Đặt vấn đề Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp, là đường thông khí của cơ thể với bên ngoài [11]. Vì vậy mỗi khi mũi bị bệnh lý, cả bộ máy hô hấp đều bị ảnh hưởng không nhiều thì Ýt. Những bệnh viêm đường hô hấp thường bắt đầu bằng bệnh viêm mũi. Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng một vai trò quan trọng trong lưu thông không khí và thẩm mỹ. Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngăn mũi biểu hiện bằng vẹo, lệch, mào, dày, gai vách ngăn, thậm chí có thể các dị hình này phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn. Những dị hình này đều gây ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí qua mũi. Và cũng chính sự kém lưu thông không khí làm ảnh hưởng, gây nên tình trạng bệnh lý đối với các cơ quan lân cận như họng, xoang Dị hình vách ngăn thường gặp ở mọi lứa tuổi. Ở người lớn tuổi Ýt thấy vách ngăn làm một tấm phẳng ở chính giữa hốc mũi mà thường cong về bên này hay bên kia. Dị hình vách ngăn mũi không gây nên nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân nhưng lại gây khó chịu, phiền toái gây ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động, học tập, công tác. Dị hình vách ngăn còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây nên các bệnh viêm xoang, dị ứng và các bệnh viêm nhiễm khác ở đường hô hấp trên. Tất cả các rối loạn thông khí của mũi gây ra do dị hình vách ngăn đều có chỉ định chỉnh hình vách ngăn [6], [10]. Từ lâu trong TMH thường điều trị phẫu thuật dị hình vách ngăn bằng phương pháp Killiam "Chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc" [6]. Những năm gần đây với sự ra đời của nội soi, các nhà TMH đã áp dụng kỹ thuật nội soi để chẩn đoán và phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi. 1 Để đánh giá toàn diện về dị hình vách ngăn gây ảnh hưởng tới bệnh lý mòi xoang, đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn, những bệnh lý đó được cải thiện như thế nào. Chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dị hình vách ngăn mũi và đánh giá kết quả phẫu t huật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương". Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng của dị hình vách ngăn. 2. Mô tả kết quả phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn. Từ đó đề xuất chỉ định phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất. 2 S NGHIấN CU 3 Đặc điểm hình thái lâm sàng Đặc điểm hình thái cận lâm sàng Dị hình vách ngăn (gai, mào, vẹo, dày, phối hợp) Nhóm can thiệp: Phẫu thuật bằng ph/ơng pháp nội soi Nhóm chứng: Phẫu thuật bằng ph/ơng pháp thông th/ờng Mô tả kết quả điều trị So sánh 2 nhóm Bàn luận và kết luận Chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm Chương 1 Tổng quan 1.1. Vài nét về lịch sử Trong Tai Mũi Họng những dị hình vách ngăn được thầy thuốc tai mũi họng quan tâm tới từ lâu. Năm 1882 Ingal đã giới thiệu phẫu thuật vách ngăn mũi bằng việc cắt bỏ 1 gai vách ngăn nếu bị dị hình. Năm 1899 Frieg và năm 1902 Freer đã cải tiến thêm phẫu thuật này nhưng vẫn chưa đề ra được phương pháp phẫu thuật dị hình vách ngăn hoàn chỉnh. Năm 1903 Killian là người đầu tiên phẫu thuật một ca viêm xoang trước vào năm 1904 ông hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là "chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc" và từ đó cho tới nay phương pháp này được áp dụng ở tất cả các cơ sở tai mũi họng. - Từ năm 1960 trên thế giới đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi nhưng ở viện TMH Trung ương mới áp dụng khoảng 10 năm trở lại đây. 1.2. Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý vách ngăn mũi 1.2.1. Giải phẫu vách ngăn mũi * Thành trong hay vách ngăn mũi. Thành này được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phÝa trước và dưới, ở phÝa trên và sau là mảnh đứng sàng, phÝa ngoài là sụn từ giác. Thành này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này ngả về một bên. Thành này được mô tả kỹ từ trước ra sau gồm: 4 + Tiểu trụ + Vách ngăn màng + Vách sụn Hình 1.1. Vách ngăn mũi + Sụn tứ giác + Vách xương + Xương lá mía 1.2.2. Sinh lý mòi: Hốc mũi có hai chức năng cơ bản nhưng lại khác nhau: - Chức năng dẫn khí đưa không khí thở qua mũi họng, vào phổi. - Chức năng ngửi đưa những phân tử mùi đến cơ quan khứu giác. Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mũi qua phần hộc mũi trung gian rồi chia thành hai luồng. Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng về cửa mũi sau, chiếm tầng dưới hốc mũi hay còn gọi là tầng hô hấp, tầng này 5 chiếm toàn bộ phần xoay của luồng không khí, luồng thứ hai đi lên đến tầng trên của hốc mũi hay là tầng khứu (Hình 1.2). Hình 1.2. Đường đi của luồng không khí qua tầng dưới luồng khứu giác đi lên tầng trên. Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niên mạc vách ngăn (củ vách ngăn) ở đối diện xương cuốn giữa phần chia luồng không khí cho hai tầng. Tầng khứu giác và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dưới nhưng lại khác nhau về hình thái, tính chất nêm mạch sự phân bố mạch máu và sự phân bố thần kinh đối với từng chức năng riêng của mũi. 1.3. Những dị hình vách ngăn: 1.3.1. Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn: Những vị trí, hình thái dị hình vách ngăn của hốc mũi gồm: Vẹo, lệch mào, dày, gai hoặc phối hợp với nhau. Ảnh hưởng của di hình vách ngăn đối với chức năng của mũi rất khác nhau và phụ thuộc vào vị trí của nó. Người ta 6 xếp những dị hình vách ngăn theo 5 khu vực từ trước ra sau (theo Maurice Cottle). - Vùng 1 hay còn gọi là vùng tiền đình: Ở vùng này thường gặp sự lệch khớp của bờ dưới sụn vách ngăn khỏi rãnh xương của nó. Trong trường hợp này nó tạo ra một đường gê ở sàn mũi, đồng thời gây hẹp hốc mũi một bên. Dị hình loại này chỉ gây trở ngại đối với luồng khí thở ở múc độ vừa phải, với điều kiện là lỗ mũi bên đối diện được thông suốt. - Vùng 2: Là vùng van, dị hình vùng này nó có chung ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thông khí mũi. - Vùng 3: Vùng trần hốc mũi, vùng này Ýt liên quan đến chu trình thông khí của mũi vì nó không có tổ chức cương, tuy nhiên đây là vùng xoáy của luồng khí, tại vùng này có sự xoay đổi hướng của luồng khí thở. Vì vậy những dị hình mũi ở vùng này thường làm lệch hướng của dòng khí. Vùng 4 hay còn gọi là vùng các cuốn: Dị hình vùng này thường gây nên các triệu chứng ngạt mũi, đau đầu và các chứng như viêm xoang, viêm họng. - Vùng 5: Vùng bướm khẩu cái. Dị hình ở vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu và lan toả kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa. 1.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán: Những dị hình vách ngăn mũi xếp theo 5 vùng của Cottle. 1.3.2.1. Vùng tiền đình mũi: Dị hình thường tạo thành một đường gờ song song với tiểu trụ do sù sai khớp của sụn từ giác làm cho bờ trước của sụn này lệch về một bên. Triệu chứng ngạt mũi ở mức độ vừa phải. - Các triệu chứng khác không có gì đặc biệt Khám: Soi mũi trước, dễ dàng phát hiện được dị hình Điều trị: Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn. 7 1.3.2.2. Dị hình vách ngăn ở tầng thấp hốc mũi (ngang tầm bờ dưới cuốn giữa) gồm vẹo, lệch, gai vách ngăn – mào vách ngăn thường nằm ở vùng 4 và vùng 5 của Cottle: - Triệu chứng cơ năng. + Toàn thân - không đau đầu - không sốt, vẫn lao động làm việc bình thường. + Ngạt mũi, thường một bên. + Chảy mũi nước trong + Hắt hơi + Đôi khi có nghe kém - Triều chứng thực thể: + Soi mũi trước thấy dị hình ở tầng, phun Ephedrin 3% hay rá Naphtazolin để thấy cả hình ở phía sau. + X quang thấy hình thái vị trí dị hình hay nội soi biết vị trí và kích thước. - Chẩn đoán