Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bao gồm: ĐẠI CƢƠNG ............................................................................................................................5 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN ................................................................29 PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH .............................................................75 VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ ...........................................................................81 CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH ..............................87 HỘI CHỨNG VAN TIM .......................................................................................................91 SUY TIM ................................................................................................................................97 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH .......................................................................... 102 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP ........................................................................................ 108 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP ............................................................ 119 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP............................ 134 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP ......................................... 140 CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ. .....................................................................
TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ QUẢNG NAM TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA KHOA NỘI 2008 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN 29 PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH .75 VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 81 CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH 87 HỘI CHỨNG VAN TIM .91 SUY TIM 97 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 102 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP 108 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP 119 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP 134 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 140 CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ 146 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 153 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 158 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP 161 HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 163 HỘI CHỨNG HANG 168 CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 172 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 178 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ 183 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 183 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 186 CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ 199 CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ 203 CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT 215 ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH 227 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH 237 TÁO BÓN VÀ KIẾT LỲ 244 CHẢY MÁU ĐƢỜNG TIÊU HOÁ 250 HOÀNG ĐẢM 258 CHẨN ĐOÁN GAN TO 270 CHẨN ĐỐN TƯI MẬT TO 278 CHẨN ĐOÁN CỔ TRƢỚNG 283 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 290 CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 307 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU 315 CHẨN ĐOÁN HẠCH TO 324 CHẨN ĐOÁN LÁCH TO 330 TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU 338 NHỮNG PHƢƠNG PHÁP KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 349 NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÕ CHỨC NĂNG THẬN 365 CHẨN ĐOÁN THẬN TO 380 ĐÁI RA PROTEIN 387 HỘI CHỨNG URÊ MÁU CAO 391 ĐÁI NHIỀU, ĐÁI ÍT, VÔ NIỆU 397 RỐI LOẠN ĐI TIỂU 402 ĐÁI RA MÁU 405 ĐÁI RA MỦ 411 ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ 414 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ NỘI TIẾT 419 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG 427 TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 