1 Bộ giáo dục đào tạo bé y tÕ Trường đại học y Hà nội *** Hoàng minh đức đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc cấp trung tâm chống độc bv Bạch mai Bv®k bắc giang Khóa luận tốt nghiệp bác sü đa khoa Khóa 2003-2009 Hà Nội 2009 Bộ giáo dục đào tạo bé y tÕ Trường đại học y Hà nội *** Hoàng minh đức đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc cấp trung tâm chống độc bv Bạch mai Bv®k bắc giang Chuyên nghành : hồi sức cấp cứu Mó số : 3.01.11.08 Khóa luận tốt nghiệp bác sü đa khoa Khóa 2003-2009 Người hướng dẫn khoa học : Gs Ts nguyễn thị dụ Hà Nội 2009 Lời cảm ơn Để có khóa luËn tốt nghiệp bác sü đa khoa nhận dạy bảo ân cần, hướng dẫn kỹ lưỡng thầy, cô, bác sü nhân viên Trung tâm Chống độc, khoa Cấp Cứu - A9 bệnh viện Bạch Mai Tôi đặc biệt cảm ơn Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Thị Dụ Nguyên Chủ nhiệm môn HSCC trường Đại học Y Hà Nội Nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Đã dạy cho kiến thức kinh nghiệm chuyên ngành HSCC Đã nêu gương để tơi noi theo q trình học tập trình làm nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sĩ Nguyễn Đạt Anh Chủ nhiệm môn HSCC trường Đại học Y Hà Nội Chủ nhiệm Khoa Cấp Cứu - A9 Bệnh viện Bạch Mai Tiến sĩ Phạm Duệ Giám đốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Thạc sĩ Nguyễn Anh Tuấn Giảng viên môn HSCC Trường Đại Học Y Hà Nội Đã cho nhiều ý kiến quý báu dẫn cho tơi q trình thực hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Các thầy, cô giáo Bộ môn HSCC tận tình giảng dạy tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập thực khóa luận Các anh, chị bác sü, y tá nhân viên Trung tâm Chống độc, khoa Cấp cứu - A9 Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trinh thực khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng đào tạo đại học tao điều kiện cho hồn thành q trình học tập thực luận văn Tôi xin trân thành cảm ơn Bố mẹ, em, bạn gái người bạn Đã tạo điều kiện, động viên khích lệ giúp đỡ tơi q trình học tập, hồn thành khóa luận sống Mục lôc Trang Các chữ viết tắt Đặt vấn đề Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 03 1.1.1 Một số khái niệm chất độc ngộ độc cấp 04 1.1.2 Vài nét lịch sử ngộ độc cấp 04 1.1.3 Đặc điểm địa lý khu vực hành Bắc Giang 06 1.1.4 Hoàn cảnh tác nhân gây ngộ độc cấp 07 1.1.5 Sự hấp thu thải trừ chất độc thể 08 1.2 Biểu lâm sàng 11 1.2.1 Tác động chất độc ngộ độc cấp mức tế bào 11 1.2.2 Biểu quan 12 1.3 Chẩn đoán ngộ độc cấp .14 1.4 Xử trí ngộ độc cấp 15 1.4.1 Đại cương 15 1.4.2 Xử trí ngộ độc cấp 16 Chng 2: i tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu .20 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 21 2.4 Phương pháp nghiên cứu 21 2.4.1 Phương pháp nghiên cứu 21 2.4.