1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN KHOA: SINH HỌC NGUYỄN PHÚ THIỆN §¸nh gi¸ kÕt qu¶ thô tinh trong èng nghiÖm cña hai ph¬ng ph¸p IVF vµ IVF/ICSI t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ TẠI CHỨC Ngành: SINH HỌC HÀ NỘI - 2013 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN KHOA: SINH HỌC NGUYỄN PHÚ THIỆN §¸nh gi¸ kÕt qu¶ thô tinh trong èng nghiÖm cña hai ph¬ng ph¸p IVF vµ IVF/ICSI t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ TẠI CHỨC Ngành: SINH HỌC Cán bộ hướng dẫn: 1. PGS.TS. Nguyễn Thị Bình 2. TS. Nguyễn Lai Thành HÀ NỘI - 2013 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 3 ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection):Tiêm trinh trùng vào bào tương noãn. IVF (In Vitro Fertilization): Thụ tinh trong ống nghiệm. IVM (In Vitro Maturation): Trưởng thành noãn trong ống nghiệm. PZD (Patial Zona Dissection): Đục thủng màng trong suốt. WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới. PGD (Preimplantation Genetic Diangosis): Chẩn đoán di truyền trước làm tổ. GV (Germinal Versical): Túi mầm. MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): Lấy tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. PESA (Percutanous Epidemal Sperm Aspiration): Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da. IUI (Intra – Uterine – Insemination): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung. PR (Pregnancy Rate): Tỷ lệ có thai KTHTSS: Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản KTBT: Kích thích buồng trứng TTTON: Thụ tinh trong ống nghiệm HTSS: Hỗ trợ sinh sản NMTC: Niêm mạc tử cung 4 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học Trường Đại học Khoa học Tự Nhiên – Đại học quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Thị Bình – Giảng viên chính Bộ môn Mô – Phôi Trường Đại học Y Hà Nôi, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tôt nhất để tôi có thể thực hiện và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Lai Thành – Giảng viên Bộ môn Sinh lý Tế Bào Trường Đại học Khoa Học Tự Nhiên – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô, các anh chị em trong bộ môn Mô – Phôi Trường Đại Học Y Hà Nội đã nhiêt tình giúp đỡ và chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện khóa luận này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân bạn bè của tôi đã luôn động viên, góp ý, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và trong nghiên cứu. Hà nội, Ngày 28 tháng 8 năm 2013 Nguyễn Phú Thiện 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi đứa trẻ đầu tiên Louis Brown ra đời bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình thành và không ngừng phát triển[33],[35]. Trên thế giới, theo số liệu của Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu Âu, ước tính có gần một triệu rưỡi chu kỳ hỗ trợ sinh sản được thực hiện và cho ra đời gần 350.000 trẻ mỗi năm. Tại Việt Nam, riêng những năm gần đây, mỗi năm có xấp xỉ 1000 em bé thụ tinh ống nghiệm. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS - Assisted Reproductive Technologies-ART) là những kỹ thuật kết hợp giữa y học và sinh học, can thiệp vào các bước trong sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khả năng sinh sản. KTHTSS được định nghĩa chính xác là những kỹ thuật có chọc hút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể. Nói chung, KTHTSS bao gồm kỹ thuật cơ bản là TTTON và các kỹ thuật có kết hợp hoặc có liên quan đến TTTON. Nếu thập kỷ 80 là thời kỳ hoàng kim của IVF thì vào những năm đầu thập kỷ 90, Palermo [59]. với thành công trong kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) đã giải quyết được phần lớn những hạn chế của IVF bằng những chỉ định rộng rãi hơn, xu hướng áp dụng kỹ thuật ICSI tại các trung tâm HTSS trên Thế Giới và Việt Nam ngày càng tăng và được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam. Tỷ lệ thành công của hai phương pháp IVF và IVF/ICSI tại các trung tâm HTSS như ở Mỹ tỷ lệ thành công của IVF là 38,2% cao hơn một chút so với ICSI là 36,5%[27]. Còn ở 6 Châu Âu thì tỷ lệ thành công của IVF là 28,4% thấp hơn một chút so với ICSI là 28,7%[27]. Năm 2004, bộ môm Mô – Phôi đã kết hợp với bệnh viện PSHN xây dựng trung tâm HTSS thực hiện thành công ca IVF đầu tiên và tháng 4/2009 ca ICSI đầu tiên cũng đã được tiến hành. Để góp phần nâng cao kết quả của hai phương pháp IVF và IVF/ICSI tại TTHTSS –Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của hai phương pháp IVF và IVF/ICSI tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá chất lượng phôi thu được từ hai kỹ thuật IVF và ICSI. 2. Đánh giá tỷ lệ có thai sinh hóa của IVF và ICSI. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH Theo Tổ chức Y tế Thế giới,vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào,đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần.Đối với phụ nữ triên 35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng [20],[21]. Đối với trường hợp vô sinh khi nguyênđã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần. Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ giải thích được[20],[21]. 1.2. TÌNH HÌNH VÀ NGUYÊN NHÂN VÔ SINH 1.2.1. Vấn đề vô sinh trên thế giới Tùy từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột xuất có nơi lên tới 40. Về nguyên nhân vô sinh theo Tổ Chức Y tế Thế giới, năm 1985 có khoảng 10% không rõ nguyên nhân, 10% do cả vợ và chồng, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ là 40%, vô sinh nam 40% [20],[21]. 8 Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng trứng (30%), rối loạn chức năng của vòi tử cung (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc NMTC, bất thường về giải phẫu, các khác thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới[9]. Nguyên nhân chính dẫn đến vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục [9]. Theo tác giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [38]. 1.2.2. Vấn đề vô sinh ở Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến (2012), tỷ lệ vô sinh ở Việt nam là 7,7% [30]. Tại Việt Nam, theo công bố của Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cs thì nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm 40,8%.Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại VBMVTSS trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10%, trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%. Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BVPSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6%[28]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [10].Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có TDĐ bất thường [17]. 9 Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thường [28]. 1.3. QUÁ TRÌNH THỤ TINH VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI TỰ NHIÊN 1.3.1. Định nghĩa thụ tinh[5], [7], [8], [16]. Thụ tinh là một quá trình trong đó phôi thai được hình thành từ sự hợp nhất giữa giao tử đực (tinh trùng) và giao tử cái (noãn). Mặc dù quá trình thụ tinh thường được coi là hoàn thành ngay sau khi tạo ra hợp tử và hợp tử đó sẵn sàng cho lần phân bào đầu tiên của phôi thai, nhưng thời điểm chính xác bắt đầu thụ tinh là lúc nào vẫn chưa được xác định rõ ràng. Kết quả thụ tinh phụ thuộc vào một loạt các sự kiện, bắt đầu với việc lựa chọn một tinh trùng mà sau đó sẽ hợp nhất với tế bào noãn và cuối cùng khởi đầu cho sự phát triển của phôi thai. Ở người, bình thường sự thụ tinh xẩy ra ở 1/3 ngoài vòi trứng. 1.3.2.Noãn và tinh trùng trước khi thụ tinh *Noãn trước khi thụ tinh - Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng trong suốt và các lớp tế bào nang (hoặc còn gọi là tế bào hạt hay tế bào vành tia) của gò noãn. Lúc này, noãn đang ở kỳ đầu lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân, tức là noãn bào 2. Nếu không gặp tinh trùng, sự thụ tinh không xẩy ra, noãn sẽ bị thoái hóa và bị thực bào bởi các đại thực bào. Noãn bào 2 không tự di chuyển được, sự di chuyển của nó trong vòi trứng nhờ 3 yếu tố: sự co bóp của lớp cơ vòi trứng, sự chuyển động của các lông chuyển ở cực ngon tế bào lợp niêm mạc vòi trứng và sự cuốn theo dòng dịch trong vòi trứng [3],[6],[19], [40]. 10 * Tinh trùng trước khi thụ tinh - Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng vào khoảng 74 ngày. Sau khi được hình thành trong ống sinh tinh, tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng thụtinh. Do đó, tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả năng di động và không thể thụ tinh được với noãn. Chúng phải trải qua quá trình trưởng thành (maturation) trong khi di chuyển ở mào tinh (khoảng 20 ngày). Tuy vậy, sự trưởng thành này chỉ là về mặt hình thể, để có thể thụ tinh tự nhiên với trứng, tinh trùng trưởng thành còn phải tiếp tục hoàn thiện về mặt chức năng. Các bước hoàn thiện bao gồm:sự trưởng thành về sinh lý, sinh hóa cũng như chuyển hóa. Khả năng di động của tinh trùng được hoạt hóa khi có xuất tinh (activation). Trong tự nhiên, khi di chuyển trong đường sinh dục nữ, chức năng của tinh trùng mới được hoạt hóa [12], [15],[39]. 1.3.3. Quá trình thụ tinh[4],[11]. * Tinh trùng vượt qua lớp tế bào hạt: Trước đây người ta cho rằng nhiều tinh trùng cùng đến bám quanh lớp tế bào hạt và tiết ra men hyaluronidase phá hủy lớp tế bào hạt để cho tinh trùng xâm nhậm vào màng trong suốt. Theo quan điểm mới hiện nay, sự xâm nhập của tinh trùng qua lớp tế bào hạt là kết quả của sự phối hợp tác dụng của các enzyme của tinh trùng và của niêm mạc vòi tử cung tiết ra. * Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào nang, gắn vào màng trong suốt của noãn bào 2 và gây ra phản ứng cực đầu, tạo điều kiện giải phóng các enzyme từ túi cực đầu. [...]... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được điều trị vô sinh bằng phương pháp TTTON (IVF và IVF/ ICSI) tại khoa Hỗ trợ sinh sản của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời gian 2 năm Từ 4/2009 – 4/2011 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Tại khoa Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Xử lý số liệu tại Bộ môn Mô – Phôi Trường Đại Học Y Hà Nội 2.1.3... hóa và nhập vào máy tính, số liệu sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC - Nghiên cứu này tiến hành hồi cứu đánh giá kết quả của hai phương pháp IVF và IVF/ ICSI nên không ảnh hưởng đến các kỹ thuật trên noãn, tinh trùng và phôi người - Các thông tin về cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật theo đúng quy định của pháp luật hiện hành 31 Chương 3 KẾT QUẢ VÀ... đích cuối cùng là đạt được kết quả cao cho một chu kỳ TTTON Thực hiện đề tài này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 261 trường hợp TTTON, trong đó có 107 bệnh nhân được chỉ định thực hiện phương pháp IVF và 154 bệnh nhân được chỉ định thực hiện phương pháp ICSI tại TTHTSS Bệnh viên Phụ Sản Hà Nội (từ tháng 4/2009 – tháng 4/2011) nhằm tìm hiểu được tỷ lệ thành công của hai phương pháp Qua quá trình nghiên... sinh sẽđạt hiệu quả không tốt vì sau 35 tuổi nội tiết đã bắt đầu có sự thay đổi 3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân làm IVF và ICSI tại Trung Tâm Tỷ lệ bệnh nhân làm IVF và ICSI được thể hiện trong biểu đồ3.1 35 Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ các biện pháp HTSS Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ làm IVF thông thường là 41% và ICSI là 59% Năm 2004 Nguyễn Xuân Huy nghiên cứu trên 500 chu kỳ TTTON tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương... thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [31],[36],[56], [57].Đây là kỹ thuật cao nhằm hỗ trợ thụ tinh, tăng khả năng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng ICSI được báo cáo thành công lần đầu tiên vào năm 1992 Với hiệu quả cao (cải thiện tỷ lệ thụ tinh trong khi chất lượng phôi và tỷ lệ có thai tương đương với IVF) và tính an toàn được chứng minh, chỉ định của ICSI trong kỹ thuật HTSS ngày... trình bày một số kết quả và thảo luận như sau 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm về tuổi Trong tổng số 261 đối tượng được đưa vào nghiên cứu ( Có 107 bệnh nhân chỉ định phương pháp IVF và 154 bệnh nhân chỉ định phương pháp ICSI) Đặc điểm độ tuổi của hai nhóm đối tượng được thể hiện trong bảng 3.1 32 33 Bảng 3.1 Tuổi trung bình của hai nhóm đối tượng nghiên cứu IVF ICSI Chung - Số... bào tương noãn [36] Noãn sau khi làm ICSI được để vào môi trường chuyên biệt trong tủ cấy CO2,370C 22 - Kiểm tra thụ tinh Đánh giá thụ tinh được tiến hành 18-20h sau khi noãn được cấy với tinh trùng theo IVF cổ điển, 14-16h sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Đánh giá thụ tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân Nếu kiểm tra thụ tinh sớm hơn thời điểm trên, hai tiền nhân có thể chưa xuất hiện,... thứ 2 của thai kỳ, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây tử vong mẹ do mất quá nhiều máu 1.6 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 1.6.1 Khái niệm 17 TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm thay vì trong vòi tử cung của người phụ nữ Đây là phương pháp điều trị chủ yếu cho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác mà không đạt kết quả Phác... kiểm tra thụ tinh muộn hơn thời điểm trên có thể thấy hai tiền nhân hòa vào nhau Khi đó có thể đánh giá nhầm là noãn không thụ tinh (ngày hôm sau sẽ thấy phôi phân chia) Trong trường hợp đa thụ tinh (thụ tinh bất thường) sẽ thấy ba đến bốn tiền nhân (do có hơn một tinh trùng xâm nhập vào noãn) Noãn thụ tinh bất thường cần phải loại bỏ vì chuyển phôi thụ tinh bất thường sẽ gây chửa trứng hoặc sảy thai Kiểm... Tiến hành quy trình IVF thông thường, chỉ khác cho tinh trùng thụ tinh với noãn bằng cách tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn + Tách noãn sau chọc hút ít nhất 1h Tiến hành ICSI sau tách noãn ít nhất 1h + Chọn tinh trùng sống có hình dạng bình thường (nếu không có tinh trùng hình dạng bình thường ít nhất phải chọn tinh trùng có nhân trong đầu của tinh trùng) + Xẹt kim ICSI qua 1/3 đầu của đuôi tinh . pháp IVF và IVF/ ICSI tại TTHTSS Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của hai phương pháp IVF và IVF/ ICSI tại Bệnh viện Phụ. IVF/ ICSI tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá chất lượng phôi thu được từ hai kỹ thuật IVF và ICSI. 2. Đánh giá tỷ lệ có thai sinh hóa của IVF và ICSI. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 thuật ICSI tại các trung tâm HTSS trên Thế Giới và Việt Nam ngày càng tăng và được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam. Tỷ lệ thành công của hai phương pháp IVF và IVF/ ICSI tại