BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp Mã số: 62.72.20.05 Thành phố Hồ Chí Minh – 2013 2 Công trình được hoàn thành tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC Phản biện 1: GS. TS. Đồng Khắc Hưng Học Viện Quân Y Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Huy Lực Bệnh Viên 103, Hà Nội Phản biện 3: PGS. TS. Phạm Ngọc Hoa Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi…giờ…ngày…tháng…năm… Có thể tìm hiểu luận án tại:  Thư viện Quốc Gia Việt Nam  Thư viện Đại học Tổng hợp  Thư viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh 3 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên thế giới. Tại Hoa kỳ, TTP là nguyên nhân gây tử vong 100 000 trường hợp hàng năm. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không được điều trị vì không được chẩn đoán kịp thời. Thật vậy, theo một nghiên cứu tử thiết tại Thụy điển, 5/6 trường hợp TTP bị bỏ sót. Để cải thiện được việc bỏ sót TTP, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng các phác đồ chẩn đoán bao gồm việc lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), d-dimer và chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đa đầu dò. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều cách dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng như thang Wells, Geneva cải tiến, PISA …cũng như nhiều xét nghiệm D-dimer với các điểm cắt khác nhau có thể gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng. TTP tại Việt Nam cũng thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ. Hoàng Bùi Hải ghi nhận D-dimer ở điểm cắt 500ng/mL và thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 (WellsNT4) có tỷ lệ bỏ sót TTP là 9,1%. Nghiên cứu này chưa cho biết làm sao để giảm được tỷ lệ bỏ sót: chọn một thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng khác, một điểm cắt D-dimer khác hoặc phát triển một thang dự đoán của Việt Nam cho bệnh nhân Việt nam? Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi” nhằm vào các mục tiêu dưới đây: (1) Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. 4 (2) Xác định giá trị của d-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. (3) Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (d-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. (4) Đề nghị một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng 2. Tính cấp thiết của đề tài TTP là bệnh nặng, dễ gây tử vong, nên là cấp cứu thường gặp, có thể bắt gặp ở nhiều chuyên khoa. Mặc dầu huyết khối tĩnh mạch (HKTM) sâu đã được chứng tỏ có tần suất cao tương tự phương Tây, TTP và HKTM sâu vẫn chưa được y giới Việt nam quan tâm đúng mức: hiện chưa có hướng dẫn quốc gia về tiếp cận chẩn đoán TTP. Bệnh khó chẩn đoán, dễ bỏ sót và bỏ sót TTP là nguyên nhân chính gây tử vong vì vậy nghiên cứu các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm thiểu bỏ sót là hết sức cấp thiết. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu chẩn đoán với số bệnh nhân TTP chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp đa dầu dò lớn nhất tại Việt nam: - Lần đầu tiên cho thấy lợi ích của việc sử dụng các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP như Wells nguyên thủy điểm cắt 2, Wells nguyên thủy điểm cắt 4, Wells đơn giản, Geneva cải tiến và PISA; và lợi ích của D-dimer trong chẩn đoán TTP tại các cơ sở có tần suất TTP khác nhau - Cho biết các giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ (likelihood ratio: LR) của các thang dự đoán nêu trên và của D-dimer theo phương pháp latex định lượng trong chẩn đoán TTP 5 - Cho biết tỷ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP của kết hợp các thang dự đoán âm (nguy cơ mắc TTP thấp/ít khả năng TTP) với D-dimer âm tính và tỷ lệ bỏ sót TTP của kết hợp này - Giới thiệu một thang dự đoán mới (TTP1) hình thành từ các yếu tố tiên lượng độc lập cho chẩn đoán TTP và cho biết các giá trị chẩn đoán của thang khi áp dụng trong (internal application) 4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 117 trang. Ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận, Kiến nghị gồm 6 trang còn có bốn chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu 34 trang, Đối tượng và Phương pháp Nghiên cứu 19 trang, Kết quả 27 trang, Bàn luận 32 trang. Có 42 bảng, 2 biểu đồ, 6 sơ đồ, 12 hình và 203 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 21, tiếng Anh 181, tiếng Pháp 1) và danh sách 197 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2. ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh chung gọi là bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK). 1.6. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI 1.6.2.2. Các phép dự đoán lâm sàng Bảng 1.2: Thang Wells nguyên thủy (WellsNT) và đơn giản (WellsĐG) Wells nguyênthuỷ Wells đơngiản Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM 3.0 1 Chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP 3.0 1 Nhịp tim > 100 1.5 1 Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước 1.5 1 6 Tiền căn HKTM sâu/ TTP 1.5 1 Ho máu 1.0 1 Ung thư 1.0 1 Thang WellsNT = có giá trị định lượng từ 0-13,5. Wells nguyên thủy điểm cắt 2 (WellsNT2) là biến nhị giá: dương (nguy cơ mắc TTP không thấp) khi thang WellsNT >=2; âm (nguy cơ mắc TTP thấp). Wells nguyên thủy điểm cắt 4 (WellsNT4) là biến nhị giá: dương (nhiều khả năng TTP) khi thang WellsNT >=4; âm (ít khả năng TTP). Thang WellsĐG = có giá trị định lượng từ 0-7. WellsĐG là biến nhị giá: dương (nhiều khả năng TTP) khi thang WellsĐG >=2; âm (ít khả năng TTP). Các thang Wells: Gồm 7 biến, có thể sử dụng cho bn nội hoặc ngoại trú. Khi sử dụng thang, thầy thuốc sử dụng bệnh sử, khám lâm sàng, XQN, ĐTĐ và các xét nghiệm máu cần thiết để nhận định tiêu chí “chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP”. Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến Biến Điểm Tuổi > 65 +1 Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi +3 Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng +2 Ung thư tiến triển +2 Đau chi dưới 1 bên +3 Ho máu +2 Nhịp tim 75-94l/phút +3 Nhịp tim 95l/phút +2 Đau tĩnh mạch chi dưới khi ấn chẩn và phù một bên +4 Xác suất lâm sàng Tổng Thấp 0-3 Trung bình 4-10 Cao ≥ 11 Thang cũng có thể được phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp: 0-3; nguy cơ không thấp 4. Thang Geneva cải tiến: Thang đơn giản, gồm những tiêu chí khách quan (không ĐTĐ, XQN) có thể cộng điểm mà không cần thầy thuốc. Guo, Ollenberger cho rằng thang có thế áp dụng cả trên bn nội trú dù ban đầu phát triển cho bn ngoại trú. Thang PISA của Miniati: (trang 5) sử dụng và nêu rõ các biến số XQN và ĐTĐ. Thang có thể dùng trên bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú. Thang PISA được biết là cho kết quả rất tốt nhưng cần phải dùng máy tính để tính toán, cản trở việc áp dụng thang trên lâm sàng. 7 1.6.3. Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TTP 1.6.3.1. D-Dimer có độ nhạy, giá trị tiên đoán âm cao giúp loại trừ TTP; nhưng độ đặc hiệu thấp vì thế không hữu ích để xác nhận TTP. Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati Hệ số hồi quy Nam 0,81 Tuổi 63-72 (năm) 0,59 Tuổi 73 (năm) 0,92 Bệnh tim trước -0,56 Bệnh phổi trước -0,97 Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi 0,69 Khó thở (đột ngột) 1,29 Đau ngực 0,64 Ho máu 0,89 Sốt (nhiệt độ > 38oC) -1,17 Tăng gánh thất phải trên điện tâm đồ 1,53 Giảm mạch máu khu trú trên X quang lồng ngực 3,86 Cắt cụt động mạch phổi trên X quang lồng ngực 3.92 Đông đặc kiểu nhồi máu trên X quang lồng ngực 3.55 Đông đặc không nhồi máu trên X quang lồng ngực -1,23 Phù phổi trên X quang lồng ngực -2,83 Hằng số -3,26 Nguy cơ lâm sàng mắc TTP Trong khoảng (%) Thấp 0-10 Trung bình 11-50 Khá 51-80 Cao 81-100 Cách tính điểm: Đầu tiên tính tổng. Tổng = tổng tất cả các hệ số khi biến có hiện diện và cuối cùng là cộng thêm hằng số. Nguy cơ lâm sàng mắc TTP ước lượng là 1/(1+ e (- tổng) ). Thang cũng có thể đươc phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp: 0-0,1; nguy cơ không thấp > 0,1. Xét nghiệm định lượng D-dimer theo phương pháp miễn dịch gắn men (ELISA) có độ nhạy khoảng 95% vì vậy các xét nghiệm này có thể được dùng để loại trừ TTP ở những bệnh nhân có nguy cơ TTP thấp đến trung bình. Các xét nghiệm ngưng kết vi hạt (latex agglutination) định lượng và các xét nghiệm kết tụ máu toàn phần có độ nhạy trung bình trong khoảng 85–90% giúp loại trừ TTP ở các bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng mắc TTP thấp. Nhiều điểm cắt D- 8 dimer đã được sử dụng 243-500-1200ng/mL nhưng thường nhất là điểm cắt 500ng/mL. 1.6.3.5. Chụp mạch máu cắt lớp Chụp cắt lớp cho phép nhìn thấy được cục huyết khối trong động mạch phổi. Chụp cắt lớp đơn đầu dò và siêu âm tĩnh mạch chi dưới âm tính ở bệnh nhân nguy cơ lâm sàng mắc TTP không cao giúp loại trừ an tòan TTP. Chụp mạch máu cắt lớp đa đầu dò với độ nhạy cao hơn đã trở thành phương pháp được chọn lựa để chụp hệ mạch máu phổi khi nghi TTP. Chụp cắt lớp phát hiện huyết khối ở động mạch phân thùy trở lên giúp xác nhận chẩn đoán. Hiện không rõ có cần làm thêm xét nghiệm trên những ca nguy cơ lâm sàng cao mà kết quả chụp cắt lớp đa đầu dò âm tính hay không. 1.6.4 Các phác đồ chẩn đoán Tóm lại, TTP là bệnh khó chẩn đoán. Năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng các phác đồ dùng chụp cắt lớp đa đầu dò cho cả các bệnh nhân có TTP nguy cơ tử vong cao (khi kèm nếu kèm tụt huyết áp hoặc choáng: TTP nặng) và TTP không nguy cơ tử vong cao (TTP không nặng). CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, báo cáo hàng loạt ca, có phân tích để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi. 2.2 TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH Các bệnh nhân trên 15 tuổi khi có đau ngực và/hoặc khó thở, được các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ TTP và đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3 và 2.4 PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU VÀ CỠ MẪU Chọn toàn bộ các bệnh nhân nghi ngờ TTP liên tiếp tại khoa Phổi và khoa Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 8/2007 đến 10/2010. 9 2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI BỆNH Dùng kháng đông ít nhất là 3 ngày trước; Không thể chụp cắt lớp được do suy thận, dị ứng thuốc cản quang, lâm sàng quá nặng không di chuyển được; Bệnh nhân không thực hiện đủ các xét nghiệm, hoặc không tuân thủ chẩn đoán, điều trị và theo dõi. 2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH: 2.6.1. Định nghĩa ca bệnh Chẩn đoán thuyên tắc phổi khi chụp cắt lớp (tiêu chuẩn vàng) phát hiện có huyết khối trong động mạch phổi 2.6.2. Lượng giá nguy cơ lâm sàng Các bác sĩ lâm sàng sẽ ước lượng nguy cơ mắc TTP lâm sàng là cao, trung bình hay thấp. Các thành tố của các thang điểm dự đoán nguy cơ (Wells, Geneva, PISA) được thu thập vào bảng thu thập số liệu tiền cứu trước chụp cắt lớp. 2.6.3. Chụp cắt lớp mạch máu phổi: cho mọi bệnh nhân 2.6.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có thuyên tắc phổi: Theo Hội Tim Châu Âu. 2.6.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp: thực hiện trong vòng 24 giờ, tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện Chợ rẫy, với máy cắt lớp 4 đầu dò Sensation 4, Siemens, Đức (hầu hết các bệnh nhân). 2.6.4. Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác: ĐTĐ và XQN thực hiện trong 24-48 giờ tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng, được phân tích mà không có thông tin về chẩn đoán xác định. D-dimer được chỉ định trên mọi bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp. D-dimer định lượng thực hiện tại khoa Sinh Hoá, Bệnh viện Chợ rẫy với xét nghiệm HemosIL (turbidimetric latex immuno- assay), hãng IL, máy ACL 7000 giá trị bình thường là <255ng/mL. 2.7. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán qua diện tích dưới đường cong (AUC) của ROC (receiver operating characteristic) và tính các giá trị 10 chẩn đoán qua bảng 2x2. Giá trị tiên đoán dương nhỏ hơn 3% giúp loại trừ bệnh. Vai trò của kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc thấp/ít khả năng theo các thang dự đoán và d-dimer âm tính được khảo sát bằng tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP và tỉ lệ bỏ sót trong nhóm này ( = 1- giá trị tiên đoán âm). Phân tích hồi quy logistic đơn và đa biến để tìm các biến số có khả năng tiên lượng độc lập chẩn đoán TTP, qua đó hình thành một bảng điểm (thang TTP1). p<0,05: có ý nghĩa thống kê. Xử lý thống kê: SPSS 15. Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: có 197 bệnh nhân nghi TTP. Tuổi trung vị (năm): 65 tuổi (18-92). Nam chiếm đa số 122 (62%). 82% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nội khoa; 62% có bệnh tim phổi trước; 15,2% có suy tim, suy hô hấp mãn; 88,3% có ít nhất 1 yếu tố thuận lợi. 3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC BỆNH NHÂN CÓ TTP 3.2.1. Kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác định TTP được phát hiện trên 68 bệnh nhân (34,5%). Hầu hết 94% có huyết khối ở các động mạch trung tâm. Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định 3.4. GIÁ TRỊ CÁC THANG DỰ ĐOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Bảng 3.12: AUC theo ROC với các thang dự đoán Các thang dự đoán AUC Độ lệch chuẩn p KTC 95% của AUC Nghi TTP: 197 Không TTP: 129 Chụp cắt lớp đa đầu dò: 197 TTP: 68 [...]... giúp ích chẩn đoán TTP với diện tích dưới đường cong 0,766 (KTC 95%: 0,683-0,850) 3.6 GIÁ TRỊ CỦA VIỆC KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG (THEO CÁC THANG DỰ ĐOÁN) VÀ CẬN LÂM SÀNG (DDIMER) TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Bảng 3.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và Ddimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP Các... này phù hợp với chiến lược của Hội Tim Châu Âu: cần phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp để loại TTP 4.6 GIÁ TRỊ CỦA VIỆC KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG (THEO CÁC THANG DỰ ĐOÁN KỂ CẢ THANG TTP1) VÀ CẬN LÂM SÀNG (D-DIMER) TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI 4.6.2 Tỉ lệ bỏ sót (âm giả) của việc loại trừ TTP của sự phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP với d-dimer âm tính 4.6.2.1 So sánh với các nghiên cứu cùng... tất cả bệnh nhân trong ít nhất 3 tháng dù được chẩn đoán TTP và có điều trị kháng đông hay đã chẩn đoán không TTP và không điều trị