435 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 441 RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU 447 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN YÊN 456 HỘI CHỨNG CƢỜNG THUỲ TRƢỚC 459 BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC 459 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST BỆNH KHỔNG LỒ 463 HỘI CHỨNG SUY THUỲ TRƢỚC 464 BỆNH NHI TÍNH 464 HỘI CHỨNG PHÌ SINH DỤC 464 BỆNH SIMMONDS 464 HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 465 BỆNH ĐÁI NHẠT 465 KHÁM VẬN ĐỘNG 469 KHÁM PHẢN XẠ 476 KHÁM CẢM GIÁC 483 KHÁM RỐI LOẠN DINH DƢỠNG VÀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN 485 KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 492 LIỆT NỬA THÂN 504 LIỆT NỬA MẶT 511 LIỆT HAI CHI DƢỚI 516 HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 526 HỘI CHỨNG TIỂU NÃO 533 HỘI CHỨNG VIÊM NHIỀU DÂY THẦN KINH 536 HỘI CHỨNG PARINSON 540 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG 544 KHÁM CƠ 544 THĂM KHÁM XƢƠNG 549 PHƢƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP 559 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT 563 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ 574 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH KHÓ THỞ 581 KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN HƠN MÊ 589 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST CHƢƠNG I ĐẠI CƢƠNG BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án bệnh lịch hai phần hồ sơ bệnh ngƣời gồm: - Bệnh án văn thầy thuốc làm ngƣời bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến ngƣời bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển nhƣ tình hình tử tƣởng hoàn cảnh sinh sống vật chất họ Và bệnh án ngƣời thầy thuốc ghi lại biểu bình thƣờng khơng bình thƣờng mà thầy thuốc phát thấy khám lần cho ngƣời bệnh - Bệnh lịch văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi chép lại diễn biến ngƣời bệnh kết xét nghiệm phƣơng pháp điều trị đƣợc áp dụng Bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đƣợc đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt áp dụng đƣợc kịp thời phƣơng thức điều trị đắn, ngăn chặn đƣợc biến chứng chóng trả ngƣời bệnh sản xuất Và nhờ tài liệu mà sau ngƣời bệnh khỏi viện, thầy thuốc tiếp tục theo dõi ngƣời bệnh ngoại trú, dẫn cho họ phƣơng pháp dự phòng để bệnh khỏi hẳn khơng tái phát, khơng có biến chứng di chứng hay lây truyền sang ngƣời khác, phải nhờ vào tài liệu mà trƣờng hợp ngƣời bệnh từ trần có giải phẫu kiểm tra thi thể, ngƣời thầy thuốc rút đƣợc kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị phục vụ để cải tiến cơng tác phục vụ ngày tốt cho ngƣời bệnh khác sau Ngồi tác dụng chun mơn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho ngƣời bệnh, bệnh án bệnh lịch có giúp ích cho cơng tác nghiên cứu khoa học: số liệu Việt Nam, hình thái lâm sàng đặc biệt bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán phƣơng pháp thăm dò nhƣ tác dụng phƣơng pháp trị liệu làm đƣợc dựa tổng kết bệnh án, bệnh lịch Không thế, bệnh án bệnh lịch tài liệu hành pháp lý Về phƣơng diện hành tài liệu giúp ta nắm đƣợc số liệu ngƣời bệnh vào viện, số ngày nằm viện ngƣời bệnh, tình hình khỏi bệnh, khơng khỏi tử vong nhiều hay để đặt dự trù thuốc men, lƣơng thực nhân viên cho đúng, nhƣ đặt tiêu phấn đấu nâng cao chất lƣợng điều trị cho sát Về phƣơng diện pháp lý bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, có vấn đề khúc mắc chết ngƣời bệnh BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Với tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ yêu cầu bệnh án bệnh lịch cần phải: Làm kịp thời: - Bệnh án phải đƣợc làm ngƣời bệnh vào viện - Bệnh lịch cần phải đƣợc ghi chép ngày diễn biến bệnh Chính xác trung thực: Có nghĩa triệu chứng, số liệu đƣa cần phải với thực thật cụ thể Đầy đủ chi tiết: Đầy đủ tức mục bệnh án cần phải sử dụng mục có tác dụng riêng Đầy đủ phƣơng diện ghi chép triệu chứng cịn có nghĩa khơng nhƣng ghi chép triệu chứng “có” mà triệu chứng “ khơng” khơng có vài triệu chứng cần thiết cho chẩn đoán xác định (∆ +) chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) nhƣ để đánh giá tiên lƣợng (p) bệnh Chi tiết có nghĩa triệu chứng cần đƣợc