1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ SÁU NhËn xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu màng phổi chấn thơng ngực khoa phẫu thuật tim mạch - lång ngùc bƯnh viƯn viƯt ®øc KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khoá 2008 - 2012 Hà Nội – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH SU Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu màng phổi chấn thơng ngực khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khố 2008 – 2012 Chuyên ngành: Ngoại khoa Người hướng dẫn: THS PHẠM HỮU LƯ Hà Nội – 2012 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập làm khố luận tốt nghiệp, em nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, thầy cơ, gia đình bạn bè Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho em học tập hồn thành khố luận Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy Phạm Hữu Lư , người thầy đáng kính nhiệt tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ em hồn thành khố luận suốt thời gian qua Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến anh Nguyễn Xuân Vinh tập thể nhân viên khoa phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực bệnh viện Việt Đức, thư viện bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện cho em hồn thành khố luận Em xin cảm ơn thầy hội đồng chấm thi dành thời gian đọc góp ý cho khố luận em hồn chỉnh Tơi xin cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu hợp tác tạo điều kiện cho q trình nghiên cứu, hồn thành khố luận Cuối với lịng biết ơn vơ bờ, xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè, người thân yêu bên con, động viên khuyến lệ suốt q trình học tập hồn thành khố luận LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các kết trình bày khố luận trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2012 Tác giả Nguyễn Thị Sáu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CTN : Chấn thương ngực DLMP : Dẫn lưu màng phổi CT : Chấn thương KMP : Khoang màng phổi PT : Phẫu thuật VAS : Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale) VDS : Thang điểm đau mơ tả lời nói (Verbal Description Scale) VNRS : Thang điểm đau trả lời số (Verbal Numerical Rating Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đau lý phổ biến cho việc tìm kiếm chăm sóc y tế Ước tính có khoảng 80% bệnh nhân (BN) đến khám liên quan đến thành phần đau [49] Ở nước có y học phát triển Anh, Đức, Thụy Điển có 32-70% bệnh viện có trung tâm chống đau 31-39% BN chịu mức độ đau nhiều đau sau mổ [21] Một điều tra quốc gia đau sau phẫu thuật Mỹ có khoảng 80% BN trải qua đau cấp tính sau phẫu thuật; số bệnh nhân 86% có đau vừa đau nặng [33] Khảo sát 105 bệnh viện 17 quốc gia châu Âu cho thấy có 34% bệnh viện có tổ chức dịch vụ đau cấp tính (Acute pain services) bác sĩ gây mê từ trung tâm đau mạn tính có sẵn để tư vấn [37] Tại Việt Nam theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Tú cộng cho thấy 59% bệnh nhân tuần sau mổ, 22% tuần thứ hai 7% tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau [21] Đau nói chung đau sau mổ nói riêng gây cảm giác khó chịu, chí sợ hãi dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm sinh lý phục hồi người bệnh Công tác giảm đau sau mổ ngày quan tâm khơng xoa dịu thể chất mà nâng đỡ tinh thần, hạn chế phản ứng xấu thể giúp BN nhanh chóng lấy lại cân tâm lý sinh lý sau biến động lớn mổ Chấn thương ngực (CTN) cấp cứu thường gặp nay; thường nặng liên quan đến quan hơ hấp, tuần hồn thường điều trị dẫn lưu màng phổi (DLMP) Chấn thương ngực gây đau nhiều gãy xương sườn làm tổn thương thần kinh gian sườn, tổn thương KMP phổi Thêm vào thủ thuật DLMP đánh giá mức độ đau 9-10 điểm với thang điểm đau 10 50% BN [10] Mặt khác bệnh nhân thường tiến hành DLMP tình trạng cấp cứu mà khơng chuẩn bị mặt tâm lý, thể chất phẫu thuật khác phải chịu đựng đau tác động sau mổ vuốt dẫn lưu, vỗ rung, lý liệu pháp hơ hấp…Do việc chăm sóc bao gồm đánh giá kiểm sốt đau sau mổ DLMP chấn thương ngực đóng vai trị quan trọng q trình hồi phục bệnh nhân, góp phần vào thành cơng q trình điều trị Đặc biệt, chưa có khảo sát đầy đủ đánh giá mức độ đau bệnh nhân CTN Hơn tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực bệnh viện Việt Đức chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung, 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [23] nên việc đánh giá kiểm soát đau tốt cho bệnh nhân CTN sau mổ thật cần thiết Điều góp phần giảm thời gian chi phí nằm viện Vì lý chúng tơi tiến hành đề tài: “Nhận xét tình trạng đau sau mổ DLMP chấn thương ngực khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau: Mơ tả tình trạng đau sau mổ DLMP chấn thương ngực theo thang phân loại đau VAS Nhận xét yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ DLMP chấn thương ngực CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý cảm giác đau sau mổ 1.1.1 Các khái niệm * Định nghĩa: Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for Study of Pain - IASP) định nghĩa “đau cảm nhận thuộc giác quan cảm xúc tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [3] * Phân loại đau [4], [31], [50] - Đau cấp tính: đau xuất hiện, cường độ dội, triệu chứng lâm sàng hữu ích để chẩn đốn ngun nhân đau Đau cấp tính bao gồm đau sau phẫu thuật, chấn thương, đau bỏng - Đau mạn tính: đau kéo dài thời gian chữa lành chấn thương, thường có nguyên nhân đau chấn thương, phẫu thuật Đau mạn tính kéo dài dai dẳng làm cho thể suy giảm thể lực, chất lượng sống tâm lý xã hội * Ngưỡng đau [4], [7]: - Cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau gọi ngưỡng đau [4], [7] - Cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây) cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài có cảm giác đau (nhiều giây) [7] - Giữa cá thể ngưỡng đau có khác biệt (kể tuổi, giới, chủng tộc) phản ứng với đau lại khác cá thể chủng tộc, phụ thuộc vào nhiều yếu tố 10 * Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể) - Thụ cảm thể nơi tiếp xúc với tác nhân gây đau (tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân học) [4] - Thụ cảm thể có nhiều bề mặt da, tổ chức liên kết da, thành động mạch, tạng có thụ cảm thể - Có ba loại thụ cảm thể chính: phận nhận cảm với kích thích học, phận nhận cảm với kích thích nhiệt, phận nhận cảm hóa học - Thụ cảm thể đau khơng có tượng thích nghi với kích thích đau, ngược lại bị kích thích kiên tục phận nhận cảm giác bị hoạt hóa, ngưỡng đau ngày giảm gây tượng “tăng cảm giác đau” (hyperalgesia) 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau * Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Khi yếu tố gây đau kích thích phận nhận cảm giác đau xuất xung động đau truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theo sợi thần kinh hướng tâm [4], [7]: + Sợi A-alpha A-beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc cảm) + Sợi A-delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ - 30m/ giây gây cảm giác đau chói gọi sợi cảm giác đau nhanh + Sợi C khơng có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5 - 2m/ giây gây cảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi sợi cảm giác đau chậm * Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [4], [7], [12] - Các sợi thần kinh A-alpha A-beta đến chất trắng tủy tạo thành cột sau tủy đồng thời tách số nhánh nối với nơ-ron liên hợp đến sừng sau tủy tận nhiều lớp Được dùng thuốc giảm đau Giải thích tình trạng bệnh,q trình phẫu thuật Giải thích tình trạng đau sau mổ Chấn thương kèm theo Loại Không Chấn thương sọ não Chấn thương hàm mặt Chấn thương chi Chấn thương chi Chấn thương cột sống Chấn thương bụng Khác Đặc điểm mổ: 16.1.Số lượng dẫn lưu:………………… Có Cụ thể 16.2 Thời gian mổ (phút):………………………………… Tình trạng đau sau mổ 17.1, Điểm đau giờ- 12 12 giờ- 24 24 giờ- 36 36giờ- 48 giờ giờ 12 giờ- 24 24 giờ- 36 36 giờ- 48 giờ Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở Điểm VAS 17.2, Thuốc giảm đau 12 đầu Loại Liều lượng Đường dùng 17.3, Đặc điểm đau 6- 12 đầu Khoảng 12 giờ- 24 24 giờ- 36 36 giờ- 48 giờ Liên tục cách Ngắt quãng đau Đau nhói kim châm, dao cắt Cảm nhận đau Đau xé Đau rát bỏng Đau âm ỉ Đau vật vã Khác Yếu tố hít thở sâu tăng lên ………… ………… ………… Ho,hắt hơi, làm đau ……… Vuốt dẫn lưu Vỗ rung Thay đổi tư Thổi bóng Khác (ghi rõ) ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… Phụ lục Các thang đo lường mức độ đau Khơng đau Đau Đau Đau Đau nhiều Đau tồi nhiều tệ Thang điểm đau hình khn mặt (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) Khơng đau Đau nhẹ Đau trung bình Đau nặng Đau nặng Đau tồi tệ Thang điểm đau mô tả lời (Verbal Description Scale) Không đau Đau tưởng tượng Thang điểm đau trả lời số (Verbal Numerical Rating Scale) Khơng đau Đau khó chịu Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale) DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Bùi Phong V Tuổi Giới 24 Nam Mã hồ sơ 37705 Ngày mổ 15/12/2011 Trần Văn H 27 Nam 37684 14/12/2011 Bùi Thị U 51 Nữ 37625 14/12/2011 Nguyễn Văn C 47 Nam 37703 15/12/2011 Nguyễn Đức T 59 Nam 38042 18/12/2011 Vương Văn L 34 Nam 38417 21/12/2011 Trương Thị N 22 Nữ 38551 22/12/2011 Trần Thị T 60 Nữ 38726 24/12/2011 Nguyễn Đức Đ 21 Nam 38756 25/12/2011 10 Nguyễn Trung T 16 Nam 38844 26/12/2011 11 Nguyễn Việt H 23 Nam 38748 25/12/2011 12 Cao Xuân H 25 Nam 38823 26/12/2011 13 Phan Mạnh T 27 Nam 38995 26/12/2011 14 Nguyễn Văn T 32 Nam 39356 30/12/2011 15 Vũ Đình T 27 Nam 39191 29/12/2011 16 Nguyễn Văn C 41 Nam 00092 2/1/2012 17 Tạ Khắc K 23 Nam 00260 3/1/2012 18 Nguyễn Văn L 40 Nam 00123 2/1/2012 19 Đào Ngọc Đ 28 Nam 00614 6/1/2012 20 Phương Hữu D 17 Nam 00671 7/1/2012 21 Đào Khánh D 24 Nam 00657 7/1/2012 22 Võ Nhất T 58 Nam 00883 10/1/2012 23 Vương Văn K 43 Nam 01090 12/1/2012 24 Nguyễn Minh T 33 Nam 02841 6/2/2012 25 Nguyễn Thành C 43 Nam 03448 12/2/2012 26 Cao Thị T 23 Nữ 03390 11/2/2012 27 Nguyễn Văn C 27 Nam 03429 11/2/2012 28 Trần Ngọc A 34 Nam 03841 15/2/2012 29 Nhâm Công Đ 60 Nam 03837 15/2/2012 30 Hoàng Xuân S 22 Nam 04290 21/2/2012 31 Vũ Văn H 38 Nam 04353 21/2/2012 32 Dương Thị T 18 Nữ 05087 28/2/2012 33 Bùi Quang H 56 Nam 04669 25/2/2012 34 Nguyễn Văn N 35 Nam 05065 28/2/2012 35 Nguyễn Văn N 46 Nam 05112 28/2/2012 36 Nguyễn Đắc Q 39 Nam 05605 4/3/2012 37 Nguyễn Gia Đ 37 Nam 05788 5/3/2012 38 Trần Tiến Đ 30 Nam 06037 7/3/2012 39 Ngô Quang T 58 Nam 06537 13/3/2012 40 Trần Việt H 29 Nam 06647 13/3/2012 41 Nguyễn Văn P 60 Nam 06425 16/3/2012 42 Nguyễn Ngọc P 18 Nam 06948 16/3/2012 43 Bùi Thành C 24 Nam 07349 20/3/2012 44 Nguyễn Mạnh D 38 Nam 07955 27/3/2012 45 Ngô Văn B 49 Nam 08215 29/3/2012 46 Nguyễn Quốc C 35 Nam 09008 5/4/2012 47 Đinh Văn N 16 Nam 09009 5/4/2012 48 Nguyễn Văn T 52 Nam 09889 7/4/2012 49 Đỗ Văn T 28 Nam 09894 8/4/2012 50 Nguyễn Tú T 15 Nam 09806 13/4/2012 ... sau mổ DLMP chấn thương ngực khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức? ?? với hai mục tiêu sau: Mơ tả tình trạng đau sau mổ DLMP chấn thương ngực theo thang phân loại đau VAS Nhận xét. .. chấn thương ngực 1.3.1 Khái niệm chấn thương ngực Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực hở - Chấn thương ngực kín: chấn thương vào ngực thành ngực kín, tức khoang màng... ngun nhân đau Đau cấp tính bao gồm đau sau phẫu thuật, chấn thương, đau bỏng - Đau mạn tính: đau kéo dài thời gian chữa lành chấn thương, thường có nguyên nhân đau chấn thương, phẫu thuật Đau mạn