GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là một bệnh thường gặp và có nguy cơ gây tử vong cao cho bệnh nhân (BN). Tại Mỹ và châu Âu, tỷ lệ TĐMP mới mắc là 1,8/1000; trong số đó chỉ có 30% TĐMP được chẩn đoán trước tử vong. Các thang điểm lâm sàng như thang điểm Wells, thang điểm Geneva được đưa ra như một tiếp cận mới cùng với D-dimer giúp thầy thuốc rút ngắn thời gian chẩn đoán. Những năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò là một thăm dò ít xâm lấn đã được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán TĐMP. Nhiều nghiên cứu lớn đã khẳng định việc dùng thuốc chống đông hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong do TĐMP. Bên cạnh đó, thuốc tiêu sợi huyết ngày càng được mở rộng phổ chỉ định, trong đó có rt-PA theo 2 phác đồ: liều 100 mg truyền trong vòng 2 giờ hoặc liều 0,6 mg/kg truyền trong vòng 15 phút. Hiện nay, ở nước ta việc chẩn đoán và điều trị TĐMP vẫn còn chưa thành hệ thống, nghiên cứu các kỹ thuật mới trong xử trí TĐMP chỉ dừng lại ở một số bệnh viện có trang thiết bị hiện đại. Vai trò của lâm sàng, của cận lâm sàng cơ bản cũng như tính hiệu quả, an toàn của các biện pháp điều trị TĐMP như thế nào vẫn cần được tìm hiểu. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị Tắc động mạch phổi cấp”. Nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát giá trị của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy trình điều trị của bệnh viện Bạch Mai. 2. Tính cấp thiết của đề tài: Tỷ lệ tử vong của BN TĐMP cao, tử vong thường xuất hiện nhanh vào những giờ đầu do tái phát. TĐMP nói riêng hay thuyên tắc huyết khối tĩnh nói chung có thể xuất hiện tự nhiên hoặc xuất hiện trên cơ sở bệnh nhân đang được điều trị một bệnh lý khác như sau mổ, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân nội khoa…Trước đây TĐMP chỉ được chẩn đoán khi mổ tử thi, hoặc TĐMP được gán cho các nguyên nhân ngừng tuần hoàn không rõ nguyên nhân. Với nhiều tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt sự xuất hiệp của CLVT đã dãy đầu dò, một kỹ thuật ít xâm lấn, cho phép nhìn rõ huyết khối trong động mạch phổi đã giúp thầy thuốc lâm sàng tiếp cận được với chẩn đoán TĐMP nhanh hơn. Song song với các tiến 1 bộ về chẩn đoán thì điều trị cũng có những bước tiến vượt bậc trong đó có các thuốc chống đông mới, thuốc tiêu sợi huyết với các thế hệ ngày càng hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị TĐMP như thế nào để tránh bỏ sót, an toàn, ít tốn kém, hiệu quả cao… lại đòi hỏi phải nghiên cứu để phù hơp với tình hình của chúng ta. Đặc biệt, bằng những kỹ thuật hiện đại được trang bị, nghiên cứu có cơ hội được nhìn lại giá trị của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cơ bản… cũng như hiệu quả của biện pháp điều trị cơ bản để có thể giúp các cơ sở y tế ít trang bị hơn tiếp cận sớm với chẩn đoán và điều trị phù hợp. 3. Những đóng góp mới của luận án: Nghĩ đến TĐMP thì mới có thể chẩn đoán được TĐMP. Thang điểm lâm sàng Wells hoặc Geneva giúp người thầy thuốc nghĩ đến TĐMP và sớm tìm đến qui trình chẩn đoán. Thang điểm Wells là kinh điển, tuy nhiên có tính chất chủ quan, khó quy chuẩn. Trong khi đó thang điểm Geneva cải tiến đơn giản và khách quan hơn có thể áp dụng cho các tuyến cấp cứu. D-dimer là sản phẩm giáng hoá của fibrin, D-dimer không chỉ tăng trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà còn có thể tăng trong nhiều bệnh cảnh khác : nhiễm khuẩn, có thai, nằm lâu… tuy nhiên khi D-dimer âm tính phối hợp với thang điểm lâm sàng thấp có giá trị chẩn đoán loại trừ TĐMP hiệu quả. Trước đây TĐMP được chia làm hai loại là « diện rộng » và « không diện rộng», nhưng ngày nay với sự hỗ trợ của siêu âm tim, troponin và NT-ProBNP thì nhóm bệnh nhân TĐMP huyết động ổn định được phân thành 2 dưới nhóm để tiếp tục sàng lọc những trường hợp còn nguy cơ tử vong cao. Để có thái độ xử trí phù hợp, cụ thể là để mở rộng điều trị tiêu sợi huyết. Dùng thuốc chống đông đường uống sớm ngay từ ngày đầu tiên sau khi cho thuốc heparin và duy trì 2 thuốc ít nhất 5 ngày cho đến khi INR đạt 2-3 trong 2 ngày liên tiếp là một điểm mới giúp bệnh nhân phải nằm viện ngắn hơn, giảm biến chứng giảm tiểu cầu do dùng heparin và giảm tỷ lệ chảy máu. 4. Bố cục luận án. Luận án 123 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (38 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang), 2 chương 3: Kết quả (31 trang), chương 4: Bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang).Trong luận án có: 36 bảng, 8 biểu đồ, 22 hình. Luận án có 169 tài liệu tham khảo, trong đó 6 tiếng Việt, 157 tiếng Anh, 6 tiếng Pháp. Chương 1 TỔNG QUAN Tắc động mạch phổi là hiện tượng động mạch phổi hoặc một trong các nhánh của nó bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết khối, khối u, khí hoặc mỡ. TĐMP không do huyết khối thì hiếm gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng như đa số nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến TĐMP do huyết khối. TĐMP cấp khi biểu hiện triệu chứng trong vòng 14 ngày. Ngược lại, bệnh nhân bị TĐMP mạn tính biểu hiện triệu chứng khó thở từ từ nặng dần, tiến triển kéo dài hàng năm do tăng áp lực động mạch phổi. 1.3. Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 1.3.1. Thang điểm lâm sàng: Nhiều hướng dẫn chẩn đoán hiện nay trên thế giới đều bắt đầu bằng việc sử dụng các thang điểm lâm sàng để đánh giá khả năng TĐMP. Cho đến nay có nhiều thang điểm được nghiên cứu, trong đó hai thang điểm Geneva và thang điểm Wells được đánh giá cao hơn cả. Bảng 1.1. Thang điểm Geneva cải tiến Thông số Điểm Tuổi > 65 1 Ung thư tiến triển 2 Mổ hoặc chấn thương chi dưới trong vòng 2 tuần trước 2 Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP 3 Ho ra máu 2 Đau bắp chân một bên Đau chân khi ấn hoặc phù một bên 4 Nhịp tim 75- 94 l/ phút 3 Bảng 1.2. Thang điểm Wells Thông số Điểm Ho ra máu 1 Ung thư 1 Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP 1,5 Nhịp tim > 100 l/phút 1,5 Mới phẫu thuật hoặc bất động lâu 1,5 Dấu hiệu HKTMS 3 Ít nghĩ đến chẩn đoán khác 3 Điểm Khả năng lâm Điểm Khả năng lâm sàng 3 ≥ 95 l/ phút 5 Điểm Khả năng lâm sàng 0 – 3 Thấp 4 – 10 Trung bình ≥ 11 Cao sàng < 2 Thấp 0 – 4 Thấp 2-6 Trung bình > 4 Cao > 6 Có 1.3.2. D-dimer: là các sản phẩm giáng hóa của fibrin, thành phần là các protein sinh ra dưới tác dụng của 3 enzym lên các phân tử fibrinogen: thrombin, yếu tố XIII và plasmin. Tuỳ vào vị trí phân tử fibrin được cắt mà tạo ra các mẩu D-dimer khác nhau về trọng lượng phân tử từ 170 KDa đến nhiều MDa. Các phản ứng cắt này đều xảy ra khi có huyết khối, vì thế D-dimer tăng là dấu hiệu gián tiếp của hiện tượng huyết khối này. Xét nghiệm D-dimer không phải là test chẩn đoán xác định TĐMP. Với ngưỡng 500 µg/l, ít ý nghĩa vì giá trị chẩn đoán dương tính thấp. Vì D- dimer có thể tăng trong nhiều tình huống khác nhau như: nhiễm khuẩn nặng, ung thư, tổn thương gan, có thai, bệnh cảnh sau mổ hoặc sau chấn thương. 