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .21 2.4.3 Phương tiện nghiên cứu 21 2.4.4 Quy trình nghiên cứu 21 2.5 Xử lý số liệu 21 Chương 3: kết nghiên cứu 3.1 Tình hình chung NĐC 22 3.2 Đặc điểm Lâm sàng NĐC 29 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38 3.4 Điều trị NĐC .40 3.5 Kết điều trị NĐC 41 Chương 4: BàN LUậN 42 4.1 Tình hình chung NĐC TTCĐ BV Bạch Mai BVĐK Bắc Giang 42 4.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp TTCĐ BV Bạch Mai BVĐK Bắc Giang .44 4.3 Nhận xét điều trị NĐC .49 Kết luận 50 Kiến nghị 52 Phụ lục Tài liệu tham khảo Các chữ viết tắt ARDS : Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp tiến triển BN : Bệnh nhân BC : Bạch cầu BVĐK : Bệnh viện đa khoa Bắc Giang BV : Bệnh viện XHTH : Xuất huyết tiêu hóa CK : Creatinin phosphokinase CO : Cacbon monoxit Cs : Cộng CVP : Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐTĐ : Điện tâm đồ HC : Hồng cầu HS-SV : Học sinh – sinh viên IPCS : International Programme on Chemical Safety Chương trình an tồn hố chất Quốc tế NĐC : Ngộ độc cấp NKQ : Nội khí quản NXB : Nhà xuất MKQ : Mở khí quản RDD : Rửa dày SHH : Suy hô hấp TDCTQ : Thuốc diệt chuột Trung quốc TC : Tiểu cầu TH : Trường hợp TTCĐ : Trung tâm Chống độc TKNT : Thông khí nhân tạo XN : Xét nghiệm Mục lục Các bảng Biểu đồ 2.1 Động học chất độc 11 Bảng 1.1 Các chất độc chất giải độc đặc hiệu 18 BiĨu ®åBảng 3.11.1 biểu đồ 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 22 Bảng 3.1.21 Đặc điểm tuổi 23 BiÒu đồ 3.1.32 Phân bố tuổi 23 Bảng 3.1.52 NghÌ nghiƯp 24 BiỈu đồ 31 Phân bố theo khu vùc 24 Biểu đồ 3.1.4 Phân bố theo thời gian 25 Bảng 3.1.33 Loại tác nhân gây N§C 25 Bảng 3.1.4 Đường ngộ độc 26 10 Bảng 3.1.64 Hồn cảnh N§C 26 61 Trong số 229 trường hợp có rối loạn điện giải, chủ yếu ngộ độc thực phẩm gây nước mà điện giải (do nôn, tiêu chảy) có 97 trường hợp chiếm 33,92% 3.4 Điều trị Bảng 3.22 Các phương pháp điều trị hay dựng nhằm loại trừ giải độc Các phương pháp điều trị N§C RDD Than hoạt liều Gây nôn Thuốc tẩy Dịch điện giải đường uống Dịch điện giải đường truyền Thở Oxy Nội khí quản Thơng khí nhân tạo Tăng niệu Kiềm hóa Thuốc giảI độc đặc hiệu (chủ yêu cho opiat) Nhận xét: Ttc® bv bạch mai Bv®k bắc giang N % N % 202 211 17 208 336 655 58 22 21 12 18 26 27,2 2,2 26,8 43,2 84,3 7,5 2,8 2,7 1,5 2,3 77 76 48,7 48,1 72 27 145 25 19 18 45,6 17,1 91,8 15,8 12 11,4 1,9 36 4,6 3,8 - Các phương pháp thải trừ chất độc chủ yếu RDD, than hoạt, gây nôn, thuốc tẩy, tăng niệu - Thuốc giải độc đặc hiệu antidote (naloxone cho opiat) chiếm 4.,5% trường hợp Bảng 3.23 Thời gian điều trị Trung tâm chống độc BV Bạch Mai BV tỉnh Bắc Giang Số ngày nằm viện N Nhiều Trung bình 62 TTC§ BV Bạch mai BV§K bắc giang 777 158 1 33 92 2,68 3,62 