1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề U màng não (UMN) biết đến sớm, Felix Plater có lẽ người mơ tả khối UMN vào năm 1614 Harvey Cushing đưa thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mơ tả loại u lành tính xuất phát từ hệ thần kinh trung ương U màng não tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màng nhện, u chiếm tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% loại u hộp sọ UMN phát triển chậm xâm lấn vào nhu mô não U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ - 12% u màng não nội sọ, u lành tính thường phát muộn, có biểu lâm sàng kích thước u lớn U chèn ép vào dây thị giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù hai mắt, để muộn dù có mổ lấy hết u giải phóng dây thị thị lực hồi phục phần, nên UMNVCY cần chẩn đoán sớm, phẫu thuật sớm có hy vọng chữa khỏi loại bệnh Do vị trí u nằm sàn sọ, xung quanh có nhiều thành phần quan trọng mạch máu, thần kinh, tuyến yên cuống tuyến yên nên loại u khó phẫu thuật nhiều tai biến Để phẫu thuật loại u địi hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức loại bệnh có kinh nghiệm phẫu thuật u vùng sàn sọ Hiện nhiều bệnh viện nước trang bị phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI).v.v Với hình ảnh cộng hưởng từ chẩn đốn xác khảo sát liên quan u với tổ chức xung quanh trước phẫu thuật Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm trung bình điều trị phẫu thuật 300 ca u màng não, u màng não vùng củ yên chiếm tỷ lệ khoảng 8% Cho đến nước có báo cáo Võ Văn Nho nghiên cứu sơ phẫu thuật điều trị UMNVCY Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu kỹ đặc điểm loại bệnh nhằm đóng góp kiến thức giúp phẫu thuật viên hiểu biết thêm phẫu thuật điều trị tốt UMNVCY 2 Cơng trình chúng tơi nghiên cứu với hai mục tiêu sau: 1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học để chẩn đốn sớm u màng não vùng củ yên 2) Đánh giá kết vi phẫu thuật điều trị u màng não vùng củ yên Tính cấp thiết đề tài UMNVCY chiếm tỉ lệ 8-12% u màng não nội sọ U nằm vị trí sâu sàn sọ liên quan tới nhiều mạch máu thần kinh quan trọng U phát triển chậm với triệu chứng nghèo nàn mờ mắt hai bên nên có triệu chứng u lớn phẫu thuật lấy triệt để u trở nên khó khăn, dễ biến chứng Nếu khơng biết để mổ muộn thị lực khó hồi phục mù hai mắt vĩnh viển Mổ UMNVCY địi hỏi người có kinh nghiệm hiểu rõ đặc điểm loại bệnh Vì tiến hành nghiên cứu cụ thể số mặt bệnh để chẩn đốn sớm giúp phẫu thuật viên có lựa chọn chiến lược phẫu thuật cho lấy triệt để u với tỉ lệ biến chứng thấp đem lại sống ánh sáng cho người bệnh Những đóng góp luận án - Nêu lên đặc điểm triệu chứng lâm sàng bật bệnh phù hợp với điều kiện hoàn cảnh người dân để nhắc nhở khuyến cáo người dân cần khám bệnh sớm điều trị kịp thời tránh biến chứng bệnh giảm thị lực tới mù hai mắt không hồi phục - Dựa vào dấu hiệu đặc hiệu MRI chẩn đốn xác UMNVCY phẫu thuật viên định hướng lựa chọn đường thuận tiện để lấy triệt để u vả tai biến sau mổ - Đánh giá tổng hợp tác nhân liên quan ảnh hưởng tới kết hồi phục thị lực sau mổ, vấn đê cần ý phẫu thuật biến chứng thường gặp sau mổ giúp phẫu thuật viên có nhìn khái qt tiên lượng bệnh trước cầm dao Bố cục luận án Luận án có 131 trang, bố cục thành chương, gồm: Đặt vần Mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Tổng quan tài liệu (41 trang), Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (18 trang), Kết (27 trang), Bàn luận (40 trang), Kết luận Kiến nghị (3 trang) Luận án có biểu đồ, 37 bảng, 49 hình, 102 tài liệu tham khảo: 17 Tiếng Việt, 85 tài liệu nước Phụ lục danh sách 107 bệnh nhân (có xác nhận phịng kế hoạch tổng hợp) 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét tình hình nghiên cứu 1.1.1 Ngồi nước Năm 1899 Steward lần mô tả trường hợp u màng não vùng củ yên tình cờ thấy mổ xác Năm 1916 Cushing người mơ tả mổ lấy tồn u màng não vùng củ yên Sau nghiên cứu có nhiều nghiên cứu báo cáo loại u vùng hố yên yên nghiên cứu u màng não vùng củ n khơng nhiều tần suất mức độ phức tạp phẫu thuật lấy u Tháng 7/2003, Hội nghị Ngoại thần kinh Châu Á tổ chức Tokyo (Nhật Bản), Võ Văn Nho báo cáo phẫu thuật 26 trường hợp UMNVCY thời gian năm (1997 – 2003) Đây báo cáo tác giả Việt Nam nước tình hình phẫu thuật loại u TP Hồ Chí Minh - Việt Nam 1.1.2 Trong nước Tháng 11 năm 2003, Võ Văn Nho báo cáo tổng kết 35 ca UMNVCY phẫu thuật khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy từ 1997 đến 2003 Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có nhiều tác giả báo cáo phẫu thuật UMNVCY nước với số liệu, kinh nghiệm kết khác Riêng nước có nghiên cứu năm 2003 Võ Văn Nho, phẫu thuật 35 bệnh nhân UMNVCY bệnh viện Chợ Rẫy công bố nghiên cứu khác đánh giá chung loại u màng não, nên tiến hành nghiên cứu kỹ đầy đủ UMNVCY nhằm đóng góp thêm kiến thức chẩn đốn điều trị để đồng nghiệp hiểu rõ xác loại bệnh 1.4 Liên quan với động mạch Vùng yên liên quan với nhiều mạch máu lớn quan trọng như: ĐM cảnh trong, ĐM não trước, ĐM quặt ngược, ĐM xuyên, ĐM não ĐM thông sau.Các ĐM bao quanh u phía làm cho phẫu thuật lấy u trở nên khó khăn dễ tai biến trong, sau mổ 4 1.6 Liên quan tuyến yên cuống tuyến yên với UMNVCY U nằm sát tuyên yên cuông tuyến yên u ảnh hưởng tới tuyến yên đẩy cuống tuyến yên mổ làm tổn thương cuống tuyến yên gây rối loạn nội tiết nặng nề nguy hiểm kéo dài 1.7 Giải phẫu bệnh u màng não Ngày nay, nhà lâm sàng sử dụng phân loại quan nghiên cứu ung thư quốc tế tổ chức y tế giới năm 2000 có ý nghĩa thực hành 1.7.1 U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO - Grade I 1.7.2 U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – Grade II 1.7.3 U màng não với mức độ tái phát cao: WHO – Grade III 1.9 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng bật có sớm bệnh nhân giảm thị lực thu hẹp thị trường Giảm thị lực mắt hai mắt Bệnh nhân đến muộn mù hai mắt triệu chứng khác đau đầu, động kinh, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần v.v gặp 1.10 Hình ảnh học chẩn đoán u màng não vùng củ yên 1.10.3 Hình ảnh UMNVCY phim cộng hưởng từ (MRI) Hình ảnh fim MRI chẩn đốn chắn phân biệt với loại u khác có vị trí đồng thời giúp phẫu thuật viên dự tính trước thuận lợi khó khăn cho mổ 1.11 Điều trị phẫu thuật Đối với UMNVCY giới có nhiều phương pháp phẫu thuật, chủ yếu tùy thuộc vào kích thước u, vào trang thiết bị phẫu thuật đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Hiện bệnh viên Chợ Rẫy có đường phẫu thuật sau: Đường mổ mở sọ trán bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy) Đường mổ mở sọ trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy) Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional Approach) Còn lại đường mổ khác chưa đươc áp dụng 5 1.12 Tái phát u Tỷ lệ tái phát UMNVCY thường thấp so với UMN vị trí khác, tỷ lệ dao động từ 2,1% - 4,2% sau năm theo dõi 1.13 Di u màng não Di UMNVCY chưa ghi nhân u lành tính chưa găp ác tính Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 107 trường hợp nhập BV Chợ Rẫy chia làm nhóm Nhóm hồi cứu BN từ 01/01/2003 đến 01/12/2007 nhóm tiền cứu BN từ 01/01/2010 đến 31/10/2011được chẩn đoán UMNVCY 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa - Bệnh nhân chẩn đoán u màng não vùng củ n hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ MRI, điều trị phẫu thuật khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy - Có kết giải phẫu bệnh lý trả lời sau mổ u màng não 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Loại trừ trường hợp sau mổ có kết giải phẫu bệnh lý u màng não - Loại trừ UMN vị trí lân cận mấu giường rãnh khứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu biểu thống suốt trình nghiên cứu Chúng nghiên cứu hồi cứu tiền cứu yếu tố: Dịch tễ học: tuổi, giới, tần suất u 2.2.1 Đặc điểm lâm sàng - Cận lâm sàng: Soi đáy mắt; Đo thị lực; Đo thị trường 2.2.2 Đặc điểm hình ảnh học chẩn đốn Hình ảnh học chẩn đốn UMNVCY hình ảnh phim MRI, dựa hình ảnh cắt ba chiều đánh giá dấu hiệu đặc hiệu: hình ảnh hố yên, dấu đuôi màng cứng Dural tail, tăng sinh xương gốc bám u, mức độ bắt cản từ, vị trí u, kích thước u tình trạng phù não v.v 2.2.3 Chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân định phẫu thuật dựa tiêu chí; bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, phim MRI có hình ảnh chẩn đốn UMNVCY bệnh nhân khơng có chống định mổ 2.2.4 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật Với việc đánh giá xác yếu tố phẫu thuật viên đưa quy trình phẫu thuật thích hợp với: tư bệnh nhân, đường rạch da, phương pháp mở sọ, sử dụng kính vi phẫu kỹ thuật lấy u, chuẩn bị lượng máu truyền,… 2.2.5 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Kết phẫu thuật qua đường mổ đánh giá theo mức độ lấy u Simpson năm 1957, lượng máu truyền, tính chất u, tai biến biến chứng sau phẫu thuật - Kết phẫu thuật: + Đánh giá kết gần: dựa vào tình trạng lâm sàng sau mổ hai tuần theo thang điểm Karnofsky chia thành phân nhóm: xấu, vừa tốt tác giả Abelmann W.H + Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý theo phân loại quan nghiên cứu ung thư quốc tế tổ chức y tế giới năm 2000: + Đánh giá kết xa dựa vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân tái khám sau mổ - tháng Các số liệu thu thập lưu trữ, tổng hợp phân tích phần mềm SPSS 13.0 Các kết so sánh kiểm định với tác giả khác phép kiểm Z, phép kiểm Z có hiệu chỉnh Yates, phép kiểm T, phép kiểm chi bình phương Đánh giá tương quan kết phép kiểm Pearson, Spearman đường tương quan hồi quy 2.2.6 Các đường thẫu thuật áp dụng 2.2.6.1 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật vi phẫu thuật kính vi phẫu * Kỹ thuật mổ cho đường mổ trán bên * Kỹ thuật mổ cho đường mổ trán hai bên * Kỹ thuật mổ cho đường mổ thóp bên trước (Pterional) - Xạ phẫu áp dụng cho trường hợp không lấy hết u nhằm hạn chế u tái phát sau mổ 7 Chương KẾT QUẢ Kết đánh giá dựa 107 trường hợp nghiên cứu thời gian từ tháng năm 2003 đến tháng 10 năm 2011 3.1 Kết khảo sát lâm sàng hình ảnh học UMNVCY 3.1.1 Kết khảo sát lâm sàng 3.1.1.1 Kết khảo sát tuổi Tỉ lệ % Tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi nhỏ nhất: 15, tuổi lớn nhất: 69, tuổi trung bình: 41,91 ± 12,83 Tuổi Nhận xét: Đa số bệnh nhân lứa tuổi từ 30 đến 60 với tỷ lệ 90/107 (84,1%) 3.1.1.2 Kết khảo sát giới tính Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính Nhận xét: Nữ giới chiếm đa số nghiên cứu với 82,2% 8 3.1.1.3 Kết khảo sát thời gian khởi bệnh Bảng 3.3 Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh (tháng) Số BN Tỷ lệ % 12 40 33 34 37,4 30,8 31,8 Tổng 107 100.0 - Thời gian khởi bệnh sớm nhất: tháng, muộn nhất: 10 năm Nhận xét: Thời gian khởi bệnh kéo dài chứng tỏ u vùng củ yên phát triển chậm 3.1.1.4 Kết khảo sát thời gian giảm thị lực Bảng 3.4 Thời gian giảm thị lực đến phẫu thuật Thời gian giảm thị lực (tháng) Số BN Tỷ lệ % 24 56 24 11 16 52,3 22,4 10,3 15,0 Tổng 107 100.0 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có thời gian giảm thị lực tháng chiếm tỷ lệ 52,3% 3.1.1.5 Kết khảo sát thị lực Bảng 3.5 Kiểm tra, đo thị lực mắt trước mổ (107 bệnh nhân = 214 mắt) Thị lực Bình thường Mờ Mù Số mắt Tỷ lệ % mắt 32/214 14,9 mắt 0/214 mắt 54/214 25,2 mắt 86/214 40,2 mắt 32/214 14,9 mắt 10/214 4,8 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đến mổ mắt có ảnh hưởng thị lực mờ hai mắt, nặng mù hai mắt 182/214 mắt (85,1%) 3.1.1.6 Kết khảo sát thị trường Bảng 3.6 Kiểm tra đánh giá thị trường trước mổ (107 bệnh nhân = 214 mắt) Thị trường Số mắt Tỷ lệ % mắt 23/214 10,7 mắt 56/214 26,2 Hẹp (bán manh) mắt 32/214 14,9 mắt 24/214 11,2 Âm tính (Khơng đo được) mắt 25/214 11,7 mắt 54/214 25,3 Bình thường Nhận xét: Hầu hết BN bị ảnh hưởng tới thị trường: 135/214 mắt 3.1.1.7 Kết khảo sát đáy mắt Bảng 3.7 Kiểm tra, đánh giá đáy mắt trước mổ (107 BN = 214 mắt) Đáy mắt mắt Bình thường mắt mắt Phù gai mắt mắt Nhạt màu mắt mắt Teo gai mắt Số mắt 29/214 18/214 11/214 14/214 20/214 10/214 40/214 72/214 Tỷ lệ % 13,5 8,4 5,1 6,5 9,4 4,7 18,7 33,7 Đáy mắt bình thường: 47/214 mắt (21,9%), phù gai: 25/214 mắt (11,6%), nhạt màu: 30/214 mắt (14,1%), teo gai: 112/214 mắt (52,4%) Nhận xét: Nhiều bệnh nhân tới muộn đáy mắt bị ảnh hưởng nặng nề (teo gai thị 112/214 mắt) 3.1.1.8 Kết khảo sát triệu chứng khác Nhận xét: Các triệu chứng khác triệu chứng không đặc hiệu xuất Tăng áp lực nội sọ (20,6%), rối loạn vận động (3,7%), rối loạn nội tiết (2,8%), động kinh (1,7%) 10 3.1.2 Kết khảo sát hình ảnh học 3.1.2.1 Kết khảo sát vị trí phim MRI U vị trí trung tâm với 75 trường hợp nhiều gấp đơi vị trí u lệch bên 37/107 BN 3.1.2.2 Kết khảo sát liên quan vị trí giảm thị lực Bảng 3.10 Liên quan vị trí giảm thị lực Vị trí Tổng số mắt Trung tâm n (%) 11 (5,1) 26 (12,2) 72 (33,7) 21 (9,8) 10 (4,7) 74 Không Mờ mắt Mờ mắt Mù mắt Mù mắt Lệch bên n (%) 21 (9,8) 28 (13,1) 14 (6,5) 11 (5,1) Giảm thị lực 140 Nhận xét: Có tương quan vị trí u với giảm thị lực mắt; u lệch bên thường gây giảm nhiều thị lực mắt mắt bình thường, u trung tâm gây giảm thị lực nhiều hai mắt R = 0,37 (R > 0,3 với n > 30 có ý nghĩa thống kê) 3.1.2.3 Kết khảo sát liên quan vị trí thu hẹp thị trường Bảng 3.11 Liên quan vị trí thu hẹp thị trường Thị trường Lệch bên Trung tâm mắt 10 (4,7) 13 (6,1) mắt 28 (13,1) 28 (13,1) Hẹp (bán manh) mắt 11 (5,1) 21 (9.8) mắt (2,8) 18 (8,4) Âm tính (Khơng đo được) mắt (4,2) 16 (7,5) mắt 10 (4,7) 44 (20,2) Bình thường Nhận xét: Khơng có liên quan vị trí u thu hẹp thị trường 11 3.1.2.4 Kết khảo sát kích thước u phim MRI Bảng 3.12 Kích thước u phim MRI Kích thước u Số BN Tỷ lệ % < 2cm – 3cm – 4cm > 4cm 40 38 27 1,9 37,4 35,5 25,2 Tổng 107 100% - Kích thước u nhỏ nhất: 2cm, lớn nhất: 9,5cm, trung bình: 4.02 + 1.23cm Có BN có kích thước u lớn 6cm số 27 BN nhóm kích thước u lớn 4cm Nhận xét: U có kích thước lớn (> cm) có tỷ lệ cao 25,2% 3.1.2.5 Kết khảo sát liên quan kích thước u giảm thị lực Bảng 3.13 Liên quan kích thước u giảm thị lực Kích thước u Giảm thị lực < 2cm n (%) – 3cm n (%) – 4cm n (%) > 4cm n (%) Không Mờ mắt Mờ mắt Mù mắt Mù mắt (1,0) (1,0) 0 18 (8,4) 21 (9,8) 36 (16,8) (2,3) 10 (4,7) 17 (7,9) 28 (13,1) 15 (7,0) (2,8) (0,9) 14 (6,5) 22 (10,3) 12 (5,6) (1,9) Nhận xét: Có tương quan rõ rệt kích thước u mức độ giảm thị lực, u lớn tỷ lệ giảm thị lực nhiều R = 0,49 (R > 0,3 với n > 30 có ý nghĩa thống kê) 3.1.2.6 Kết khảo sát bắt cản từ phim MRI Bảng 3.14 Bắt cản từ phim MRI Bắt cản quang Số BN Tỷ lệ % Đậm Vừa Nhạt 60 47 56,1 43,9 0.0 Tổng 107 100% 12 Nhận xét: Phần lớn u bắt cản quang đậm vừa sau tiêm cản quang, điều chứng tỏ u có nhiều mạch máu tăng sinh nguy chảy máu nhiều lấy u 3.1.2.7 Kết khảo sát mật độ u phim MRI Mật độ u đồng 99/107 ca chiếm 92,5% 3.1.2.8 Kết khảo sát phù não phim MRI Phù não quanh u chiếm tỷ lệ thấp 20,6%, vị trí u tiếp cận với thần kinh gây triệu chứng chèn ép thần kinh trước chèn ép vào não 3.1.2.9 Kết khảo sát tăng sinh xương phim MRI U kích thích tăng sinh xương gốc bám u có tỷ lệ 31,8% 3.1.2.10 Kết khảo sát hình ảnh hố yên Bảng 3.18 Hố yên Hố yên Số BN Tỷ lệ % Bình thường 105 98,1 Giãn rộng 1,9 Tổng 107 100% Nhận xét: Phần lớn u khơng làm thay đổi hình dáng hố n (98,1%), dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt với u tuyến yên 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 3.2.1 Kết đường phẫu thuật Bảng 3.19 Đường mổ Đường mổ Số BN Tỷ lệ % Pterion 18 16,8 Trán bên 60 56,1 Trán bên 29 27,1 Tổng 107 100% Nhận xét: Đường mổ mở sọ trán bên ưa thích lựa chọn 56,1% 13 3.2.2 Kết phẫu thuật mức độ lấy u (Simpson) Bảng 3.20 Vi phẫu thuật lấy u theo bảng phân độ Simpson Mức độ lấy u Số BN Tỷ lệ % I II III IV V 73 25 68,2 23,4 6,5 1,9 Tổng 107 100% Nhận xét: Lấy trọn u Simpson II (73/107)với tỷ lệ 68,2% 3.2.3 Kết lượng máu truyền mổ Đa số bệnh nhân mổ mà không cần truyền máu 3.2.4 Kết liên quan lượng máu truyền với kích thước u Bảng 3.22 Liên quan kích thước u lượng máu truyền Kích thước u Lượng máu truyền (ml) 250 500 750 1000 < 2cm n (%) – 3cm n (%) – 4cm n (%) > 4cm n (%) (1,9) 0 0 31 (29,0) (0,9) (1,9) 0 30 (28,0) (1,9) (1,9) 0 27 (25,3) (2,8) (2,8) (1,9) (1,9) Hệ số tương quan Spearman R = 0,4464 Phương trình : y = 88,45X – 205,1 Nhận xét: Có tương quan rõ rệt lượng máu truyền kích thước u mổ (R = 0,4464), u lớn lượng máu truyền nhiều 3.2.5 Kết tính chất u Tỷ lệ u cứng nhiều u mềm, u thường khó lấy u mềm ranh giới thường rõ 14 3.2.6 Kết lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.24 Kết lâm sàng sau phẫu thuật (theo thang điểm Karnofsky) Kết Số BN Tỷ lệ % Tốt Vừa Xấu 92 86 6,5 7,5 Tổng 107 100% Nhận xét: Kết tốt 86%, kết xấu BN tử vong sau mổ 3.2.7 Kết hồi phục thị lực sau mổ Bảng 3.25 Thị lực sau mổ Thị lực sau mổ Số BN Tỷ lệ % Không cải thiện Hồi phục 44 63 41,1 58,9 Tổng 107 100% Nhận xét: Hồi phục thị lực hai mắt 58,9%, có 33 ca mù hai mắt 3.3 Kết biến chứng sau mổ Bảng 3.26 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Không biến chứng Máu tụ Giập não Tổn thương mạch Dò dịch não tủy Viêm màng não Động kinh Rối loạn nội tiết Tử vong 87 0 81,3 2,8 6,5 0,9 0 0,9 7,5 Tổng 107 100% Nhận xét: Biến chứng sau mổ phần lớn giập não trán (7 ca) tụ máu vùng hố mổ (3 ca) Có ca tử vong sau mổ (7,5%) 15 3.4 Kết giải phẫu bệnh Bảng 3.27 Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh U màng não dạng chuyển tiếp U màng não dạng sợi U màng não dạng thượng mô U màng não dạng tăng sinh mạch U màng não dạng thể cát Tổng Số BN 95 107 Tỷ lệ % 0,9 1,8 88,9 7,5 0,9 100% Nhận xét: Tất BN có giải phẫu bệnh lành tính Grade I Chương BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 4.1.1 Các đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học UMNVCY Tần suất UMN chiếm tỷ lệ 2/100000 dân số theo thống kê Rohringer Theo Louis tần suất UMN sọ từ 13–26% Tần suất UMNVCY theo thống kê nhiều tác Cushing (1938), Rosenstein (1984), Al-Mefty (1985), Fahlbusch (2002) tỷ lệ 7% đến 12% loại u màng não Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1997 đến 02/2003, khoa ngoại thần kinh phẫu thuật 354 trường hợp UMN sọ có 26 trường hợp UMNVCY, chiếm tỷ lệ 7,3% 4.1.1.2 Đặc điểm giới tính: Riêng u màng não vùng củ yên tỷ lệ nữ thường vượt trội nam 2/1 Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ nữ / nam 4.6/1 4.1.1.3 Đặc điểm tuổi: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tuổi nhỏ 15 lớn 69 Khi so sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu thấy thấp nghiên cứu Rudolf Fahlbusch, lại tương đương với nghiên cứu khác Tuổi bệnh nhân yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tiên lượng hồi phục thị lực sau mổ Bệnh nhân lớn tuổi khả hồi phục thị lực sau mổ chậm người trẻ tuổi 16 4.1.1.4 Đặc điểm thời gian từ có triệu chứng đến lúc nhập viện: So sánh với số UMN vị trí thường gặp khác vùng rãnh khứu, bán cầu đại não hay cạnh xoang tĩnh mạch dọc liềm não, UMNVCY nhóm nghiên cứu chúng tơi có thời gian từ có triệu chứng đến lúc nhập viện dài triệu chứng thị lực lại nặng nề UMN vị trí khác Vấn đề đặt cần rút ngắn thời gian từ có triệu chứng tới nhập viện BN UMNVCY triệu chứng nghèo nàn mổ muộn thị lực khơng thể hồi phục Để đạt điều cần có thơng báo, khuyến cáo thông tin đại chúng cho người dân để khám bệnh sớm có triệu chứng giảm thị lực 4.1.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: Theo bảng 3.4, triệu chứng khởi phát sớm hay gặp giảm thị lực 107/107 trường hợp (100%) Giảm thị lực mắt sau thành hai mắt để lâu thị lực mắt hoàn toàn Giảm thị lực dấu hiệu sớm quan trọng nhất, nguyên nhân làm người bệnh khám điều trị Với phương tiện chẩn đốn hình ảnh CT scan MRI phát bệnh u cịn nhỏ, phẫu thuật sớm đem lại hồi phục thị lực tốt sau mổ Giảm thị lực triệu chứng có sớm làm bệnh nhân vào nhập viện, triệu chứng gặp tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu (100%) Triệu chứng hay nhầm lẫn với bệnh mắt có giảm thị lực, ngun nhân làm bệnh nhân đến nhập viện muộn u lớn ảnh hưởng rõ rệt tới kết hồi phục thị lực sau mổ Trong số 107 trường hợp giảm thị lực có đến 34 trường hợp chuyển từ bệnh viện mắt tới 31,8% Mờ mắt triệu chứng lâm sàng có sớm gặp tất bệnh nhân, triệu chứng không đặc hiệu có nhiều bệnh lý khác mắt Nhưng giảm thị lực chèn ép dây thị có đặc điểm riêng như: khơng sưng nóng đỏ mờ mắt ảnh hưởng tới thị trường hai mắt (các bệnh khác ảnh hưởng tới thị trường mắt) Đây triệu chứng quan trọng thời gian giảm thị lực có ý nghĩa để đánh giá, tiên lượng bệnh lúc mổ khả hồi phục thị lực sau mổ 17 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh học UMNVCY Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đốn mức độ khác 4.1.2.1 Giá trị phương tiện chẩn đốn hình ảnh Tất 107 trường hợp nêu chụp CT scan MRI trước mổ chụp CT scan kiểm tra sau mổ Trong luận án xin bàn luận số đặc điểm u màng não vùng củ yên phim CT scan cộng hưởng từ MRI 4.1.2.2 Đặc điểm vị trí u phim MRI Vị trí hướng phát triển u ảnh hưởng lớn đến lựa chọn đường mổ phẫu thuật phục hồi thị lực sau mổ Quá trình phẫu thuật qua đường mổ chính, chúng tơi có số nhận xét: Với u lệch bên đường mổ thường lựa chọn trán bên Pterional Nếu u trung tâm lớn nên chọn đường trán hai bên Đốt cắt gốc bám u, lấy u lịng u trước để giảm thể tích u lấy sang hai bên áp dụng cho đường mổ 4.1.2.3 Đặc điểm kích thước khối u phim MRI So sánh kích thước u đo MRI nhóm nghiên cứu chúng tơi với tác giả khác kích thước u nhóm 3-4cm >4cm chúng tơi lớn nhiều so với Rudolf Fahlbusch (19%) Christian A Utah đăng Neurosurg Focus 2011 (11,1%) U có kích thước lớn cm gọi khổng lồ loại u nhóm chúng tơi cao (25,2%) so với nhiều nghiên cứu khác đăng (kích thước u có liên quan mật thiết với kết sau mổ tỷ lệ hồi phục thị lực sau mổ) 4.1.2.4 Đặc điểm hình ảnh UMNVCY Hình ảnh fim MRI co thể chẩn đốn chinh xác UMNVCY Để phân biệt UMNVCY với U tuyến yên Taylor S.L đưa yếu tố đặc trưng phim MRI là: bắt thuốc cản từ mạnh đồng hơn, không làm giãn rộng hố yên xâm lấn vào màng cứng sàn sọ tạo nên hình ảnh màng cứng (Dural tail) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 105/107 ca (98,1%) hố n khơng giãn rộng 98/107 ca có dấu hiệu màng cứng (91,6%) 18 4.1.2.5 Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán phân biệt loại u hay gặp vùng yên Có bốn loại u hay gặp vùng hố yên UMNVCY, u tuyến yên, u sọ hầu u thần kinh đệm vùng hạ đồi giao thoa thị Ở người lớn có loại thường gặp u tuyến yên u màng não vùng củ yên Ở trẻ em, loại thường gặp u sọ hầu u thần kinh đệm vùng hạ đồi giao thoa thị 4.2 Kết điều trị phẫu thuật 4.2.1 Các đường phẫu thuật lấy u Đối với UMNVCY, giới phẫu thuật viên sử dụng nhiều đường mổ, đường mổ phụ thuộc vào kích thước u, trang bị dụng cụ phẫu thuật đặc biệt cịn phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm phẫu thuật viên Phương pháp mở sọ trán bên thường thực u kích thước nhỏ vừa, trán hai bên u kích thước lớn, xâm lấn vào thần kinh mạch máu hai bên ưa thích Một số tác giả chủ trương áp dụng đường mổ thóp bên trước (Pterional Approach) với tất thể kích thước u Nhóm nghiên cứu chúng tơi có mổ theo ba đường mổ Đường mổ xâm lấn trán qua cung mày “Transciliary Subfrontal Craniotomy” (Key Hole) số phẫu thuật viên sử dụng chưa thực bệnh viện Chợ Rẫy Theo xu hướng phát triển y học giới can thiệp tối thiểu xâm lấn ngày áp dụng rộng rãi thay dần cách mổ cũ lạc hậu nên đường mổ xâm lấn trán qua cung mày hay đường mổ lấy u nội soi qua mũi phải triển khai thời gian tới nhằm đem lại kết tốt cho người bệnh Theo bảng 3.20, nhóm nghiên cứu chúng tơi có 73/107 trường hợp (68,2%) phẫu thuật lấy tồn u khơng có trường hợp lấy màng cứng xương nơi gốc bám u (Simpson I), lại 32 trường hợp (29,9%) lấy bán phần u mức độ (Simpson III, IV) So sánh với số tác giả tỷ lệ lấy tồn u chúng tơi khơng cao tương đương với John H Chi (lấy toàn u 66,5%) Để lý giải tỷ lệ theo đánh giá tơi có hai lý do, lý chủ quan trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên không đồng Hiện bệnh viên có nhiều phẫu thuật viên trẻ mổ loại u này, kinh nghiệm chưa nhiều họ lựa chọn phương án để lại phần u để xạ trị an tồn tính mạng cho bệnh nhân Lý khách 19 quan thứ hai kích thước u nhóm nghiên cứu lớn nhiều so với tỷ lệ kích thước u nhiều tác giả cơng bố Tỷ lệ lấy tồn u nhóm nghiên cứu chúng tơi tương đương với tác giả John H Chi, có chênh lệch đáng kể so với Rudolf Fahlbusch Nakamura Đây kết cần phải suy nghĩ trình độ kinh nghiệm khả phẫu thuật viên Việt Nam đòi hỏi phẫu thuật viên trẻ phải có nỗ lực vượt bậc theo kịp nước khu vực châu lục 4.2.3 Đánh giá lượng máu truyền phẫu thuật: Do vị trí đặc biệt u nên diện bám u vào màng cứng sàn sọ khơng lớn nên lượng máu mổ thường so với vị trí u khác Gây tắc nguồn nuôi u trước mổ không tác giả đưa nguồn nuôi u mạch máu nhỏ đa số ca máu mổ nên vấn đề không nhắc tới 4.2.4 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật: Máu tụ vùng hố mổ giập não trán hai biến chứng gặp nhiều nhóm nghiên cứu Giập não trán sau mổ hạn chế đường mổ trán bên hay bên Nguyên nhân biến chứng trình mổ vén não nhiều gây giập, thiếu máu não vùng vén Tổn thương rách mạch máu lớn biến chứng nặng có nguy tử vong cao Có trường hợp (7,5%) tử vong sau mổ từ - ngày, trường hợp tử vong tổn thương vùng đồi không hồi phục Hai trường hợp tử vong lại tổn thương đứt cuống tuyến yên gây rối loạn nội tiết, điện giải nặng nề sau mổ mà khơng điều chỉnh Trong trường hợp có trường hợp u khổng lồ kích thước u lớn 5-6cm Ngoài biến chứng loại biến chứng khác gặp 4.2.5 Đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật: Tất bệnh nhân đánh giá theo thang điểm Karnofsky phân nhóm tốt, vừa xấu thời điểm viện bệnh nhân đánh giá sau mổ có kết vừa bệnh nhân có biến chứng sau mổ trường hợp đánh giá kết xấu trường hợp tử vong từ đến ngày sau mổ tổn thương vùng hạ đồi tuyến yên (Hypothalamus) không hồi phục tổn thương đứt cuống tuyến yên mổ Chúng chưa xác định nguyên nhân tử vong tổn 20 thương vùng hạ đồi tuyến yên vén não mức lúc mổ hay thiếu máu, tổn thương mạch