1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1978, Louise Brown, đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm, từ đó đến nay đã có khoảng 4 triệu trẻ em thuộc mọi màu da, quốc tịch đã được sinh ra bằng phương pháp này. Năm 2010 Robert Edwards đã được Viện Hàn lâm Thuỵ Điển trao giải Nobel Y học với công trình “ Phát triển kỹ thuật Thụ tinh trong ống nghiệm ”. Thụ tinh trong ống nghiệm ra đời đem lại niềm vui vô bờ bến cho các cặp vợ chồng hiếm muộn giúp họ được hưởng niềm hạnh phúc chính đáng. Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp thụ tinh theo đó trứng được thụ tinh bằng tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm, được áp dụng cho những cặp vợ chồng hay những người phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản vì bất kỳ lý do nào đó mà tinh trùng không thể thụ tinh cho trứng bằng phương pháp tự nhiên. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm thì một trong những giai đoạn quan trọng là kích thích buồng trứng bằng phác đồ kích thích buồng trứng tạo những nang noãn cần thiết. Một nghiên cứu cho thấy sau khi tiêm hCG 6000 IU đánh giá bằng siêu âm trên những bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng Clomiphen. hCG được tiêm sau khi có ít nhất một nang ≥ 18mm. Quan sát thấy nang bị vỡ sau 38,3 giờ. Thời gian vỡ nang thay đổi theo từng bệnh nhân từ 1- 6 giờ. Một nghiên cứu khác cho thấy thời gian phóng noãn trung bình là 44,4 giờ và dao động từ 36 – 48h [1]. Để xác định thời điểm tối ưu để chọc hút noãn thì phải cân nhắc đến thời điểm mà hCG có hoạt tính và nồng độ đủ để gây trưởng thành noãn. Nếu chọc hút quá sớm thì phần lớn là noãn GV hoặc ở giai đoạn M I, trong khi đó chọc hút muộn thì có thể sẽ phóng noãn sớm và giảm phức hợp noãn tế bào hạt. 2 Mansour nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 90 bệnh nhân ICSI với phác đồ dài GnRHa. Hút noãn vào giờ thứ 35, 36, 37 sau khi tiêm hCG 10000 IU. Tỷ lệ noãn M II thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm hút noãn giờ 35. Số noãn thụ tinh thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm hút noãn giờ 35 và tác giả cho rằng không nên hút noãn trước giờ 36 [2]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thời điểm chọc hút noãn. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương chọc hút noãn được tiến hành vào các giờ 34, 35, 36, 37, 38 sau khi tiêm hCG. Câu hỏi đặt ra là thời điểm nào chọc hút cho kết quả tối ưu? Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ dài. 2. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ GnRH antagonist. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VAI TRÒ CỦA TRỤC SINH NỘI TIẾT SINH DỤC: VÙNG DƯỚI ĐỒI – TUYẾN YÊN – BUỒNG TRỨNG. 1.1.1 Vùng dưới đồi Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ viền. Vùng dưới đồi có đường liên hệ trực tiếp theo hai hướng: hướng đi lên qua nhiều vùng của não, đặc biệt vùng đồi thị trước và vùng vỏ của hệ viền, hướng đi xuống qua thân não và chủ yếu đi đến cấu trúc lưới của não giữa, cầu não và hành não. Vùng dưới đồi có nhiều neurone tập trung thành nhiều nhóm nhân. Nhân quan trọng nhất ở vùng dưới đồi là nhân trên thị và nhân cạnh não thất. Các neurone của vùng dưới đồi ngoài chức năng dẫn truyền xung động thần kinh như các neurone của cấu trúc thần kinh nó còn có chức năng tổng hợp và bài tiết các hormone. Vùng dưới đồi có mối liên hệ mật thiết qua đường mạch máu và đường thần kinh đối với tuyến yên. Các hormone do vùng dưới đồi bài tiết sẽ theo những con đường này đến dự trữ hoặc tác động ( kích thích hoặc ức chế ) đến chức năng tuyến yên. Nhân cung ở vùng lồi giữa có ý nghĩa rất lớn trong việc tổng hợp và chế tiết GnRH (Gonadotropin Relearing Hormone). Từ các nhân này các tế bào thần kinh có hoạt tính chế tiết sẽ đi vào vùng có hệ thống động mạch của tuyến yên tạo nên hệ thống thần kinh mạch máu của thuỳ trước tuyến yên. Như vậy vùng dưới đồi là một trung tâm điều phối hệ thống trao đổi thông tin thần kinh và thể dịch. GnRH có vai trò quan trọng đối với sự sinh sản, kích thích hoạt động của tuyến yên. GnRH là một phân tử decapeptit, nó không những được sản xuất từ 4 các neuron của vùng dưới đồi mà còn được tạo ra tại buồng trứng, tuyến yên, tuyến vú và rau thai [3]. GnRH được tiết ra theo dạng xung vào hệ thống mạch cửa của thuỳ trước tuyến yên, xung tiết GnRH dao động từ 3 cho đến 14 lần một ngày tuỳ vào giai đoạn của chu kỳ kinh [4]. GnRH gắn kết với các thụ thể màng đặc hiệu của các tế bào sản xuất hormone hướng sinh dục sẽ tổng hợp mới và chế tiết FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn cả hệ thống. Vì vậy nếu thiếu GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết. GnRH có thời gian bán huỷ ngắn và bị các men endopeptit phân huỷ một cách nhanh chóng. Chỉ vài phút sau khi GnRH có tác dụng tuyến yên đã xuất hiện sự gia tăng nồng độ FSH và LH trong máu ngoại vi một cách đáng kể. Bên cạnh các steroid sinh dục có ảnh hưởng lên chức năng của các tế bào thần kinh chế tiết GnRH, còn có các cathecholamin và các chất giảm đau nội sinh tham gia quá trình chế tiết GnRH. 1.1.2 Tuyến yên. Tuyến yên gồm hai phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thuỳ trước và thuỳ sau. Thuỳ trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH. Sự chế tiết hormone hướng sinh dục vào máu ngoại vi diễn ra khoảng 90 phút và được kiểm soát bằng cơ chế điều khiển thời gian [4]. 5 Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng, có tác dụng hiệp lực với nhau: * FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn . * LH: Có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành. - Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng noãn. - Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể. - Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết prrogesterone và tiếp tục bài tiết estrogen. Nồng độ FSH và LH thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, chúng ở mức độ thấp khi mới bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần và đạt đỉnh cao trước khi phóng noãn khoảng một ngày. Thuỳ sau của tuyến yên gồm các tế bào giống như tế bào thần kinh mô đệm, các tế bào này không có khả năng chế tiết hormone. Chúng chứa các hormone do vùng dưới đồi bài tiết ra là Vasopressin và Oxytoxin. 1.1.3 Buồng trứng. Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng nằm ở 2 hố chậu, mỗi buồng trứng nặng từ 4 đến 8gam, chiều dài – chiều rộng – chiều dày khoảng : 4,2cm – 2,1cm – 1,3cm [5]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6 – 7 triệu nguyên bào noãn [6], khi ra đời thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 1 – 2 triệu nang, số lượng nang noãn này không tăng thêm mà chỉ giảm đi [7] . Đến tuổi dậy thì chỉ còn 6 khoảng 300.000 nang [8]. Trong suốt thời kỳ sinh sản chỉ có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới trưởng thành và phóng noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hoá [4]. Buồng trứng trái và buồng trứng phải có số lượng nang noãn chưa phát triển là tương đương nhau [9]. Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormone hướng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục. 1.1.3.1 Chức năng ngoại tiết (sinh noãn) Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, trưởng thành. Nang noãn trưởng thành có đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng trưởng thành có đường kính khoảng 100 m [10]. Dưới tác dụng của LH nang noãn trưởng thành phóng ra một noãn có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt [11]. 1.1.3.2 Chức năng nội tiết (chế tiết hormon sinh dục) Buồng trứng chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesterone và androgen là các hormone sinh dục có nhân sterane còn gọi là các steroid sinh dục. 1.2 Sự tăng trưởng, phát triển của nang noãn và của noãn. Khởi đầu thời kỳ trưởng thành sinh dục ở hai buồng trứng có khoảng 300.000 nang noãn nguyên thuỷ và một vài nang noãn ở tất cả các giai đoạn. Khi một nang noãn được lựa chọn để trưởng thành thì kích thước và vị trí của nó thay đổi. Các nang thay đổi trải các giai đoạn: nang tiền hang (nang cấp 1 và nang thứ cấp), nang hang (nang cấp 3), nang tiền phóng noãn (nang de Graff) và nang thoái triển. Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [12]. 7 Hình 1.1: Sự thay đổi số lượng tế bào sinh dục. Trưởng thành noãn là quá trình noãn hoàn thành sự phân bào giảm nhiễm đầu tiên và bước vào trung kỳ II. Noãn bị ngừng lại ở tiền kỳ của phân bào giảm nhiễm đầu tiên cho đến khi có đỉnh LH [13], tuy nhiên chỉ vài giờ sau đỉnh LH noãn lại ngừng lại lần thứ hai ở giai đoạn M II [14], [15]. Noãn chỉ vượt qua được giai đoạn M II khi có sự thụ tinh của tinh trùng. 1.2.1 Nang nguyên thuỷ (Primordial folliele). Các nang nguyên thủy đầu tiên xuất hiện trong bào thai của con người như sớm nhất là 15 tuần của thai kỳ và kết thúc 6 tháng sau khi sinh. Nang nguyên thủy bao gồm các các noãn bào ở giai đoạn các NST tách rời nhau (giai đoạn diplotene) (30-60μmm) bao quanh bởi tiền tế bào hạt phẳng (Hình 2). Các nghiên cứu về dịch mã ở người và động vật gặm nhấm đã xác định được một nhóm gien tham gia vào việc tập hợp các yếu tố thành nang nguyên thủy, chẳng hạn như yếu tố phiên mã alpha, zona protein, enzym đặc hiệu phân bào giảm nhiễm và các yếu tố tăng trưởng thần kinh. 8 Khi bắt đầu khởi động phân bào giảm nhiễm các tế bào noãn trở thành noãn bào và kết hợp với tế bào hạt để hình thành các nang nguyên thủy dường như để bảo vệ noãn khỏi thoái hóa, bởi vì chúng không thể tồn tại ngoài tháng thứ bảy của thai kỳ mà không bước vào phân bào giảm nhiễm. Vì vậy, buồng trứng ở trẻ sơ sinh thường không có tế bào noãn. Hình 1.2: Sự chuyển đổi từ nang nguyên thủy thành nang thứ cấp. (Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011) Trong thời gian từ khi sinh đến khi dậy thì số nang nguyên thuỷ và nang noãn giảm nhanh từ vài triệu xuống còn khoảng 1000 khi bước vào tuổi mãn kinh [5]. Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự huy động các nang noãn nguyên thuỷ vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng trứng. 9 1.2.2 Nang sơ cấp (Primary follicle) Nang sơ cấp chứa noãn đang trưởng thành, bao quanh bởi một lớp tế bào hạt một hàng, tế bào hạt bắt đầu chuyển sang hình khối. Noãn thay đổi tăng kích thước 50 μm rồi 100 μm. Giữa tế bào hạt và noãn xuất hiện một màng trong chứa glycoprotein gọi là màng trong suốt. Giai đoạn cuối của nang sơ cấp, noãn có đường kính 100 μm bao quanh là màng trong suốt, một hàng tế bào hình khối rồi đến màng đáy. Ở giai đoạn này các tế bào hạt bắt đầu trình diện các thụ thể của FSH [5]. Hình 1.3: Sự chuyển đổi nang tiền hang thành nang hang. (Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011) 