Nhận xét: Số ngày nằm viện trung bình TTCĐ BV Bạch Mai 2,68 ± 3,29 ngày, BVĐK Bắc Giang 3,62 ± 7,70 ngày Bảng 3.24 Phân loại số ngày nằm viện Ttc® bv bạch mai Bv®k bắc giang N 15 ngày ∑ % N % 280 410 81 777 36,0 52,8 10,4 0,8 100,0 24 119 10 158 15,2 3,2 75,3 6,3 100,0 Nhận xét: TTCĐ BV Bạch Mai số ngày nằm viện chiếm tỷ lệ lớn 1-5 ngày, đó, BVĐK Bắc Giang 5-15 ngày Số ngày nằm viện >15 ngày Bắc Giang cao TTCĐ BV Bạch Mai 3.5 Kết điều trị Bảng 3.25 Kt qu iu tr NĐC ttcđ bv bch mai BVĐK bắc giang Nhận xét: Hồi phục hoàn toàn 736 130 Kết điều trị Hồi phục chậm 26 21 Tử vong Không rõ 10 63 Đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tư lệ không nhỏ hồi phục chậm (chủ yếu ngộ độc opiat) Chương Bàn luận 4.1 Tình hình chung N§C điều trị TTC§ BV Bạch Mai BV§K Bắc Giang năm 2004 Biểu đồ 4.1.1 Tổng số bệnh nhân nhập viện TTCĐ BVĐK Bắc Giang từ 1999-2004 [38] - Tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2004 tăng vọt so với năm 2003 (hơn 179 BN, chiếm 9,7% BN nhập viện) - Tæng sè BN nhập viện năm 2004 đà tăng vọt so với năm 2003 (hơn 179 BN, chiếm 9,7% BN nhập viện) - Trong năm 2004, TTCĐ BV Bạch Mai điều trị 1205 trờng hợp NĐC, giảm đáng kể so với năm trớc (năm 2002 1817 trờng hợp, năm 2003 1669 trờng hợp) Trong đó, BVĐK Bắc Giang, năm 2004 có 195 trờng 64 hợp NĐC (chỉ khoảng 1: 6.18 trờng hợp NĐC TTCĐ) giảm so với năm 2003 (231 trờng hợp) - Tư lệ tử vong bệnh nhân N§C giảm đáng kể so với năm trước; số tử vong năm 2004 TTC§ trường hợp, giảm khoảng 1/3 so với năm 2003 (14 trường hợp); cịn BV§K Bắc Giang, số tử vong năm 2004 01 (do Gardenal), giảm so với năm 2002 (02 trường hợp tử vong) năm 2003 (02 trường hợp tử vong ngộ độc cấp thuốc trừ sâu đến muộn) - Tư lệ chuyển viện BV§K Bắc Giang khơng thay đổi: + Năm 2002: chuyển TTC§ 04 ca 03 ca ngộ độc thuốc ngủ mê sâu, nhập viện muộn, dùng lợi tiểu cưỡng bức, kiềm hóa huyết bệnh nhân khơng mê, có định lọc thận nhân tạo + Năm 2003: chuyển TTC§ 05 ca 03 ca ngộ độc thuốc ngủ + Aminazin liều cao SHH, hôn mê sâu; 02 ca co giật hôn mê kéo dài chưa rõ nguyên nhân + Năm 2004: chuyển TTC§ 06 ca 04 ca ngộ độc Gardenal liều cao mê sâu, trường hợp nặng đến viện sau RDD + than hoạt, thở oxy chuyển TTC§ ngay; 01 trường hợp rắn hổ mang cắn đến viện sau 2h có RL§G, phù nề hoại tử vùng cắn, tiêm SAT, kháng sinh trước chuyển viện; 01 trường hợp ngộ độc opi có SHH, suy tuần hồn, mê sâu xử trí đặt NKQ, tiêm Naloxone 01 ống chuyển viện Tập huấn nhằm nâng cao khả điều trị tuyến trước làm giảm tư lệ chuyển viện, giảm gánh nặng cho TTC§ BV Bạch Mai - Thời điểm gặp ngộ độc cấp năm 2004 TTC§ BV Bạch Mai tăng dần từ tháng 1, cao tháng lại giảm dần cuối năm Nói cách khác điều trị BN N§C cao tháng thứ 5, 6, tháng khác 65 Cịn BV§K Bắc