Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị !!"#!$ %!&'( %)*$ +, /-0+ 1234567 Ngi hng dn khoa hc: 86-6-!"9!"6:! ;/,</ 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị 1234567 =/,</ 2 >>? BBT Bóng bàn tay BVM Bong võng mạc CDK Cắt dịch kính DK Dịch kính ĐNT Đếm ngón tay IOL Thể thuỷ tinh nhân tạo MP Mắt phải MT Mắt trái MTVM Màng trước võng mạc NA Nhãn áp SL Số lượng ST(+) Sáng tối dương tính TCHDK Tổ chức hoá dịch kính TNA Tăng nhãn áp TS Tổng số TB Trung bình TSDKVM Tăng sinh dịch kính võng mạc TTT Thể thuỷ tinh VM Võng mạc VMBĐ Viêm màng bồ đào XHTP Xuất huyết tiền phòng @A @BCDCEFG&H! 3 IJ1 Bong võng mạc(BVM) là một bệnh nặng trong nhãn khoa,theo số liệu năm 1978 tỉ lệ bệnh nhân BVM điều trị tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương chiếm từ 1,7% tới 2.1% tổng số bệnh nhân nằm viện.Số ca phẫu thuật BVM chiếm 6,27% số ca đại phẫu.Bong võng mạc gây rối loạn dinh dưỡng lâu ngày làm đục thủy tinh thể(TTT).Khi bệnh nhân bị đục TTT làm khó phát hiện được BVM.Thời gian mắc bệnh kéo dài không được điều trị kịp thời nên những trường hợp bị BVM trên măt đục TTT thường ở giai đoạn nặng do đó phải cắt dịch kính để điều trị BVM.Phẫu thuật lấy TTT đục có thể tiến hành song song cùng phẫu thuật cắt dịch kính điều trị BVM hoặc sau khi phẫu thuât BVM đã ổn định. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật cắt dịch kính 75% các trường hợp có xuất hiện đục thuỷ tinh thể ở mức độ cần phải can thiệp phẫu thuật sau 1 năm và 95 % các trường hợp có xuất hiện đục thuỷ tinh thể ở mức độ cần can thiệp phẫu thuật sau 2 năm nên chỉ định phẫu thuật phối hơp ngày càng rộng hơn[3] [5],[20],[27]. Lấy thuỷ tinh thể đục bằng phương pháp dùng sóng siêu âm tán nhuyễn nhân tỏ ra có nhiều ưu điểm khi phối hợp với phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc. Đường rạch giác mạc nhỏ ít gây loạn thị, làm nhãn cầu kín hạn chế được hiện tượng phòi kẹt mống mắt và giúp nhãn cầu ổn định hơn trong quá trình phẫu thuật. Hơn nữa, thuỷ tinh thể nhân tạo được đặt trong túi bao sẽ ít bị lệch và có thể được áp dụng ngay cả khi độn nội nhãn sau mổ bằng khí hay dầu silicon. Thêm nữa, thời gian hậu phẫu được rút ngắn lại và thị lực thường nhanh chóng phục hồi sau phẫu thuật [12],[31]. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể đục phối hợp cắt dịch kính điều trị bong võng mạc và cho kết quả tốt.Thời gian hậu phẫu được rút ngắn,thị lực sau mổ phục hồi nhanh độ loạn thị không đáng kể do 4 vết mổ nhỏ,tránh được việc phẫu thuật nhiều lần cho bệnh nhân.Tuy nhiên phẫu thuật phối hợp đục TTT và BVM có những đặc điểm riêng,phẫu thuật đục TTT khi không có ánh hồng đồng tử,cấu trúc giải phẫu bị biến đổi vì thế phẫu thuật trở nênkhó khăn hơn,dễ xẩy ra biến chứng [6],[22],[23],[24],[25],[33],[34],[36], [47]. Chính vì những lý do này, phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể đục bằng kỹ thuật tán nhuyễn nhân kết hợp với cắt dịch kính để điều trị bong võng mạc đã được áp dụng từ vài năm nay tại BV Mắt TƯ và đã đem lại các hiệu quả điều trị đáng kể. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào báo cáo mộ tả một cách đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị cũng như tổng kết các thuận lợi cũng như khó khăn của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị” KL(LMNGCL $ 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng mắt bong võng mạc trên mắt đục thủy tinh thể. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng. 5 O:!"