1.2.3 Nang thứ cấp (Secondary follicle) Trong giai đoạn phát triển nang thứ cấp, có sự tăng sinh các tế bào hạt và sự trưởng thành của tế bào noãn. Cuối giai đoạn nang thứ cấp nang gồm nhiều lớp tế bào sắp xếp cân đối: chính giữa là noãn đã trưởng thành đường kính 120 10 μm được bao quanh bởi một màng trong suốt dày hơn, 4 đến 8 hàng tế bào hạt và ngoài cùng là màng đáy. Trong quá trình thành lập nang thứ cấp, tế bào hạt phát triển thành hai, ba hàng thì xuất hiện tín hiệu cho các tế bào trung mô di chuyển đến màng đáy của nang rồi những tế bào này chuyển thành những tế bào dài giống như nguyên bào sợi sắp xếp song song bao quanh toàn bộ màng đáy của nang. Lớp tổ chức liên kết này phát triển thành vỏ trong và vỏ ngoài. Trong giai đoạn này thành lập các thể call - exner nằm giữa các thể hạt có thể điều hoà sự biệt hoá các tế bào hạt. Hình 1.4: Sự phát triển từ nang hang đến khi phóng noãn. (Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011) 1.2.4 Nang cấp 3 (tertiary follocle) Đặc điểm nang cấp 3 là xuất hiện hang nang, bắt đầu là một khoảng trống gọi là tạo hang sau đó chứa dịch tiết từ các tế bào hạt, đường kính nang 400 μm. Giai đoạn này có sự thay đổi tế bào vỏ trong và tế bào hạt: các nguyên bào sợi [...]... cậy với độ tin cậy 95% p là tỷ lệ noãn trưởng thành thu được, theo Ensieh Tehraninejad [22] ở thời điểm chọc hút noãn 36h, tỷ lệ noãn trưởng thành ở phác đồ dài là 83%, ở phác đồ antagonist là 80% = 0,13 là sai số mong đợi tương đối Tính ra cỡ mẫu ở mỗi thời điểm chọc hút noãn: - đối với phác đồ dài n = 56 - đối với phác đồ antagonist n ≈ 46 Trong nghiên cứu của chúng tôi có năm thời điểm chọc hút. .. trên 533 bệnh nhân đánh giá ảnh hưởng của thời gian từ khi tiêm hCG đến khi chọc hút noãn đến chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh, và kết quả của chu kỳ IVF-chuyển phôi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh, kết quả IVF-chuyển phôi ở các khoảng thời điểm chọc hút noãn (33h – 41h) sau khi tiêm hCG từ đó Nagrund kết luận rằng quan điểm chọc hút noãn trên 36 giờ... cứu hồi cứu về ảnh hưởng của việc kéo dài thời gian từ khi tiêm hCG đến khi chọc hút noãn đến số lượng noãn trưởng thành khi chọc hút và số lượng noãn trưởng thành sau khi trưởng thành noãn trong ống nghiệm đối với noãn chưa trưởng thành Nhóm 1 với thời gian chọc hút noãn là 35 giờ sau tiêm hCG (n = 76), nhóm 2 là 38 giờ sau tiêm hCG (n = 44) Kết quả số lượng noãn thu được khi chọc hút cao hơn có ý... thích buồng trứng c Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins GnRH antagonist ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích thích buồng trứng Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá kích buồng 18 trứng nặng thấp hơn so với phác GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist Một nghiên... nang ≥ 18mm và ít nhất hai nang ≥ 14mm Phác đồ này áp dụng đối với các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối với kích thích buồng trứng b Phác đồ ngắn (short protocol) Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ dài Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với kích thích... 34 . noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ dài. 2. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ GnRH antagonist. 3 CHƯƠNG. nào chọc hút cho kết quả tối ưu? Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác. Chuyển phôi vào buồng tử cung Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lượng của phôi và kỹ thuật chuyển phôi. Mục tiêu để chuyển phôi thành