nêu tỉ mỉ với yếu tố thời gian, tính chất tiến triển Đối với bệnh lịch đầy đủ cịn có nghĩa là: - Ghi chép đƣợc nhận xét thu đƣợc làm thủ thuật cho ngƣời bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trƣớng, chọc dò nƣớc não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch…) - Từng thời kỳ cho làm lại xét nghiệm, xét nghiệm mà lần làm trƣớc có kết khơng bình thƣờng Đƣợc lƣu trữ lại: Để sau bệnh tái phát bệnh nhân khác ngƣời bệnh phải vào nhập viện lại, có đầy đủ tài liệu lần bệnh trƣớc, nhiều giúp ích nhiều cho việc chẩn đốn điều trị lần Ngồi ra, việc lƣu trữ hồ sơ bệnh có làm đƣợc tốt phƣơng diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ đƣợc đầy đủ trung thực Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay khơng chủ yếu trình độ chun mơn nhƣng cịn tinh thần trách nhiệm ngƣời thầy thuốc bệnh nhân, BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST có thật quan tâm đến tình trạng bệnh bệnh nhân nhƣ gia đình ruột thịt hay khơng Có quan điểm phục vụ ngƣời bệnh tốt, nắm đƣợc yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ định chun mơn, cơng tác hồ sơ bệnh chắn làm đƣợc tốt NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Nhƣ thấy, bệnh án bệnh lịch tài liệu ghi chép lại triệu chứng ngƣời bệnh Các triệu chứng cha làm hai loại: Triệu chứng chủ quan: Là biểu thân ngƣời bệnh, chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy Các triệu chứng chủ quan ngƣời bệnh phát hiện, thầy thuốc khó đánh giá mức độ nhiều cách thật xác hồn tồn dựa vào lời khai ngƣời bệnh, vài biểu đặc biệt triệu chứng chủ quan gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều phải lấy tay bƣng đầu Thuộc loại triệu chứng nhƣ: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt Triệu chứng khách quan: Là biểu thầy thuốc phát khám bệnh Trong triệu chứng khách quan này, có triệu chứng: - Chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy phát đƣợc nhƣ: sốt, sƣng khớp, cứng hàm, vàng da, u hạch bụng to… Tuy vậy, ngƣời ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà gọi triệu chứng khách quan, thầy thuốc kiểm tra đƣợc cụ thể nhận định đƣợc xác cách khách quan - Chủ quan ngƣời bệnh hoàn toàn khơng biết có thầy thuốc khám bệnh phát đƣợc nhờ có xét nghiệm biết: thay đổi khơng bình thƣờng phổi, tim, nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, biểu khơng bình thƣờng bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, thận to…) thay đổi khơng bình thƣờng cảm giác, phản xạ khám thần kinh, bạch cầu tăng cơng thức máu, có nhiều protein nƣớc tiểu Ngoài cách chia triệu chứng làm triệu chứng chủ quan triệu chứng khách quan ngƣời ta chia làm triệu chứng chức năng, thực thể toàn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là biểu gây rối loạn chức phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nơn, đái ít, vơ niệu… BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST b) Triệu chứng toàn thể: Là biểu tồn thân gây tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt c) Triệu chứng thực thể: Là triệu chứng phát đƣợc khám lâm sàng: thay đổi bệnh lý phổi, tim, thay đổi khơng bình thƣờng bụng Ngƣời ta chia làm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: *) Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng thu thập đƣợc giƣờng bệnh cách hỏi bệnh nhân khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ) *) Triệu chứng cận lâm sàng: tài liệu thu thập đuợc phƣơng pháp: - X-quang - Xét nghiệm - Thăm dò dụng cụ máy móc khác: thơng tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá bản, đo chức phổi, soi dày, soi ổ bụng, soi bàng quang… Có số trƣờng hợp bệnh lý điển hình bình thƣờng biểu số triệu chứng định, triệu chứng định tập hợp lại gọi hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nƣớc Nội dung chủ yếu bệnh án việc ghi chép lại triệu chứng nói với diễn biến từ ngƣời bệnh bắt đầu mắc bệnh ngƣời bệnh đến bệnh viện để đƣợc chẩn đốn sơ lâm sàng ngƣời bệnh vào viện từ có hƣớng điều trị thích đáng I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh khám bệnh A- HỎI BỆNH Có phần: 1) Phần hành chính: Ngồi tác dụng hành đơn thuần, phần cịn có tác dụng chun mơn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Họ Tên: cần đƣợc