BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỢ Y TẾ LÊ DUY TỒN NGHI£N CøU Tỷ Lệ HIệN MắC TổN THƯƠNG CIN2 CIN3 Và ĐịNH TYP HPV GÂY TổN THƯƠNG TIềN UNG THƯ Cổ Tử CUNG PHụ Nữ TRONG Độ TUổI Từ 30 ĐếN 54 T¹I VIƯT NAM ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ DUY TỒN NGHI£N CøU Tû LƯ HIƯN M¾C TổN THƯƠNG CIN2 CIN3 Và ĐịNH TYP HPV GÂY TổN THƯƠNG TIềN UNG THƯ Cổ Tử CUNG PHụ Nữ TRONG Độ TUổI Từ 30 ĐếN 54 TạI VIệT NAM Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC: GS Trần Thị Phương Mai HÀ NỘI - 2012 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ASCUS CIN CSSK CSYT CTC HPV HSIL LSIL N - SCJ O - SCJ SIL SCIC T-Z UNFPA Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance (Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định) : Cervical intraepithelial neoplasia (Tân sinh biểu mô cổ tử cung) : Chăm sóc sức khỏe : Cơ sở y tế : Cổ tử cung : Human Papilloma Virus (vi rút gây ung thư người) : High-grade squamous intraepithelial lesion (Tổn thương biểu mô mức độ cao) : Low-grade squamous intraepithelial lesion (Tổn thương biểu mô mức độ thấp) : New - Cervical squamocolumnar junction ( Vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập) : Original - Cervical squamocolumnar junction ( Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy) : Squamous intraepithelial lesion (Tổn thương biểu mô) : Situ carcinoma invasive carcinoma (Ung thư biểu mô xâm lấn) : Transformation zone (Vùng chuyển tiếp) : The United Nations Population Fund (Quỹ Dân số Liên Hợp quốc) UTCTC : Ung thư cổ tử cung VIA : Visual Inspection with Acetic acid WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) loại ung thư phổ biến, đứng thứ hai sau ung thư vú ung thư nữ toàn giới Hàng năm giới có khoảng 520.000 người mắc khoảng 274.000 người chết UTCTC, có 80% trường hợp nước phát triển Nếu khơng có can thiệp tích cực phịng chống, số tăng 25% 10 năm tới [1],[35],[43] Trong khoảng thập kỷ qua, tỷ lệ mắc giảm đáng kể hầu phát triển nhờ chương trình sàng lọc tốt Trái lại, tỷ lệ không thay đổi tăng lên nước phát triển Nhiễm Human Papiloma Virus (HPV) nguy cao nguyên nhân chủ yếu gây các tổn thương CIN1, CIN2, CIN3 [7],[8],[52] CIN2, CIN3, sẽ nguy tiến triển thành ung thư xâm lấn nếu khơng được điều trị [35] Có 100 typ vi rút gây u nhú người (HPV) có 30- 40 typ lây truyền qua đường tình dục Trong số đó, có 12 type có nguy cao làm thay đổi niêm mạc cổ tử cung chứng minh gây UTCTC liên quan đến ung thư vùng sinh dục nam nữ: 16, 18, 31, 33, 35, 39 45, 51, 52, 56, 58, 59[8][33] Viện nghiên cứu ung thư quốc tế Lyon liệt kê 12 type HPV chứng minh yếu tố nguy cao gây UTCTC: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Các loại HPV 16 18 chiếm 70% UTCTC [52],[63] Một nghiên cứu lớn hoàn thành vào năm 1999 phát tỷ lệ HPV UTCTC 99,7% [66] Việt Nam có khoảng 30,77 triệu phụ nữ từ 15 tuổi trở lên giai đoạn có nguy cao mắc UTCTC Vì vấn đề quan trọng cho ngành Y tế Việt Nam xây dựng Chiến lược phòng chống UTCTC Theo ước tính hàng năm có khoảng 5.174 phụ nữ chẩn đoán mắc UTCTC 2.472 người chết bệnh Tỷ lệ ước tính mắc theo độ tuổi 11,5 ca bệnh/100.000 phụ nữ [67] Tuy nhiên, số thống kê UTCTC cịn thiếu, khơng phản ánh tỷ lệ mắc mắc bệnh UTCTC Việt Nam Qua Những báo cáo ghi nhận ung thư trung tâm ghi nhận ung thư lớn Hà