1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI = = = = = = = = = = NGUYN TH LM THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2012 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI = = = = = = = = = = NGUYN TH LM THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Y T CễNG CNG Mó s : 60 72 76 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. Nguyn ng Vng H NI - 2012 LI CM N 3 Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Viện Đào tạo Y học dự phòng & YTCC - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Em xin chân thành cảm tạ với tất cả tấm lòng biết ơn sâu sắc: TS. Nguyễn Đăng Vững - Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới Phó Giáo sư – Tiến sĩ Phạm Duy Tường cùng các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ Đề cương luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn TS. Hoàng Kim Ước - khoa Đái tháo đường, Thạc sĩ Nguyễn Minh Hùng – Trưởng khoa Nội Tiết 2, Thạc sĩ Nguyễn Trần Kiên - Trưởng khoa Chăm sóc bàn chân, Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên khoa Chăm sóc bàn chân, khoa Nội tiết 2 và khoa Đái tháo đường Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã giúp đỡ và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi chân thành cảm ơn các Đồng nghiệp tại Bộ môn PHCN – trường ĐH Y HN đã luôn luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Và tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên tôi, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn để hôm nay tôi có thể ở đây! MỘT LẦN NỮA, TÔI XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN. Hà nội ngày 15 tháng 10 năm 2012 Nguyễn Thị Lâm 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất cả những số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành chưa từng được công bố, Tác giả Nguyễn Thị Lâm 5 ĐẶT VẤN ĐỀ “Hãy kiểm soát Đái tháo đường ngay từ bây giờ”. Đó là một thông điệp nhân ngày “ Thế giới phòng chống đái tháo đường năm 2011” nhằm ứng phó với xu hướng gia tăng nhanh chóng bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) và tình trạng tuổi mắc ngày càng trẻ hóa ở nước ta. Ở Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng tăng nhanh nhất là ở các đô thị lớn. Theo Mai Thế Trạch và cộng sự (1993), điều tra 5416 người ( > 15 tuổi) ở Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 2,52% [14]. Năm 2000 tiến hành điều tra trên 2017 người ( > 16 tuổi) tại Hà Nội, Tô Văn Hải và cộng sự (CS) thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 3,6%. Tạ Văn Bình và CS (2001), khi điều tra các thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ ĐTĐ là 4,9% và tỷ lệ người có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ là 38,5% [6]. Năm 2002, Bệnh viện Nội Tiết TW tiến hành điều tra trên qui mô toàn quốc thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%, khu vực thành phố là 4,4%, miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%[5]. Loét bàn chân (LBC) là một biến chứng của ĐTĐ. Đó là một biến chứng mãn tính, lâu dài, điều trị tốn kém, là nguyên nhân quan trọng của nhiễm trùng và cắt cụt chi. Hậu quả của LBC không những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, kinh tế, chất lượng sống của người bệnh và gia đình mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế toàn xã hội. Theo Tổ chức Y tế Thế giới tháng 3 năm 2005, 15% số người bệnh đái tháo đường có bệnh lý về bàn chân, 20% trong số họ nhập viện hàng năm là do LBC [17]. Tỷ lệ tổn thương bàn chân ĐTĐ đã được báo cáo là 4,75% tại Hy Lạp (theo Papanas N., and Maltezos E. 2009) [31]. Theo Bakkerk và Foster AVA (2005), người ta ước tính rằng cứ 30 giây trôi qua thì có một chi dưới lại bị cắt cụt do bệnh ĐTĐ. LBC do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do chấn thương ở phương Tây. Tỷ lệ cắt cụt chi ở BN ĐTĐ cao gấp 15 lần so với các 6 đối tượng không bị ĐTĐ [31]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu(NC) của Nguyễn Thị Lạc (2011) trên 1156 BN bị ĐTĐ ở Sóc Trăng, thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, tỷ lệ cắt cụt chi chiếm 3,5% [10]. Tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương [2004] thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lần đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% [3]. Theo dõi từ tháng 6/2004 đến 8/2005 tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương thấy 60 bệnh nhân ĐTĐ có LBC nhập viện điều trị, chiếm tỷ lệ 1,9% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nhập viện cùng thời gian, trong đó tỷ lệ cắt cụt chi trong số 60 bệnh nhân đái tháo đường có LBC kể trên là 51% [12]. Do hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân ĐTĐ về bệnh ĐTĐ tăng lên cộng thêm điều kiện kinh tế ngày càng phát triển nên nhu cầu được điều trị LBC hiệu quả ngày càng tăng cao. Bệnh nhân ĐTĐ ngoài việc kiểm soát tốt đường huyết, chế độ dinh dưỡng và lối sống hợp lý còn cần được chăm sóc bàn chân đúng cách, toàn diện. Để chăm sóc bàn chân bệnh nhân ĐTĐ tốt, BN cần có giầy, dép thích hợp (đặc biệt trên những bệnh nhân ĐTĐ kèm theo mất cảm giác) [21] [22][23]. Ở Việt Nam, việc sử dụng giầy, dép hỗ trợ điều trị LBC còn khá mới đối với cả bệnh nhân ĐTĐ và các bác sĩ điều trị. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Việc thiết kế sản xuất giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ chưa có nhiều mặc dù hiệu quả của nó đã được chứng minh. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC đề tài: “Thực trạng loét bàn chân và sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng loét bàn chân và một số yếu tố ảnh hưởng của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012. 2. Mô tả việc sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và một số yếu tố liên quan. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng mãn tính. 1.1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ: là tình trạng tăng đường máu mãn tính đặc trưng bởi rối loạn Glucid, Lipid, Protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) – 2011 [17][18]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: - HbA1c ≥ 6.5%: Glucosylated hemoglobin là tên gọi đại diện cho một số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong huyết thanh. Kết quả của việc gắn glucose hoặc sự chuyển hóa glucose vào hemoglobulin (HbA 0), vì vậy có nhiều loại hemoglobulin HbA 1 a, HbA 1 b, HbA 1 c và có tên gọi chung là HbA 1 . - Hoặc ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau - Hoặc ĐM 2 giờ sau Nghiệm pháp tăng đường máu (NPTĐM) ≥ 11,1 mmol/l - Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được) 1.1.2. Phân loại Cũng theo ADA [17][18], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm: (Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,2 dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới được vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam) - ĐTĐ type 1: Được chẩn đoán ĐTĐ trước 40 tuổi (nhất là trước 30 tuổi). Bệnh nhân thường gầy. 8 Khởi phát đột ngột. Đường máu thường cao, có chiều hướng nhiễm toan - ceton. Bệnh nhân phải được điều trị bằng Insulin mới kiểm soát được đường máu. - ĐTĐ type 2: Được chẩn đoán ĐTĐ sau 40 tuổi. Bệnh nhân thường béo. Khởi phát bệnh thường từ từ. Không có chiều hướng nhiễm toan - ceton. Kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc các thuốc uống hạ đường máu. - ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down, hội chứng Turner…) - ĐTĐ thai kỳ. 1.1.3. Các biến chứng mãn tính của ĐTĐ. 1.1.3.1. Biến chứng vi mạch - Bệnh võng mạc - Bệnh thận - Bệnh thần kinh 1.1.3.2. Biến chứng mạch lớn - Bệnh mạch vành - Tai biến mạch não - Bệnh mạch máu ngoại biên 1.1.3.3. Biến chứng nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn da - Phổi: viêm phổi, lao phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu 9 1.2. Biến chứng loét bàn chân do ĐTĐ 1.2.1. Định nghĩa LBC LBC là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên (do giảm cảm giác, rối loạn thần kinh tự động) và thiếu máu (do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân). Ở bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương mạch máu thường bị hai bên, tổn thương nhiều đoạn và ở xa, liên quan đến các động mạch phía dưới gối [14]. Nhiễm trùng ít khi là một yếu tố đơn độc mà thường gây biến chứng ở người có bệnh lý thần kinh và thiếu máu. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mở rộng, tạo nên vết loét bàn chân. LBC do ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính trên lâm sàng; - LBC do bệnh lý thần kinh: trong đó bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế, tuần hoàn của bàn chân còn tốt. - LBC do thần kinh- thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếu máu, thường mất mạch của bàn chân. Tổn thương do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần kinh hiếm thấy ở BN ĐTĐ [37]. 1.2.2. Phân loại LBC Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte ở bệnh viện Rancho Los Amigos California đã lập ra bảng phân loại tổn thương loét bàn chân gồm 6 phân độ: độ 0 , 1, 2, 3: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của tổn thương, độ 4 và độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan đến tổn thương mạch máu nhiều hơn [27]: - Độ 0: Không loét, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biến dạng chân hoặc chai chân. - Độ 1: loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu. - Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp, dây chằng. 10 - Độ 3: viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu. - Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước của bàn chân - Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân. 1.2.3. Quá trình dẫn đến LBC do Đái tháo đường, cơ chế bệnh sinh của LBC. Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập để các bệnh lý thần kinh và xơ vữa động mạch tiến triển nhanh trong bệnh ĐTĐ, nó đóng vai trò quan trọng dẫn đến LBC. Bệnh lý thần kinh dẫn đến giảm nhạy cảm cảm giác và đôi khi gây biến dạng bàn chân . Tổn thương thần kinh cảm giác ngoại vi dẫn đến giảm cảm giác bảo vệ, bàn chân khó kiểm soát nên dễ bị các chấn thương do tăng áp lực, chấn thương cơ học hoặc do nhiệt. Nếu cộng thêm đi giày/ dép không phù hợp hoặc đi chân trần có thể gây loét mãn tính . Đồng thời, bệnh lý thần kinh ngoại vi cũng làm thay đổi cấu trúc bàn chân gây mất ổn định tư thế và điều hợp ảnh hưởng đến cơ sinh học dáng đi. Hạn chế tầm vận động và thay đổi cấu trúc chịu lực của bàn chân là hậu quả từ những xáo trộn trên. Nhô xương, móng vuốt hoặc ngón chân cái búa, vòm bàn chân cao, và trật các khớp bàn đốt là những biến dạng thường thấy ở bệnh nhân ĐTĐ . Hạn chế tầm vận động ở khớp cổ chân và các khối xương bàn chân là ảnh hưởng đầu tiên của tăng áp lực bàn chân và ngón chân khi đi. Quá trình này dẫn đến tăng áp lực dư thừa, chai chân và hình thành mô sẹo. Tăng tải bất thường, thường xuyên làm xuất huyết dưới da và gây loét. Khi các lớp bảo vệ của da bị phá vỡ, các mô bị tiếp xúc với vi khuẩn xâm nhập thì loét có thể tiến triển để trở thành bội nhiễm . Bất kỳ vết loét sâu hoặc mở rộng đều có khuynh hướng gây viêm tủy xương. Nhiễm trùng ảnh hưởng đến vỏ xương, xương hoặc tủy xương. Viêm tủy xương làm chậm quá trình chữa lành vết thương và là yếu tố nguy cơ cho tái loét [37]. LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả của nhiều nguyên nhân, chúng có mối quan hệ gắn bó mật thiết với nhau. Các nguyên nhân (chấn thương và nhiễm [...]... cho bàn chân ĐTĐ để giảm áp lực bàn chân là một trong những cách ít tốn kém và thiết thực nhất để ngăn chặn sự phát triển hoặc tái loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh[24] 29 1.5 Tình hình nghiên cứu chế tạo, sử dụng giầy dép dành cho bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về sử dụng giầy dép trong chăm sóc bàn chân, hỗ trợ điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ Tại Bệnh viện Nội. .. trùng LOÉT BÀN CHÂN Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 1.2.3.1 Vai trò của bệnh lý thần kinh Bệnh lý thần kinh thường hay gặp nhất trong các biến chứng (BC) của ĐTĐ và là BC sớm nhất Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên cùng với tuổi, mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [34] Bệnh. .. Bệnh