ghi rõ ràng đầy đủ tên lẫn họ chữ đệm để tránh nhầm lẫn ngƣời bệnh - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cần ghi rõ tùy theo giới, loại tuổi tuỳ theo nghề, địa phƣơng cƣ trú mà có bệnh thƣờng gặp Nghề nghiệp địa nên hỏi trƣớc có bệnh nghề nghiệp cũ sinh nhƣng đến thể có bệnh mắc phải thời gian vùng trƣớc nhƣng đến thể rõ rệt có biến chứng Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung nhƣ: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” “ cán hành chính” hay “ cán kỹ thuật hố chất” - Ngày vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý vào viện: Là đầu mối phần bệnh sử cần hỏi sau làm xong phần hành Mỗi ngƣời bệnh vào viện nhiều lý cần ghi đủ đƣợc phân biệt lý lý phụ Từ lý bƣớc vào hỏi bệnh sử 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo thứ tự nhƣ dƣới đây: - Hỏi chi tiết lý vào viện: bao giờ, tính chất, tiến triển Nếu có nhiều lý vào viện, cần hỏi rõ liên quan lý đó: có trƣớc, có sau trƣớc sau lâu - Hỏi triệu chứng kèm theo triệu chứng nói trên, thƣờng triệu chứng thuộc phận bị ốm - Hỏi tình hình phận khác rối loạn thể: cần thiết ta nắm đƣợc rối loạn bệnh gây phủ tạng khác có giúp cho ta khỏi bỏ sót bệnh khác song song tồn với bệnh (vì ngƣời có 2, bệnh) - Hỏi phƣơng pháp điều trị mà ngƣời bệnh đƣợc áp dụng cho ngày vào viện tác dụng phƣơng pháp - Kết thúc tình trạng tại: lúc thầy thuốc khám bệnh, rối loạn nói cịn nhƣng 4) Phần tiền sử: BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Tiền sử thân: thân ngƣời bệnh trƣớc bị bệnh năm 10 điều trị sao? Nếu ngƣời bệnh phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ sao? - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật bố mẹ, vợ (chồng), cái, anh em, ngƣời bệnh có liên quan đến bệnh thân ngƣời bệnh) Nếu có chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, bệnh - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật bạn bè thƣờng hay tiếp xúc với ngƣời bệnh, hay nói cách khác với mơi trƣờng tiếp xúc ngƣời bệnh Trong mục tiển sử nói trên, cần ý hỏi kỹ bệnh có liên quan đến bệnh ngƣời bệnh - Kết thúc cách sinh hoạt vật chất, điều kiện cơng tác tình trạng tinh thần: cần thiết có bệnh phát sinh hồn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả tình trạng tinh thần bị căng thẳng Cần hỏi thêm số tập quán ngƣời bệnh nhƣ: nghiện rƣợu, nghiện cà phê Mục “hỏi bệnh” làm đƣợc chu đáo tỉ mỉ giúp cho ta nhiều hƣớng khám bệnh chẩn đốn, chí có trƣờng hợp "hỏi bệnh” đóng vai trị chủ yếu chẩn đốn lâm sàng (ví dụ lt dày) Chúng ta nói tiến hành đƣợc tốt việc hỏi bệnh đƣợc nửa đoạn đƣờng chẩn đoán bệnh B- KHÁM BỆNH Mục chủ yếu để ghi chép lại triệu chứng thực thể phát đƣợc phƣơng pháp lâm sàng nghĩa “ sờ, nhìn, gõ, nghe” Chúng tơi có riêng nói cơng tác “khám bệnh” Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lƣỡng phần lớn trƣờng hợp giúp cho thầy thuốc tập hợp đƣợc thành hội chứng từ có đƣợc chẩn đoán sơ lâm sàng Từ chẩn đốn sơ đó, đề đề phƣơng pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thƣờng viết ∆ +) - Loại trừ số bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự Thƣờng gọi chẩn đoán phân biệt (∆ ≠) - Xác định nguyên nhân BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST + Đái tháo đƣờng: ngƣời bệnh ăn uống nhiều, đái nhiều hàng chục lít, 399 chục lít ngày Nƣớc tiểu có glucoza, glucoza máu cao + Đái tháo nhạt: so suy thuỳ sau tuyến yên, hocmon chống đái nhiều đƣợc tiết ít, tái hấp thu ống thận giảm Ngƣời bệnh uống nhiều, đái nhiều nhƣng nƣớc tiểu khơng có protein, khơng có glucoza Glucoza máu không cao Tỷ trọng nƣớc tiểu giảm (tới 1,003) III ĐÁI ÍT VÀ VƠ NIỆU Định nghĩa - Đái ít: lƣợng nƣớc tiểu 24 đƣợc từ 300 – 500ml - Vơ niệu: khơng có nƣớc tiểu bàng quang thông đái, nƣớc tiểu 24 thấp dƣới 300ml hậu nguy hiểm tăng nitơ máu rối loạn thăng nƣớc, điện giải, kiềm toan Cần phải chống lại nguy cách tích cực Chẩn đốn xác định Đo lƣợng nƣớc tiểu 24 thông đái lấy nƣớc tiểu 24 Cần phải phân biệt vối bí đái, bí đái tƣợng nƣớc tiểu có đầy bàng quang mà khơng tự đái đƣợc, nhƣ chứng tỏ thận làm việc tốt Cịn đái vơ niệu chứng tỏ thận bị tổn thƣơng Nguyên nhân đái ít, vơ niệu 3.1 Sinh lý: Nếu vơ niệu chắn yếu tố bệnh lý (chỉ có đái nhẹ ) có yếu tố sinh lý - Do ăn nhạt - Do ăn