1.3.3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu: Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới là thăm dò cơ bản để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Tìm huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch phổi: HKTMS đoạn gần: Có giá trị chẩn đoán TĐMP; HKTMS đoạn xa: Có giá trị tham khảo có ý nghĩa; Không có HKTMS trên siêu âm Doppler: Không loại trừ được TĐMP. Tìm HKTMS sau khi chẩn đoán dương tính TĐMP nhằm: 1) Tìm nguyên nhân; 2) Có thái độ xử trí đặc hiệu với huyết khối tĩnh mạch sâu; 3)Đánh giá nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu. 1.3.4. Giá trị của siêu âm tim: Siêu âm tim được áp dụng trong chẩn đoán TĐMP, có thể thực hiện qua thành ngực hoặc qua thực quản. Các thông số khác trên siêu âm tim cũng được quan tâm: Giãn thất phải, tăng tỷ lệ đường kính TP/TT; di động nghịch thường vách liên thất; hở van ba lá; tăng áp động mạch phổi 1.3.5. Vai trò của CLVT động mạch phổi: CLVT đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh lựa chọn trong chẩn đoán TĐMP thường quy ở nhiều cơ sở lâm sàng. Nghiên cứu PIOPED II, một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá CLVT có độ chính xác cao hơn chụp động mạch phổi thường quy cho tất cả các trường hợp. Các nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán âm tính đạt trên 96% với CLVT đơn dãy và đa dãy đầu dò. Đặc biệt, với các bệnh nhân có bệnh phổi, bệnh nhân nội trú trong khi chụp 4 nhấp nháy có giá chẩn đoán âm tính không cao, thì CLVT lại cho giá trị chẩn đoán âm tính cao, vì thế có thể loại trừ TĐMP một cách an toàn. Đánh giá mức độ nặng của tắc động mạch phổi qua chỉ số nặng: Cho điểm 0, 1, hoặc 2 điểm cho mỗi nhánh động mạch phổi không tắc, tắc bán phần hoặc tắc hoàn toàn một cách tương ứng. Điểm tối đa là 40 và mức độ nặng được tính theo phần trăm. Hình 1.5. Hệ thống tính điểm nặng của TĐMP trên CLVT 1.5. Điều trị TĐMP 1.5.1. Điều trị hồi sức Oxy và thông khí nhân tạo: Thở oxy tùy đáp ứng của bệnh nhân để thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp như thở không xâm nhập hay thở qua nội khí quản. Thông khí nhân tạo làm giảm nhu cầu oxy của cơ thể, tuy nhiên có thể gây giảm cung lượng tim do làm giảm tuần hoàn trở về tim. Vì thế khuyến cáo thở máy cho bệnh nhân với Vt thấp (6 ml/kg), để giảm áp lực cao nguyên cuối thì thở vào < 30 cm H 2 O. Đảm bảo thể tích lòng mạch: Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy truyền dịch ồ ạt có thể làm nặng hơn chức năng thất phải do gây nên hiện tượng căng quá mức và/hoặc do cơ chế phản xạ làm ức chế co bóp của tim. Nếu chỉ truyền 500 ml dextran ở bệnh nhân TĐMP có huyết áp bình thường tăng chỉ số tim từ 1,6 lên 2,0 l/phút/m 2 , chứng tỏ rằng việc truyền dịch vừa phải có thể giúp làm cải thiện chỉ số tim ở bệnh nhân có có chỉ số tim thấp nhưng huyết áp đang còn trong giới hạn bình thường. Thuốc tăng co bóp cơ tim: Một nghiên cứu cho thấy dobutamin làm tăng cung lượng tim và tăng vận chuyển oxy đến các mô cơ thể, ổn định PaO 2 . Nghiên cứu khác gồm 10 bệnh nhân TĐMP có chỉ số tim giảm nhưng huyết áp bình thường: 35% bệnh nhân tăng được chỉ số tim với liều thấp dobutamin mà không làm thay đổi có ý nghĩa nhịp tim, huyết áp hệ thống và áp lực động mạch phổi. Epinephrin là thuốc tổng hợp về mặt cơ chế của dobutamin và norepinephrin mà không làm giãn mạch hệ 5 thống có thể được sử dụng cho bệnh nhân TĐMP có sốc. Thuốc co mạch: Hiệu quả của norepinephrin là do hiệu quả inotrop dương tính, làm cải thiện tưới máu vành phải do kích thích receptor alpha ngoại vi, làm tăng huyết áp. Nhưng chưa có nghiên cứu nào cho thấy norepinephrin có tác dụng cụ thể trên bệnh nhân TĐMP, nghiên cứu chủ yếu thực hiện ở những bệnh nhân tụt huyết áp nói chung. 1.5.2. Điều trị bằng thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp: Heparin TLPTT được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân TĐMP cấp huyết động ổn định thay vì Heparin chuẩn. Trong khi đó giữa heparin TLPTT và fondaparinux tiêm dưới da được lựa chọn dựa vào tính sẵn có, giá thành, thói quen của thầy thuốc, vì hiện nay so sánh lợi hại là như nhau. Chưa có đủ chứng cớ để khuyến cáo chọn loại nào giữa các loại heparin TLPTT. Heparin chuẩn: Heparin chuẩn đường tĩnh mạch là thuốc thường được lựa chọn đầu tiên trong điều trị TĐMP cấp vì đây là thuốc duy nhất được nghiên cứu chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong so với không điều trị. Đây là thuốc được ưu tiên cho các trường hợp TĐMP huyết động không ổn định, hầu hết các nghiên cứu điều trị TĐMP huyết động không ổn định đều dùng heparin chuẩn. Hơn nữa, với bệnh nhân TĐMP huyết động không ổn định, có thể phải dùng tiêu sợi huyết học làm thủ thuật, ưu điểm của heparin chuẩn truyền liên tục là có thời gian bán thải ngắn nên có thể dừng lại khi cho thuốc tiêu sợi huyết hoặc làm thủ thuật để làm giảm nguy cơ chảy máu. Kháng vitamin K đường uống: Hầu hết các trường hợp TĐMP đều được điều trị bằng heparin (chuẩn hoặc TLPTT), trong một thời gian ngắn sau đó chuyển sang thuốc kháng vitamin K đường uống kéo dài. Thuốc chống đông đường uống kinh điển là kháng vitamin K, chất ức chế sản xuất yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, và X). Warfarin và acenocoumarol là những thuốc kháng vitamin K thịnh hành hơn cả, tuy nhiên warfarin là thuốc thường dùng và được nghiên cứu kỹ nhất. Điều trị warfarin kéo dài có hiệu quả rất cao trong việc phòng ngừa TĐMP tái phát. Một phân tích gộp 8 nghiên cứu ngẫu nhiên trên 2994 bệnh nhân cho thấy, bệnh nhân có TĐMP có triệu chứng xuất hiện làm giảm khả năng tái phát TĐMP và HKTMS khi điều trị wafarin kéo dài so với dừng thuốc sớm sau 1 đến 4 tháng (OR: 0,18, CI 0,13 - 0,26). Biến chứng của thuốc chống đông - Chảy máu: Một trong các chảy máu sau đây được xếp vào biến chứng 6 chảy máu lớn: nội sọ; sau phúc mạc; dẫn tới tử vong; phải nhập viện; phải truyền máu. - Giảm tiểu cầu liên quan đến dùng heparin: Ngoài yếu tố nguy cơ “tiền sử đã có giảm tiểu cầu do heparin”, không có yếu tố nguy cơ nào được biết liên quan đến biến chứng này. Ít gặp hơn khi điều trị bằng heparin TLPTT so với heparin chuẩn. 1.5.3. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết: Thuốc tiêu sợi huyết nhanh chóng làm giảm sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân TĐMP cấp có tăng áp lực động mạch phổi. Nghiên cứu PAIMS 2, sau truyền 100 mg alteplase trong vòng 2 giờ, áp lực động mạch phổi giảm 30,2 ± 7,8 mmHg xuống 21,0 ± 6,7 mmHg sau 2 giờ, trong khí đó với nhóm dùng heparin đơn thuần không ghi nhận thấy sự thay đổi có ý nghĩa về áp lực động mạch phổi. Thuốc tiêu sợi huyết làm giảm tắc nghẽn mạch phổi nhanh hơn so với heparin. Theo nghiên cứu PAIMS 2, mức độ nặng của TĐMP đánh giá theo chỉ số Miller giảm có ý nghĩa từ 28,3 ± 2,9 xuống 24,8 ± 5,2; đánh giá tại thời điểm kết thúc truyền thuốc; trong khi đó không có sự khác biệt trước và sau truyền heparin đơn thuần. Một phân tích gộp gồm các nghiên cứu đối chứng so sánh tỷ lệ tử vong, nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: 6,2% và nhóm heparin: 12,7% (OR: 0,47; 95% CI: 0,20- 1,10). Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết: Hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng rtPA truyền 100 mg trong 2 giờ so với truyền 4400 IU/ (kg/h) urokinase trong vòng 12 giờ hoặc 24 giờ. Cả 2 nghiên cứu đều ghi nhận được cải thiện nhanh huyết động và hình ảnh hơn ở bệnh nhân dùng thuốc rtPA, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chảy máu lớn. Hai nghiên cứu so sánh tính hiệu quả và an toàn của phác đồ rtPA liều thấp 0,6 mg/kg truyền trong 15 phút với phác đồ 100 mg trong 2 giờ. Cải thiện huyết động của phác đồ 2 giờ có vẻ nhanh hơn phác đồ liều thấp, nhưng phác đồ liều thấp làm giảm tỷ lệ chảy máu lớn khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết Biến chứng chảy máu: Một phân tích gộp các nghiên cứu đối chứng so sánh tỷ lệ chảy máu nặng, 9,1% ở nhóm BN tiêu sợi huyết so với 6,1% ở nhóm BN heparin đơn thuần. Nguy cơ tương đối (RR) chảy máu lớn ở nhóm tiêu sợi huyết là 1,42 (95% CI, 0,81 - 2,46). Phù phổi cấp do tái tưới máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết: Ward BJ và Pearse Db, mô tả một ca lâm sàng nam 75 tuổi bị TĐMP HĐKÔĐ, 7 sau dùng thuốc tiêu sợi huyết streptokinase BN có biểu hiện của phù phổi cấp có triệu chứng. X.quang phổi có hình ảnh phù phổi cấp, thông tim ống lớn cho thấy có tăng áp mạch phổi, không có suy tim trái. 1.5.4. Một số biện pháp khác trong điều trị TĐMP Phin lọc tĩnh mạch chủ dưới: Thiết bị giúp ngăn huyết khối di chuyển từ tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch chi dưới lên động mạch phổi. Chỉ định đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới khi BN có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông, khi TĐMP tái phát mặc dù đã dùng thuốc chống đông phù hợp, hoặc khi có biến chứng thuốc chống đông. Phẫu thuật và lấy huyết khối qua can thiệp: Mổ lấy huyết khối hoặc thủ thuật can thiệp nội mạch lấy huyết khối qua catheter được cân nhắc khi TĐMP HĐKÔĐ nhưng có chống chỉ định tiêu sợi huyết hoặc thất bại khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Riêng với huyết khối buồng thất phải, hiện nay dùng thuốc tiêu sợi huyết hay lấy huyết khối, biện pháp nào tối ưu hơn vẫn chưa có nghiên cứu đáng tin cậy. Tiêu sợi huyết và phẫu thuật đều có lợi hơn điều trị bằng heparin đơn độc. Cân nhắc giữa hai phương pháp thì tiêu sợi huyết là lựa chọn cho huyết khối buồng tim phải. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1: 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN: 1) Tuổi ≥ 18 tuổi; 2) Vào cấp cứu vì nghi ngờ TĐMP; 2) Tình trạng hô hấp hoặc huyết động trở nên xấu hơn khi đang điều trị bệnh nào đó; 3) Được làm đầy đủ các xét nghiệm. 