Nội TP Hồ Chí Minh xuất khoảng 15 năm trước có dao động tỷ lệ mắc UTCTC vùng tương đối có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ mắc theo tuổi Hà Nội khoảng 6,5 phụ nữ tổng số 100.000 dân, trái ngược với TP Hồ Chí Minh tỷ lệ lên đến 26 phụ nữ tổng số 100.000 dân [53],[58] Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn từ 2004-2008 Hà Nội 10,5%, TP.HCM 15,3%, Cần Thơ 19,6% [10] ước lượng tỷ lệ mắc UTCTC nước năm 2010 13,6% Phần lớn ung thư cổ tử cung phát giai đoạn muộn, trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài, trung bình tiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư chỗ (giai đoạn tổn thương phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10-20 năm Đây điều kiện thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư cổ tử cung Sàng lọc phát nhóm người có nhiều nguy mắc ung thư cổ tử cung nhằm giúp cho việc điều trị hiệu ung thư giai đoạn sớm tổn thương tiền ung thư, cũng lập chiến lược phòng chống ung thư [2] Cho đến nay, có nghiên cứu tiến hành Việt Nam nhằm xác định tỷ lệ mắc HPV chung cộng đồng [57] Chưa có nghiên cứu xác định được tỷ lệ mắc tổn thương tiền ung thư chung cộng đồng, khảo sát phân bố type HVP bệnh nhân UTCTC xâm lấn bệnh nhân có tổn thương CIN2/CIN3, để tăng cường hiệu chiến lược tiêm vắc xin HPV phòng chống UTCTC Vì vậy chúng thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương CIN2 CIN3 và định typ HPV gây tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ở phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 54 tại Việt Nam” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc tổn thương CIN2, CIN3 phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 54 So sánh tỷ lệ mắc HPV nguy cao bệnh nhân tổn thương CIN2, CIN3 với nhóm chứng Chương TỔNG QUAN CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG, HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo (Dẫn theo tài liệu đào tạo siêu âm chẩn đoán Trường đại học Y Hà Nội 2007) Cổ tử cung phần đặc biệt tử cung, tiếp giáp với thân tử cung phần eo Dựa vào chỗ bám âm đạo, cổ tử cung chia thành phần[4],[21]: Phần âm đạo: Mặt trước tiếp xúc với mặt sau bàng quang, mặt sau phần đồ Douglas Hai bên phần đáy dây chằng rộng, có niệu quản bó mạch, thần kinh qua Phần âm đạo: Là chỗ bám đỉnh âm đạo vào CTC, đường bám rộng 0,5 cm chếch từ, sau trước làm phần: trước, sau hai bên Cùng đồ trước ngắn đồ sau, môi trước CTC dài mơi sau CTC chúc sau Phần âm đạo: Thường gọi môi mè, lồi vào âm đạo, hình nón, đỉnh trịn có lỗ ngồi mở vào âm đạo Môi mè phân cách với thành âm đạo đồ tròn chia cực lỗ CTC, lỗ lỗ buồng CTC, cực lỗ CTC mở vào âm đạo Buồng CTC dẹt theo chiều trước sau, tạo nên khoang ảo Về giải phẫu, cổ tử cung chia thành cổ cổ Phần cổ ngồi che phủ biểu mơ vảy khơng sừng hóa, phần cổ lót biểu mơ trụ chế nhày gọi biểu mô trụ cổ tử cung Kết nối vùng biểu mô biểu mô vùng chuyển tiếp [4],[21] Hình thái vùng chuyển tiếp CTC bình thường O - SCJ N - SCJ T-Z O -SCJ N - SCJ T-Z Hình Cấu tạo vùng chuyển tiếp của CTC bình thường [31] Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy ((Original - Cervical squamocolumnar junction) (O -SCJ)): vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy được thành lập suốt thời kỳ bào thai và phân chia thành biểu mô lát nguyên thủy bao phủ âm đạo và cổ ngoài (có nguồn gốc từ ngoại bì) và biểu mô trụ nguyên thủy của cổ (có nguồn gốc từ trung bì) Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy được xác định bởi sự hiện diện của nang tuyến cuối cùng giải phẫu học của biểu đồ cắt dọc tử cung: khoảng 2/3 trẻ sơ sinh có vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy ở vùng cổ tử cung và khoảng 4% trường hợp nằm ở vách âm đạo [4],[31] Vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập ((New - Cervical squamocolumnar junction)(N - SCJ)): vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập là vị trí tiếp giáp giữa các tế bào lát mới thành lập quá trình chuyển sản gặp tế bào trụ bề mặt cổ tử cung tại thời điểm bệnh nhân được khám Vùng chuyển tiếp ((Transformation zone) (T - Z)): là vùng tế bào lát cổ tử cung đã và diễn quá trình chuyển sản, được giới hạn bởi vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy và vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập Mặc dù chuyển sản là quá trình sinh lý xảy bình thường vùng chuyển tiếp, hầu hết tế bào chuyển sản nhạy cảm với các tác nhân gây ung thư nên vùng chuyển tiếp được quan tâm nhiều quá trình soi cở tử cung MƠ HỌC TẾ BÀO BIẺU MƠ CỞ TỬ CUNG 2.1 Cấu trúc mơ học CTC bình thường Tế bào biểu mô cổ tử cung có loại: Hình 3a: Minh họa cấu trúc mơ học Hình 3b: Minh họa vùng chuyển tiếp tế bào học biểu mô vảy cổ tử Mũi tên vị trí biểu mơ vảy cổ ngồi cung (Isaac Wurch 1953)[ 44 ] chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống cổ tử cung (Meisele A 1997)[51] a Tế bào biểu mơ vảy: có loại tế bào biểu mô vảy [5],[42],[44]: + Tế bào bề mặt (C): Bào tương suốt, nhuộm màu đỏ xanh Đường kính trung bình từ 40-50 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kính khoảng 3-6μm + Tế bào trung gian (B): Có hình đa diện Bào tương suốt thường nhuộm mầu xanh, mầu đỏ Nhân có đường kíng trung bình 6-9 μm + Tế bào cận đáy (Ab): Trịn đa diện, kích thước thay đổi, đường kính 20 - 30μm Nhân có đường kính - 10μm + Tế bào đáy (Aa): Nằm sâu nhất, đường kính khoảng 15- 20 μm, nhân có đường kính 10 - 12μm Các tế bào biểu mơ vảy vùng chuyển tiếp: Theo Patern SF[56], Nguyễn Vượng [17], có loại tế bào dị sản vảy, loại tế bào dị sản vảy chưa thành thục tế bào dị sản vảy thành thục *Tế bào dị sản vảy chưa thành thục: có kích thước nhỏ, hình trịn, oval đa diện Bào tương ít, bắt mầu xanh, có khơng bào Nhân nhỏ, hình trịn oval, đơi có dạng thận Mẫu chất nhiễm sắc có hạt mịn, có tâm sắc, khơng thấy hạt nhân *Tế bào dị sản vảy thành thục: tế bào thành thục bào tương nhiều, rõ ràng; tế bào hình trịn đa diện, bờ tế bào có góc cạnh hay có đi, chí thấy cầu nối gian bào, bào tương ưa kiềm, có hốc nhỏ Cách xắp xếp đặn nhân không phản ánh cực tính b Tế bào trụ cổ tử cung: Các tế bào trụ cổ tử cung thấy hai dạng: tế bào trụ chế tiết tế bào trụ có lơng chuyển Chúng thường xuất dạng đám tế bào sít nhau, hình dâu, hình tổ ong với nhân trịn đều, bào tương sáng vây quanh nhân Nhân hình trịn hay hình trái xoan, chất nhiễm sắc dạng hạt nhỏ Ở tế bào trụ có lơng chuyển, thấy lơng chuyển cực tế bào [5],[56],[17] 56 57 58 59 Huyện Ngọc Lặc Huyện Cẩm Thủy Huyện Hà Trung Huyện Yên Định Huyện Thường 60 Xuân Huyện Triệu Sơn Huyện Hoằng Hóa Huyện Nga Sơn Huyện Như Xuân Huyện Nông Cống Huyện Quảng 61 62 