BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** NGUYỄN VĂN TUYẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2013 Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông 2. TS. Nguyễn Thị Tâm Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Bệnh viện TWQĐ 108 5 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ giảm 6% trong mười năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não giảm tới 36%, chảy máu dưới nhện giảm 10%. Bệnh nhân chảy máu não thường có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu cao. Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong đó có vai trò của thông khí cơ học. Để có chỉ định thông khí cơ học đúng, phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi muốn xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định đặt thông khí cơ học, để từ đó có những chỉ định được chính xác và kịp thời hơn. Các bệnh nhân chảy máu não đòi hỏi thông khí cơ học cũng có những đặc điểm riêng. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học, đặc biệt trong chuyên ngành thần kinh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não. 6 6 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học qua đó góp thêm kinh nghiệm cho các thầy thuốc trong thực tiễn lâm sàng đặc biệt liên quan đến thông khí cơ học ở các bệnh nhân đột quỵ não. - Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học. Các yếu tố này có thể được xem xét trong chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang: đặt vấn đề 02; tổng quan tài liệu 35; đối tượng phương pháp nghiên cứu 16; kết quả nghiên cứu 31; bàn luận 37; kết luân 02; kiến nghi 01 trang, 41 bảng, 06 biểu đồ; 09 hình; 02 sơ đồ; 119 tài liệu tham khảo. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Hậu quả tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp Theo công thức: Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ, bệnh nhân chảy máu não có tăng áp lực nội sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não. Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn có thể gây nên thoát vị não. 7 7 1.2. Vai trò của CO 2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ CO 2 có vai trò trong sự điều hòa lưu lượng máu não: khi tăng CO 2 dẫn đến giãn mạch não làm tăng lưu lượng máu não. Ngược lại, khi giảm CO 2 sẽ dẫn đến co mạch làm giảm lưu lượng máu não, từ đó làm giảm áp lực nội sọ. Thông khí cơ học không những đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch mà còn có vai trò kiểm soát áp lực nội sọ thông qua việc điều chỉnh được PCO 2 máu động mạch. 1.3. Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não Nhìn chung chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh còn nhiều quan điểm khác nhau, theo một số tác giả có các chỉ định cụ thể như sau: - Theo David L. McDonagh và Cecil O. Borel 1. Rối loạn ý thức (Glasgow dưới 10 điểm) 2. Tổn thương vùng hành não ảnh hưởng tới khả năng điều khiển hô hấp. 3. Tổn thương hố sau làm mất phản xạ bảo vệ đường thở. 4. Suy hô hấp ở những bệnh nhân có tổn thương dẫn truyền thần kinh - cơ: hội chứng Guillain - Barré, bệnh Nhược cơ… 5. Các biến chứng tại phổi: phù phổi thần kinh, viêm phổi hít, xẹp phổi… - Theo Rahul Nanchal và Ahmed J. Khan 1. Tổn thương não cấp mất phản xạ bảo vệ đường thở 2. Suy hô hấp cấp: sốc nhiễm khuẩn, bệnh thần kinh-cơ, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 3. Lường trước diễn biến lâm sàng nặng lên, đe dọa suy hô hấp, mất khả năng bảo vệ đường thở. - Theo Eelco F.M. Wijdicks 8 8 1. Bệnh nhân tổn thương não cấp không có khả năng bảo vệ đường thở. 2. Biểu hiện suy hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương thần kinh-cơ (Neuromuscular respiratory failure): hội chứng Guillain-Barré, bệnh nhược cơ. 3. Suy hô hấp ở bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như phù phổi cấp, viêm phổi hít… - Theo Ellen Deibert và Michael N. Diringer. 1. Hôn mê (điểm Glasgow ≤ 8). 