xác định dựa vào: + Lâm sàng: Ngạt mũi một bên, chảy nước mũi, hắt hơi, không sốt, lao động và làm việc bình thường. + Thực thể: Thăm khám + X quang: film Blondeau – Hirtz, nội soi để vị trí và kích thước. - Chẩn đoán phân biệt: Viêm mũi dị ứng. - Điều trị bằng phẫu thuật là chính, phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn phải đảm bảo được vấn đề lớn: phục hồi chức năng sinh lý của mũi) 1.3.2.3. Dị hình vách ngăn ở tầng cao (từ ngách giữa trở lên) – mào, gai, vẹo vách ngăn. 8 - Triệu chứng cơ năng + Nhức đầu: Thường xảy ra sau cúm và kéo dài. Đau sâu ở giữa hại hố mắt lan về phái sau (vùng chẩm), thường đau 1/2 bên khi thay đổi thời tiết. + Hay có cảm giác nóng, hay cảm giác kiền bò trong mòi. + Ngửi mũi kém. + Hắt hơi. + Không sốt. - Triệu chứng thực thể: Khó thấy. Phải dùng que bông thấm cocain 3% vuốt dọc theo vách ngăn, thấy mắc nghẹn không lên được. + Nên làm liệu phải thử nghiệm nếu đúng nhức đầu do vẹo vách ngăn chọc nhẹ que trâm đầu tù vào vùng đối diện với chỗ vẹo, bệnh nhân đau nửa bên mắt. Hoặc bôi cocain 10% vào chỗ vẹo thì bệnh nhân hết đau đầu. + Chụp film Blondeau - Hirtz sẽ thấy dị hình. Nội soi để chẩn đoán sẽ thấy được vị trí hình thể của dị hình vách ngăn. - ChÈn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lầm sàng: nhức đầu - ngửi kÐm hay mất mùi. + Thực thể: soi mũi trước, soi mòi sau. + XQ : Blondeau – Hirtz + Nội soi biết vị trí, kích thước. - Chẩn đoán phân biệt với đau đầu do căn nguyên khác. - Điều trị: + Nội khoa Ýt kết quả + Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn 9 Những dị hình này thường nằm vào vùng 4 và 5 của bảng phân chia của Cotte. 1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn 1.3.3.1. Phương pháp chỉnh hình vách ngăn dưới miên mạc thông thường. - Chuẩn bị bệnh nhân - Dụng cụ phẫu thuật: - Kỹ thuật: + Thì 1: rạch niêm mạch vách ngăn + Thì 2: Bộc lộ gai mũi trước + Thì 3: Bộc lộ vách ngăn - giải phóng sụn từ giác - chuyển dịch sụn tứ giác - sửa chữa những dị hình - tái tạo lại vách ngăn. + Thì 4: Cố định vách ngăn 1.3.3.2. Phương pháp nội soi chỉnh hình vách ngăn - Chuẩn bị bệnh nhân - Dụng cụ phẫu thuật - Kỹ thuật: Chỉ can thiệp sửa chữa đúng vị trí vách ngăn có dị hình, loại bỏ một cách hệ thống các thao tác vô Ých, giữ gìn và tái tạo lại cấu trúc vách ngăn tối đa để đảm bảo việc đỡ tháp mũi và trong mọi trường hợp ngăn ngừa sự co rút của tổ chức sơ sẹo diễn ra sau mổ. 10 [...]... Người bệnh được phẫu thu t nội soi chỉnh hình vách ngăn t i bệnh viện Tai mũi họng Trung ương và phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn thông thường t i bệnh viện Đa khoa t nh Nam Định 2.3.4 Kỹ thu t chọn mẫu Phân bố ngẫu nhiên số bệnh nhân vào 2 nhóm nghiên cứu (nội soi và phẫu thu t thông thường) Nội soi được tiến hành t i bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương: Lấy ngẫu nhiên các bệnh nhân mang số thứ t là... Chương 2 Đối t ợng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và bệnh viện đa khoa t nh Nam Định 2.2 Đối t ợng nghiên cứu Người bệnh được chẩn đoán xác định dị hình vách ngăn và có chỉ định phẫu thu t, duy t phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn Phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn được tiến hành t i bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và bệnh viện Đa khoa t nh Nam Định t ... thu t nội soi và phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn thông thường 4.2.3 Các tai biến sau phẫu thu t 28 Dự kiến k t luận Theo 2 mục tiêu nghiên cứu: 1 Đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng cảu dị hình vách ngăn 2 K t quả sau phẫu thu t nội soi chỉnh hình vách ngăn: Dự kiến kiến nghị Với sự thành công của đề t i nghiên cứu, và với k t quả đã nghiên cứu chúng t i kiến nghị: 1 Nên áp dụng rộng rãi phẫu thu t. .. dùng trong y học theo chương trình EPI - INFO 6.04 T nh t lệ %, so sánh các t lệ % bằng test χ2 2.3.7 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành liên t c t tháng 11/2008 - 12/2009 t t cả người bệnh được chọn vào 2 nhóm nghiên cứu sẽ được thăm khám chẩn đoán xác định và phẫu thu t theo phương pháp nội soi t i bệnh viện TMH Trung ương và theo phương pháp phẫu thu t thông thường t i bệnh viện Đa... ĐIỂM DỊ HÌNH VÁCH NGĂN MŨI VÀ ĐÁNH GIÁ K T QUẢ PHẪU THU T NỘI SOI T I BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG (T 11/2008 - 12/2010) ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2009 CHỮ VI T T T TMH : Tai mũi họng XQ : Xquang HĐKH : Hội đồng khoa học PT : Phẫu thu t NM : Niêm mạc NC : Nghiên cứu MỤC LỤC Đ t vấn đề 1 T ng quan 4 1.1 Vài n t về lịch sử 4 1.2 Những đặc điểm. .. VÁCH NGĂN MŨI VÀ ĐÁNH GIÁ K T QUẢ PHẪU THU T NỘI SOI T I BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG (T 11/2008 - 12/2010) Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã sè : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học TS Chu VĂN THĂNG HÀ NÉI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T O BÉ Y T TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHÓM 3 Phạm Thị Thu Hà Hồ Văn Phượng Đào Minh Sơn Lê Xuân Sánh Đoàn Tiến Thành NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊ... loại trừ: - Người bệnh dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi - U máu vách ngăn - Abces vách ngăn - Thủng vách ngăn - Chấn thương vách ngăn - Người bệnh có chỉ định phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn nhưng vì các lý do khác không tiến hành được phẫu thu t 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thi t kế nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng, theo thi t kế nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh hiệu quả điều trị... người bệnh vào viện được chẩn đoán là vẹo vách ngăn, gai vách ngăn, mào vách ngăn hay các dị hình phối hợp có chỉ định phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn - Được làm bệnh án t mỉ theo bệnh án mẫu (xem phần phụ lục) và được duy t phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn - Có đầy đủ Fim xquang Blondeaux, Hirtz, có đủ các x t nghiệm cơ bản - Sau phẫu thu t chỉnh hình có mô t cách thức phẫu thu t 12 2.2.2 Tiêu chuẩn... pháp nội điều trị soi phẫu thu t và theo các phương pháp nhóm 2 T lệ % - Ng t mũi phẫu thu t thông các triệu - H t hơi thường chứng cơ - Ngửi kém năng Hái sau - Đau đầu phẫu thu t - Chảy mũi 3 T lệ % - Chảy máu: có - không Hỏi và các khám biến tai - Thủng vách ngăn: có - không sau - Dính niêm mạc vách ngăn vào lâm sàng phẫu thu t niêm mạc cuốn mũi: có - không 2.3.6 Xử lý số liệu: Bằng thu t toán thống... Ng t mòi Chảy mòi H t hơi Đau đầu Ngửi kém Nhận x t: Bảng 3.13 Dấu hiệu ng t mũi sau phẫu thu t K t quả Nhóm can thiệp n % Nhóm chứng n p % H t ng t Ng t từng lúc Ng t liên t c T ng Nhận x t: Bảng 3.14 Dấu hiệu chảy mũi sau phẫu thu t K t quả Nhóm can thiệp n H t chảy % Nhóm chứng n % p 24 Chảy dịch trong Chảy dịch nhày T ng Nhận x t: Bảng 3.15 Dấu hiệu h t hơi sau phẫu thu t Nhóm can thiệp K t quả . nghiên cứu đề t i: " ;Nghiên cứu đặc điểm dị hình vách ngăn mũi và đánh giá k t quả phẫu t hu t nội soi chỉnh hình vách ngăn t i bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương& quot;. Với mục tiêu: 1. Mô t . bệnh được phẫu thu t nội soi chỉnh hình vách ngăn t i bệnh viện Tai mũi họng Trung ương và phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn thông thường t i bệnh viện Đa khoa t nh Nam Định. 2.3.4. Kỹ thu t chọn. cứu Người bệnh được chẩn đoán xác định dị hình vách ngăn và có chỉ định phẫu thu t, duy t phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn. Phẫu thu t chỉnh hình vách ngăn được tiến hành t i bệnh viện Tai Mũi