1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nắn chỉnh răng ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành nha khoa. Tuy nhiên, để có được kết quả điều trị chỉnh nha tốt, các bác sĩ cũng thường phải đương đầu với không ít những khó khăn do tình trạng bệnh lý phức tạp của bệnh nhân. Một trong số các vấn đề khiến các bác sĩ chỉnh nha đâu đầu nhất chính là tình trạng có răng ngầm, nhất là các răng nanh hàm trên. Tại sao như vậy? Bởi vì, răng nanh hàm trên là răng có tỉ lệ ngầm cao thứ 2 sau răng khôn, với tỉ lệ từ 1% đến 3% (1-4). Không giống như răng khôn, các răng nanh hàm trên lại có vai trò hết sức quan trọng về chức năng và thẩm mỹ [5]. Ngoài ra, một trong các biến chứng của răng nanh ngầm là nó gây tiêu các chân răng xung quanh, nhất là các răng cửa, có thể dẫn tới phải nhổ răng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ.Do đó, chỉnh nha trong trường hợp có răng nanh ngầm hàm trên là các trường hợp khó, đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra được chiến lược điều trị phù hợp để bảo tồn, đưa được răng nanh về đúng vị trí trên cung hàm, tránh làm tổn thương các chân răng lân cận. Tuy nhiên, để có thể đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp,các bác sĩ chỉnh nha phải có đầy đủ thông tin về tình trạng răng nanh ngầm dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xquang giúp xác định được vị trí, tư thế của răng nanh hàm trên trong xương hàm và tương quan với các răng kế cận. Trước đây, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường quy như phim cận chóp, phim cắn, panorama, cephalometric… chỉ cho các hình ảnh 2 chiều nên việc định vị răng nanh và đánh giá tương quan lên các răng kế cận gặp nhiều khó khăn, thiếu tính chính xác và ổn định. Chính vì vậy ảnh hưởng đến chẩn đoán và kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Ngày nay với sự ra đời của phim cắt lớp hình nón (Cone beam computed tomography) cho các hình ảnh 2 theo 3 chiều không gian, việc đánh giá răng nanh ngầm có thể được thực hiện dễ dàng, chính xác hơn. Vấn đề chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị răng nanh ngầm từ lâu đã được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, nghiên cứu và trong vài năm gần đây nhiều tác giả đã sử dụng CBCT để đánh giá các đặc điểm của răng nanh ngầm và tình trạng tiêu chân răng lân cận ví dụ như Snehlata Oberoi, Knueppel S, Walker L… Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh ngầm hàm trên còn hạn chế, đặc biệt việc ứng dụng CBCT trong đánh giá răng ngầm chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm và tình trạng tiêu chân răng kế cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xquang răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm. 2. Đánh giá tình trạng tiêu các chân răng kế cận do răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Kỹ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình côn Hình ảnh xquang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị trong nha khoa. Những hình ảnh xquang 2 chiều đã được sử dụng trong hơn nửa thế kỉ qua để chẩn đoán các bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải ở vùng hàm mặt. Trong vài thập kỉ gần đây, việc ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) cho hình ảnh 3 chiều đã có ảnh hưởng to lớn đối với thực hành nha khoa. Gần đây nhất, hệ thống phim CT dành riêng cho vùng hàm mặt đã được phát triển và phổ biến nhanh chóng. Hệ thống này được gọi là chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia hình cone (Cone beam computed tomography). CBCT thu toàn bộ hình ảnh vùng đầu mặt chỉ với 1 lần xoay của ống phát tia và cảm biến quanh đầu bệnh nhân và cho hình ảnh 3 chiều với độ phân giải dưới-milimet (sub-milimeter). 