63 64 65 66 Xương 67 TP Qui Nhơn 68 Huyện Vĩnh Thạnh 69 70 Xã Ngọc Sơn Xã Cẩm Phú Xã Hà Tân Xã Định Công 008 003 002 004 Kim Thuỷ Lạc long Đô Mỹ Cẩm trướng 2 2 Xã Luận Thành 002 Thôn Sơn Cao Xã Nông Trường Xã Hoằng Tiến Xã Nga Phú Xã Thượng Ninh Xã Trường Giang 013 003 003 012 009 Thôn 12 Đông Thành Phong Phú Minh Đức Thôn 2 2 Xã Quảng Khê 006 Thôn 035 Tổ 10 Khu Vực P Trần Quang Diệu Thị trấn Vĩnh 002 Huyện An Lão Bình Thạnh Xã An Vinh 006 Huyện Hồi Ân Xã Ân Tín 003 Định 71 Huyện Vĩnh Thạnh Xã Vĩnh Sơn 007 72 Huyện Phù Cát Xã Cát Tài 011 73 Huyện Tuy Phước Xã Phước Thắng 020 74 75 76 77 TP Pleiku Huyện Đăk Đoa Thị xã An Khê Huyện Chư Păh P Hội Phú Thị trấn Đăk Đoa Xã Xuân An Xã Nghĩa Hưng 012 016 006 001 78 Huyện Đức Cơ Xã Ia Dom 002 79 Huyện Đăk Pơ Xã Ya Hội 004 TP Đà Lạt P 010 80 Gia Lai Lâm Thôn Định An (Địa Bàn 2) Thôn Thôn Năng An (Địa Bàn 3) Thơn K8 (Địa Bàn 7) Xóm Danh Tân Thơn Chánh Danh Xóm Tư Tây Thơn Tư Cung Tổ 13 Tổ dân phố Thôn An Xuân Làng Nhing Đội 15, đội 17, đội 18 Công ty 72 Làng Tơ Số, làng Bung Khu Phố Chi Lăng: 2 2 1 2 2 Tổ 8, 9, 10A 81 82 83 84 85 86 87 Đồng 025 Khu phố Lạc Thiện Xã Lộc Nga Xã Hoài Đức Xã Tân Châu Xã Ma Đa Guôi P Thuận Thành 018 010 018 005 004 2 2 Thị trấn Phú Bài 006 Xóm Kim Thanh Thơn Vân Khánh Thơn Liên Châu Thôn Tổ 13 Khu phố (Địa bàn Huyện Đơn Dương Thị trấn D'Ran Thị xã Bảo Lộc Huyện Lâm Hà Huyện Di Linh Huyện Đạ Huoai TT Huế TP Huế Huyện Hương Thủy Xã Phong 88 Huyện Phong Điền 89 Huyện Phú Vang Xã Vinh Thái 008 90 Huyện A Lưới Xã Hương Phong 001 TP Đồng Hới Huyện Minh Hóa Huyện Tuyên Hóa Huyện Bố Trạch Huyện Quảng Ninh TP Phan RangTháp Chàm Huyện Bác P Nam Lý Xã Dân Hóa Xã Châu Hóa Xã Phúc Trạch 016 006 003 010 Xã An Ninh 001 P Phủ Hà 016 Xã Phước Tiến 002 Huyện Ninh Phước Xã Phước Sơn 006 99 Quận 018 100 Quận 12 101 Quận P Đông Hưng Thuận P Tân Phú Quận Gò Vấp P 11 032 Quận Tân Bình P 13 034 Quận Tân Phú P Phú Thạnh 067 91 92 93 94 Quảng Bình 95 96 97 98 102 103 104 Ninh Thuận TP Hồ Chí Minh Chương P Bến Nghé 007 6) Thôn Trung Thạnh Thôn Thanh Lam Bồ (Địa bàn 8) Thôn Hương Phú + Thơn Hương Thịnh Tiểu khu Bản Ơốc Thơn Thanh Châu Thôn Phúc Đồng Cụm ( Tổ1+ tổ 2)Thơn Hồnh Vinh Khu phố (địa bàn 16) Thơn Trà co Thôn Phước Thiện ( Địa bàn 6) TDP21+TDP22+TD P23+TDP24 2 2 2 2 017 Tổ 1, KP1 039 Tổ 4-KP5 Tổ 42,43 - Khu phố Tổ 79+80+81_khu phố Địa bàn số 67 (Tổ 75) 1 1 Tổ dân phố 27 + 28 + 36, Khu phố tổ dân phố: tổ 48, 49 Tổ dân phố 7, Tổ 38+39+40 Tổ dân phố 105 Quận Phú Nhuận P 13 013 106 107 108 Quận Quận 10 Quận P 11 P 08 P 12 029 011 012 109 Quận P 08 005 110 111 112 Quận Quận Quận P 11 P 07 P Bình Thuận 032 001 003 113 Huyện Củ Chi Xã Phước Hiệp 010 114 Huyện Hóc Mơn Xã Tân Thới Nhì 021 115 116 Huyện Bình Chánh Xã Vĩnh Lộc B Huyện Nhà Bè Xã Phước Kiển Xã An Thới Huyện Cần Giờ Đông 049 040 118 TP Rạch Giá P Vĩnh Hiệp 006 119 120 Xã Thuận Yên Xã Tân Thành 012 001 Kiên Thị xã Hà Tiên Huyện Tân Hiệp Huyện Giồng óc ấp hịa phầu tổ 5,6,7 ấp tân lợi Giang Riềng Xã Thạnh Lộc 001 ấp thạnh lợi 027 ấp 117 121 Xã Vĩnh Hòa 002 23+24+25 Tổ DP 12, 13, 15 Tổ 1, Tổ Kp1 Tổ 1,2 ấp Mũi Côn Tiểu Tổ 37+38+41+45 ấp Thống Nhất Tổ 13A ấP2 Tổ 2, ấp ấp Rạch Lá (Tổ 1,2,3,4,5,6,12) tổ 3a,3b,4 KP Dãy 1 1 1 1 2 2 2 122 Huyện Gò Quao 123 Huyện An Minh Xã Đông Hưng 016 124 125 Huyện Kiên Hải TP Cao Lãnh 007 016 126 TP Cao Lãnh Xã Lại Sơn P Xã Tân Thuận đông tổ 1,2,3,4,5 ấp bãi nhà a tổ 8,9 Khóm Mỹ Đức 003 ấp Đơng Thạnh 009 ấp thượng 004 007 ấp Tổ 1.2.3.4.5 ấp Tân 2 127 128 129 Đồng Tháp Huyện Hồng Ngự Hưng Nam Đông Xã Thường Thới Tiền Huyện Tháp Mười Xã Mỹ Hịa Huyện Thanh Bình Xã Tân Hịa ấp thành phụng 2 130 Huyện Lấp Vò 131 TP Sóc Trăng Huyện Châu 132 133 134 135 136 Sóc Trăng Thành Huyện Mỹ Tú Huyện Long Phú Huyện Mỹ Xuyên Huyện Thạnh Trị Xã Bình Thạnh Trung P 007 thới Nhà ơng tiến ấp 007 Bình trung khóm Xã Phú Tân 020 ấp phước phong Xã Mỹ Hương Xã Long Đức Xã Hòa Tú Xã Châu Hưng 004 016 010 002 ấp mỹ an ấp lợi đức ấp hoà tân ấp số Tổ 37,38,39 Khu 2 2 137 Cần Quận Ninh Kiều P An Hội 014 138 139 140 141 142 Thơ Quận Cái Răng Huyện Vĩnh Thạnh Huyện Phong Điền Huyện Càng Long Huyện Cầu Kè Huyện Châu P Hưng Phú Xã Thạnh Thắng Xã Trường Long Xã An Trường Xã Thơng Hịa 013 001 010 012 026 Vực Khu vùc D1 ấp Trường Phú ấp ấp Trà ốt Xã Hưng Mỹ 007 Ngãi Lợi Xã Kim Sơn 017 Thanh Xuyên Xã Bù Gia Mập 001 Tổ 1,2 Bù Lư (ĐB1) Xã Hưng Phước 003 Xã Tân Tiến 012 ấp (ĐB 3) ấp Minh Hoà (ĐB Trà 143 Thành Huyện Trà Cú Huyện Phước 144 145 146 147 Bình Phước Long Huyện Bù Đốp Huyện Đồng Phù Tổng số: - 147 địa bàn - 147 xã - 144 huyện - 21 tỉnh 12) 1 2 2 Phụ lục 2: Danh sách Bệnh viện tham gia ghi nhận ung thư tỉnh/thành phố: Hà Nội, Hải Phịng, Thái Ngun, Thừa Thiên Huế, Hồ Chí Minh Cần Thơ TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Bệnh viện Bệnh viện K Trung ương Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Hữu Nghị Bệnh viện Quân Y, Viện 108 Bệnh viện Quân Y, Viện 103 Bệnh viện 198 Bệnh viện Quân Y 354 Bệnh viện Không Quân Bệnh viện Việt Pháp Bệnh viện E Bệnh viện Saint-Paul Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Bệnh viện Hai Bà Trưng Bệnh viện Đống Đa Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh viện Giao Thông Bệnh viện Bưu Điện Trung tâm tư vấn & phát sớm bệnh khối u Phòng khám bệnh viện U bướu Hà Nội Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Bệnh viện Đa khoa huyện Phúc Thọ Bệnh viện Đa khoa huyện Chương Mỹ Bệnh viện Đa khoa huyện Hoài Đức Bệnh viện Đa khoa huyện Sóc Sơn Bệnh viện Đa khoa huyện Sơn Tây Bệnh viện Đa khoa huyện Ứng Hòa Bệnh viện Đa khoa huyện Thường Tín Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Đình Bệnh viện Đa khoa huyện Thạch Thất Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Anh Bệnh viện Đa khoa huyện Ba Vì Tỉnh/thành phố Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Bệnh viện Đa khoa huyện Đan Phượng Bệnh viện Đa khoa huyện Quốc Oai Bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Đức Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Xuyên Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Oai Bệnh viện Quân Y, Viện 105 Bệnh viện Than Bệnh viện tư nhân Hà Nội Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng Bệnh viện Kiến An Trung tâm y tế quận Ngô Quyền Bệnh viện quận Hồng Bàng Bệnh viện huyện Kiến Thụy Trung tâm y tế Đồ Sơn Trung tâm y tế huyện Thủy Nguyên Trung tâm y tế huyện An Hải Trung tâm y tế huyện An Lão Trung tâm y tế huyện Ba Vì Trung tâm y tế Cát Bà Cát Hải Trung tâm y tế huyện Yên Lãng Phân viện (203 cũ) Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện C Bệnh viện A Bệnh viện Gang Thép Trung tâm y tế thành phố Trung tâm y tế Sông Công Trung tâm y tế Phổ Yên Trung tâm y tế Phú Bình Trung tâm y tế Đồng Hỷ Trung tâm y tế Võ Nhai Trung tâm y tế Định Hóa Trung tâm y tế Phú Lương Trung tâm y tế Đại Từ Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện TP Huế Bệnh viện 268 Bệnh viện trường ĐHY Huế Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Hải Phòng Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thái Nguyên Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Bệnh viện Nguyễn Văn Thái Bệnh viện Y học Dân tộc Bệnh viện huyện Hương Thủy Bệnh viện huyện Hương Trà Bệnh viện huyện Phong Điền Bệnh viện huyện Quảng Điền Bệnh viện huyện Phú Vang Bệnh viện huyện Phú Lộc Bệnh viện huyện Nam Đông Bệnh viện huyện A Lưới Bệnh viện An Bình Bệnh viện Bình Dân Bệnh viện Da Liễu Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện CTCH Bệnh viện Nguyễn Trãi Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Nhân dân Gia Định Bệnh viện Hùng Vương Bệnh viện Mắt Bệnh viện Phụ Sản Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Trưng Vương Bệnh viện Thống Nhất Bệnh viện 30/4 Bệnh viện 7A Bệnh viện 175 Bệnh viện 115 Trường Đại học Y Dược Bệnh viện Ung bướu TP.HCM Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ Bệnh viện 121 Bệnh viện 30/4 TP Cần Thơ Bệnh viện Y học Dân tộc Cần Thơ Bệnh viện Da Liễu Cần Thơ Trung tâm Bảo vệ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa khu vực Vị Thanh Trung tâm y tế huyện Châu Thành Trung tâm y tế huyện Châu Thành A Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế Thừa Thiên Huế TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ 112 113 114 115 Trung tâm y tế huyện Vị Thủy Trung tâm y tế huyện Ơ Mơn Trung tâm y tế huyện Thốt Nốt Trung tâm y tế huyện Phụng Hiệp Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ Cần Thơ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU CHUYÊN NGÀNH: PHỤ KHOA THÔNG TIN CHUNG Họ tên thí sinh : LÊ DUY TOÀN Sinh ngày : 24 tháng năm 1979 Nơi sinh : Hải Phòng Địa : 24/179 Trương Định - Tương Mai - Hoàng Mai - Hà Nội Số điện thoại : 0943616919 E-mail : toanhaiphong@gmail.com Học vị : Thạc sỹ chuyên ngành Phụ khoa Đơn vị công tác : Khoa đẻ A2 - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Địa : Đường Đê La Thành- Ngọc Khánh- Ba Đình- Hà Nội BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Ung thư cổ tử cung loại ung thư phổ biến, đứng thứ hai sau ung thư vú ung thư nữ toàn giới Hàng năm giới có khoảng 520.000 người mắc khoảng 274.000 người chết UTCTC, có 80% trường hợp nước phát triển nửa (274.000) bệnh nhân tử vong ung thư, ước tính phút có phụ nữ chết ung thư cổ tử cung giới Các nghiên cứu về ghi nhận ung thư cho thấy tần suất mắc ung thư cổ tử cung có xu hướng tăng lên Nếu không có can thiệp sàng lọc, dự phòng và điều trị ung thư cổ tử cung thì khoảng 10 năm nữa, tỷ lệ mắc mới và chết ung thư cổ tử cung sẽ tăng thêm 25% Mặc dù là bệnh có thể dự phòng và phát hiện sớm hiện tại ung thư cổ tử cung vẫn là một những bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ việt nam Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung và tỷ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung là 13,6/100.000 phụ nữ Một những lý dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận Trong thập niên 70, HPV mô tả tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung (dị sản CTC) tiền ung thư cổ tử cung Cho đến nay, HPV xác định nguyên nhân hàng đầu gây ung thư cổ tử cung ADN vi rút diện hầu hết mẫu mô ung thư cổ tử cung Các nghiên cứu bệnh chứng cho thấy 99,7%-100% trường hợp ung thư cổ tử cung có xét nghiệm ADN vi rút HPV dương tính so với 5%- 12% nhóm chứng khơng có ung thư cổ tử cung Bên cạnh đó, nhiễm kéo dài týp HPV phát triển tới tổn thương tiền ung thư CIN1, CIN2, CIN3 Khả diễn tiến đến ung thư cổ tử cung gấp 250 lần trường hợp nhiễm HPV kéo dài so với người không bị nhiễm Được hỗ trợ từ Vụ sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế, Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc (UNFPA), nhóm nhà khoa học, bác sĩ, chuyên gia y tế công cộng trường Đại học Y Hà Nội Tổng cục Thống kê, Chúng tiến hành nghiên cứu: “ Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương CIN2 CIN3 và định typ HPV gây tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ở phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 54 tại Việt Nam” Nhằm thu thập số liệu đầu vào góp phần xây dựng Chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020 Trường Đại học Y Hà Nội trường đại học y khoa lớn Việt Nam Trường số trường đại học trọng điểm Quốc gia Nhà nước quan tâm đầu tư Với bề dày lịch sử 100 năm, hệ thầy, cô Trường Giáo sư, Tiến sỹ, nhà sư phạm, thầy thuốc nhà nghiên cứu nhiệt tình, các nhà lãnh đạo giữ các vị trí chủ chốt bộ máy nhà nước, giàu kinh nghiệm đào tạo nhiều hệ sinh viên, học viên sau đại học có trình độ chun mơn cao khả nghiên cứu khoa học tốt Bên cạnh đó, Nhà trường bổ sung trang thiết bị đại phục vụ giảng dạy nghiên cứu Nhà trường tạo cho thương hiệu đẳng cấp cao đào tao khoa học Được học tập, nghiên cứu Trường niềm mơ ước niềm tự hào tất học viên Bản thân tơi đào tạo Đai học hệ quy từ năm 1996 Ngay sau trường có may mắn học tập làm việc Giáo sư Trần Thị Phương Mai, Giáo sư nhiều kinh nghiệm lĩnh vực Phụ khoa cũng lĩnh vực ung thư phụ khoa đặc biệt ung thư cổ tử cung Trong thời gian có kiến thức soi cở tử cung, tầm soát sớm ung thư cổ tử cung, và đã cùng được tham gia cùng Giáo sư một số công trình nghiên cứu cũng các hội nghị thảo luận chuyên ngành Trong thời gian làm việc taị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng hiện tại là Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, công tác các khoa sản, khoa phụ bệnh viện, trực tiếp khám điều trị cho bệnh nhân, không ngừng học tập, nghiên cứu để nâng cao trình độ chun mơn Khi Bệnh viện cử học sau đại học, lựa chọn Trường đại học Y Hà Nội sở đào tạo nghiên cứu Với mong muốn nghiên cứu sâu lĩnh vực ung thư phụ khoa cũng ung thư cổ tử cung, nộp hồ sơ xin dự tuyển nghiên cứu sinh khoá 31 Trường Đại học Y Hà Nội Giáo sư Trần Thị Phương Mai đồng ý hướng dẫn tiếp tục đường nghiên cứu khoa học đề tài có tính khả thi, mang ý nghĩa thực tiễn, kết nghiên cứu phục vụ cho công tác lập kế hoạch can thiệp, theo dõi, giám sát việc thực Chiến lược Quốc gia Dân số Sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011 - 2020 Tôi hy vọng với điều kiện thuận lợi Nhà trường chấp nhận tạo điều kiện cho tham dự khoá nghiên cứu sinh 30 Trường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG, HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung .5 Hình thái vùng chuyển tiếp CTC bình thường 2.MÔ HỌC TẾ BÀO BIẺU MÔ CỔ TỬ CUNG 2.1 Cấu trúc mô học CTC bình thường 2.2 Những đặc điểm bất thường tế bào biểu mô vảy 10 2.2.1 Tế bào vảy không điển hình (ASCUS) 10 2.2.2 Tởn thương biểu mô gai ((Squamous intraepithelial lesion (SIL)) 10 2.2.3 Ung thư biểu mô vảy .15 2.3 Đặc điểm không điển hình ác tính tế bào biểu mơ tuyến 15 2.3.1 Tế bào tuyến khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định (AGUS) 15 2.3.2 Tế bào biểu mô tuyến CTC không điển hình gợi tân sản ác tính(AIS) 16 3.2.3 Ung thư biểu mô tế bào tuyến CTC .16 TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ CTC .16 4.1 Những tổn thương sừng hoá .16 4.2 Những tổn thương huỷ hoại 17 4.3 Các mạch máu bất thường 17 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG ĐỐI CHIẾU VỚI MÔ BỆNH HỌC CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 17 5.1 Mô bệnh học nhiễm HPV 17 5.2 Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học Tân sinh biểu mô CTC (CIN) 17 5.2.1.Tân sinh biểu mô độ I(CIN I): 17 5.2.2 Tân sinh biểu mô độ II độ III (CINII CIN III) .18 5.3 Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư biểu mô vảy CTC 19 5.3.1 Ung thư tế bào biểu mô vảy vi xâm nhập 19 5.3.2 Ung thư biểu mô vảy xâm nhập 20 5.4 Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến CTC 21 5.4.1 Ung thư biểu mô tuyến chỗ 21 5.4.2 Ung thư biểu mô tuyến CTC xâm nhập 23 NHIỄM HPV VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 24 6.1 Chẩn đoán nhiễm HPV .26 6.1.1 Chẩn đoán lâm sàng 26 6.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 26 6.2 Phòng nhiễm HPV 28 6.2.1 Phịng khơng đặc hiệu .28 6.2.2 Phòng đặc hiệu 28 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 Thiết kế nghiên cứu .30 1.Đối tượng nghiên cứu .30 Mẫu nghiên cứu .30 3.1 Mẫu để xác định tỷ lệ mắc CIN2/CIN3: 30 3.2 Mẫu nghiên cứu định type HPV bệnh nhân dương tính với CIN2/CIN3: 31 3.3 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 32 3.4 Xử lý và phân tích số liệu 36 Nội dung và các biến số nghiên cứu .37 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .37 Hợp tác quốc tế 38 Chương 38 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 38 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 38 Tỷ lệ mắc tổn thương tiền ung thư(CIN2, CIN3) phụ nữ độ tuổi 30-54 .43 So sánh tỷ lệ mắc type HPV có nguy cao gây UTCTC bệnh nhân có tổn thương sớm CIN2/CIN3 với nhóm chứng 45 Chương 45 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 48 NHÂN LỰC VÀ THỜI GIAN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... HPV phịng chống UTCTC Vì vậy chúng tơi thư? ?c hiện đề tài ? ?Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thư? ?ng CIN2 CIN3 và định typ HPV gây tổn thư? ?ng tiền ung thư cổ tử cung ở phụ nữ độ. .. thư? ?ng CIN2, CIN3 phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 54 tại tỉnh, thành phố - Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thư? ?ng CIN2, CIN3 ở phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 54 tại mỗi tỉnh - Sự phân bố CIN2, ... lệ % Tỷ lệ mắc tổn thư? ?ng tiền ung thư (CIN2, CIN3) phụ nữ độ tuổi 30- 54 Bảng 3.11 Tỷ lệ mắc CIN2, CIN3 cộng đông Bệnh lý n % CIN2 CIN3 Bảng 3.12 Bảng phân bố các týp HPV ở bệnh