Giang thời điểm hay gặp ngộ độc cấp lại tháng 8, 9, 10, 11 Điều lý giải dựa vào khí hậu, phong tục tập quán nơi khác nhau, mùa hè nắng nóng thời điểm hay gặp N§T¡ (TTC§), người nơng dân Bắc Giang thường sử dụng hóa chất bảo vệ thực vật bảo vệ mùa vụ - Tác nhân gây N§C hàng đầu thực phẩm (459 trường hợp chiếm 49.,1%), tư lệ Bắc Giang thấp TTC§ có ý nghĩa thống kê; sau thuốc an thần gây ngủ (178 trường hợp chiếm 19.04%); ngộ độc opiat (76 trường hợp chiếm 8.,13%) Riêng Bắc Giang, ngộ độc thuốc diệt chuột tác nhân khác đặc trưng cho nghề nghiệp thuốc trừ sâu, chiếm tư lệ không nhỏ (14/158 trường hợp chiếm 8.,9%) Qua đây, công tác tuyên truyền hướng dẫn sử dụng thuốc trừ sâu cần trọng - Ngộ độc cấp không cố ý (chủ yếu thực phẩm) chiếm tư lÔ lớn (526 trường hợp chiếm 56.,3%); sau tự tử (257 trưâng hợp chiếm 275%) Điều nói lên ý thức vệ sinh ăn uống người stress mối quan hệ xã hội đại 4.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp TTC§ BV Bạch Mai BV§K Bắc Giang 2004 4.2.1 Đặc điểm dịch tễ - Về tuổi: Gặp hầu hết lứa tuổi, thấp tuổi, cao 86 tuổi; đa số người trẻ tuổi, độ tuổi học tập lao động (50% bệnh nhân 26 tuổi, 827 BN tuổi từ 15-54 chiếm 88.,45%); có 36 BN 14 tuổi 72 BN 55 tuổi, đó, điều trị N§C điều trị tồn diện sở có kiến thức chuyên môn HSCC, nhi khoa, lão khoa 66 - Về giới tính: có 441 BN nam chiếm 47.,2 % 494 BN nữ bị N§C chiếm 52.,8%; khơng có khác biệt rõ rệt hai giới - Về địa dư: TTC§, số bệnh nhân nhập viện chủ yếu từ thành thị (85.,5%); số bệnh nhân nhập viện chủ yếu từ nơng thơn - nơi nghề nghiệp trồng lúa Điều phản ánh trình độ văn hóa hai nơi tơng đối khác xa - V ngh nghip: bnh nhân làm nhiều nghỊ khác nhau, từ nội trợ, nông dân đến buôn bán, dịch vụ, học sinh-sinh viên Đối tượng chiÕm tû lÖ cao nhÊt HS-SV(140 trường hợp chiếm 14,.97%), tiếp đến nông dân (114 trường hợp chiếm 12.,2%), bệnh nhân không nghề nghiệp chiếm tư lệ lớn (132 trường hợp chiếm 14.,1%) Tính chất đa dạng ngành nghề liên quan đến phong phú tác nhân N§C đường ngộ độc bnh nhõn vo iu tr Qua cho thấy giới trí thức trẻ cần phải đợc cập nhật nhiều vệ sinh ăn uống phòng tránh NĐC - Về đường ngộ độc: tiêu hóa đường ngộ độc chiếm tư lệ cao (820 trường hợp chiếm 87.,7%), tiếp đến tiêm chích hít (mỗi loại cú 34 trng hp chim 3.,6%) Điều dễ lý giải đa số chất cú th a vo c th qua ng ăn uống - V nguyờn nhân tự tử: Có 255 BN ngộ độc để tự t, chim 27.,3% Trong s nhng bnh nhõn NĐC tự tử đa số tự tử lần đầu (245 trường hợp số 255 BN tự tử chiếm 96.,1%); 10 trường hợp lại tự tử lần chiÕm 3,9% Qua cho thấy vấn đề tâm lý cần người xã hội nói chung, đặc biệt gia đình người thân nói riêng đặc biệt lưu ý - Đặc điểm tình trạng tâm thần trước bị ngộ độc: có 214 BN bị stress/khủng hoảng, chiếm 22.,9%, tư lệ không nhỏ dn ti hnh vi t t bị NĐC 20 trường hợp chẩn đoán điều trị tâm thần từ trước chiếm 2.,14% (, dùng liều thuốc điều trị tâm thần buồn 67 chán v× bƯnh tËt dẫn tới uống thuốc ®Ĩ tự tử) 04 trường hợp có người thân hàng xóm/đồng nghiệp bị tâm thần Sự khủng hoảng mà chủ yếu mâu thuẫn với người yêu, bố mẹ, anh chị em nguyên nhân dẫn tới hành vi tự tử thuốc gây ngủ/an thần , thc diƯt cht, thc trõ s©u Hiện nay, số loại thuốc gây ngủ cấm bán thị trường, có loại thuc gõy ng khỏc thay th nhiều loại hóa chất nhập lậu tồn nhiều thị trờng, cần phải chấn chỉnh việc quản lý thuốc nữa: khơng bán thuốc khơng có đơn ca bỏc sỹ phối hợp với ban ngành khác quản lý hóa chất nhập lậu - Liên quan tác nhân giới: Có khác bit v gii đối vi tỏc nhõn gây NĐC m i tng sử dụngbị ngộ độc cấp, nh: , nh + ngộ Ngộ c opiat gặp ch yu làở nam giới (74 trường hợp chiếm 97.,4% tổng số N§C opiat), n gii cú 02 trng hp TTCĐ không thấy ca nữ Bắc Giang + ngộ Ngộ độc thuốc gây ngủ/an thần chủ yếu lại nữ giới (155 trường hợp chiếm 71.,1% tổng số ngộ độc thuốc gây ngủ/an thần), nam giới có 63 trường hợp chiếm 38.,9% Nữ giới phái yếu, đa số trường hợp dĨ bị tổn thương mặt tình cảm (mâu thuẫn với người yêu, bố mẹ, anh chị em) nên dễ dùng thuốc gây ngủ để an thần để t t Do c Cần t tõm lý điều trị cho nhng i tng cú tin s tõm lý yếu không ổn định, ngời có tiền sử tâm thần, đà tự tử mâu thuẫn + Ngộ độ rắn c cn: gặp chủ u ë nam giíi (64 TH chiÕm 62%) ®i bắt rắn nuôi rắn, nữ giới tỉ lệ 39 TH (38%) thờng bị cắn tai n¹n + ngé Ngé độc thực phẩm: nữ có 260 TH chiếm 56.,6%, nam có 199 TH chiếm 43.,4% Sự khác biệt khơng có nhiều ý nghĩa nghiên cứu 68 + ngé Ngé độc rượu nam > nữ (36 trường hợp so với trường hợp) - Về địa điểm xảy N§C: Chủ yếu trường hợp N§C xảy nhà, nơi kín đáo có tác nhân gây N§C (729 trường hợp chiếm 80%), tiếp đến quán ăn, nơi xảy vụ ngộ độc thực phẩm (83 trường hợp chiếm 8.,88%) 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng - Về độ nặng lúc nhập viện: + Đánh giá mức độ nặng lúc nhập viện bệnh nhân TTC§ BV Bạch Mai thấy 82.,9% bệnh nhân nhập viện loại nhẹ, 8.,1% loại trung bình; BV§K Bắc Giang 27.,2% loại nhẹ, 43% số bệnh nhân nhập viện loại trung bình Sự khác biệt liên quan đến trình độ học vấn, mức độ quan tâm đến bệnh tật nơi + Số bệnh nhân nặng nhập viện BV§K Bắc Giang cao TTC§ BV Bạch Mai (40 TH chiếm 25,.3% so với 35 TH chiªÕm 4.,5%) + Có khác biệt mức độ nặng nơi (p=0.,05): mức độ nặng BV§K Bắc Giang cao TTC§ BV Bạch Mai Điều nói lên điều kiện dân trí vấn đề chăm sóc sức khỏe thân cịn chưa cao Bắc Giang (để bệnh nặng đến viện khơng quan tâm đến triệu chứng) + Møc ®é nặng khác biệt về2 gii có khác biệt: TTCĐ BV Bạch Mai nam giới bị NĐC mức độ trung bình nặng cao nữ giới, mức độ nhẹ nữ chiếm u thế; BVĐK Bắc Giang, mức độ nhẹ, trung bình nữ giới chiếm nhiều hơn, mức độ nặng nam giới cao gấp đôi - V nng lúc viện: Tại TTC§ BV Bạch Mai, đa số bệnh nhân viện khơng có triệu chứng nhẹ (767 trường hợp chiếm 98.,7%); điều tương tự BV§K Bắc Giang, 94.,3% BN khơng có triệu chứng triệu chứng - Liên quan độ nặng tác nhân gây N§C: 69 + Mức độ nặng lúc nhập viện tác nhân gây N§C khác có ý nghĩa thơng kê (p15 ngày Bắc Giang cao TTCĐ BV Bạch Mai - Kết điều trị: Đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tư lệ không nhỏ hồi phục chậm (chủ yếu ngộ độc opiat) 72 Kết luận Qua mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét điều trị N§C TTC§ BV Bạch Mai BV§K Bắc Giang năm 2004, tơi nhận thấy: * Về đặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp: + Đặc điểm dịch tễ: - Tổng số bệnh nhân nhập viện N§C năm 2004 TTC§ BƯnh viƯn Bạch Mai có xu hớng lại gia tăng Trong Bắc Giang số NĐC gần nh không thay đổi.2 nơi có giảm so với năm 2002 2003 - Không có khác biệt rõ rệt giới nơi - Ti TTC BV Bạch Mai: Tuổi trung bình: 32,52; thấp :2; cao nhất: 86; có 50% BN ≤ 26 tuổi Tại BVĐK Bắc Giang: Tuổi trung bình: 28,42; thấp :2; cao nhất: 74; có 50% BN ≤ 26 tui Chủ yếu độ tuổi học tập lao động - Bệnh nhân NĐC đến từ vùng miền khác nhau, với nghề nghiệp đa dạng - Tư lệ nhập viện cao vào khoảng tháng 6, thời điểm bắt đầu vào hè, hay gặp ngộ độc thực phẩm 73 - T¸c nhân gây ngộ độc cấp chủ yếu ngộ độc thức ăn, sau Rotunda (12%), opiat (9% 3.8%), riêng Bắc Giang ngộ độc thuốc diệt chuột có ngộ độc thuốc trừ sâu (14BN, 8.9%) - NĐC qua đờng tiêu hóa phổ biến nhất, sau đờng tiêm chích - Chim t l cao TTC§ BV Bạch Mai nhóm HS-SV, BV§K Bắc Giang nhóm nơng dân - BN tự ý gây độc chiếm tư lệ cao BV§K Bắc Giang TTC§ BV Bạch Mai (55,.1% so với 41,.4%) ngược lại Trong số BN cố ý gây độc chiếm tư lệ cao nht l t t, hoàn cảnh dẫn tới dùng chất gây độc (thờng mâu thuẫn gia đình, ngời yêu) NĐC tai nạn Còn hoàn cảnh vô ý bị NĐC chim t l cao nht l NĐTA ngộ độc thức ăn, tip n l dựng sai (dùng liều, không theo y lƯnh) - Trong số bệnh nhân N§C tự tử có 6.,4% TH(10/255) tự tử lần Đa số bệnh nhân tự tử bị khủng hoảng (m©u thuÉn với ngời yêu, mâu thuẫn vợ chồng, mẫu thuẫn với bố mẹ, anh chị em, đồng nghiệp) + c im lõm sng v xột nghim: - Đánh giá mức độ nặng lúc nhập viện bệnh nhân TTCĐ BV Bạch Mai thấy 82.9% bệnh nhân nhập viện loại nhẹ, 8.1% loại trung bình; BVĐK Bắc Giang 27.2% loại nhẹ, 43% số bệnh nhân nhập viện loại trung bình - T l bnh nhõn nng vào BVĐKnhập viện Bc Giang cao TTC§ BV Bạch Mai (40 chiÕm 25.3% so với 35 chiêm 4.5%) Có khác biệt mức độ nặng nơi (p=0.05): mức độ nặng Bắc Giang cao TTCĐ BV Bạch Mai - Mức độ nặng lúc nhập viện tác nhân gây NĐC khác có ý nghĩa thông kê (p