài, đường chéo ngang mức với hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm nơi động mạch thần kinh hàm 1.1.1.2 Mặt xương hàm Hình 1.2 Mặt xương hàm [1] - Ở mặt xương hàm vùng cằm gần bờ có bốn mấu nhỏ gọi gai cằm, hai mấu nơi bám cằm lưỡi, hai mấu nơi bám cằm móng Nằm bốn gai cằm có lỗ cằm có mạch máu thần kinh qua, bó mạch phân nhánh ni vùng cửa - Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên sau nơi bám hàm móng Trước cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường để đánh giá hình dạng độ trải rộng xuống hố tuyến hàm - Ngoài ra, mặt phần sau xương hàm cần phải đánh giá tương quan với dây thần kinh lưỡi Trong 62% trường hợp thấy dây tiếp xúc với mặt xương hàm mức thân xương [3] - Khi phẫu thuật vùng sàn miệng mặt xương hàm cần cẩn thận Trong vùng này, nhánh lưỡi động mạch lưỡi chạy vào tới cấp máu cho tuyến lưỡi, hàm móng phần mềm vùng sàn miệng Động mạch tách nhánh mặt hàm cấp máu cho phần trước bên xương hàm Các nhánh động mạch lưỡi tạo vòng nối với nhánh động mạch cằm nhánh động mạch mặt qua hàm móng Chảy máu vùng tổn thương sắc nhọn xảy sau cấy Implant xương gây nên 1.1.1.3 Ống Ống chứa bó mạch - thần kinh mốc giải phẫu quan trọng cấy ghép Implant hàm Khoảng cách từ mào sống hàm đến ống chiều cao ứng dụng phẫu thuật để cấy Implant hàm Chiều cao định cho việc chọn chiều dài trụ Implant Dây thần kinh vào từ lỗ gai Spix mặt ngành lên, lòng thân xương hàm vào ống dưới, theo hướng từ xuống dưới, từ sau trước, từ tận lỗ cằm, tương ứng mặt ngồi chóp hàm nhỏ thứ hai Vị trí lỗ cằm thường gặp bờ cành ngang xương hàm dưới, gặp 1/3 Nhằm xác định lỗ cằm phim X quang, Phillips cộng (1980) cho thấy lỗ cằm cách chóp hàm nhỏ thứ hai trung bình 1,3 mm phim tồn cảnh; 2,18 mm phim quanh chóp 2,2 mm sọ khơ Tùy theo kích thước xương hàm vị trí vùng xương, đường kính ống khoảng - mm, trung bình 2,5 - 4,5 mm Hình ảnh phim chụp cắt lớp xác định xác vị trí, kích thước vùng Ở mặt xa số hàm vị trí ống nằm thấp xương hàm vị trí cấy ghép sau tốt Khoảng cách từ bờ xương hàm đến vị trí thấp ống trung bình khoảng 5,9 ± 2,2mm Đường kính ống lớn khoảng 6mm vị trí lỗ cằm [3] Trước thoát lỗ cằm, ống có đoạn chạy vịng phía trước Đoạn vịng chạy trước xuống Theo nghiên cứu khác nhau, đoạn vịng dài - mm phụ thuộc vào kích thước xương hàm Cần phải ý phim panorama kích thước đoạn vịng thường nửa so với kích thước giải phẫu thật Lúc nhỏ, lỗ cằm vị trí đối diện nanh, trưởng thành, lỗ cằm di chuyển dần lên trên, sau đến vùng hàm nhỏ thứ nhất, sau vào hai cối nhỏ Khi khỏi lỗ cằm, dây thần kinh chia nhánh (trước sau) có đường kính khác Nhánh trước lớn chạy theo đáy hành lang hàm nhỏ thứ đến sườn niêm mạc môi đối diện với nanh, sau hướng nghiêng phía trước phân chia thành nhánh tận cho lợi niêm mạc xương phía ngách lợi Nhánh nhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ phía bên để đến phần môi Nhánh sau xuống dưới, trước chia nhánh cằm lên vùng d cằm tận bờ môi Số lượng lỗ cắm bên có lỗ chiếm 95% có kèm theo lỗ phụ (4,5 – 6%) (Gershenson cộng sự, 1986 ; Pastremoli cộng sự, 1998) 1.1.1.4 Nhánh ống sau số Nhánh ống sau số cấu trúc giải phẫu quan trọng lâm sàng xương hàm dưới, nhánh ống Trong ống sau số có nhánh thần kinh từ ống nhánh thần kinh má bất thường Theo kết nghiên cứu Thomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, Michael M Bornstein năm 2011trên phim Cone Beam CT tỉ lệ tìm thấy nhánh ống sau số 25,6% [4] Hình 1.3.Ống sau số [4] Hình 1.4 Ống sau số phim panorama (A), phim CBCT(B) [4] 1.1.2 Một số nét sơ lược trình phát triển ống : 1.1.2.1 Đôi nét phát triển xương hàm : Sự phát triển phần mặt thay đổi kích thước xương hàm Xương hàm phát triển theo ba chiều, chủ yếu phát triển sụn lồi cầu, khớp bất động xương hàm dưới, đường khớp cằm trình bồi xương, tiêu xương Theo chiều trước sau xương hàm phát triển nhờ vào hai trình hoạt động sinh xương lồi cầu trình bồi đắp xương Sụn lồi cầu phủ lớp mô liên kết dày, trình bồi xương làm tăng chiều cao ngành lên, chiều dài thân xương, làm xương hàm phát triển trước xuống Lồi cầu thường hoạt động sinh xương tới 16 tuổi Tiếp đến, q trình bồi xương mặt ngồi, tiêu xương mặt làm xương hàm phát triển nhiều theo chiều trước sau Ngoài ra, xương hàm phát triển gián tiếp hai đường khớp đáy sọ: đường khớp bướm chẩm đường khớp chẩm Theo chiều ngang, xương hàm phát triển mở rộng đường khớp Đó đường khớp hàm dưới, đường khớp cằm trình bồi xương mặt ngoài, tiêu xương mặt thân xương ngành lên Theo chiều đứng, lồi cầu làm tăng chiều dài ngành lên, đồng thời làm tăng chiều cao xương hàm Mọc xương ổ làm tăng chiều cao thân xương, đồng thời làm tăng chiều dài ngành lên ( Răng Hàm Mặt- Sự phát triển xương hàm ) 1.1.2.2 Một số nét sơ lược trình phát triển ống dưới: Một vài nghiên cứu ống thần kinh tới cửa xuất trước tiên, theo sau ống thần kinh tới hàm sữa, tận hay nhiều ống thần kinh tới hàm vĩnh viễn Trong nhóm xương trưởng thành nhất, ba ống riêng biệt xuất nửa phần hàm Những ống thần kinh có hướng trực tiếp từ mặt lưỡi cành lên XHD tới nhóm khác Ống thời kì sau sinh bao quanh bó dây TK phân bố cho Tuy nhiên, vài nghiên cứu tồn liên quan tới phát triển ORD Tổng quan phôi thai học liên quan tới đặc điểm phôi thai ORD mơ tả ống xương đơn lẻ bao xung quanh bó mạch TK Trong nghiên cứu trước sinh phát triển người, đưa có lẽ phát triển có liên quan chặt chẽ tới trưởng thành xương bao quanh [5] Trong nghiên cứu sau sinh, thiếu báo cáo có liên quan tới thiếu ống thần kinh Bởi thế, nghiên cứu trước tập trung vào mối quan hệ răng, thần kinh xương bao quanh Bởi phát triển ống xương bao quanh đường thần kinh, có giả thiết hình thái ống RD giai đoạn sớm thai kì phản ánh hình thái phân bố thần kinh cho Dây thần kinh có lẽ xuất hàm ba đường riêng biệt xuất phát từ giai đoạn khác phát triển Điều đáng ý phát triển nhanh trước sinh tổ chức lại vùng hàm thể kết hợp lại lối vào ống thần kinh mà rõ ràng sinh 1.2 Các nghiên cứu nước 1.2.1.Theo Chavez-Lomeli cộng [6] Công cụ nghiên cứu bao gồm xương hàm trước sinh Học viện quốc gia nhân chủng học lịch sử, Mexico City Những xương hàm tìm lại suốt trình khai phá khảo cổ (1976) đền San Jeronimo Mexico City, tương đương với thời kì thuộc địa (1521-1810 sau công nguyên) (Mansilla cộng sự, 1994) Khoảng 302 xương hàm thai nhi từ nửa sau thời kì trước sinh nghiên cứu Các xương hàm phân làm hai nhóm tương ứng hai giai đoạn: Giai đoạn I: túi răng hàm sữa chưa hình thành Túi răng hàm lớn vĩnh viễn chưa xuất Trong giai đoạn thấy túi răng cửa nanh 10 Giai đoạn II: Bên cạnh túi thấy giai đoạn I, túi răng hàm sữa hàm vĩnh viễn thứ xuất Kết Ống Giai đoạn I Một hai ống thần kinh tìm thấy Những ống thần kinh riêng rẽ thấy mặt cành cao Giai đoạn II: Ít ba ống thần kinh ghi nhận Các ống thần kinh xuất ba đường riêng biệt, phân bố cho túi Hình 1.5 Hình ảnh ống thần kinh xương hàm trước sinh 1.2.2 Theo Littner MM cộng [7] Nghiên cứu thực 46 xương khô chọn ngẫu nhiên Vùng hàm lớn hàm chụp X-quang kĩ thuật song song 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Phân tích hình thái 4.1.1 Về giới tính bệnh nhân 4.1.2 Về độ tuổi bệnh nhân 4.1.3 Về hình thái ống 4.1.4 Vị trí lỗ cằm 4.1.5 Đường kính ngồi ống 4.2 Liên quan ống với cấu trúc giải phẫu lân cận 4.2.1 Khoảng cách từ chóp tới ống 4.2.2 Khoảng cách ống tới bờ xương hàm 4.2.3 Khoảng cách từ sống hàm vùng tới ống 4.2.4 Khoảng cách từ sống hàm vùng tới ống 4.3.5 Khoảng cách từ mào xương ổ tới ống 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (tài liệu dịch) (1997), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, tr.10 – 43 -Michael S.B., John N.K., Luis R.G.(1997), “Anatomic considerations”, Implants in Dentistry, W.B Saunders company, pp.21-27 Babbush C (2000),"Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerve in conjunction with endosteal Implant reconstruction", Periodontology, 17, p 183 Thomas von Arx, Praf Dr med dent Andrea Hanni, at all (2011), Radiographic Study of the MandibularRetromolarCanal: An Anatomic Structure with Clinical lmportace Kjaer I (1989) Formation and early prenatal location of the human mental foramen Scand J Dent Chávez-Lomelí and I Kjỉr Groups: The Human Mandibular Canal Arises from Three Separate Canals J DENT RES 1996 Littner MM, Kaffe I, Tamse A, Dicapua P Relationship between the apices of the lower molars and mandibular canal a radiographic study Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986 Nov; Rajchel J, Ellis E 3rd, Fonseca RJ The anatomical location of the mandibular canal: its relationship to the sagittal ramus osteotomy Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1986 Winter Denio D, Torabinejad M, Bakland LK Anatomical relationship of the mandibular canal to its surrounding structures in mature mandibles J Endod 1992 10 V Saralaya and K Narayana The relative position of the inferior alveolar nerve in cadaveric hemi-mandibles 11 Chávez-Lomelí and I Kjær Groups: The Human Mandibular Canal Arises from Three Separate Canals J DENT RES 1996 12 Kim IS, Kim SG, Kim YK, Kim JD Position of the mental foramen in a Korean population: a clinical and radiographic study Implant Dent 2006 Dec 13 Kerstin Gro, ndahla,b; Hans-Goă ran Groă ndahla(2010), Cone Beam Computed Tomography for Assessment of Root Length and Marginal Bone Level during Orthodontic Treatment, Angle Orthod;80, pp.466–473 14 Baumgaertel S., Martin J.S., et al (2009), Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental measurements, Am J Orthod Dentofacial Orthop;136, pp19-28 15 Anderson LC and TF Kosinski (1991), Ariview of the intraosseous course of the nerves of the mandible, J Oral Implantology 17(4), pp 394 – 403 16 Kaya S, Adiguzel O, Yavuz I, et al (2011)Cone-beam dental computerize tomography for evaluating changes of aging in the dimensions central superior incisor root canals, Med Oral Patol Oral Cir Bucal.;16 (3), pp.463-6 17 Tea – Woo Kim (2011) Clinic Application of Orthodontic Mini – implant, pp.1-101 18 Nguyễn Thị Như Trang,Nghiên cứu hình thái thân chân độ dày men ngà phim CTCB Viện đào tạo hàm mặt- Đại học Y Hà Nội 2012, luận văn thạc sỹ 19 Carter RB and Keen (1971) , The intramandibular course of the inferior dental nerve J Anat 20 Clarys V, Wackens G (2005), Bifid mandibular canal; literature erview and case report Dentomaxillofac Radiol 21 Denio D, Torabinejad M, Bakland LK (1992), Anatomical relationship of the mandibular canal to its surroynding structures in mature mandibles J Endod 22 Greenstein, Cavallaro (2008), “Practical Application of Anatomy the Dental Implant Surgeon”, J Perio October 23 Gintaras Juodzbalysl, Hom-Lary Wuang2, Gintautas Sabalys Anatomy of Mandibular Vital Structures Part I: Mandibular Canal and Inferior Alveolar Neurovascular Bundle in Relation with Dental Implantology 24 Grover PS, Lorton L (1983) Bifid Mandibular nerve as a possible cause of inadequate anesthesia in the mandible J Oral Maxillofac Surg 25 Ikeda K, Ho KC, Nowicki BH, Haughton VM (1996) Multiplanar MR and anatomic study of the mandibular canal AjNR Am J Neuroradiol 26 Kjaer I (1989), Formation and