kháng đông (xem Kết quả 3.2.2.2) Theo dõi các bệnh nhân giúp xác nhận tần suất BTTHK tái phát trong 3 tháng là thấp: 1% (0,3-3,7%) ở mức chấp nhận được theo y văn[29] Điều này xác nhận hiệu quả của phác đồ chẩn đoán nói chung và tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nói riêng Tuy... cách an toàn (giá trị tiên đoán âm 100%) nếu chọn điểm cắt 125ng/mL Điểm cắt này giúp loại TTP trên một số rất ít (4,9%) bệnh nhân khiến cần gửi hầu hết bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh học (3) Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi: D-dimer theo latex định lượng < 500ng/mL và nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP... ốc trong chẩn đoán thuyên tắc phổi Y học thành phố Hồ Chí Minh 2005, Tập 9 Phụ Bản của Số 1 Trang 14 (3) Lê Thượng Vũ, Trần văn Ngọc, Nguy n Xuân Bích Huyên, Đặng Vạn Phước Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc (CT scan xoắn ốc) vào chẩn đoán tắc mạch phổi Tạp chí Y học Thực hành 2005 số 513 trang 153 (4) Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 22 trường hợp thuyên tắc phổi chẩn. .. THUYÊN TẮC PHỔI GỒM CÁC THANG WELLS, GENEVA CẢI TIẾN, PISA VÀ TTP1 TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI 4.4.1 AUC Kết quả AUC tương tự y văn của các thang Wells nguy n thủy, PISA, Wells đơn giản giúp khẳng định giá trị chẩn đoán TTP của các 14 thang AUC của thang Geneva cải tiến thấp hơn so với y văn và không có ý nghĩa chẩn đoán TTP (tương tự Moores)! Lý do có thể là (1) AUC luôn giảm ở những nghiên cứu ứng... tôi 20 81 Thang Nghiên cứu Các giá trị tiên đoán dương của các thang giao động từ 20-81%: các thang dự đoán lâm sàng không thể một mình giúp xác nhận hoặc loại 16 trừ TTP tương tự y văn Giá trị tiên đoán dương chúng tôi cao do tần suất TTP trong nhóm nghiên cứu cao Tóm lại, các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng luôn có các triệu chứng cơ năng, thực thể; nhưng có thang không dùng yếu tố nguy cơ, có thang... cục Để chứng minh kết hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP và ddimer âm tính có thể loại trừ TTP với tần suất bỏ sót thấp, người ta còn sử dụng nghiên cứu kết cục Các nghiên cứu của Perrier, Kruip, Leclercq, van Belle là các nghiên cứu kết cục chứng tỏ kết hợp này có thể loại trừ an toàn TTP với tần suất BTTHK trong 3 tháng thấp Chúng tôi cũng có theo dõi bệnh nhân sau 3 tháng và ghi nhận tần suất... thấp 1% (0,3-3,7%) Tóm lại, dù phương pháp nghiên cứu nào đi nữa (cắt ngang hay kết cục) thì d-dimer âm phối hợp với nguy cơ lâm sàng thấp có thể loại trừ an toàn, không bỏ sót TTP trong khi nằm viện (nhờ chụp cắt lớp ngay cả cho nhóm bệnh nhân này) hoặc sau quá trình theo dõi trong 3 tháng 4.6.3 Chọn lựa các thang dự đoán và các điểm cắt d-dimer cho kết hợp thang điểm nguy cơ lâm sàng - xét nghiệm... TTP lâm sàng cao khác với các máy đa dãy đầu dò thế hệ đầu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 197 bệnh nhân nghi ngờ TTP tuổi trung bình 62, nam 62%, 82,7% có yếu tố thuận lợi nội khoa, gồm cả bệnh nhân nội và ngoại trú mà trong đó 34,5% bệnh nhân TTP xác nhận bằng tiêu chuẩn vàng chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 25 (1) Giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng . của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi nhằm vào các mục tiêu dưới đây: (1) Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi. PISA trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. 4 (2) Xác định giá trị của d-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. (3) Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI