BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN MINH TRÍ VAI TRỊ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HĨA Mã số: 62.72.07.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013 Công trình hoàn thành tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.BS.CKII NGUYỄN MẬU ANH PGS.TS.BS ĐỖ ĐÌNH CƠNG Phản biện 1: GS.TS LÊ QUANG NGHĨA BV Bình Dân Phản biện 2: GS.TS LÊ TRUNG HẢI Học viện qn y Phản biện 3: PGS.TS TRẦN BÌNH GIANG BV Việt Đức Hà Nội Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào lúc: 13 30 ngày 18 tháng 01 năm 2013 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Một biến chứng muộn thường gặp mở bụng thoát vị vết mổ (TVVM) Chưa có thống kê thức tỉ lệ TVVM Việt Nam Nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát cao nhiều Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM bộc lộ nhược điểm căng thành bụng tỉ lệ tái phát cao Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép điều đáng quan tâm Hiện Việt Nam chưa có báo cáo cơng bố kết phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng Vì có nhiều nhận xét khác hiệu giảm tái phát biến chứng thành bụng sau mổ phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp điều kiện Việt Nam Qua rút kết luận kỹ thuật, định hiệu phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM TÍNH CẤP THIẾT CUẢ ĐỀ TÀI Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật khâu hay mảnh ghép cịn chưa thống đơi dựa sở trường phẫu thuật viên mà khơng dựa kích thước lỗ vị địa bệnh nhân Vì có nhiều nhận xét khác hiệu giảm tái phát biến chứng thành bụng sau mổ phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp điều kiện Việt Nam Qua rút kết luận kỹ thuật, định hiệu phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM NHỮNG ĐĨNG GĨP CUẢ LUẬN ÁN - Xác định tính khã thi hiệu cuả phương pháp đặt mảnh ghép điều trị thoát vị vết mổ điều kiện thực tế Việt Nam - Đưa tỉ lệ tái phát cuả phương pháp khâu phương pháp đặt mảnh ghép BỐ CỤC CUẢ LUẬN ÁN Luận án có 116 trang gồm: Phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang chương: Tổng quan tài liệu 50 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 10 trang, Kết 16 trang, Bàn luận 36 trang Luận án có 28 bảng, biểu đồ 53 hình Có 94 tài liệu thảm khảo gồm: Tiếng việt tài liệu, tiếng anh 90 tài liệu Phần phụ lục gồm: Phiếu thu thập số liệu, danh sách bệnh nhân MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU - Xác định tỉ lệ biến chứng phương pháp đặt mảnh ghép phương pháp khâu - Xác định tỉ lệ tái phát phương pháp đặt mảnh ghép phương pháp khâu - Xác định yếu tố làm TVVM tái phát Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC THÀNH BỤNG Cân trắng liên kết chắn hai bao thẳng Nửa cân trắng rộng nửa Dưới góc nhìn động học, xếp giải phẫu gỗ ép chịu đươc lực kéo ly tâm hướng ngang tác động cấu trúc trung tâm gân lỗ rốn Đường vào khoang tiền phúc mạc Khoang tiền phúc mạc tiếp cận ngả nội soi mổ mở Phương pháp mổ mở qua lớp thành bụng trước có nhiều biến đổi khác ứng dụng phẫu thuật điều trị thoát vị Các tác giả thường sử dụng phương pháp mổ mở Nyhus, Cheatle-Henry Stoppa Cung cấp máu cho thành bụng Thành bụng cấp máu bó mạch máu thượng vị dưới, thượng vị trên, bó mạch mũ chậu sâu, mạch máu gian sườn Cung cấp máu chủ yếu cho lớp da da bụng từ nhánh xuyên thành xuất phát từ nhánh 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ Cơ chế xuất thoát vị vết mổ - Cân bị rách sớm xuất gắng sức như: ho, rặn tiêu Vì áp lực ổ bụng vào thời điểm tăng đột ngột từ 12 mmHg lên đến 100 - Khối máu tụ thành bụng tạo khoang chết điểm khởi phát áp-xe lành sẹo hai với kết chức giống với trường hợp - Chỗ hở đường khâu bị bỏ qua điểm khởi phát TVVM rộng sau 1.3 MẢNH GHÉP DÙNG TRONG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG Trọng lượng g/m2 mảnh ghép: Các nhà sản xuất dựa trọng lượng gram/m2 chia mảnh ghép loại: mảnh ghép nặng (> 90), trung bình (50 – 90), nhẹ (35 – 50), siêu nhẹ (< 35) Sự co rút mảnh ghép: Tất mảnh ghép sau đặt vào thành bụng có tượng co rút diện tích theo thời gian Tạo dính: Chỉ số tạo dính polypropylene cao có ý nghĩa thống kê so với ePTFE Tiến trình tạo dính 16 tuần polypropylene Lực căng học mảnh ghép: Theo lý thuyết, áp lực khoang bụng định lực căng mà đường khâu cân phải chịu đựng 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ THÀNH BỤNG Có nhiều phương pháp mổ TVVM mô tả y văn bao gồm phương pháp không dùng mảnh ghép, phương pháp dùng mảnh ghép phương pháp phối hợp hai phương pháp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chúng tơi chọn bệnh nhân có thoát vị vết mổ điều trị khoa Ngoại Tổng Quát bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Đại Học Y Dược năm 2000 đến 2008 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu 2.3 TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH Bệnh nhân 15 tuổi, chưa đặt mảnh ghép thành bụng để điều trị TVVM trước TVVM tái phát có đường kính dọc cm Chiều dài lỗ vị (đường kính dọc) cm 2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI Bệnh lý da bụng chưa điều trị ổn định Bệnh lý nội khoa kèm chưa điều trị ổn định Thoát vị nghẹt, thoát vị cạnh lỗ mở thông 2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU Chọn mẫu liên tục 2.6 TÍNH CỠ MẪU Theo y văn, tỉ lệ tái phát TVVM sau khâu đơn vào khoảng 30%, mảnh ghép 5% [49], [91] Ứng dụng cơng thức tính cỡ mẫu sau: n Z1 1/ m p p Z1 p0 p p / m p1 p1 p1 2 Trong đó: - p1: tần suất mắc tái phát nhóm khâu, dựa theo y văn, chọn p1 = 30% - p0: tần suất mắc tái phát nhóm dùng mảnh ghép Dựa theo y văn thực hành lâm sàng, tần suất nửa tần suất nhóm khâu đủ để phương pháp dùng mảnh ghép có hiệu đủ để ứng dụng vào thực hành Do vậy, chọn p0 = 15% - α (mức ý nghĩa thống kê) = 0,05 - - β (độ mạnh nghiên cứu) = 0,9 - m (tỉ số cỡ mẫu hai nhóm) = (chúng tơi chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau) Tính ra, n # 40 bệnh nhân cho nhóm 2.8 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT 2.8.2 Mảnh ghép Mảnh ghép lưới Polypropylen có tên thương mại Prolen® Kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào kích thước lỗ khuyết cân thành bụng Nhóm nghiên cứu Mảnh ghép phải che phủ qua bờ lỗ khuyết cân 4cm Cố định mảnh ghép Polypropylen vào thành bụng hai vị trí: bờ lỗ vị cân thành bụng cách bờ lỗ vị cm Nhóm khâu Sau bộc lộ túi thoát vị hai bờ cân rõ ràng, phẫu thuật viên khâu mũi rời lớp cân Prolene (hình 2.3) Tùy phẫu thuật viên chọn mũi rời đơn giản, mũi chữ X hay mũi khâu xa-gần Theo dõi sau mổ Tái khám định kỳ tuần tháng sau mổ để đánh giá: tình trạng vết mổ, biến chứng sớm 2.11 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ - So sánh hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn phép kiểm Mann-Whitney So sánh hai nhóm biến số định danh phép kiểm chi bình phương Đường cong Kaplan-Meier sử dụng để so sánh tần suất mắc tái phát hai nhóm bệnh nhân mổ điều trị khâu mảnh ghép Phân tích hồi qui tương xứng Cox dùng để xác định nguy (hazard ratio) điều trị TVVM mảnh ghép yếu tố nguy độc lập khác tái phát - Biến phụ thuộc: tần suất mắc tái phát - Biến độc lập: Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền mổ nhiều lần, tiền mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu Đặc điểm tổn thương: độ nhão cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh ghép - Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống k - Tất phân tích thực phần mềm SPSS 17 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thu thập tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71 bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược 68 bệnh nhân từ bệnh viện Nhân dân Gia Định Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân nhóm khâu có 70 bệnh nhân Kết cụ thể sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p Tổng số (n) 70 69 - Nam:nữ 1:4 1:5 0,7 Tuổi (năm) 59±13 61±14 0,3 BMI (kg/m2) 23±3 24±4 0,3 Viêm ruột thừa 44,2 46,4 - Phụ khoa 24,2 27,5 - Lý mổ lần đầu (%) Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p Ống tiêu hóa – đường mật 20 14,5 - 11,6 1,6 - Khám khối phồng vết mổ (%) 74,3 71 - Khám khối phồng vết mổ kèm đau (%) 25,7 29 - [1-12] [1-72] 0,53 24 [1-120] 24 [3-120] 0,68 Tiền nhiễm trùng vết mổ lần đầu 31 30 0,9 Mổ nhiều lần 17 26 0,2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 0,08 Đái tháo đường 11,4 14,5 0,7 Phì đại tuyến tiền liệt 2,9 1,4 0,6 Một lần 13 15 Hai lần 1 Ba lần 1 Khác Bệnh sử Thời gian xuất TVVM (năm) Thời gian mang TVVM (tháng) Nguy TVVM (%) Đã mổ sửa TVVM (%) 0,9 Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p 4±0,7 4,5±2,3 0,02 Albumin máu (g/l) 41,7±5,2 (n=59) 41,5±7,5 (n=60) 0,6 CRP (mg/l) [4-200] (n=50) [4-200] (n=59) 0,9 Kích thước lỗ vị (cm) Nhận xét: Các bảng cho thấy tương đồng hai nhóm dân số nghiên cứu yếu tố địa tiền Bệnh nhân có tuổi nhỏ 24 tuổi lớn 92 Đa số (> 50%) bệnh nhân độ tuổi 50 Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị TVVM cao bệnh nhân nam Bảng 3.2 So sánh đặc điểm bệnh nhân hai bệnh viện ĐHYD (n=68) NDGĐ (n=71) p Tuổi 63±11 58±15 0,03 Giới 1:6 1:4 0,2 Tiền nhiễm trùng vết mổ lần đầu 23 38 0,06 Mổ nhiều lần 28 15 0,07 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1,4 2,8 0,6 Đái tháo đường 19 0,03 Phì đại tuyến tiền liệt 0,6 Đặc điểm Nguy TVVM (%) Vị trí vị Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Chiều rộng (W) W1 (< 4cm) 40 (57%) 26 (37,7%) W2 (4- 10cm) W3 (> 10cm) 30 (43%) 41 (59,4%) (3,9%) Nhận xét: Vị trí vị vết mổ nhiều M4 (50%) thoát vị đường (M) L3 (20%) thoát vị bên (L) Bảng 3.6 Một số đặc điểm khác (%) Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Nhão 50 59,4 Chắc 48,6 30,4 Nhão + toác rộng 1,4 10,2 51,4 36,2 30 44,9 Dính ruột lên thành bụng 14,3 10,1 Cả hai 4,3 8,7 10 11,6 Đặc điểm p Tổn thương cân (%) 0,018 Dính ruột (%) Khơng có Dính ruột lên túi Có túi vị phụ (%) 0,14 - Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng đánh giá nhão trước mổ chiếm cao hai nhóm (51,4% 69,6%) Tỉ lệ dính ruột nhóm mảnh ghép (63,8%) cao tỉ lệ dính ruột nhóm khâu (48,6%) Nhìn chung hai trường hợp TVVM có ca dính ruột lên vết mổ 3.3 ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ Bảng 3.7 Đặc điểm mổ (%) Đặc điểm Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) p Kinh nghiệm phẫu thuật viên (năm) 16±7 15±7 0,3 Thời gian (phút) 91±41 108±43 0,02 47,1 38 0,4 Để hở 13 - Khâu 70 87 - 14,3 34 0,05) Biến chứng tụ dịch vết mổ xảy chủ yếu nhóm mảnh ghép Phân tích thêm trường hợp tụ dịch nhóm mảnh ghép cho thấy bệnh nhân có vị to 10cm Cả (100%) trường hợp tụ dịch nằm nhóm 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân Có 1/5 trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ sau mổ ống dẫn lưu khơng hiệu Bốn trường hợp tụ dịch lại điều trị bảo tồn băng thun ép thuốc tiêu viêm Có hai trường hợp chảy máu sau mổ mức độ tối thiểu tự cầm máu Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da mép vết mổ cần phải cắt lọc chăm sóc vết thương bao gồm: bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn địa hút thuốc lâu năm Trường hợp nhiễm trùng hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi, địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép cắt bớt da-mỡ thành bụng, ngày hậu phẫu thứ da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ mảnh ghép chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng Kết quả: mơ hạt mọc che phủ hồn toàn mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125 A B Hình 3.1 A, B: Trường hợp nhiễm trùng hoại tử da Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261 Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, địa: nghiện thuốc lá, kích thước lỗ vị 13 cm x cm, ngày hậu phẫu thứ da vết mổ bị đen chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép Xử trí: cắt lọc da, rửa vết mổ dung dịch Bétadine pha lỗng, nằm sấp Kết quả: mơ hạt mọc che phủ mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 75 A B Hình 3.2.A: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc, B: ngày thứ 75 Bệnh nhân Nguyễn Văn L, 49 tuổi, Số nhập viện: GD0637183 Trường hợp nhiễm trùng: Một trường hợp nhiễm trùng thành bụng phải can thiệp xảy phụ nữ 83 tuổi có địa béo phì tăng huyết áp, phát vào ngày thứ 30 sau mổ sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, sử dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở chăm sóc ngày, khơng cần lấy mảnh ghép Kết quả: mô hạt mọc che phủ hết mảnh ghép da lành hoàn toàn vào ngày thứ 45 Hai trường hợp tái phát sau đặt mảnh ghép (M4W2R0 M4W2R0) xảy cực đường mổ, vị trí lưới khơng phủ hết Gặp lại hai bệnh nhân lần tái khám sau mổ năm thấy kích thước lỗ vị khơng lớn cm không biểu đau bệnh nhân vận động Cả hai trường hợp phát vào khoảng năm sau mổ với cảm giác phồng cực đường mổ (Hình 3.3) Hình 3.3: Hình minh họa vị tái phát cực vết mổ sau đặt mảnh ghép Mũi tên xanh liên tục: lỗ thoát vị, mũi tên đen đứt khoảng: mảnh ghép Bệnh nhân Hoàng Thị Kim P, 58 tuổi, số nhập viện: 33294/ 2010 3.4.2 Theo dõi bệnh nhân sau mổ Bảng 3.9 Kết theo dõi bệnh nhân sau mổ từ năm 2000 - 2010 Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) p Thời gian nằm viện (ngày) [2-8] 4,5 [1-20] 0,6 Cảm giác căng vận động 28 (n=50) 10 (n=60) 0,01 15 (30%) (3,3%) - (n=50) (n=60) Số ca tái phát (n,%) Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát hai phương pháp khâu mảnh ghép Nhận xét: Trên bệnh nhân tái khám cho thấy cảm giác căng thành bụng xảy nhóm khâu nhiều nhóm đặt mảnh ghép (p < 0,05) Phương pháp đặt mảnh ghép gặp tái phát phương pháp khâu 3.5 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ Bảng 3.10 Yếu tố nguy tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) β Hazard ratio (HR) p Tuổi 0,05 1,05 0,01 Giới 1,3 3,7 0,9 Bệnh viện -0,4 0,6 0,4 Dùng mảnh ghép -2,4 0,1 0,002 Tiền TVVM tái phát 1,1 0,005 Tiền mổ nhiều lần 2,9 0,2 Kích thước lỗ vị -0,3 0,7 0,2 Độ nhão cân bụng 2,7 0,1 0,1 1,1 0,2 Yếu tố Albumin máu Dùng mô hình hồi qui tương xứng Cox cho tồn mẫu nghiên cứu, khảo sát số yếu tố nguy tái phát sau mổ sửa thoát vị Các yếu tố có ý nghĩa thống kê sau: - Phương pháp dùng mảnh ghép: làm giảm tần suất tái phát có ý nghĩa thống kê (HR = 0,1 < 1, p = 0,002) - Tuổi: cao dễ tái phát (HR = 1,05 >1, p = 0,01) Tiền vị vết mổ: bệnh nhân có tiền vị vết mổ dễ tái phát (HR = > 1, p = 0,005) Chương BÀN LUẬN 4.1 XUẤT ĐỘ THOÁT VỊ VẾT MỔ Ở Việt Nam chưa có số liệu thức tỉ lệ TVVM thành bụng Bệnh nhân tùy chọn bệnh viện điều trị mà không đến sở y tế địa phương Mặt khác, tình trạng di dân cư thành phố sang thành phố khác phổ biến Do lấy số liệu bệnh viện hay thành phố làm đại diện cho nước Việt Nam Theo y văn, tỉ lệ dao động từ 0,5 đến 11% Riêng nước Pháp, tỉ lệ TVVM vào năm 2004 – 8% Hiện nay, tỉ lệ thoát vị vết mổ giảm dần theo thay phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi Nhìn chung, hai nhóm lứa tuổi bị TVVM nhiều vào khoảng từ 50 đến 70 tuổi khơng có khác biệt lứa tuổi hai nhóm Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu thời điểm phát triển thoát vị sau mở-đóng bụng Đa số TVVM phát thời điểm 12 tháng sau mổ Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu Bệnh nhân Lý Thu N, 50 tuổi, số nhập viện: YD0700074 4.2 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ Chưa có yếu tố riêng lẻ đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố nguy cho TVVM sau mở bụng Nhưng với kết phân tích đa biến 1000 trường hợp mở bụng cho thấy yếu tố nhiễm trùng yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất TVVM Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng kinh nghiệm phẫu thuật viên số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, 19) kết điều trị 4.3 ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN THÀNH BỤNG 4.3.1 Lỗ thoát vị - Thành bụng Kích thước thật lỗ khuyết cân thành bụng đo lúc mổ bao gồm lỗ thoát vị thứ phát hay vùng yếu thành bụng Chúng nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị rách hay hư hại hai nhóm khâu nhóm mảnh ghép cao (51,4% 69,6%) Có thể giải thích dễ dàng lý chấn thương ngoại khoa lần mổ trước lý nhiễm trùng Bỏ qua túi thoát vị phụ hay túi ngách nhỏ mầm móng vị tái phát A B Hình 4.2: A Thốt vị to che phía trước nếp bẹn-bụng B Túi vị to lách da vùng hố chậu phải vùng tam giác Scarpa Bệnh nhân Nguyễn Thị N, 48 tuổi, Số nhập viện: 34637 4.3.3 Gỡ dính Ở bệnh nhân mổ thấy có tượng dính ruột mà tiền sử bệnh khơng có đau tắc ruột việc chủ động gỡ dính ruột theo chúng tơi khơng cần thiết, dính ruột “trật tự” Hơn động tác gỡ dính nguyên nhân dẫn đến đau bụng dính tương lai, chưa kể đến biến chứng thủng ruột gỡ dính mà gây nhiễm trùng mảnh ghép Do theo cần gỡ quai ruột dính vào vết mổ xung quanh bờ cân lỗ vị đủ để phục hồi thành bụng Các trường hợp gỡ dính rộng dễ đưa đến biến chứng liệt ruột sau mổ [94] Chúng tơi phải lưu ý điều tỉ lệ dính ruột cao, nhóm khâu nhóm đặt mảnh ghép 48,6% 73,8% 4.4 CHỌN KỸ THUẬT PHỤC HỒI THÀNH BỤNG 4.4.1 Xử lý lỗ khuyết cân Thực tế phẫu thuật viên phải dùng kinh nghiệm đánh giá thời điểm phẫu thuật cách sờ nắn, dựa vào độ dày mỏng cân hay tình trạng cân thành bụng bị rách khâu Lỗ khuyết cân-cơ khâu khép lại với tình trạng có hay khơng có căng đường khâu Tại thời điểm phẫu thuật, căng đường khâu bị che lấp tác dụng thuốc dãn Ở giai đoạn hậu phẫu đường khâu bị căng yếu tố nguy cao gây tái phát thoát vị sau 4.4.2 Chỉ định dùng mảnh ghép Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép định kích thước lỗ vị cm kích thước lỗ vị cm kèm theo căng thành bụng khâu Trong 188 bệnh nhân, có 34% bệnh nhân khâu 66% bệnh nhân đặt mảnh ghép Tỉ lệ tái phát 6% lỗ thoát vị cm, 17,5% lỗ thoát vị từ đến 10 cm Chúng nhận thấy tỉ lệ nhão cân có hay khơng tốc rộng cân cao hai nhóm khâu đặt mảnh ghép (51,4% 69,6%) Đây yếu tố định sau có dùng mảnh ghép hay không 4.5 BIẾN CHỨNG SỚM Chúng thu thập tất biến chứng xảy vịng tháng sau mổ Kết chúng tơi phù hợp với nghiên cứu hầu hết báo cáo y văn giới Giữa hai nhóm khâu nhóm đặt mảnh ghép khơng có khác biến chứng thành bụng chảy máu, nhiễm trùng A B Hình 4.8: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, số nhập viện: 27193, sau mổ tháng A: Thành bụng, B: Hình ảnh tụ dịch siêu âm (mũi tên) 4.6 THEO DÕI LÂU DÀI 4.6.1 Tái phát Khi phân tích kết tồn 139 bệnh nhân chúng tơi nhận thấy có TVVM tái phát khơng nên tiếp tục chọn phương pháp khâu nguy tái diễn tái phát cao (HR = 3,1 p = 0,005) Kết phân tích riêng nhóm khâu thành bụng cho kết tương tự (p = 0,007) Trong trường hợp tái phát TVVM đường sau đặt mảnh ghép, tỉ lệ tái phát sau kỹ thuật sau cơ-trước cân từ 1% đến 23% với thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm Hình 4.11: Ngun nhân vị tái phát sau đặt mảnh ghép 4.6.2 Đau mạn tính- hạn chế vận động Kết tái khám bệnh nhân ghi nhận nhóm khâu có tỉ lệ căng thành bụng cao nhóm đặt mảnh ghép (p = 0,01) Cảm nhận bệnh nhận khơng hồn tồn khách quan lệ thuộc vào nhu cầu vận động thành bụng nhiều hay Do chúng tơi nghĩ thực tế mảnh ghép polypropylene ảnh hưởng đến tính đàn hồi thành bụng bệnh nhân KẾT LUẬN Chúng tơi thực nghiên cứu đồn hệ 139 bệnh nhân 10 năm (2000 – 2010) nhằm so sánh hiệu hai phuơng pháp khâu thành bụng đặt mảnh ghép cho bệnh nhân bị thoát vị vết mổ thành bụng, rút kết luận sau: 1) Tỉ lệ tái phát phương pháp đặt mảnh ghép thấp có ý nghĩa thống kê so với phương pháp khâu (p = 0,005) 2) Trong mẫu nghiên cứu, phuơng pháp đặt mảnh ghép yếu tố làm giảm tái phát (HR = 0,1; p = 0,002) Tuổi cao (HR = 1,05; p = 0,01) tiền thoát vị tái phát (HR = 3; p = 0,005) hai yếu tố làm tăng tái phát sau phẫu thuật điều trị thoát vị vết mổ thành bụng 3) Phưong pháp đặt mảnh ghép khơng có biến chứng nặng, khơng có tử vong khơng có trường hợp phải lấy bỏ mảnh ghép nhiễm trùng KIẾN NGHỊ 1) Phuơng pháp đặt mảnh ghép nên đuợc sử dụng điều trị vị thành bụng có tỉ lệ tái phát thấp so với phuơng pháp khâu biến chứng, đặc biệt nhóm bệnh nhân có tiền vị tái phát 2) Cần có nghiên cứu đánh giá thay đổi cuả tính đàn hồi thành bụng sau đặt mảnh ghép CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Phan Minh Trí, Đỗ Đình Cơng, Phạm Hữu Thơng (2003), “Điều trị vị vết mổ mảnh ghép Polypropylen”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ số 1, Trang 203 - 205 Phan Minh Trí, Đỗ Đình Cơng, Nguyễn Mậu Anh (2008), “Kết phương pháp đặt lưới thành bụng điều trị thoát vị thành bụng sau mổ”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 22, Phụ số 4, Trang 230 - 236 ... ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, 19) kết điều trị 4.3 ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN THÀNH BỤNG 4.3.1 Lỗ vị - Thành bụng Kích thước thật lỗ khuyết cân thành bụng đo lúc mổ bao gồm lỗ thoát vị thứ phát... – 2010) nhằm so sánh hiệu hai phuơng pháp khâu thành bụng đặt mảnh ghép cho bệnh nhân bị thoát vị vết mổ thành bụng, rút kết luận sau: 1) Tỉ lệ tái phát phương pháp đặt mảnh ghép thấp có ý nghĩa... đàn hồi thành bụng sau đặt mảnh ghép CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Phan Minh Trí, Đỗ Đình Cơng, Phạm Hữu Thơng (2003), ? ?Điều trị vị vết mổ mảnh ghép Polypropylen”, Y học Thành