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN: 1) Triệu chứng xuất hiện trên 14 ngày; 2) Suy thận khi Creatinin máu > 120 µmol/l hoặc mức lọc cầu thận < 50 ml/ph; 3) Dị ứng thuốc cản quang; 4) Đang điều trị thuốc chống đông bất kỳ; 5) Đang có phin lọc tĩnh mạch chủ dưới. 2.1.2. Đối tượng nghiên cho phần nghiên cứu cho mục tiêu 2 2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn BN: 1) Tất cả các BN được chẩn đoán TĐMP; 2) BN được điều trị theo quy trình điều trị của bệnh viện Bạch Mai, được theo dõi và đánh giá trước – sau điều trị đầy đủ. 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 1) BN TĐMP không được điều trị và theo dõi theo quy trình của bệnh viện Mạch Mai; 2) BN có tiền sử dị ứng với 8 các thuốc trong quy trình điều trị. 2.2. Các phương tiện chính phục vụ nghiên cứu Máy định lượng D-dimer máu của khoa huyết học theo phương pháp Latex miễn dịch đục của bệnh viện Bạch Mai; Định lượng NT-ProBNP và troponin T; Máy MsCT 64 dãy Somatoma Sensation của hãng Siemens; các thuốc chống đông: Heparin chuẩn lọ 25 nghìn đơn vị; Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin): Lovenox ® lọ đóng 20mg, 40mg, 60mg của hãng Sanofi-Aventis; Thuốc tiêu sợi huyết alteplase biệt dược là actilyse ® của công ty Boehringer Ingelheim, đóng ống 50mg alteplase và ống 50ml nước cất pha thuốc; Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới của khoa chẩn đoán hình ảnh bằng các máy siêu âm hiện đại có đầu dò mạch máu, siêu âm Doppler tim của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam. Các phương tiện khác: máy đo huyết áp, máy truyền dịch, bơm tiêm điện và các phương tiện kỹ thuật khác có tiêu chuẩn chính xác cao; các bảng điểm Wells, Geneva cải tiến và các bảng kiểm chỉ định, chống chỉ định với thuốc chống đông, tiêu sợi huyết, protocol xử trí biến chứng; Các mẫu đồng ý nghiên cứu và thông tin cho BN và gia đình về nghiên cứu; Bộ câu hỏi nghiên cứu. 2.3. Thời gian và địa điểm điểm nghiên cứu Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 3 năm 2012. 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện, theo nghiên cứu hàng loạt ca, BN được thu thập theo trình tự thời gian. Dựa vào một tỷ lệ trong nghiên cứu giai đoạn đầu, trong vòng 2 năm từ 2006 đến 2008, chúng tôi thu thập được 40 BN vào nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu của chúng tôi là: 120. 2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Phương pháp nghiên cứu − Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cho mục tiêu 1) − Nghiên cứu can thiệp đánh giá trước - sau (cho mục tiêu 2) 2.5.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐMP • TĐMP: BN được chụp MsCT động mạch phổi xác định có huyết khối mới trong động mạch phổi ở bất cứ vị trí nào. • Không TĐMP: BN được chụp MsCT động mạch phổi không tìm thấy huyết khối trong bất cứ vị trí nào của động mạch phổi. 9 • Phim được đọc bởi hai bác sỹ có kinh nghiệm về MsCT động mạch phổi. 2.5.1.2. Phân loại TĐMP • TĐMP huyết động không ổn định (HĐKÔĐ): Là TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc. • TĐMP huyết động ổn định(HĐÔĐ): Là TĐMP không có tụt huyết áp, không có sốc. Nhóm này bao gồm cả các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải hoặc tăng NT-ProBNP hoặc tăng Troponin. • Tụt huyết áp: Khi huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc sụt giảm so với huyết áp nền > 40 mmHg kéo dài trên 15 phút; Sốc: tụt huyết áp kết hợp biểu hiện thiếu máu tổ chức; • Rối loạn chức năng thất phải: Siêu âm Doppler tim: Giãn thất phải nếu đường kính thất phải cuối tâm trương trên siêu âm 2D > 20 mm và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đo trên phổ Doppler dòng hở van ba lá > 30 mmHg, theo tiêu chuẩn của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam. Và/hoặc tăng NT-ProBNP khi giá trị đo được vượt quá các điểm cắt tối ưu của NT-proBNP theo lứa tuổi (dưới 50 tuổi: 450 pg/mL, 50- 75 tuổi: 900 pg/mL và trên 75: 1800 pg/mL); • Tăng Troponin: khi nồng độ troponin T lúc nhập viện > 0,1 ng/ml. 2.5.1.3. Quy trình nghiên cứu chẩn đoán TĐMP Bước 1: Các BN vào viện với các triệu chứng nghi ngờ TĐMP; Bước 2: Đánh giá thang điểm Wells, thang điểm Geneva cải tiến; Bước 3: Làm điện tim, khí máu động mạch, chụp X.quang phổi; Bước 4: Định lượng D-dimer máu tĩnh mạch, đơn vị tính μg/l (D-dimer kết quả ≤ 500 μg/l: Âm tính. > 500 ng/ml: Dương tính); Bước 5: MsCT không thấy huyết khối trong động mạch phổi: loại trừ TĐMP; nếu có TĐMP: chẩn đoán xác định; Bước 6: Ghi nhận kết quả lâm sàng và xét nghiệm, loại bỏ các trường hợp không theo protocol nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu. 2.5.1.4. Quy trình nghiên cứu Phác đồ điều trị tắc động mạch phổi cấp của bệnh viện Bạch Mai: Bệnh nhân TĐMP được phân loại thành 2 nhóm là TĐMP HĐÔĐ và TĐMP HĐKÔĐ Với TĐMP HĐÔĐ: Bước 1: Thở oxy kính hoặc mask có oxy tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân; Bước 2: Enoxaparin tiêm dưới da 2 lần cách nhau 12 giờ (Thử anti-Xa sau 3 giờ tiêm thuốc, đích kháng Xa từ 0,35-0,7/ml); Gối 10 [...]... dò, có hai nghiên cứu lớn cho thấy độ nhạy trong chẩn đoán TĐMP là 70% và độ đặc hiệu là 90% Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số nặng trung bình là 34,5 ± 16,81 (cao nhất: 75%, thấp nhất: 5%) Và dấu hiệu ứ máu tĩnh mạch chủ dưới và giãn thất phải là những dấu hiệu gián tiếp đánh giá mức độ tắc nghẽn của động mạch phổi tác động lên tim phải 4.2.2.2 D-dimer trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp: D-dimer... chấp nhận tham gia nghiên cứu BN được áp dụng đầy đủ quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn, đã được chứng minh ở các nghiên cứu trên thế giới và đã áp dụng tại bệnh viện Bạch Mai trong điều kiện thực tế BN cũng được làm chẩn đoán và điều trị các bệnh lí cấp cứu khác nếu có Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung: Chúng tôi thu thập được 141 BN có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, trong đó có 57/141... năng và áp lực động mạch phổi Áp lực động mạch phổi trung bình của các BN cũng giảm có ý nghĩa từ 47,6 mmHg xuống 34,7 mmHg sau mười ngày điều trị, một số BN áp lực động mạch phổi trung bình giảm ít hơn ở các bệnh nhân khác, các BN có nguy cơ chuyển thành tăng áp mạch phổi mạn tính sau TĐMP Tình hình tử vong trong sau một tháng điều trị: Nghiên cứu có 4/57 (7%) BN tử vong trong tháng đầu tiên Kết quả nghiên. .. kỳ/phút, mạch quay đã bắt được, huyết áp 110/70 mmHg, SpO 2: 98% Sau truyền 15 phút: nhịp tim 90 ck/phút, huyết áp 130/80 mmHg, SpO2: 100% BN không có biến chứng chảy máu BN được tiếp tục hồi sức và dùng thuốc chống đông Sau 10 ngày được chụp lại MsCT động mạch phổi và Siêu âm tim Kết quả MsCT động mạch phổi lần 2 sau điều trị: Bên phải tắc bán phần thân chung, còn tắc bán phần một số nhánh động mạch phân... dụng cho nghiên cứu cắt ngang này; So sánh giá trị chẩn đoán của hai thang điểm lâm sàng Wells và Geneva cải tiến, chúng tôi sử dụng biểu đồ ROC; Giá trị của các thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2006, các thông tin thu thập từ BN nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học BN hoặc gia đình được giải thích kỹ lưỡng trước khi ký vào bản... huyết động cũng được cải thiện sau điều trị 10 ngày và 1 tháng 3.3.2.2 Cải thiện một số thông số cận lâm sàng Bảng 3.27 Cải thiện chỉ số nặng trên MsCT mạch phổi sau điều trị Trước điều Sau điều trị trị p (n = 57) (n = 53) r = 0,753; 12,1 ± Chỉ số nặng, % < 0,0001 33,9 ± 16,53 13,69 (test ghép cặp) Ứ máu tĩnh mạch chủ 9/57 (15,8%) 0/53 dưới Nhận xét: Sau 10 ngày điều trị, chỉ số nặng trên chụp MsCT mạch. .. sàng Việc quyết định cho 3 điểm hay không phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của bác sĩ, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng cá nhân Chúng tôi so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính, diện tích dưới đường biểu diễn ROC của hai thang điểm cho thấy giá trị chẩn đoán của thang điểm Geneva cải tiến tương đương giá trị của thang điểm Wells Vì thế chúng ta có thể dùng... huyết động ổn định nhưng có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim và/ hoặc tăng Troponin và/ hoặc tăng NT-ProBNP 3.3 Nghiên cứu phác đồ điều trị TĐMP của bệnh viện Bạch Mai 3.3.1 Các biện pháp điều trị TĐMP Có 19,3% BN TĐMP được thông khí nhân tạo và dùng thuốc vận mạch, trong đó 7% BN dùng hai thuốc vận mạch dobutamin và norepinephrin 3.3.1.1 Một số biện pháp điều trị đặc hiệu TĐMP • Điều trị. .. tiến: 7 điểm; troponin T: 1,2 ng/ml và NT-ProBNP: 1450 pmol/l, SÂ tim: ALĐMP 80 mmHg BN được chụp MsCT mạch phổi 64 dãy có thuốc cản quang: Tắc bán phần thân chung động mạch phổi phải, tắc bán phần các nhánh thuỳ trên, giữa và dưới; và tắc toàn phần nhánh phân thuỳ dưới phổi trái, bán phần các phân nhánh I, II, VII, VIII, IX (chỉ số nặng SI = 45%) Sau chụp MsCT, BN kích thích vật vã, nổi vân tím, da... tại đơn vị cấp cứu bận rộn có thể sử dụng thang điểm Geneva cải tiến Đây là điểm quan trọng trong việc phổ biến cho hệ thống các bác sĩ công tác tại các cơ sở y tế địa phương, đặc biệt ở nơi chưa có đủ phương tiện chẩn đoán 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP 4.2.2.1 MsCT mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP: Giá trị của MsCT trong chẩn đoán TĐMP ngày càng được xem như là tiêu chuẩn vàng theo sự . chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy trình điều trị của bệnh viện Bạch Mai. 2. Tính cấp thiết của. điều trị TĐMP như thế nào vẫn cần được tìm hiểu. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị Tắc động mạch phổi cấp . Nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát giá trị. MsCT mạch phổi 64 dãy có thuốc cản quang: Tắc bán phần thân chung động mạch phổi phải, tắc bán phần các nhánh thuỳ trên, giữa và dưới; và tắc toàn phần nhánh phân thuỳ dưới phổi trái, bán phần