máu ni q trình bóc tách lấy u gây nên + Kết hồi phục thị lực sau mổ: Triệu chứng chủ yếu mà u gây nên làm giảm thị lực Mục đích mổ mang lại cải thiện thị lực có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hồi phục thị lực sau mổ kích thước u, vị trí u, thời gian giảm thị lực, tình trạng đáy mắt trước mổ v.v Tỷ lệ hồi phục thị lực sau mổ thấp số tác giả giải thích ngun nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ u có kích thước lớn 4cm cao hẳn phần lớn bệnh nhân đến điều trị muộn, tình trạng giảm thị lực kéo dài, tình trạng thối hóa nặng nề đĩa thị bệnh nhân khẳng định kết hồi phục thị lực sau mổ khả quan 4.3 Đặc điểm yếu tố liên quan kết phẫu thuật UMNVCY 4.3.1 Liên quan đến tuổi: Tỉ lệ% Biểu đồ 4.1 Liên quan tuổi hồi phục thị lực sau mổ Qua bảng nhận thấy tuổi ảnh hưởng đến kết hồi phục thị lực sau mổ Với bệnh nhân trẻ thị lực hồi phục tốt người già So sánh với kết nghiên cứu Rosentein Symon nhóm bệnh nhân < 40 tuổi không cải thiện sau mổ 23,5% (của chúng tơi 27,3%), với nhóm tuổi > 60 tuổi cải thiện 9,5% (nhóm nghiên cứu hồi phục 58,9%) 21 4.3.2 Liên quan đáy mắt với kết sau phẫu thuật: Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 112 mắt (107 BN = 214 mắt) bị teo gai thị trước mổ chiếm 52,4% tổng số mắt Những mắt có teo gai thị giữ ngun thị lực cũ sau mổ có khả hồi phục lại thị lực Theo nghiên cứu Rosentein Symon tình trạng đĩa thị ảnh hưởng lớn đến kết hồi phục thị lực sau mổ, hai ông không đưa số liệu cụ thể phù hợp với nhận xét 4.3.3 Liên quan thị lực trước mổ hồi phục sau mổ: Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi tình trạng thị lực bệnh nhân trước mổ nặng nề.Theo báo cáo Erico –Italia (2008) 44 ca UMNVCY mổ có 61,4% hồi phục sau mổ, 25% không đổi 13,6% thị lực cịn xấu so với trước mổ Có nhiều yếu tố liên quan tới khả hồi phục thị lực sau mổ đến mổ sớm khả hồi phục thị lực sau mổ tốt 4.3.5 Liên quan kích thước u kết sau phẫu thuật: Kích thước u Biểu đồ 4.2 Liên quan kích thước u hồi phục thị lực sau mổ Kích thước u có ảnh hưởng rõ rệt tới hồi phục thị lực sau mổ Kích thước u nhỏ chèn ép dây thị nhẹ thời gian chèn ép ngắn, đáy mắt chưa thối hóa phẫu thuật lấy u nhẹ nhàng đụng chạm nên khả hồi phục thị lực tốt (78,6%) Ngược lại u lớn tất điều kiên để hồi phục thị lực không nên tỷ lệ hồi phục có 14,8% Qua cho thấy cần phát u sớm để mổ sớm thị lực sau mổ hồi phục tốt nhiều 4.3.6 Xạ trị hậu phẫu Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 32 trường hợp lấy bán phần u (Simpson IV-V) Trong số có 14 ca điều trị xạ trị Gama-Knife sau mổ 03 tuần sau xạ trị năm chụp MRI kiểm tra 22 lại, thấy tồn phần u cịn lại bám vào động mạch cảnh tiêu nhỏ ngưng không phát triển trở lại Điều chứng tỏ nên để lại phần u dính vào thành phần quan trọng mà q trình bóc tách có nhiều nguy hiểm tới tính mạng cho bệnh nhân điều trị xạ trị sau mổ có kết tốt 4.3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 4.9 So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh với nghiên cứu khác Loại mô học U màng não dạng thượng mô U màng não dạng chuyển tiếp U màng não dạng tăng sinh mạch U màng não dạng sợi U màng não thể cát U màng não dạng chuyển sản U màng não mức độ tái phát cao WHO-Grade II Tổng cộng Rudolf F 37 (79%) (11%) (2%) (2%) (2%) (2%) (2%) BV Chợ Rẫy 95 (88,8%) (0,9%) (8,5%) (0,9%) (0,9%) 0 47 (100%) 107 (100%) * Nguồn: Số liệu tổng hợp nhóm BN nghiên cứu BVCR (2003-2011) Tỷ lệ UMNVCY dạng thượng mơ nhóm chúng tơi Rudolf Fahlbusch chiếm tỷ lệ cao tương đương Tỷ lệ UMN dạng ác tính vùng củ yên thấp so với UMN vùng bán cầu đại não, liềm não vùng rãnh khứu 4.4 Theo dõi xa sau mổ Theo dõi xa bệnh nhân sau mổ vấn đề nan giải tất nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 48 bệnh nhân tái khám sau mổ tháng 44,9%, sau năm cịn 14 bệnh nhân trở lại tái khám 13,1% Trong số 48 bệnh nhân tái khám sau tháng thấy có 30/48 bệnh nhân (62,5%) có thay đổi thị lực, lại 18/48 bệnh nhân (37,5%) không thấy thị lực tốt lên thêm sau mổ So sánh với nghiên cứu Park CK (2006) theo dõi lâu dài thị lực 30 bệnh nhân sau mổ UMNCVY thấy có 43,3% bệnh nhân có cải thiện thêm sau mổ: 36,7% bệnh nhân không thay đổi 20% bệnh nhân thị lực tiếp tục giảm sau mổ Sau năm có 14 bệnh nhân tái khám, số lớn bệnh nhân không báo lại nên theo dõi tiếp tục 