early prenatal location of the human mental formanen Scand J Dent 27 Langlais RP, Broadus R, Glass BJ Bifid mandibular canals in panoramic radiographs J Am Dent Assoc 1985 Jun 28 Littner MM, Kaffe I, Tamse A, Dicapua P Relationship between the apices of the lower molars and mandibuar canal-a radiographic study Pral Surg Pral Med Oral Pathol 1986 Nov 29 McManners J: Mandibular body osteotomy In: Fonseca RJ (ed) Oral and maxillofacial surgery, WB Saunders Co, Philadelphia, p 330 (2000) 30 Mojaver YN et al: Enlargement of mandibular canal with tongue paresthesia caused by extranodal B-cell lymphoma: A cases report Oral Oncology Extra 31 Mardinger O, Chaushu G, Arensburg B, Taiche S, Kaffe I Anteriopr loop of the mental canal: an anatomical-radiologic stydy Implant Dent 2000 32 Mraiwa N, Jacobs R, Moerman P, Lambrichts I, van Steenberghe D, Quirynen M Presence and course of the incisive canal in the human mandibular intergoraminl region: two-dimensional imaging verus anatomical observations Surg Radiol Anat 2003 Nov-Dec 33 Miller CS, Nummikoski PV, Barnett DA, Langlais RP Cross-sectional tomography A diagnostic technique of determining the buccolingual relationship of impacted mandibular third molars and the inferior alveolar neurovascular sundle Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 Dec 34 Mercier P The inner osseous architecture and the sagittal spliting of the tcending ramus of the mandible J Maxillofac Surg 1973 Sep BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số …… NC Họ tên bệnh nhân : Tuổi: Giới: Nghề nghiệp : Địa : Ngày chụp phim KHÁM BỆNH Cung Cung Trái Phải Cịn ngun Khơngcịn ngun Số lỗ cằm Cung hàm Số lỗ cằm Trái Phải Trái Phải Một lỗ cằm Hai lỗ cằm Vị trí lỗ cằm Cung hàm Vị trí Giữa R4 – R5 Giữa chóp R5 Giữa R5 – R6 4.Nhánh ống sau R8 Cung hàm Nhánh ống sau R8 Trái Phải Khơng có Có Đường kính ngồi ống vị trí tương ứng Cung hàm Trái Phải Vị trí Lỗ cằm R5 R6 R7 Lỗ hàm Khoảng cách từ ống tới ngoài, xương hàm vị trí tương ứng Cung hàm Khoảng cách Trái Phải Khoảng cách tới vùng R5 Khoảng cách tới vùng R5 Khoảng cách tới vùng R6 Khoảng cách tới vùng R6 Khoảng cách tới vùng R7 Khoảng cách tới vùng R7 Khoảng cách từ chóp chân đến ống Cung hàm Trái Phải Khoảng cách từ chóp R5 R6 gần R6 xa R7 gần R7 xa R8 Khoảng cách từ ống đến bờ xương hàm Cung hàm Vùng R5 R6 R7 Trái Phải Khoảng cách từ sống hàm vùng tới ống Cung hàm Tuổi 18 – 44 ≥ 45 Trái Phải 10 Khoảng cách từ mào xương ổ tới ống Cung hàm MXgOR Mào xương R5 – R5 Mào xương R5 - R6 Mào xương R6 – R7 Mào xương phía xa R7 Trái Hà Nội, ngày Phải tháng năm Người làm bệnh án BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VIỆT HÀ NHËN XÐT GI¶I PHẫU ốNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG, XƯƠNG HàM NGƯờI TRƯởNG THàNH TRÊN PHIM CONE BEAM CT Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60.72.07.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRƯƠNG MẠNH DŨNG HÀ NỘI – 2014 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... cho phẫu thuật nhổ răng, mở xương, phẫu thuật cấy ghép răng, phẫu thuật tạo hình hàm mặt… chúng tơi thực đề tài: ? ?Nhận xét giải phẫu ống mối liên quan với răng, xương hàm người trưởng thành phim. .. phim Cone beam CT? ?? với mục tiêu sau: Nhận xét hình thái ống theo ba chiều không gian phim CT Cone – beam Nhận xét mối liên quan ống với chân răng, xương hàm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương. .. NHËN XÐT GIảI PHẫU ốNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG, XƯƠNG HàM NGƯờI TRƯởNG THàNH TRÊN PHIM CONE BEAM CT Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60.72.07.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người