khơ, uống nƣớc: khối lƣợng máu đến thận ít, Ab giảm xuống - Ra mồ hôi nhiều: thành phần mồ hôi gần giống nƣớc tiểu, mồ hôi nhiều gây nƣớc, muối, thận tiết - Do nằm nhiều, vận động (liệt, bệnh mạn tính…) lƣu lƣợng máu đến thận giảm, Ac giảm gây đái 3.2 Bệnh lý: BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST 3.2.1 Tại thận: - Viêm thận: + Viêm ống thận cấp: ngộ độc Hg, ngộ độc mật cá trắm, tai biến truyền máu khác loại, sunfumit… thƣờng gây vô niệu + Viêm cầu thận cấp: thƣờng gây đái ít, nặng gây vơ niệu nhƣng gặp + Viêm cầu thận mạn: đái vừa + Viêm thận leptospira - Sỏi thận: gây ứ nƣớc ống thận cầu thận, Ab tăng nƣớc tiểu bị giảm Nếu bị bên thận, thận lành làm việc bù Cơn đau quặn thận thƣờng gây vô niệu thời phản xạ - Lao thận: ảnh hƣởng đến chức thận gây đái khơng có nƣớc tiểu - Ung thƣ thận: giai đoạn cuối gây vơ niệu đái - Biến chứng nhiễm khuẩn nặng nhƣ thƣơng hàn, bạch cầu (gây viêm cầu thận) 3.2.2 Ngoại thận: - Sốt cao: sốt cao nên mồ hôi nhiều, thờ nhiều, gây nƣớc, muối - Suy tim: lƣu lƣợng máu đến thận giảm, áp lực động mạch thận giảm - Xơ gan: ứ Na thể, andosteron tiết tăng lên hậu phát, lại giữ Na+ lại - Những nguyên nhân gây vô niệu, dù nặng Nhƣng nguyên nhân dƣới đây, nặng, gây vơ niệu, nhẹ gây đái - Nơn nhiều, ỉa chảy nƣớc nhiều, Ac giảm, ây đái, vơ niệu - Truỳ tim mạch, máu nặng: Ac cung lƣợng máu đến thận giảm IV KẾT LUẬN 400 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Vơ niệu có nguyên nhân bệnh lý phải coi nhƣ trƣờng 401 hợp cấp cứu, phải xét kịp thời tìm ngun nhân, xử trí kịp thời BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST RỐI LOẠN ĐI TIỂU I ĐÁI BUỐT, ĐÁI RẮT Định nghĩa 1.1 Đái buốt: Là cảm giác đau niệu đạo, bàng quang, tiểu Vì co buốt nên ngƣời bệnh khơng giám đái mạnh thành tia mà thành giọt rơi xuống đầu ngón chân Ở trẻ em, đái phải kêu khóc nhăn nhó, thƣờng phải xoa quy đầu lòng hai bàn tay 1.2 Đái rắt: Là tình trạng đái nhiều lần ngày Mỗi lần số lƣợng nƣớc tiểu ít, có vài giọt khơng có giọt Ngƣời bệnh đái xong lại muốn Mỗi lần tiểu có cảm giác khó Cần phải phân biệt với đái nhiều lần nhƣ bệnh đái tháo đừong, đái tháo nhạt đái nhiều lần nhƣng số lƣợng nƣớc tiểu lần nhiều, ngƣời bệnh dễ đái Nguyên nhân Để hiểu rõ nguyên nhân đái buốt, đái rắt cầu nhặc lại chế việc đái bình thƣờng, nƣớc tiểu đầy bàng quang (250 – 300ml) phản xạ làm co bóp bàng quang đồng thời mở thắt cổ bàng quang nƣớc tiểu đƣợc phóng ngồi Khi bàng quang có tổn thƣơng, vùng cổ bàng quang dễ bị kích thích, khối lƣợng nƣớc tiểu đủ gây phản xạ Hậu làm cho ngƣời bệnh phải đái đái buốt Những nguyên nhân thông thƣờng đái buốt đái rắt là: 2.1 Đái buốt: 2.1.1 Viêm bàng quang, niệu đạo: - Ở phụ nữ: thƣờng tạp khuẩn thƣờng (Coli, Enterococcus, Doder jein…), lậu cầu, Trichomonas Nguyên nhân chủ yếu thiếu vệ sinh máy sinh dục, giao hợp, thƣờng xảy cho phụ nữ lấy chồng + Triệu chứng chủ yếu đái buốt, đái rắt, đái máu Nếu lậu cầu đái mủ, có mủ cần lấy mủ soi tƣơi cấy tìm vi khuẩn + Soi bàng quang, thấy tƣợng chảy máu niêm mạc thành chấm chảy máu, ổ lt có mủ 402 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Ở nam giới: thƣờng lậu cầu (lây phụ nữ sang) sỏi bàng quang - Chung cho nam lẫn nữ: lao bàng quang 2.1.2 Ung thƣ bàng quang: Rất Triệu chứng chủ yếu đái máu, đái buốt, đái rắt 2.1.3 Viêm niệu đạo: - Ở đàn ông chủ yếu vi khuẩn lậu - Ở phụ nữ, thƣờng vi khuẩn lậu, ngồi cịn vi khuẩn sống âm đạo: Doderlein, Coli… ký sinh vật nhƣ Trichomonas Triệu chứng chủ yếu đái buốt đái mủ lúc đầu Khám buổi sáng, lúc chƣa đái, thấy mủ chảy lỗ niệu đạo ngồi, cần lấy mủ cấy tìm vi khuẩn 2.1.4 Viêm tiền liệt tuyến: Thƣờng gây triệu chứng viêm bàng quang… đơi có thễ gây bí đái Ngƣời bệnh đái mủ Thăm trực tràng, thấy tiền liệt tuyến to, mềm, đau, nặn mủ 2.2 Đái rắt: Đái buốt thƣờng kèm theo đái rắt Ngồi ngun nhân trên, đái rắt cịn có thêm ngun nhân ngồi bàng quang, niệu đạo 2.2.1 Tổn thƣơng trực tràng: Viêm trực tràng, giun kim (hay gặp trẻ con), ung thƣ trực tràng… gây đái rắt, trung tâm điều chỉnh hoạt động bàng quang trực tràng cạnh tuỷ sống 2.2.2 Tổn thƣơng phận sinh dục nữ: Uxơ tử cung, ung thƣ cổ tử cung, thân tử cung, viêm phần phụ sinh dục có gây đái rắt nằm sát bàng quang, trực tiếp gây kích thích bàng quang II BÍ ĐÁI Định nghĩa 403 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Khi bí đái, thận làm việc đƣợc, bàng quang đầy nƣớc tiểu nhƣng ngƣời bệnh không đái đƣợc Khác hẳn với vô niệu, ngƣời bệnh khơng đái thận khơng 404 lọc đƣợc nƣớc tiểu, bàng quang trống rỗng Bí đái, kéo dài, nƣớc tiểu bàng quang ngƣợc lên bể thận đem theo vi khuẩn gây viêm thận ngƣợc dịng nguy hiểm Chẩn đốn xác định - Hỏi: ngƣời bệnh cho biết ngày hay hai ba ngày khơng đái, có cảm giác căng tức vùng hạ vị Muốn đái nhƣng không đái đƣợc - Khám lâm sàng: + Thấy có cầu bàng quang + Thông đái: lấy đƣợc nhiều nƣớc tiểu, cầu bàng quang xẹp xuống Nguyên nhân 3.1 Tại bàng quang niệu đạo: 3.1.1 Dị vật bàng quang: sỏi hay cục máu Có thể từ thân xuống, sinh bàng quang, lúc khơng đái đƣợc 3.1.2 Ung thƣ bàng quang: Rất gặp Nếu khối u to làm tắc lỗ niệu đạo, hẹp nhiều có thễ gây bí đái Soi bàng quang thấy khối u hay nằm vùng cổ bàng quang 3.1.3 Hẹp niệu đạo: Trong bệnh lậu, hay gây hẹp niệu đạo, hẹp nhiều gây bí đái 3.2 Ngồi bàng quang 3.2.1 Do tiền tuyến: Là nguyên nhân thƣờng gặp nam giới Tiền liệt tuyến to lên đè bẹp niệu đạo, gây bí đái Tiền liệt tuyến to hai nguyên nhân: - Ung thƣ tiền liệt tuyến: hay gặp ngƣời già, nguyên nhân bí đái chủ yếu ngƣời già Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to cứng BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Viêm tiền liệt tuyến: có triệu chứng viêm bàng quang, đái mủ, đơi gây bí đái Thăm trực tràng có tiển liệt tuyến to nhƣng mềm, đau nặn 405 mủ 3.2.2 Do khối u tiểu khung: Ung thƣ trực tràng, ung thƣ cổ tử cung,ung thƣ thận tử cung,v.v…khi di vào tiểu khung, đè vào vùng cổ bàng quang gây bí đái 3.2.3 Do tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng: - Bệnh tuỷ sống: chấn thƣơng, gãy cột sống, đứt ngang tuỷ, lao cột sống, u tuỷ viêm tuỷ,… gây bí đái - Bệnh não màng não: viêm não, apxe não, chảy máu não, nhũn não, viêm màng não,… gây bí đái Bí đái dây cho thầy thuốc biết tổn thƣơng nằm phần thần kinh trung ƣơng mà nằm dây thần kinh ngoại biên Bí đái trƣờng hợp tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng nguy hiểm khó hồi phục, phải thơng đái ln, dễ gây nhiễm khuẩn bàng quang từ gây viêm bể thận ngƣợc dòng ĐÁI RA MÁU I ĐỊNH NGHĨA Đái máu tƣợng có nhiều hồng cầu bình thƣờng nƣớc tiểu Làm cặn Addis ngƣời ta thấy bình thƣờng phút đái khơng q 1000 hồng cầu Đái máu nhiều, mắt thƣờng thấy đƣợc, gọi đái máu đại thể Nhƣng ít, mắt thƣờng khơng thấy đƣợc, gọi đái máu vi thể Đái máu đơn thuần, kèm với đái mủ, đái dƣỡng chấp, v.v II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định - Vi thể: chắn nhất, soi kính hiển vi tìm thấy nhiều hồng cầu Muốn xs\ác, cầnlàm cặn Addis đếm hồng cầu Ở phụ nữ cần phải thông đái lấy nƣớc tiểu thử, để tránh lẫn máu kinh nguyệt - Đại thể: nƣớc tiểu đỏ, đục, có có cục máu Để lâu có lắng cặn hồng cầu BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt đái máu với: 2.1 Đái huyết cầu tố: Nƣớc tiểu màu đỏ, có sẫm nhƣ nƣớc vối, để lâu biến thành màu bia đen Tuy đỏ nhƣng nƣớc tiểu trong, để khơng có lắc cặn hồng cầu Soi kính hiển vi khơng thấy hồng cầu Bằng phản ứng sinh hoá nhƣ Weber Meyer, bonzidin, pyramidon tìm thấy huyết cầu tố 2.2 Đái Pocphyrin: Pocphyrin sản phẩm nửa chừng hemoglobin, myoglobin, cytochrom… bình thƣờng có độ 10 - 100g nƣớc tiểu 24 giờ, với số lƣợng khơng đủ cho nƣớc tiểu có màu Trong trƣờng hợp bẩm sinh di truyền, uống sunfamit, pyramidon, xơ gan, thiếu vitamin PP, B12, pocphyrin tăng lên nƣớc tiểu có màu đỏ rƣợu cam nhƣng trong, khơng có lắng cặn Soi kính hiển vi, khơng có hồng cầu 2.3 Nƣớc tiểu ngƣời bị bệnh gan: Viêm gan virut, tắc mật… có màu nâu sẫm nhƣ nƣớc vối Nếu dây quần áo trắng, có màu vàng, để lâu khơng có lắng cặn, xét nghiệm nƣớc tiểu có sắc tố mật 2.4 Nƣớc tiểu có màu đỏ: uống đại hồng, phenol sunfon phtalein Chẩn đốn vị trí Cần làm nghiệm pháp cốc để xem đái máu xuất phát từ đâu: lần lƣợt đái vào cốc xem cốc có máu, hay cốc có nhiều máu Đái máu đầu bãi: cốc có nhiều máu: đái máu tổn thƣơng niệu đạo Đái máu cuối bãi: cốc có nhiều màu: đái máu tổn thƣơng bàng quang Đái máu toàn bộ: ba cốc có máu nhƣ nhau: đái máu tổn thƣơng thận bàng quang Nghiệm pháp có giá trị tƣơng đối để chấn đốn sơ Muốn phân biệt xác đái máu từ thận hay bàng quang, phải phân lập nƣớc tiểu từ niệu quản xuống III KHÁM XÉT NGỪƠI BỆNH ĐÁI RA MÁU 406 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Cần đặc biệt ý: Hỏi bệnh: Hỏi tiền sử đái máu, thời gian, khối lƣợng, hoàn cảnh xảy đái máu nghỉ ngơi hay lao động nặng, triệu chứng kèm theo nhƣ đau quặn thận, đái buốt, đái rắt, đái đục Xét nghiệm cận lâm sàng - Làm công thức máu để biết tốc độ máu chảy - Thử urê máu - Xét nghiệm nƣớc tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu… - Xquang: chụp thận có cản quang qua tĩnh mạch hay ngƣợc dịng để tìm ngun nhân - Soi bàng quang: để tìm ngun nhân chảy máu bàng quang cần phân lập nƣớc tiểu từ thận xuống IV NGUYÊN NHÂN Đái máu đại thể Tổn thƣơng nằm ba nơi: 1.1 Ở niệu đạo: - Giập niệu đạo chấn thƣơng - Ung thƣ tiến liệt tuyến - Polip niệu đạo: gặp phụ nữ 1.2 Ở bàng quang 1.2.1 Viêm bàng quang: - Do lao: có triệu chứng viêm bàng quang kéo dài, phải soi bàng quang chẩn đoán đƣợc - Do sỏi bàng quang: hay gặp nam giới nhiều nữ giới Cần phải soi bàng quang chụp Xquang bàng quang 407 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST 1.2.2 Khối u bàng quang - Ung thƣ bàng quang: hay gặp loại ung thƣ cổ bàng quang thƣờng gặp ngƣời già - Polip bàng quang: có đái máu đơn thuần, nhiều lần Phải soi bàng quang thấy đƣợc 1.2.3 Schistosoma bàng quang: Schistosoma đến tĩnh mạch bàng quang, để làm tắc tĩnh mạch bàng quang gây vỡ tĩnh mạch niêm mạc bàng quang Phải soi bàng quang tìm Schistosoma máu Ở nƣớc ta bệnh 1.3 Ở thận - Sỏi thận: Những sỏi nhỏ dễ gây đái máu sỏi to, thƣờng hay xảy làm việc mệt mỏi, lao động nặng, sau đau quặn thận Sỏi thận gây ứ nƣớc bể thận gây viêm mủ bể thận Do gây đái máu phối hợp với đái mủ - Lao thận: thời kỳ đầu, gây đái máu vit thể, nặng, thành hang gây đái ramáu đại thể Đái máu xảy lúc nào, lúc làm việc hay nghỉ ngơi - Ung thƣ thận: triệu chứng chủ yếu đái máu tự nhiên, nhiều lần Khám thấy thận to, giãn tĩnh mạch thừng tinh Hay gặp nam giới, ngƣời già - Thận nhiều nang: gây đái máu đại thể, nhƣng gặp Thƣờng hay gây đái máu vi thể Khám thấy hai thận to - Do giun chỉ: giun làm tắc gây vỡ bạch mạch đồng thời gây vỡ mạch máu kèm, gây nên tƣợng đái dƣỡng chấp đái máu đồng thời Thƣờng hay tái phát nhiều lần - Cục máu động mạch thận, tĩnh mạch thận: to gây đái máu đại thể, nhỏ gây máu vi thể Hay gặp bệnh tim, cục máu tim vỡ ra, tới thận (maladie thomboembolique) - Do ngộ độc: Axetanilit, nitrotoluen, cantarit, axit picric, Na salixylat phatalein, đại hoàng, photpho - Do truyền máu không loại: gây viêm ống thận cấp, dẫn đến vô niệu đái máu 408 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST 1.4 Do bệnh tồn thân - Các bệnh máu ác tính: bạch cầu cấp mạn, bệnh máu chảy lâu, bệnh máu chậm đông gây đái máu Nhƣng ngồi đái máu cịn có triệu chứng chảy máu nơi khác nhƣ dƣới da, chân răng… làm công thức máu, huyết đồ, tuỷ đồ, thời gian máu chảy, máu đơng chẩn đốn đƣợc - Dùng thuốc chống đơng: Heparin, dicoumarol… dùng liều gây chảy máu (đái máu, ia máu, máu cam…) cần theo dõi tỷ lệ protrombin ngƣời bệnh dùng thuốc này, xuống 40% phải ngừng thuốc Đái máu vi thể Những nguyên nhân thƣờng gây đái máu đại thể nhƣng co gây đái máu vi thể, nguyên nhân đái máu vi thể Ngoài đái máu vi thể cịn có ngun nhân khác 2.1 Viêm thận cấp mạn: Gây đái máu vi thể kéo dài Theo dõi số lƣợng hồng cầu, bạch cầu nƣớc tiểu giúp cho tiên lƣợng bệnh ổn định hay tiến triển 2.2 Bệnh tim: Hay gây nhồi máu nhỏ thận, nƣớc tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu 2.3 Osler nhiễm khuẫn máu(do tụ cầu): Gây apxe nhỏ thận, gây đái máu vi thể Ở đây, ngồi đái hồng cầu, cịn đái bạch cầu Tuy nhiên, nguyên nhân đái máu vi thể gây đái máu đại thể nguy hiểm V TÓM LẠI Muốn chẩn đốn đái máu xác phải làm cặn Addis Việc chẩn đoán nguyên nhân đái máu: Ở niệu đạo thƣờng dễ Còn lại hai nguyên nhân gây đái máu chủ yếu thận bàng quang 2.1 Đái máu bàng quang: 409 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Thƣờng kèm theo triệu chứng đái buốt, đái rắt Cần phải soi bàng quang để 410 chẩn đoán chắn Gồm nguyên nhân chủ yếu: - Nữ giới: viêm bàng quang không lao - Nam giới: sỏi bàng quang - Ngƣời già: ung thƣ cổ bàng quang, ung thƣ tiền liệt tuyến - Chung cho nam nữ: lao bàng quang 2.2 Nếu loại trừ nguyên nhân đái máu bàng quang cần nghĩ đến nguyên nhân thận, nguyên nhân hay gặp nhất, gặp – 10 lần so với nguyên nhân đái máu bàng quang - Viêm thận cấp mạn: chiếm vai trò chủ yếu đái máu vi thể - Sỏi thận: chiếm vai trò chủ yếu đái máu vi thể - Lao thận - Ung thƣ thận Ba bệnh sau thƣờng gây đái máu đại thể BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST ĐÁI RA MỦ Là tƣợng có mủ nƣớc tiểu Bình thƣờng nƣớc tiểu có hồng cầu (không 2000 bạch cầu/phút); trƣờng hợp đái mủ, nƣớc tiểu có nhiều bạch cầu đa nhân thối hố, đái mủ đơn thuần, kèm theo đái máu Đái mủ nhiều, mắt thƣờng thấy nƣớc tiểu đục, đái mủ nhẹ, nƣớc tiểu trong, phải nhìn qua kính hiển vi thấy đƣợc I CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Đại thể: Nƣớc tiểu có nhiều mủ đục, để có lắng cặn, nƣớc tiểu mủ dƣới Cặn mủ gồm: sợi, hạt lấm tấm, đám mây chất nhầy Các sợi cấu tạo tế bào bị thoái hố nhƣ bạch cầu, tế bào niêm mạc hình đa giác, hình gạch lát, tơ huyết, chất nhầy vi khuẩn Các đám mây, bụi mủ cấu tạo tế bào niêm mạc, kết tinh… Vi thể Chắc chắn soi qua kính hiển vi, thấy sợi, tế bào huỷ hoại bạch cầu bị thối hố, thấy vi khuẩn Coli, tụ cầu…nƣớc tiểu lấy phải thử có giá trị: để lâu, tế bào bạch cầu tự huỷ hoại II CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Ngồi đái mủ, nƣớc tiểu đục là: Dƣỡng chấp Nƣớc tiểu đục, trắng nhƣ nƣớc vo gạo Nếu nhiều đơng lại nhƣ cục thạch Thử có nhiều dƣỡng chấp Soi kính, khơng có tế bào niêm mạch bị huỷ hoại, bạch cầu Đái Photphat urat Nƣớc tiểu trắng nhƣ nƣớc vo gạo, để có lắng cặn dƣới, nhƣng khơng có sợi hay đám mây… đun nóng kết tủa, nhƣng rỏ axit axetic 1/10 tủa tan, nƣớc tiểu trở lại Đái tinh dịch: 411 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Cuối bãi, nƣớc tiểu đục nhƣ nƣớc vo gạo Soi kính có nhiều tinh trùng Nƣớc tiểu có lẫn khí hƣ: Phân biệt cách lấy nƣớc tiểu ống thơng Nƣớc tiểu có nhiều vi khuẩn: Đục, khơng có mủ, có mùi amoniac Số lƣợng nƣớc tiểu bạch cầu bình thƣờng III NGUYÊN NHÂN Cũng nhƣ đái máu, đái mủ tổn thƣơng ba nơi: Mủ niệu đạo 1.1 Viêm niệu đạo: Do lậu, loét hạ cam (Nicolas Favre) Triệu chứng: đái buốt, đái rắt, đái mủ đầu bãi Lấy mủ quy đầu hay niệu đạo soi cấy thấy lậu cầu hình hạt cà phê hay trực khuẩn hạ cam (Ducreyi) Hiện Thƣờng hậu phát lây trực tiếp sau giao hợp 1.2 Viêm apxe tiền liệt tuyến: Ngƣời bệnh có triệu chứng nhƣ Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to, đau Có thể gây bí đái Đây ngun nhân thƣờng gặp ngƣời già Mủ bàng quang - Do viêm bàng quang triệu chứng đái buốt, đái rắt, đái mủ cuối bãi Viêm bàng quang o vi khuẩn thƣờng, vi khuẩn lậu, lao: tiên phát hay hậu phát sau bí đái lâu ngày, thông đái lâu ngày gây bội nhiễm - Do sỏi bàng quang: cần phải soi bàng quang để chấn đoán chắn Viêm mủ bàng quang lâu ngày gây viêm thận ngƣợc dòng Mủ thận 3.1 Viêm mủ bể thận - Do vi khuẩn 412 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Do sỏi nguyên nhân khác gây ứ nƣớc bể thận bội nhiễm gây viêm mủ 413 thận bể thận hậu phát 3.2 Lao thận Khi thành hang, bã đậu hố đái mủ Nhƣng thực chất bả đậu Có thể tìm thấy trực khuẩn lao 3.3 Thận nhiều nang: Khi bị bội nhiễm, nang biến thành mủ: đột nhiêm sốt cao, đau vùng thận đái mủ 3.4 Ung thƣ thận: Đôi có bội nhiểm vi khuẩn, nhƣng IV KẾT LUẬN Tóm lại, đứng trƣớc trƣờng hợp lao mủ: Nếu có đái buốt, đái rắt: Nghĩ tới nguyên nhân bàng quang niệu đạo Nam giới, ngƣời già: viêm tiền liệt tuyến Nữ giới: viêm bàng quang có mủ vi khuẩn Nếu khơng có đái buốt, đái rắt: Nghĩ tới nguyên nhân thận: Lao thận thành hang Viêm mủ bể thận: sỏi, có thai ... 414 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ NỘI TIẾT 419 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG 427 TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 435 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 4 41 RỐI LOẠN... số triệu chứng định, triệu chứng định tập hợp lại gọi hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng. .. 17 2 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 17 8 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ 18 3 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 18 3 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 18 6 CÁC