viện Nội Tiết TW trước đây, việc sử dụng giầy chỉnh hình và giầy dép cho bệnh nhân ĐTĐ vẫn hoàn toàn tự phát Các nhân viên y tế thường xuyên tư vấn cho Bệnh nhân nên chọn giầy dép để chăm sóc bàn chân tốt hơn và phòng chống LBC, tái loét nhưng chưa phổ biến tiêu chuẩn cụ thể về giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ Việc thiết kế và sản xuất các loại giầy dép cho bàn chân ĐTĐ nói chung và các bàn chân ĐTĐ có... bệnh nhân được chẩn đoán xác định (bởi các Bác sĩ chyên khoa Nội tiêt) là Đái tháo đường type 1 hoặc type 2, tuổi từ 18 trở lên, đến điều trị nội trú tại khoa Chăm sóc Bàn chân, khoa Đái tháo đường, khoa Nội tiết 2 - BV Nội tiết Trung ương trong thời gian nghiên cứu, không phân biệt giới tính - Các bệnh nhân loét bàn chân do ĐTĐ nằm điều trị tại 3 khoa trên - Các Bác sĩ điều trị tại khoa Chăm sóc Bàn. .. các vết loét tái phát, loét mới, cắt cụt chi và chi phí điều trị tăng do các biến chứng sau này Bàn chân bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị tích cực, chăm sóc phù hợp để giảm loét, ngăn chặn loét tái phát và giảm tỷ lệ cắt cụt chi 20 1.3 Tầm quan trọng của sử dụng giầy, dép trong chăm sóc, hỗ trợ điều trị loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ 1.3.1 Các biện pháp chăm sóc, phòng ngừa tổn thương loét bàn chân và cắt... số bệnh nhân nằm viện do loét bàn chân có tiền sử loét chân từ trước [20] Ở Việt Nam, khi tiến hành NC tại tỉnh Sóc Trăng, Nguyễn Thị Lạc (2011) thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, BN phải cắt cụt chi là 3,5% [10] Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương [2004] theo dõi thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lần đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% [3] NC của Nguyễn Thu Quỳnh (2007) tại bệnh viện Nội Tiết TƯ cho biết số BN loét. .. giày, dép có vừa chân không là đặt bàn chân có mang giày (hay dép) trên tờ giấy trắng rồi dùng bút kẻ đường trên giấy theo viền chu vi giày dép, sau đó cởi giày dép ra, đặt bàn chân trần lên đường vừa kẻ: nếu bàn chân nằm hoàn toàn bên trong đường kẻ có nghĩa là giày dép mang vừa chân bạn, nếu có phần nào của bàn chân chồng hoặc lấn qua đường kẽ, có nghĩa là bạn đã mang giày, dép nhỏ hơn chân * Giày, dép. .. tất cả những sản phẩm cho BN ĐTĐ bán ở cổng Bệnh viện Nội tiết TW 32 Bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Nội Tiết TW sau khi đoạn chi được xuất viện Vấn đề lắp chi giả và các giầy chỉnh hình đặt theo chân của Bệnh nhân giúp cân bằng dáng đi và di chuyển thuận lợi, thoải mái chưa được các Bác sĩ đề cập đến Bệnh nhân sau đoạn chi có nhu cầu lắp chân giả và các các giầy dép chỉnh hình phù hợp thường do người quen... tử và cắt cụt chi Khoảng một nửa LBC ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra trên bề mặt của bàn chân Bệnh lý TKNV và tăng áp lực cơ học bàn chân là yếu tố quan trọng gây LBC Giầy, dép thường được dùng để ngăn ngừa viêm loét, đặc biệt là đối 24 với BN đã có tiền sử LBC trước đó Mục đích của giầy, dép là bảo vệ bề mặt da bàn chân, phân phối lại áp lực trên bề mặt bàn chân để giảm áp lực tại các vị trí có nguy cơ loét. .. bệnh nhân sử dụng giầy dép chỉnh hỉnh 36 2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.3.3.1 Phương pháp và công cụ thu thập cho nghiên cứu định lượng * Phương pháp: - Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi thiết kế - Thu thập số liệu: dựa vào chẩn đoán lâm sàng của các Bác sĩ từ Hồ sẵn sơ bệnh án điều trị nội trú tại 3 khoa: Chăm sóc bàn chân, Nội tiết 2 và Đái tháo đường - Bệnh viện Nội tiết trung . Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương. ” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng loét bàn chân và một số yếu tố ảnh hưởng của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. 2012. 2. Mô tả việc sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và một số yếu tố liên quan. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng. HC Y H NI = = = = = = = = = = NGUYN TH LM THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2012 2 B GIO