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 107 trường hợp UMNVCY điều trị phẫu thuật khoa ngoại thần kinh BVCR, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học u màng não vùng củ yên - Tuổi gặp nhiều nhóm tuổi từ 30-60 (84,1%) Nữ giới mắc bệnh nhiều nam với tỷ lệ 4,6/1 - Triệu chứng khởi phát sớm hay gặp giảm thị lực (100,0) sau tới đau đầu (73,8%) Do triệu chứng nghèo nàn không đặc hiệu, dễ nhầm với bệnh mắt nên làm bệnh nhân đến điều trị muộn Khi thị lực giảm nặng nề 85,1%, nổ mắt tới mù mắt, đáy mắt tổn thương teo gai khơng hồi phục 52,4%, tình trạng giảm thị lực tổn thương đáy mắt làm cho hồi phục thị lực sau mổ hạn chế - Trên phim MRI u bắt cản từ đậm 56,1%, đồng 92,5%, tăng sinh xương với tỷ lệ 31,8% Hầu hết u không làm giãn rộng hố yên (98,1%) - Vị trí u thường gặp trung tâm (70,1%), lệch bên 29,9% - Kích thước u > cm chiếm tỷ lệ cao 60,7% có 25% (27 bệnh nhân) có kích thước u > cm Kích thước ảnh hưởng nhiều tới kết phẫu thuật, biến chứng cải thiện thị lực sau mổ - Hình ảnh phim MRI mang tính định cho chẩn đốn dựa vào dấu hiệu đặc hiệu nên chẩn đoán phân biệt UMNVCY với u vùng tuyến yên (98,1% u không làm giãn rộng hố yên, 91,6% u có dấu hiệu màng cứng Dural tail) giúp phẫu thuật viên có hoạch định xác cho mổ - Về giải phẫu bệnh lý, không thấy xuất u màng não ác tính mà hầu hết UMN dạng thượng mô (88,8%) xếp mô học độ I (theo WHO) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u màng não vùng củ yên - Đường mổ mở sọ trán bên đường mổ nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng quen dùng (56,1%), đường mổ trán hai bên áp dụng với u có kích thước lớn trung tâm, đường mổ thóp bên trước (Pterion) áp dụng u lệch nhiều bên Việc lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm thói quen phẫu thuật viên - Vi phẫu thuật với kính vi phẫu yêu cầu tiên để có kết tốt điều trị phẫu thuật UMNVCY 24 - Để giúp thị lực hồi phục tốt sau mổ cần bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi dây thần kinh thị giao thoa hạn chế đụng chạm vào dây thị q trình bóc tách lấy u - Phẫu thuật lấy toàn u (theo phân độ Simpson II) 68,2% Những trường hợp lấy bán phần u (Simpson IV - V) cần kết hợp với xạ trị Gama-Knife sau mổ mang lại kết tốt - Sau mổ thị lực mắt hồi phục tốt (58,9%) Có nhiều yếu tố liên quan ảnh hưởng tới hồi phục thị lực sau mổ thời gian có triệu chứng tới nhập viện, vị trí u, kích thước u, mật độ u, tình trạng đĩa thị đáy mắt trước mổ,.v.v Nhưng có mổ sớm u chèn ép, dây thị chưa bị tổn thương, đĩa thị chưa bạc màu - Nên mổ lấy u u có kích thước cịn nhỏ biến chứng sau mổ, thị lực hồi phục tốt - Biến chứng thường gặp phải mổ giập não trán tụ máu hố mổ 8,4% bệnh nhân tử vong sau mổ (7,5%) tổn thương không hồi phục vùng hạ đồi tuyến yên (Hypothalamus) tổn thương đứt cuống tuyến yên mổ - Kết phẫu thuật tốt mức 86% (theo thang điểm Karnofsky) Nếu so sánh với báo cáo đăng tỷ lệ khiêm tốn đòi hỏi phẫu thuật viên trẻ cần có cố gắng vượt bậc, áp dụng đường mổ kỹ thuật nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân bị UMNVCY nói riêng y học Việt Nam nói chung KIẾN NGHỊ 1) Khuyến cáo nhà Nhãn khoa khám bệnh nhân có biểu giảm thị lực mà khơng tìm thấy bệnh lý mắt nhãn cầu nên cho chụp CLVT MRI để loại trừ bệnh lý UMNVCY 2) Cần cung cấp thông tin loại bệnh phương tiện thông tin đại chúng, sách báo để người dân hiểu thêm ảnh hưởng loại bệnh tới thị lực mà khám sở Nhãn khoa chuyên khoa Phẫu thuật thần kinh để chẩn đoán điều trị sớm có dấu hiệu giảm thị lực 3) Cần trang bị dụng cụ đại cập nhật kiến thức cho bác sĩ trẻ để áp dụng đường mổ can thiệp tối thiểu nội soi lấy u nhằm đem lại kết điều trị tốt cho bệnh nhân UMNVCY  ... u màng não vùng củ yên tình cờ thấy mổ xác Năm 1916 Cushing người mơ tả mổ lấy tồn u màng não vùng củ yên Sau nghiên c? ?u có nhi? ?u nghiên c? ?u báo cáo loại u vùng hố yên yên nghiên c? ?u u màng não. .. chúng tơi nghiên c? ?u với hai mục ti? ?u sau: 1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học để chẩn đốn sớm u màng não vùng củ yên 2) Đánh giá kết vi ph? ?u thuật đi? ?u trị u màng não vùng củ yên Tính... ph? ?u kỹ thuật lấy u, chuẩn bị lượng m? ?u truyền,… 2.2.5 Đánh giá kết đi? ?u trị ph? ?u thuật Kết ph? ?u thuật qua đường mổ đánh giá theo mức độ lấy u Simpson năm 1957, lượng m? ?u truyền, tính chất u, tai