2. Không có khả năng làm sạch họng, ùn tắc đờm rãi. 3. Mất phản xạ ho, phản xạ nôn. 4. Tắc nghẽn đường thở do liệt các cơ vùng hầu - họng. 5. Suy hô hấp Tóm lại, các căn cứ chính để chỉ định đặt nội khí quản là mức độ rối loạn ý thức (thường là điểm Glasgow ≤ 8), tình trạng suy hô hấp cấp và mất khả năng bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi. Trên thực tế lâm sàng những yếu tố nguyên nhân dẫn đến những rối loạn về hô hấp đôi khi lại là yếu tố để quyết định đặt nội khí quản, nhất là quyết định sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp cấp. Theo Hoàng Khánh, khi nghiên cứu về yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não đã khẳng định thể tích ổ nhồi máu có tương quan nghịch rất chặt chẽ với điểm Glasgow. Nguyễn Văn Thông và cộng sự cũng thấy rằng thể tích ổ máu tụ càng lớn thì điểm Glasgow càng thấp, tỷ lệ rối loạn hô hấp càng cao. Chính vì vậy, phải chăng thể tích ổ tổn thương cũng là một yếu tố có thể căn cứ cho quyết định đặt nội khí quản…Vấn đề này cần thiết phải được nghiên cứu thêm. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9 9 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chảy máu não cấp tính (72 giờ đầu), có kích thước ổ máu tụ vừa và lớn, vị trí trên lều tiểu não, chia làm hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học. Các bệnh nhân được điều trị nội trú tại Trung tâm đột qụy não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8 năm 2008 đến tháng 3 năm 2012. Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ theo tiêu chuẩn nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Được chẩn đoán xác định chảy máu não kích thước vừa và lớn vị trí trên lều tiểu não dựa vào: Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989). Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh chảy máu não, vị trí trên lều tiểu não. Thể tích khối máu tụ tính theo công thức của Broderick: Thể tích khối máu tụ mức vừa là từ 30 đến 60 cm 3 , mức lớn trên 60 cm 3 . Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát. Tiêu chuẩn loại trừ: Chảy máu do chấn thương sọ não, chảy máu trong ổ nhồi máu, chảy máu do u não, chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não, bệnh nhân chảy máu não có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận nặng, ung thư, bệnh về máu 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, có so sánh, phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: 10 10 p: tỷ số ước đoán, tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy ở các bệnh nhân chảy máu não theo các nghiên cứu khoảng 20%. ε : Sai số tương đối. Thay số: Z 1-α/2 2 = 1,96, p = 0,2 , ε = 20%, ta có n = 196. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân được chọn là 230 bệnh nhân. Nội dung nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi liên tục từ khi vào viện cho đến thời điểm 30 ngày. Các bệnh nhân được chia hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học. Chỉ định thông khí cơ học khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Điểm Glasgow ≤ 8 điểm. Suy hô hấp cấp. Các bệnh nhân rối loạn ý thức, kích thích phải dùng thuốc an thần mạnh gây ức chế hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: thống kê các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có phân tích, so sánh giữa hai nhóm, nhóm có thông khí cơ học và nhóm không thông khí cơ học để làm nổi bật đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học. Nghiên cứu các yếu tố liên quan tới chỉ định thông khí cơ học: so sánh giữa hai nhóm, nhóm không có chỉ định thông khí cơ học và nhóm có chỉ định thông khí cơ học. Các biến lâm sàng, cận lâm sàng được cho là yếu liên quan đến chỉ định thông khí cơ học được đưa vào phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic tìm các yếu tố tiên lượng cho chỉ định thông khí cơ học. 2.3. Xử lý số liệu thống kê Kết quả được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 18.0. So sánh bằng test Chi-square đối với biến định tính và T-test đối với biến định lượng. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Các biến có liên quan tới nguy cơ thở máy trong phân tích đơn biến với mức ý nghĩa p < 0,05 được đưa vào phân tích hồi quy đa biến [...]... định hơn nữa mức ý nghĩa tiên lượng của các biến này 2.4 Sơ đồ nghiên cứu Chảy máu não vừa và lớn trên lều tiểu não (n = 230 bệnh nhân) Đặc điểm lâm sàng chảy máu não có thông khí cơ học Chảy máu não có chỉ định thông khí cơ học Chảy máu não (n = 134 bệnh nhân) không có chỉ định thông khí cơ học (n = 96 bệnh nhân) Đặc điểm cận lâm sàng chảy máu não có thông khí cơ học Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. .. khí cơ học Tỷ lệ thông khí cơ học: trong số 230 bệnh nhân nghiên cứu có 134 bệnh nhân phải thông khí cơ học chiếm tỷ lệ 58,26 % Theo một số tác giả khác: Nguyễn Văn Thông và cộng sự, tỷ lệ các bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học 25,2% Stephan A Mayer và cộng sự nghiên cứu trên 510 bệnh nhân đột quỵ não cấp cho thấy tỷ lệ thông khí cơ học chung là 10% trong đó ở bệnh nhân chảy máu não 26% Nghiên. .. 