1.1.1. Các dạng chụp cắt lớp vi tính trong nha khoa Chụp cắt lớp vi tính có thể được chia thành 2 loại dựa trên cách thu lại chùm tia X, cụ thể là: chùm tia hình quạt (chụp CT thường quy) và chùm tia hình nón (chụp CBCT). CBCT và CT thường quy khác biệt nhau ở hai điểm chính là: phức hợp nguồn phát (source) – cảm biến (detector) và phương pháp thu nhận dữ liệu. Hình 1.1 minh họa sự khác biệt giữa 2 công nghệ này. Nguồn phát tia X ở máy CT là cực phát anode xoay cao tần (high-output rotating anode generator), ngược lại ở CBCT là ống anode cố định năng lượng thấp (low- energy fixed anode tube) giống như ở máy chụp phim toàn cảnh. CT sử dụng chùm tia X hình quạt từ nguồn phát để có được hình ảnh và dữ liệu trên các 4 cảm biến hình ảnh thể rắn (solid-state image detector) được sắp xếp trên giá xoay 360 0 quanh bệnh nhân. Công nghệ CBCT sử dụng chùm tia hình nón với bộ phận khuyếch đại hình ảnh đặc biệt (special image intensifier) và các cảm biến thể rắn hoặc các tấm silicon không định hình (amorphous silicon plate) để thu hình ảnh. Ở phim CT thường quy, hình ảnh bệnh nhân thu được từ một loạt các lát cắt liên tục theo mặt phẳng ngang (axial plane). Ngược lại, CBCT hiện nay sử dụng một hoặc hai đầu xoay quét xung quanh bệnh nhân giống như ở phim toàn cảnh. Dữ liệu hình ảnh được thu thập cho một vùng răng/đầu mặt hoặc một khu vực giới hạn cần khảo sát. Thời gian quét trong khoảng 5 – 90 giây. Liều lượng bức xạ từ 40mSv – 50mSv tương đương với phim chụp nha khoa thông thường. Trong khi đó, với CT thường quy ứng dụng để khảo sát cấy ghép implant, liều lượng bức xạ từ 30 – 650 mSv tùy theo vùng khảo sát, thông số máy chụp, độ dày lát cắt và một số yếu tố khác. Như vậy, liều lượng tia khi chụp của CBCT thấp hơn khá nhiều so với CT thường quy. Các ưu điểm khác ở hình ảnh CBCT là có nhiều góc nhìn (nhiều cửa sổ hình ảnh), cho phép thực hiện nhiều phân tích đo đạc, có thể tái dựng 3 chiều hình ảnh của bệnh nhân giúp bác sĩ nhìn tốt hơn và chi phí chụp cũng rẻ hơn nhiều so với CT. 5 Hình 1.1. Sự khác biệt về cơ chế chụp giữa CBCT và CT [6]. 1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình côn [7] Công nghệ quét CBCT có nguồn gốc trong y khoa từ chụp mạch, xạ trị. Công nghệ ban đầu được phát triển nhằm thay thế dạng quét hình quạt trong công nghệ cắt lớp thường quy để có thể quét được một vùng rộng hơn trong một lần quay, cho hình ảnh nhanh hơn. Nguyên tắc của CBCT dựa trên một nguồn phát tia X và cảm biến (detector) cố định trên một giàn xoay. Nguồn phát tia X phát ra chùm tia xạ hình côn xuyên qua đầu bệnh nhân tới cảm biến ở phía đối diện. Dàn xoay mang nguồn phát tia và cảm biến xoay quanh đầu 6 bệnh nhân một vòng 360 0 hoặc đôi khi chỉ 180 0 hoặc 270 0 . Trong khi xoay, nguồn phát tia X truyền tia X theo cách liên tục hoặc theo xung nhịp cho phép các cảm biến thu được các hình chiếu xquang cơ bản (hình 1.2). Những hình chiếu 2 chiều này sau đó sẽ được tái dựng thành các hình ảnh 3 chiều nhờ một thuật toán đặc biệt (hình 1.3). Các cảm biến trong CBCT được chia thành 2 loại dựa trên công nghệ thiết kế cảm biến: công nghệ cũ được gọi là Image Intensifier Tube/Charged Coupled Device (nhược điểm là mức độ nhiễu ảnh cao) và công nghệ hiện nay là Flat Panel Detector (ưu điểm là thiết kế đơn giản và hình ảnh ít bị biến dạng). Ngoài thiết kế của cảm biến, bộ phận thu nhận của CBCT còn được kiểm soát bởi các thông số quét và thông số tái dựng hình ảnh. Những thông số này ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hình ảnh và cường độ tia xạ chiếu tới bệnh nhân. Các thông số quét CBCT bao gồm năng lượng chùm tia X hình côn được xác định bởi hiệu điên thế (đơn vị là kilo Volt peak [kVp]) và cường độ dòng (mA), lựa chọn trường quét (FoV), vị trí của bệnh nhân so với máy, sử di chuyển bệnh nhân trong quá trình quét và sự mở miệng. Các thông số tái dựng hình ảnh bao gồm thuật toán tái dựng ảnh, số lượng hình chiếu sử dụng và kích cỡ voxel. 7 Hình 1.2. Nguyên tắc hoạt động của công nghệ CBCT. Bước 1: Thu nhận các hình chiếu cơ bản. [7] Hình 1.3. Bước 2: Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều. [7] 1.1.3. Ứng dụng của CBCT trong nha khoa CBCT tạo ra một cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh trong răng hàm mặt, với việc chuyển các hình ảnh chẩn đoán từ 2 chiều sang 3 chiều, CBCT đã mở rộng vai trò của hình ảnh xquang không chỉ chẩn đoán mà còn có giá 8 trị hướng dẫn can thiệp phẫu thuật. Trong phần này, chúng tôi chỉ tổng hợp ngắn gọn các ứng dụng phổ biến nhất của CBCT. Răng ngầm[7] Phẫu thuật nhổ bỏ răng ngầm đòi hỏi phải biết chính xác vị trí răng ngầm trong xương hàm và tương quan với các răng và cấu trúc xung quanh. Ví dụ, ở hàm dưới, tương quan của chân răng khôn ngầm với ống răng dưới phải được đánh giá chính xác bởi vì ống răng dưới thường rất sát răng khôn ngầm và các biến chứng sau phẫu thuật do phạm đến thần kinh thường được báo cáo. Do đó cần phải đánh giá liệu chân răng có tiếp xúc với ống răng dưới hay không. Ở hàm trên, tương quan của răng nanh ngầm với răng cửa giữa và răng cửa bên là mối quan tâm hàng đầu. Các thông tin như răng nanh ngầm ở vòm miệng hay tiền đình, có gần chân răng cửa bên không là các thông tin thiết yếu quyết định hiệu quả và thời điểm can thiệp phẫu thuật. Phim toàn cảnh thường quy thường được sử dụng để đánh giá răng ngầm trước phẫu thuật. Tuy nhiên, khi so sánh với CT, bản chất 2 chiều của hình ảnh và sự chồng hình các cấu trúc lân cận cản trở việc đánh giá chính xác tương quan răng ngầm với các cấu trúc lân cận. Các lát cắt trên phim CBCT và tái dựng hình ảnh toàn cảnh (panoramic recontruction) vượt trội so với phim toàn cảnh thường quy trong việc xác định vị trí, hướng của răng ngầm và tương quan của nó với các cấu trúc lân cận ở hàm trên và hàm dưới. 9 Hình 1.4. Các lát cắt quan sát tương quan giữa ống răng dưới và răng khôn ngầm [7] Ứng dụng CBCT giúp chẩn đoán chính xác vị trí của răng ngầm lần đầu được khẳng định trong nghiên cứu của S.Chaushu và cộng sự [8]. Theo nghiên cứu của S.Chaushu, phim CBCT có các giá trị sau [8]: - Chẩn đoán chính xác vị trí thân răng và chóp chân răng ngầm trong không gian 3 chiều. Đây là những thông tin thiết yếu giúp các bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng hoặc nhổ răng sang chấn tối thiểu. Với các bác sĩ chỉnh nha, vị trí chóp chân răng quan trọng hơn vị trí thân răng,nó quyết định hướng tác dụnglực kéo để đưa răng ngầm về đúng vị trí trên cung hàm và có mô nha chu tối ưu. - Đánh giá tiếp xúc giữa thân răng ngầm với thân và chân răng lân cận giúp các bác sĩ chỉnh nha đưa ra cơ chế điều trị chỉnh nha hiệu quả nhất, hạn chế tối đa tai biến do điều trị. Tương quan răng ngầm với các răng lân cận và độ dày xương phủ ở trên răng ngầm là những thông tin quan trọng hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng ngầm. - Phát hiện các răng thừa và tương quan về không gian với răng ngầm. - Phát hiện tiêu các chân răng cửa do răng nanh hàm trên ngầm. - Phát hiện hình thể và chiều dài chân răng bất thường. Các tình trạng bệnh lý [7] Phim CBCT giúp chẩn đoán các tình trạng bệnh lý ở hàm trên bao gồm: đánh giá sự hiện diện các khuyết hổng xương, nang, các tổn thương, sự calci hóa, các chấn thường, đường gãy ở răng và xương. CBCT cũng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong việc phát hiện các bệnh lý “tình cờ” ở các bệnh nhân đang điều trị một vấn đề răng miệng nào đó. Do hầu hết các hệ thống CBCT hiện nay cho các hình ảnh toàn bộ vùng hàm mặt nên các tổn thương ở các xoang cạnh mũi, vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng cơ nhai, sàn miệng và 10 vùng xương móng có thể phát hiện được. Do bản chất của phim CBCT là hình ảnh 3 chiều do đó sẽ cho phép xác định chính xác độ rộng của tổn thương. Hình 1.5. Nang thân răng ở một răng ngầm.[7] Phẫu thuật chỉnh hình xương [7] Một số ứng dụng của CBCT trong điều trị chỉnh hình xương như mô phỏng, hướng dẫn và đánh giá kết quả điều trị đã được phát triển. Tái dựng hình ảnh 3 chiều của xương hàm trên CBCT đã được sử dụng trong việc lên kế hoạch và mô phỏng trước phẫu thuật ở các bệnh nhân chấn thương và có các dị dạng xương. Các công cụ phần mềm giúp mô phỏng việc sắp xếp lại vị trí xương hàm, phẫu thuật mở xương, kéo sinh xương (distraction osteogenesis) và các can thiệp khác đã được bổ sung thành công. Mẫu sọ 3 chiều được dựng trên phim CBCT trước và sau phẫu thuật cũng có thể thực hiện được giúp cho việc chồng hình ảnh để đánh giá sự thay đổi về lượng và vị trí ở cành cao và cổ lồi cầu sau phẫu thuật. [...]... răng cửa kế cận ≥ 1mm • Tiếp xúc xoang hàm • Tiếp xúc ổ mũi 29 2.2.3.4 Tình trạng tiêu chân răng xung quanh Hình 2.6 Hình ảnh tiêu chân răng cửa bên do răng nanh ngầm hàm trên trên xquang [25] • Phân bố sự tiêu chân răng: răng cửa giữa, răng cửa bên, tiêu cả răng cửa giữa và răng cửa bên, răng hàm nhỏ thứ nhất • Mức độ tiêu chân răng của từng răng Theo S Oberoi [5]: - Không tiêu chân răng (bề mặt chân. .. phụ thuộc vào sự di chuyển mọc răng của răng ngầm 1.3 Lịch sử nghiên cứu 1.3.1 Thế giới Vấn đề răng nanh hàm trên ngầm đã được quan tâm nghiên cứu từ rất sớm Năm 1923 Blum nghiên cứu về răng ngầm thấy rằng răng nanh ngầm chiếm tỉ lệ 51% tất cả các răng ngầm [17] Năm 1928 Rohrer đã tiến hành nghiên cứu một số đặc điểm của răng nanh ngầm và ông thấy rằng răng nanh ngầm ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ ngầm vòm... Tiếp xúc với xoang hàm Có Không Tiếp xúc với xoang hàm 3.2.5 Tiếp xúc với hốc mũi Bảng 3.15 Tiếp xúc với hốc mũi Có Không Tiếp xúc với hốc mũi 3.3 Tình trạng tiêu chân răng kế cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm 3.3.1 Phân bố sự tiêu chân răng do răng nanh ngầm Bảng 3.16 Phân bố sự tiêu chân răng do răng nanh ngầm Răng Răng cửa giữa Răng cửa bên Cả răng cửa giữa và cửa bên Răng hàm nhỏ thứ nhất Tổng... bộ và thu thập thông tin để hoàn thành thủ tục hành chính - Lập danh sách các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn - Chỉ định chụp phim toàn cảnh và CBCT Bước 2: Khám lâm sàng và thu thập các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm trên mẫu phiếu nghiên cứu Bước 3: Đánh giá một số đặc điểm răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm trên phim panorama và CBCT của bệnh nhân và ghi... nguyên nhân tiêu chân răng sữa dẫn tới răng sữa rụng và tại sao hiện tượng này không xảy ra với chân răng vĩnh viễn Về mô học, không có sự khác biệt giữa mô của chân răng sữa và chân răng vĩnh viễn Tuy nhiên, dưới một số điều kiện nào đó, sự tồn tại của răng nanh vĩnh viễn ngầm dẫn đến tiêu chân răng cửa bên hoặc cửa giữa kế cận Hơn nữa, giống như hiện tượng tiêu chân răng sữa, quá trình tiêu chân răng cửa... tuổi Bảng 3.19 Phân bố chân răng bị tiêu theo nhóm tuổi 10 – 10.9 11 – 11.9 12 – 12.9 >13 Tổng Răng cửa giữa Răng cửa bên Răng hàm nhỏ Tổng số 3.3.5 Mức độ tiêu chân răng theo nhóm tuổi CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 4.2 Các đặc điểm lâm sàng của răng nanh hàm trên ngầm 4.3 So sánh các đặc điểm xquang giữa phim toàn cảnh và CBCT 4.4 Mức độ tiêu chân răng theo nhóm tuổi... đường giữa răng cửa trên so với đường giữa mặt • Khe thưa ở vùng răng trước hàm trên • Khớp cắn: đánh giá tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai bên theo phân loại của Angle 2.2.3.3 Các đặc điểm trên panorama và CBCT • Các góc đo của răng nanh hàm trên ngầm: (1) Góc giữa răng nanh và răng cửa bên: góc tạo bởi trục dọc của thân răng nanh và trục dọc thân răng cửa bên (2) Góc tạo bởi răng nanh và đường giữa... rõ.[16] 21 Tiêu chân răng cửa Sự tiếp xúc giữa túi răng của răng nanh vĩnh viễn chưa mọc với chân răng nanh sữa được coi là yếu tố khởi phát quá trình tiêu chân răng Quá trình tiêu chân răng này được tiếp tục duy trì bởi quá trình mọc răng vĩnh viễn, di chuyển vào khoảng trống mới do chân răng sữa bị tiêu đi Đây là một phần của quá trình chuyển tiếp bình thường từ răng sữa sang răng vĩnh viễn Hiện tại... đã nghiên cứu sử dụng phim CBCT để xác định vị trí của răng nanh ngầm hàm trên theo không gian 3 chiều.[21] Năm 2010, James K.Mah và cs thực hiện nghiên cứu CBCT trong việc kiểm soát răng nanh ngầm [22] Năm 2011, S Oberoi và cộng sử đã nghiên cứu đánh giá răng nanh ngầm sự sự tiêu chân răng trên phim CBCT[5] Năm 2013, Zarch S.H.H và cộng sự tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị răng. .. nanh hàm trên ngầm trên phim CBCT [23] 1.3.2 Việt Nam Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2012 “ Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước”: trong số các răng ngầm phía trước, răng nanh ngầm hàm trên chiếm tỉ lệ cao nhất với 52% [24] 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu . vĩnh viễn hàm trên ngầm và tình trạng tiêu chân răng kế cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xquang răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm. 2 của răng nanh ngầm và tình trạng tiêu chân răng lân cận ví dụ như Snehlata Oberoi, Knueppel S, Walker L… Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh ngầm hàm trên còn. chế, đặc biệt việc ứng dụng CBCT trong đánh giá răng ngầm chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh vĩnh viễn