< PQR3S <-<-ITU8V63WRTXYZA[Y \ <-<-<-]C^CL! Thể thuỷ tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp), cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của thể thủy tinh. Thể thuỷ tinh là một bộ phận của mắt không có thần kinh và mạch máu, nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp với biểu mô mống mắt, phía sau tiếp giáp với màng dịch kính. Thể thuỷ tinh được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo thủy tinh thể (dây Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào trước và sau xích đạo của thể thủy tinh. Thể thủy tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: bao của thể thủy tinh, biểu mô, nhân và thể thủy tinh, dây treo thể thủy tinh [11],[14],[16]. Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh 6 <-<-/-L_L`a)L!bcdGEFG&H! Dịch kính (DK) là chất dạng gel trong suốt chứa đầy buồng sau của nhãn cầu cấu tạo 99% là nước và cấu trúc lưới collagen. Chất cơ bản giàu axít hyaluronic và tế bào dịch kính. Ở gần ngoại vi dịch kính đặc, các sợi DK có đường kính nhỏ xếp song song với nhau và có mật độ dày đặc hơn phần trung tâm, tế bào dịch kính cũng tập trung nhiều hơn. Độ nhớt của dịch kính là do axít hyaluronic, axít này còn có tác dụng nâng đỡ lưới collagen, màng hyaloide, bản chất là dịch kính cô đặc, bao quanh khối dịch kính. Phía sau màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn trong của võng mạc và dính vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata , ngoài ra còn dính vào các mạch máu ngoại vi. Bình thường do không có mạch máu, việc nuôi dưỡng dịch kính được thực hiện hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu. Chức năng: Dịch kính là một môi trường trong suốt và có chức năng quang học, chỉ số khúc xạ của dịch kính là 1,3349. Chức năng chủ yếu của dịch kính là cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc. Dịch kính có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và trong các hoạt động sinh lý của mắt. Dịch kính ngăn cách bảo vệ các tổ chức, chống lại sự ma sát và chấn động nhờ đặc tính nhầy của nó. Dịch kính là nơi chuyển hoá các chất dinh dưỡng, là nơi chứa axít amin và kali cho các hoạt động của võng mạc. Nó còn là nơi chứa các chất thải của quá trình chuyển hoá như axít lactic. Những đặc điểm sinh lý của dịch kính rất quan trọng đối với việc trao đổi chất với các tổ chức lân cận như võng mạc, thể thuỷ tinh. Vì vậy những tổn hại cũng như những bệnh lý của dịch kính thường có liên quan và ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác và thường có tính chất liên quan về tổn thương giữa dịch kính, thể thuỷ tinh, võng mạc và màng bồ đào [11], [17]. 7 <-<-e-L_L`afg!"MhG Võng mạc (VM) là lớp màng thần kinh, nằm ở trong lòng của màng mạch. Võng mạc là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về vỏ não thị giác. Võng mạc gồm 2 phần là võng mạc cảm thụ và võng mạc vô cảm, giới hạn giữa 2 vùng là ora serrata cách rìa giác mạc khoảng 7 – 8 mm. Độ dày của võng mạc: vùng gần đĩa thị võng mạc dày nhất (0,56mm) ra ngoại vi võng mạc mỏng dần, ở vùng xích đạo võng mạc dày 0,18mm. Ở trung tâm võng mạc là vùng hoàng điểm tương ứng với cực sau của nhãn cầu, cách hoàng điểm từ 3,5mm – 4mm. ora serrata là những đường cong nối tiếp có mặt lõm quay ra trước và vào trong. Võng mạc có 10 lớp từ ngoài vào trong là: lớp biểu mô sắc tố (khi bong võng mạc, lớp biểu mô sắc tố vẫn dính sát vào các lớp của hắc mạc, 9 lớp còn lại bị tách vào trong), lớp tế bào chóp và gậy, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp các sợi thần kinh thị giác, màng giới hạn trong [13]. Dinh dưỡng của võng mạc: các lớp võng mạc phía ngoài, từ lớp rối ngoài không có mạch máu được nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc qua màng Bruch. Các lớp trong của võng mạc, từ lớp hạt trong được dinh dưỡng trực tiếp nhờ hệ động mạch trung tâm võng mạc. Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc 8 <-/-S3W\i?1Z <-/-<AjL!LkM Bong vừng mc (BVM) l tỡnh trng m trong ú lp thn kinh cm th vừng mc b tỏch khi lp biu mụ sc t do s tớch lu dch trong khoang di vừng mc [2], [38]. <-/-/l!m'j!n'!"fg!"MhGo/pYo<<pYo<0pYo/<pYoeqp 1.2.2.1. Triu chng c nng Du hiu bong dch kớnh sau: bao gm hin tng chp sỏng trong mt nh nhng thoỏng qua khi thay i v trớ v hin tng rui bay do phi hp xut huyt dch kớnh. Du hiu rỏch vừng mc: cm giỏc om úm mt lp i lp li mt vựng rừ rt, gp trong 1/2 trng hp BVM. Du hiu ny cú th c phỏt hin sm nu cỏc mụi trng trong mt cũn trong sut. Rỏch vừng mc cng cú th hon ton khụng cú triu chng. Du hiu xut huyt dch kớnh: bnh nhõn thy cú nhng mng bong hoc nh ma b húng hay mng mu nht gõy cn tr vựng nhỡn. Du hiu BVM: khuyt th trng v gim th lc t ngt. - Khuyt th trng tng ng vi vựng bong vừng mc. Biu hin trờn lõm sng l mt tm mn en di ng che lp mt phn th trng i din vi vựng BVM. Khi BVM phớa trờn lm mt vựng nhỡn phớa di, bnh nhõn thng n khỏ sm. Ngc li, khi BVM phớa di, tn thng th trng ớt c ý vỡ vy bnh nhõn thng n khỏm mun nờn s hi phc th lc s kộm hn. - Gim th lc t ngt ch xy ra khi BVM lan ti hong im hoc kốm theo xut huyt dch kớnh. Trc ú bnh nhõn cú th nhỡn thy hỡnh b bin dng vỡ cú ngm dch hong im, nhỡn hỡnh b thu nh hoc lon sc. - Thị lực giảm trầm trọng khi vùng võng mạc bong lan tới hoàng điểm. 9 1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể Nhãn áp hạ, mắt mềm. Soi ánh đồng tử: có màu xám tơng ứng với vùng võng mạc bong. Quan sát buồng dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính. Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám hoặc hồng nhạt. Võng mạc có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gian BVM ngắn hay dài. Soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gơng có thể thấy đợc các tổn thơng võng mạc chu biên nh thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt chân võng mạc Hình ảnh hoàng điểm còn bình thờng hay phù có màu đỏ nhạt bao quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm 1.2.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi các môi trờng trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát đợc, giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc. Thị trờng: mất một phần hay toàn bộ thị trờng phụ thuộc vào diện tích võng mạc bị bong. Có thể thấy ám điểm trung tâm. Điện võng mạc: thờng giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ bong và thời gian bong. Hỡnh 1.1. Hỡnh nh BVM trờn siờu õm <-/-e-8r!b'hLn'!"fg!"MhGo/pYo0pYoeqp- 1.2.3.1. Phõn loi 10 [...]... trỡnh c thy tinh th tin trin nhanh l BVM Bong vừng mc gõy ri lon dinh dng lõu ngy gõy c th thy tinh Khi bnh nhõn b c th thy tinh lm cho khụng phỏt hin c bong vừng mc, nhiu khi bnh nhõn nhỡn m ch c chn oỏn l c th thy tinh v bong vừng mc b b xút Thi gian mc bnh kộo di khụng c iu tr kp thi nờn nhng trng hp b bong vừng mc trờn mt c th thy tinh thng giai on nng do ú phi ct dch kớnh iu tr bong vừng mc,... bnh nhõn c thy tinh th cú ch nh phu thut v nhng bnh nhõn BVM nng cú ch nh phu thuõt ct dch kớnh iu tr bong vừng mc - Bong vừng mc do co kộo 16 - Bong vừng mc kốm theo xut huyt dch kớnh - Bong vừng mc kốm theo bnh dch kớnh vừng mc tng sinh - Bong vừng mc vi rỏch hu cc - Bong vừng mc thnh nhiu mỳi - Nhng vt rỏch vừng mc khng l - Bong vừng mc cú t chc húa dch kớnh - Bnh nhõn cú c th thy tinh bt u tiờn... xut huyt dch kớnh v bong vừng mc [6], [42], [43], [44], [46] 18 1.4.4 u iờm cua phõu thuõt phi hp Phu thut tỏn nhuyn thy tinh th c phi hp ct dch kớnh iu tr bong vừng mc cú nhiu u im cho phộp cựng mt phu thut chỳng ta iu tr c hai bnh lý c thy tinh th hin cú v bnh lý bong vừng mc,bnh nhõn khụng phi phu thut nhiu ln,thut li cho vic theo dừi bnh nhõn sau m.sau phu thut phaco t thy tinh th nhõn to trng... CU 2.1 I TNG NGHIấN CU i tng nghiờn cu ca chỳng tụi bao gụm nhng bnh nhõn bong vừng mc cú c thy tinh th cú ch nh m phi hp tỏn nhuyn thy tinh th c phi hp ct dch kớnh iu tr bong vừng mc ti Khoa ỏy mtMng b o Bnh vin Mt Trung ng t thỏng 12 nm 2011 n thỏng 7 nm 2012 2.1.1 Tiờu chun la chon bnh nhõn - Bnh nhõn bong vừng mc cú c thy tinh th t I tr lờn - Chp nhn tham gia nghiờn cu 2.1.2 Tiờu chun loai tr... nhng bnh nhõn ỏi thỏo ng cú bong vừng mc thng b c th thy tinh, phự hong im, vừng mc gõy cn tr cho vic quang ụng [6] [22], [23], [24], [42], [47] 1.5 TèNH HèNH NGHIấN CU PHU THUT TN NHUYấN THY TINH C PHI HP CT DCH KNH IU TR BONG VếNG MC TRấN TH GII V VIT NAM Vit Nam, phu thut ct dch kớnh ln u tiờn c a vo ỏp dng nm 1991 u tiờn cỏc phu thut viờn ch yu nghiờn cu k thut ct th thu tinh v dch kớnh trc iu tr... dch kớnh vừng mc v c bit l du Silicon ó giỳp cho vic iu tr bong vừng mc cú nhng tin b vt bc Nm 1967 Charles Kelman l ngi u tiờn thc hin phu thut tỏn nhuyn thy tinh th.Nm 1984 Gimbel v Neuhann ó phỏt hin k thut xộ bao K thut ny a phu thut tỏn nhuyn thy tinh th tr thnh phu thut lý tng.Thc cht l k thut ly thy tinh th ngoi bao mc k thut hin i Thy tinh th c chia nh v tỏn hỳt ra ngoi nhón cu qua ng m nh 2.8... phu thut phụớ hp l nhng ngi cú bnh lý bong vừng mc cú ch nh ct dch kớnh kốm c th thy tinh gõy tr ngi cho th giỏc ca bn thõn h cng nh lm cho phu thut viờn vừng mc khú quan sỏt c ỏy mt trc trong v sau phu thut [6] Chi nh phõu thuõt phi hp: Theo nhiu nghiờn cu khỏc nhau cho thy: cú tỏc gi ch trng phi hp ly th thu tinh v ct dch kớnh iu tr bong vừng mc trong 100% bong vừng mc cn ct dch kớnh Trong khi ú... mc, mộp rỏch hỏ ming cha ỏp tt, trờn lõm sng vừng mc ch ỏp t phớa sau ai hay n, n vừng mc trung tõm hoc ch ỏp vừng mc trung tõm, bong thng thp, trờn siờu õm cũn thy bong vừng mc thp - Xu: Vừng mc khụng ỏp, vừng mc cũn bong nh trc m hay bong rng hn, trờn siờu õm cú th thy bong vừng mc ton b * Kt qu chung: Da vo cỏc tỡnh trng ca IOL, dch kớnh v vừng mc chỳng tụi ỏnh giỏ kt qu chung theo 3 mc : - Tt:... phi ct dch kớnh iu tr bong vừng mc, m phu thut ct dch kớnh lm cho th thy tinh c nhanh hn Theo nghiờn cu ca Lahey J.M., Francis R.R., Kearney J.J (2003) thỡ cú ti 75% bnh nhõn sau ct dch kớnh b c th thy tinh phi can thip phu thut trong vũng 1 nm v 95% b c th thy tinh phi can thip phu thut trong vũng 2 nm [5],[6],[20],[27],[33] 15 Bong vừng mc l bnh nng trong nhón khoa,õy l bnh lý ca mng thn kinh cm th,nguyờn... õy trong nc v trờn th gii cho thy phu thut phaco - ct dch kớnh iu tr bong vừng mc mang li kt qu v gii phu v chc nng tng t nh cỏc phu thut ct dch kớnh iu tr bong vừng mc sau ú mi tin hnh phu thut phoco v th lc cui cựng Phu thut phi hp cng thớch hp vi nhng ngi cú nhiu nguy c c th thy tinh tin trin nhanh sau khi ct dch kớnh iu tr bong vừng mc nh nhng bnh nhõn nhiu tui, bnh nhõn cú bm khớ n ni nhón v . này: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị KL(LMNGCL $ 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng mắt bong võng mạc trên mắt đục thủy tinh thể. 2. Đánh giá kết. hc: 86-6-!"9!"6:! ;/,</ 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị 1234567 =/,</ 2 >>? BBT Bóng bàn tay BVM Bong võng mạc CDK Cắt dịch. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị !!"#!$ %!&'( %)*$ +, /-0+ 1234567 Ngi