11,41), thể tích ổ máu tụ trên 60cm 3 (OR = 3,14 ; CI: 1,28 – 7,68), đè đẩy đường giữa ≥ 1cm (OR= 4,80; CI: 1,32 – 17,35) Trên lâm sàng, có thể căn cứ vào những yếu tố này để chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều mặc dù bệnh nhân có điểm Glasgow trên 8 điểm KIẾN NGHỊ 1 2 Thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não là một biện pháp hữu hiệu điều trị phù não, tăng áp lực... nội sọ Cần có chỉ định đúng, kịp thời và có chiến lược thở máy phù hợp để tăng hiệu quả điều trị Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học trong kết quả nghiên cứu là một trong các yếu tố cần được xem xét để chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não 36 3 36 Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não không nhất thiết phải có bằng chứng kết quả xét nghiệm khí máu động mạch ... bệnh càng nặng, khả năng bệnh nhân phải thông khí cơ học càng cao Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở các bệnh nhân có thông khí cơ học trong nghiên cứu của chúng tôi là 47% Theo Vũ Anh Nhị và Trần Thanh Hùng các bệnh nhân đột quỵ não cấp có thông khí cơ học tỷ lệ tử vong 63,7% Thorsten Steiner và cộng sự nghiên cứu 124 bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học cho tỷ lệ tử vong 52% Bushnell và cộng sự nghiên. .. khối máu tụ thì đè đẩy đường giữa là yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng thông khí cơ học 34 34 cao hơn Vấn đề này cũng hợp lý, mức độ đè đẩy đường giữa không những phụ thuộc vào thể tích khối máu tụ mà còn phụ thuộc vào mức độ phù não, vị trí khối máu tụ KẾT LUẬN - - Qua nghiên cứu 230 bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều trong đó có 134 bệnh nhân thông khí cơ học, 96 bệnh nhân không thông. .. số III ở thân não Theo một số tác giả, có mối liên quan chặt chẽ giữa dấu hiệu mất phản xạ đồng tử với ánh sáng với tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân đột quỵ não có thông khí cơ học Theo Gujjar A.R và cộng sự nghiên cứu 230 bệnh nhân phải thông khí cơ học trong 33 - 33 đó có 156 bệnh nhân chảy máu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng là một yếu tố tiên lượng nặng chảy máu não có thông khí cơ học Thorsten... 18 7,82 14 14 Điểm Henry Thông khí cơ học Không thông Cộng (n=134) khí cơ học (n=96) (n=230) Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 4 1 0,75 6 6,25 7 3,04 5 2 1,49 5 5,20 7 3,04 P p < 0,05 Nhận xét: Sức cơ tay 0 điểm ở nhóm thông khí cơ học 77,6%, nhóm không thông khí cơ học 45,8% Bảng 3.12 Thang điểm chảy máu não Thông khí cơ học não Không thông Cộng (n=134) Điểm chảy máu khí cơ học (n=96) (n=230)... cộng sự nghiên cứu 131 bệnh nhân đột quỵ não cấp có thông khí cơ học thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 51% Mức độ hồi phục tính theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh: Ở nhóm thông khí cơ học điểm Rankin hiệu chỉnh có điểm bằng 5 và 6 là chủ yếu (71,63%) Nhóm không thông khí cơ học điểm Rankin 3 và 4 là chủ yếu (88,54%) Như vậy có thể thấy rằng các bệnh nhân khi đã có chỉ định thông khí cơ học thì tiên lượng... thấy tỷ lệ bệnh nhân Glasgow là 3 - 5 điểm 22%, 5-12 là điểm 30%, 13 - 15 điểm là 47% Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry: Ở nhóm thông khí cơ học sức cơ tay 0 điểm chiếm tỷ lệ cao (77,61 %), nhóm không thông khí cơ học chỉ có 45,83 % Điều đó cũng hợp lý vì các bệnh nhân thông khí cơ học là những bệnh nhân có mức độ chảy máu não lớn hoặc ở vị trí chiến lược, không những ảnh hưởng tới chức năng . định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều. có thông khí cơ học Chảy máu não có chỉ định thông khí cơ học (n = 134 bệnh nhân) Chảy máu não vừa và lớn trên lều tiểu não (n = 230 bệnh nhân) Chảy máu não không có chỉ định thông khí cơ học (n. lều tiểu não phải thông khí cơ học. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não. 6 6 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN -