BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC CHUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC CHUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số:60.72.31 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH HÀ NỘI - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II : Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic ) aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa. (activated partial thromboplastin time) AN : Acrylonitrile. ALOB : Áp lực ổ bụng. ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( Acute Respirator Disstress Syndrome) BN : Bệnh nhân. CS : Cộng sự. CT : Computed Tomography. CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm(Central venous pressure). CVVH : Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. (Continuous veno-venuos hemofiltration). HA : Huyết áp. INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized ratio). IL : Interlekin. LDH : Lactat Dehydrogenase. LMLT : Lọc máu liên tục. SOFA : Điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor). VTC : Viêm tụy cấp. TG : Triglyceride VLDL : Very low density lipoprotein LDL : Low density lipoprotein HDL : high density lipoprotein 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương tụy cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù đến viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao.Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp[32]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng[16]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học(siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp được đẽ dàng hơn,đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn.Đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực ổ bụng.Do đó điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức:bù dịch trong 48h đầu, lọc máu liên tục, thay huyết tương(PEX),lọc máu ngắt quãng… Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra.Có rất nhiều nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng 80% viêm tụy cấp,tiếp sau đó là do tăng triglyceride đứng hàng thứ 6 nhì chiếm khoảng 4% viêm tụy cấp (có những nghiên cứu lên tới 7%).Viêm tụy cấp do tăng triglyceride và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bở qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy triglyceride rất cao) hoặc thấy mẫu mỡ máu đục như sữa.Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp do tăng triglyceride sẽ cao hơn.Vậy tại sao tăng triglyceride lại gây viêm tụy cấp? Mức độ tăng triglyceride bao nhiêu thì gây viêm tụy cấp? Nguyên nhân nào gây tăng triglyceride đến mức gây ra viêm tụy cấp? Triêu chứng lâm sàng và xét nghiệm có gì khác biệt so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác? Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride có gì khác biệt so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác?. Hiện nay, viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều và đang được nghiên cứu sâu hơn.Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride ” với mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu. 2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 . Lipid máu 1.1.1. Các khái niệm về lipid máu[18] [14] [43] [55] [58] [59] Lipid máu là một trong những thành phần cơ bản của sinh vật, thực vật, động vật.Trong cơ thể lipid chia thành hai loại: Lipid dự trữ và lipid màng. - Lipid dự trữ chủ yếu là Triglycerid, tồn tại trong cơ thể với lượng thay đổi.Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid. - Lipid màng gồm chủ yếu là: Phospholipid và cholestrerol, là thành phần không đổi của tổ chức chiếm 10% trọng lượng khô của tổ chức. Các axit béo có thể trao đổi tự do và tạo thành các lipid khác nhau của tế bào. 1.1.1.1. Triglyceride: Glyceride là este của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. Glycerol có ba chức rượu, tùy theo một, hai, ba chức rượu của glycerol được este hóa bởi axit béo mà tạo nên monoglyceride, diglyceride, triglyceride.Trong đó phần lớn là triglyceride(TG) còn monoglyceride và diglyceride chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ. TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, 90% TG trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh.Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ. TG được tổn hợp từ gan sẽ được phóng thích vào huyết tương trong tiểu phân lipoprotein có tỷ trọng rất thấp VLDL. 8 Hình 1.1: Phân tử tryglyceride 1.1.1.2. Cholesterol (CT): Là tiền chất của hormon steroid, axit mật, là thành phần cơ bản của màng tế bào. - CT được hấp thu ở ruột non, gắn vào chylomycrons và được vận chuyển tới gan. CT có tác dụng ngược điều hòa tổng hợp chính của nó bằng cách ức chế men Hydroxymethyl Glutaryl CoA reductaza (HMG CoA reductaza). 1.1.1.3. Phospholipid (PL): Được tổng hợp ở hầu hết các mô, chủ yếu ở gan, phần còn lại được hấp thu ở ruột PL là hành phần cơ bản của màng tế bào, góp phần tạo nên vỏ bọc của lipoprotein. 1.1.1.4. Axit béo tự do: Gắn kết với albumin, là nguồn năng lượng chính của nhiều cơ quan (tim, não, các mô ) gồm các axit béo no và không no. 1.1.2. Lipoprotein Trong máu tuần hoàn cơ thể người, lipid chính bao gồm cholesterol toàn phần (cholesterol tự do và cholesterol este), triglycerid (TG), phospholipid, và acid béo tự do. Để lipid có thể vận chuyển được trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein (LP) tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”. Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [17], [6], [16],[12], [38]. 9 1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein Hình 1.2: Cấu trúc lipoprotein Lipoprotein (LP) là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân cực chứa đựng TG và CE, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do (free cholesterol - FC), các protein gọi là apolipoprotein [91]. Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hay apo được chia làm 6 loại chính và gọi tên theo các chữ cái A, B, C, D, E, F. Các apoprotein có một số chức năng: - Chức năng nhận biết các receptor đặc hiệu trên màng tế bào. - Chức năng điều hoà hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các enzym. - Chức năng giúp các LP được vận chuyển trong máu và bạch huyết. Khi tính hoà tan của các LP bị rối loạn hoặc sự vận chuyển chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [21], [66], [67]. Bằng phương pháp siêu ly tâm, LP được phân làm 4 nhóm chính, theo tỷ trọng tăng dần là chylomicron (CM), LP có tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein - VLDL), LP có tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein- LDL) và LP có tỷ trọng cao (High density lipoprotein - HDL). Ngoài ra còn 10 [...]... năm 1579 và 1685 do Aubert và Nicola Kulpe báo cáo Từ đó đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về viêm tụy cấp ra đời: CWirsung, W.Balser, Chiani, Opie, Elman… Ngày nay với sự áp dụng khoa học công nghệ hiện đại vào chẩn đoán viêm tụy cấp đã mang lại hiệu quả rất lớn trong điều trị viêm tụy cấp, đặc biệt điều trị viêm tụy cấp theo nguyên nhân đã mang lại hiệu quả tích cực Viêm tụy cấp tăng triglyceride. .. béo tự do sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy 1.4.4 Chẩn đoán Viêm tụy cấp tăng TG Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng... và tăng mỡ máu năm 1966 tạp chí y học Farmer RG, Winkelmann EI, Brown HB và cộng sự: Tăng lipoprotein và viêm tụy cấp đăng trên tạp chí y học mỹ 1973 Buch A, Buch J, Carlsen A và cộng sự: Tăng lipid và viêm tụy cấp đăng trên tạp chí thế giới ngoại khoa năm 1980 19 Dickson AP, O’Neil J, Imrie CW: Tăng lipid lạm dụng rượu và viêm tụy cấp Dominguez –Munoz JE, Malfertheiner P, Ditshheneit HH và cộng sự nghiên. .. nhiều nghiên cứu về vấn đề này Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng mỡ máu và viêm tụy cấp từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên hệ này, đến nay vẫn chưa có một test chuyên biệt nào sẵn có để thiết lập một chẩn đoán cũng như dự đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm tụy cấp Wang C và cộng sự Lipid huyết thanh trong viêm tụy cấp tạp chí tiêu hóa 1959 Greenberger và cộng sự Viêm tụy cấp và. .. 26 1.4.4.2 Cận lâm sàng a Xét nghiệm sinh hóa và huyết học * Sinh hóa: - Trong 45% các trường hợp khi Amylase máu bình thường, có thể tăng giả tạo do tăng TG nên dễ bỏ xót,khi amylase tăng > 3 lần bình thường , kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp[ 7] Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày - Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase... ngoài tụy - Viêm tụy cấp thể hoại tử + Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ + Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ + Bờ tụy không rõ + Có xuất tiết ngoài tụy b Dựa vào lâm sàng - Viêm tụy cấp nặng: biểu hiện bằng các triệu chứng suy tạng và hoặc có các biến chứng tại chỗ như hoại tử, áp xe hay nang giả tụy - Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phục... định phẫu thuật cho những nang giả > 6 cm và đã kéo dài > 6 tuần[29] Có thể dẫn lưu qua da * Viêm tụy cấp do sỏi - Trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc do giun chui ống mật, việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân - Viêm tụy cấp thể nhẹ ( do sỏi mật, do giun): mổ càng sớm càng tốt để lấy sỏi và giun và dẫn lưu kehr - Viêm tụy cấp thể nặng: cần phải hồi sức tích cực, đảm... giả tụy và các tổn thương khác - Mức độ viêm ( tụy và quanh tụy ) Điểm + Độ A: Tụy bình thường :0 + Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ :1 + Độ C: Tụy không đồng nhất :2 quanh tụy có mỡ + Độ D: Có một ổ dịch ngoài tụy :3 + Độ E: Có ≥ 2 ổ dịch ngoài tụy :4 32 - Mức độ hoại tử tụy Điểm + Không hoại tử :0 + Hoại tử < 1/3 tụy :2 + Hoại tử 1/3 – 1/2 :4 + Hoại tử > 1/2 :6 Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm. .. –Munoz JE, Malfertheiner P, Ditshheneit HH và cộng sự nghiên cứu Tăng mỡ máu trong viêm tụy cấp mối liên hệ giữa yếu tố bệnh lý khởi phát và độ trầm trọng của bệnh đăng trên tạp chí quốc tế về nghiên cứu tụy đăng trên tạp chí Int J Pancreatol năm 1991 Cameron JL và cộng sự: Viêm tụy cấp với tăng lipid chứng cứ của bất thường lipid trong viêm tụy cấp, tạp chí Phẫu thuật Ann 1973 1.4.1.2 Trong nước Ở Việt... trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn - Xét nghiệm mỡ máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl) , cholesterol có thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạn lipid huyết hỗn hợp LDL-C tăng, HDL-C giảm . so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác? Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride có gì khác biệt so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác?. Hiện nay, viêm tụy cấp do tăng triglyceride. nhiều và đang được nghiên cứu sâu hơn.Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do. viêm tụy cấp do tăng triglyceride ” với mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu. 2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo