BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011 Chuyên nghành: Ung thư Mã số: LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Võ Văn Xuân Hà Nội 2012 2 DANH MỤC VIẾT TẮT SCMM: Sacôm UTBM: Ung thư biểu mô HVQH: Hiển vi quang học HVĐT: Hiển vi điện tử HMMD: Hóa mô miễn dịch KN-KT: Kháng nguyên-kháng thể UTTKNVAT: Ung thư thần kinh ngoại vi ác tính NCI : National Cancer Institute FNCLCC : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer CS : Cộng sự G : Grade T : Tumor N : Node M : Metastase 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Sacôm mô mềm (SCMM) là ung thư của mô liên kết (sarcoma) có nguồn gốc trung mô (trừ xương, tạng, tổ chức liên võng nội mô) và mô thần kinh ngoại vi. SCMM là loại ung thư tương đối ít gặp, nhưng đa dạng về vị trí và loại mô bệnh học. Bệnh phân bố ở hai khu mô mềm chủ yếu: khu vực ngoại vi gồm đầu cổ, thân mình, tứ chi. Khu vực trung tâm gồm trung thất, khoang sau phúc mạc, mạc treo ruột. Chẩn đoán sacôm mô mềm ngoại vi thường dễ hơn sacôm mô mềm trung tâm do u hay gặp hơn, dễ dàng được nhìn thấy và sờ nắn, thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên trên thực tế vẫn gặp nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do bệnh nhân chủ quan và phẫu thuật viên ở những cơ sở chưa có kinh nghiệm phẫu thuật ung thư chẩn đoán, xử trí đúng [34],[39]. Điều trị sacôm mô mềm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh vào độ ác tính của tế bào, vị trí u. Trước đây, điều trị sacôm mô mềm chủ yếu bằng phẫu thuật. Gần đây, với sự hiểu biết sâu về bệnh lý sacôm mô mềm, về các biện pháp điều trị bổ trợ giúp hạn chế tái phát như xạ trị và hóa trị, kết quả điều trị sacôm mô mềm có khả quan hơn. Theo Rosenberg và cộng sự, nhờ phối hợp phẫu thuật với xạ trị bổ trợ đã giảm tỷ lệ cắt chi từ 32% xuống còn 10% trong khi tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 54% - 74%[34],[65]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị sacôm mô mềm. Năm 2000, Nguyễn Đại Bình báo cáo kết quả nghiên cứu: tỷ lệ sống thêm 3 năm sau phẫu thuật đơn thuần là 39,6%, phẫu thuật có xạ trị bổ trợ 46,8% [8], [9]; theo độ mô học I, II và III tuần tự là 57,6%, 49,4% và 26,7%; sống thêm theo T: T1= 81,8%, T2 = 50,6%, T3 = 13,6% [11],[12],[13] . 4 Để ngày càng nâng cao chất lượng điều trị sacôm mô mềm , cần nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, các phương thức điều trị và mối liên quan, ảnh hưởng của nó tới kết quả điều trị. Mặc dự điều trị sacôm mô mềm chủ yếu là phẫu thuật, song xạ trị bổ trợ đã được minh chứng là không thể thiếu trong hầu hết các giai đoạn điều trị sacôm mô mềm, xạ trị hạn chế tái phát sau phẫu thuật, có thể tạo điều kiện chuyển khối u từ không thể mổ bảo tồn sang có thể mổ bảo tồn, tránh phẫu thuật quá rộng không cần thiết ảnh hưởng đến chức năng chi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sacôm mô mềm được xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật tại Bệnh viện K từ năm 2006 - 2011 2. Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số sacôm mô mềm tại Bệnh viện K 2006-2011. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN 1.1. Lịch sử bệnh Sacôm mô mềm (SCMM) được biết từ nhiều năm trước thời Hippocrates, thời đó đã chia ung thư thành 2 loại: loại xuất phát từ biểu mô phủ gọi là cacinôm và loại xuất phát từ mô liên kết gọi là sacôm [3], [6], [9]. Năm 1939, Bác sĩ Brodes tại Bệnh viện Mayo Clinic (Mỹ) lần đầu tiên xếp độ mô học đối với sacôm mô mềm [58]. Từ năm 1981 đến nay cùng với sự phát triển của kỹ thuật hóa mô miễn dịch; độ mô học sacôm mô mềm, mô bệnh học được nghiên cứu nhiều hơn; sử dụng để xếp giai đoạn bệnh và đánh giá tiên lượng bệnh có nhiều bước tiến mới [42], [53], [77], [92]. 1.2. Tỷ lệ mắc sacôm mô mềm So với nhiều UTBM và một số sacôm khác, SCMM hiếm gặp hơn. Theo một số thống kê, SCMM chiếm khoảng 1% các ung thư và 2% các tử vong do ung thư. Năm 2002, Trung tâm Quốc tế Nghiên cứu Ung thư nhận định SCMM không nằm trong 10 ung thư thường gặp nhất ở các nước có ghi nhận về ung thư. Trên thế giới, theo thống kê không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc sacôm mô mềm theo giới, tuổi, chủng tộc và vùng địa lý. Tuy nhiên ở các nước khác nhau thì tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi hàng năm là có khác nhau. 6 2.14 2.83 1.81 1.12 1.59 1.42 2.5 1.14 1.99 1.65 0.79 1.11 0.88 1.98 0 1 2 3 4 5 6 France (1993- 1997) USA (1993- 1997) Hong Kong (1993-1997) Ho Chi Minh (1995-1998) Hanoi (1993- 1997) Singapore (1993-1997) Philippines (1993-1997) nam n÷ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi SCMM ở Việt Nam và một số nước Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm châu Á và Trung Quốc với nam là 1,7/100.000 dân, nữ là 1,3/100.000 dân. Ở châu Phi, châu Mỹ, châu Đại Dương tỷ lệ mắc với nam là 1,9-2,3/100.000 dân và ở nữ là 1,3/100.000 dân. Châu Âu gồm có Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nam là 1,4-2,8/ 100.000 dân và ở nữ là 1,2- 1,8/100.000 dân [57], [58]. Ở Mỹ có khoảng 9.530 trường hợp mới mỗi năm, chiếm 1% tổng số các khối u ác tính ở người lớn [52], [73]. Tại Việt Nam theo số liệu của thành phố HCM tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 1,1/100.000 dân và ở nữ là 0,8/100.000 dân [25]. Theo Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm ở người Hà Nội với nam là 1,6/100.000 dân và nữ là 1,1/100.000 dân. Cũng theo tác giả này 7 sacôm mô mềm không nằm trong 10 loại ung thư thường gặp nhất cả với nam và nữ [1],[2]. 1.3. Nguyên nhân Hầu hết các trường hợp sacôm mô mềm không xác định được nguyên nhân. Tuy nhiên có một vài yếu tố có khả năng liên quan đến như tiền sử có chiếu xạ để điều trị một số ung thư khác như ung thư vú, Hodgkin. Tác giả Clack và cộng sự đã nghiên cứu: Sacôm mô mềm phát triển từ khoảng 3 đến 15 năm sau điều trị tia xạ các u lym phô, ung thư cổ tử cung, ung thư tinh hoàn, ung thư vú [33]. Có một số nghiên cứu về phơi nhiễm thuốc trừ sâu, diệt cỏ, đặc biệt phơi nhiễm chất độc màu da cam nhưng chưa chứng minh được rõ ràng những chất đó là nguyên nhân gây nên sacôm mô mềm [22]. Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu cho thấy có bất thường nhiễm sắc thể đặc hiệu xảy ra trong một vài loại sacôm mô mềm, như sự biến dị của gen ức chế ung thư P53 có sự liên hệ với sacôm mềm. Ngoài ra những bệnh nhân bị bệnh Von Reckling Hausen có nguy cơ cao thực sự cho sự phát sinh u vỏ bao thần kinh ác tính (u bao schwann ác tính). Hiện nay các nghiên cứu về gen liên quan đến sacôm mô mềm vẫn đang được tiếp tục [5]. Theo tác giả Kotilingam và cộng sự: sự biểu hiện độ ác tính cao của sacôm mô mềm có liên quan đến gen RB-1 và gen P53[52]. Das và cộng sự (2007): sự giảm tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân sacôm mô mềm được quan sát thấy ở những trường hợp có thay đổi gen p53[37]. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng SCMM thường biểu hiện bằng sự xuất hiện một khối u hoặc một đám dày lên bất thường không đau, ở một vị trí trên cơ thể có hoặc không có kèm theo hạch vùng lân cận, tổn thương này khi ở giai đoạn sớm không gây ảnh hưởng gì đến vận động [3], [18], [31]. Trường hợp đến muộn u có thể to gây 8 vỡ loét, chảy máu, nhiễm trùng hôi thối hoặc chèn ép gây đau, phù đoạn chi đầu xa (sau u), u gây biến dạng cơ thể. U phát triển có thể gây chảy máu trong u, căng giãn dây thần kinh, có thể xâm lấn xương hoặc xâm lấn thân thần kinh mạch máu lớn [31]. Một số loại sacôm mô mềm có di căn hạch khu vực. Năm 1987, Weingrad và Rosenberg nghiên cứu 3000 trường hợp SCMM nhận thấy 5% có di căn hạch, gồm các loại như sacôm bao hoạt dịch, sacôm cơ vân, u xơ mô bào ác tính [77]. Vì SCMM ít khi di căn hạch nên nhiều khi thăm khám bị bỏ sót tổn thương. Trên lâm sàng hạch di căn thường biểu hiện to, chắc. Cần phân biệt trường hợp u phá vỡ da hoặc bội nhiễm thì hạch có thể to do viêm phản ứng. Di căn xa: Giai đoạn muộn có thể di căn xa, trong đó di căn phổi thường hay gặp nhất, ngoài ra còn di căn gan, di căn hạch ngoài khu vực , di căn xương. Chẩn đoán di căn qua chụp X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xạ hình xương, chụp PET-CT [31]. Toàn thân thường ít bị ảnh hưởng, khi có dấu hiệu toàn thân thường là bệnh ở giai đoạn muộn u có di căn xa hoặc u chảy máu nhiều, hoặc bội nhiễm gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu máu da xanh, niêm mạc nhợt, gầy sút. Giai đoạn cuối bệnh nhân thường bị suy mòn do mất ngủ, ăn kém, và đau dai dẳng ngày một nặng dần [31]. Khám đánh giá tính chất khối u và hạch vùng, cần đánh giá vị trí, mật độ u, kích thước, ranh giới, độ di động, da trên u, có gần các cơ quan quan trọng như xương, thân thần kinh mạch máu lớn [3], [15], [20]. 2.1.2. Cận lâm sàng a. Chẩn đoán tế bào: Bằng chọc hút kim nhỏ phết lên kính, cố định rồi nhuộm. Trên phiến đồ thấy các tế bào có kích thước lớn, đa dạng; nguyên sinh chất bắt màu xanh da 9 trời, có các hạt và sợi thô; nhân tế bào khá lớn, viền không đều, chất nhiễm sắc phân bố đều quanh hạt nhân. Chẩn đoán tế bào chủ yếu để xác định tế bào lành hay ác mà không nhằm phân loại khối u. Phương pháp này đơn giản dễ thực hiện, tiết kiệm, cho kết quả nhanh nhưng độ nhạy không cao nên dễ bỏ sót tổn thương ung thư [7]. b.Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Sinh thiết SCMM quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học và xếp độ mô học. Chẩn đoán giải phẫu bệnh quyết định thái độ điều trị của người thầy thuốc đối với người bệnh. Cũng vì tầm quan trọng như vậy nên khi sinh thiết cần tuân thủ một số nguyên tắc như: Đường rạch da phải gần u, tránh khoang cơ nằm kế bên khoang cơ chứa u, tránh vạt da cơ có ý định dùng để tạo hình, đường rạch da theo chiều dọc nếu u ở chi hoặc theo chiều của thớ cơ lớn nhất nằm dưới da nếu u ở vùng đầu cổ hay thân mình. Không bóc tách gây máu tụ và lan tràn ung thư, đặt dẫn lưu sát đường khâu da (nếu cần). Nên làm sinh thiết tức thì để chắc chắn đã lấy đúng tổn thương u, tránh tình trạng lấy phải mô hoại tử hoặc tổ chức đệm bị viêm phản ứng quanh u dẫn đến kết quả âm tính giả [31]. Một số phương pháp sinh thiết: Sinh thiết mở: là phương pháp mở trực tiếp vào khối u lấy bệnh phẩm chẩn đoán giải phẫu bệnh. Chỉ định với những u có đường kính ≥ 2cm hoặc u<2cm nhưng nằm sâu, gần xương, mạch máu thần kinh lớn. Sinh thiết mở có ưu điểm lấy bệnh phẩm đủ lớn giúp cho nhà giải phẫu bệnh phân loại và xếp độ ác tính. Dựa vào kết quả này, bác sỹ lâm sàng sẽ có kế hoạch về mức độ phẫu thuật, đôi khi phải chỉ định hoá và(hoặc) xạ trị trước mổ. Nhược điểm ở đây là phải can thiệp hai lần (sinh thiết và mổ), đôi khi gây tụ máu, nhiễm khuẩn, phá huỷ nhiều mô lành xung quanh làm khó khăn cho cuộc mổ chính thức. Vì vậy cần tuân thủ nguyên tắc đã đặt ra. 10 [...]... chiếu rộng hơn, nó không làm trì hoãn k hoạch mổ, bác sỹ xạ trị biết được k t quả phân loại mô bệnh học và độ mô học trước khi lên k hoạch xạ trị, phẫu thuật viên nhờ xạ trị sau mổ mà hạn chế diện cắt rộng, bảo tồn chức năng cơ quan được nhiều nhất có thể [24] 3.3.2 Hoá trị bổ trợ Nhằm hai mục đích là khống chế vi di căn ở những bệnh nhân sau phẫu thuật hết u có hoặc không có xạ trị bổ trợ, giúp bảo tồn... [9] 3.3 Điều trị bổ trợ 3.3.1 Xạ trị bổ trợ: Xạ trị là cách dùng các tia bức xạ ion hoá có năng lượng cao để tiêu diệt tế bào và mô ung thư Xạ trị cùng với phẫu thuật và hoá trị liệu là ba phương pháp cơ bản điều trị ung thư Xạ trị bổ trợ có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư xâm nhập vi thể vào vành mô lành quanh u Từ khi đưa xạ trị phối hợp với phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ cắt cụt, tháo khớp, giữ được... ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc điều trị Phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu và hiệu quả trong điều trị sacôm mô mềm Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư ở phạm vi tại chỗ (cắt bỏ u) và tại 23 khu vực (vét hạch vùng) Xạ trị và hoá trị phối hợp trước hoặc sau mổ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tái phát , hạn chế di căn 3.2 Phẫu thuật Phẫu thuật có khả năng điều trị triệt căn sacôm mô mềm ở phạm vi tại chỗ... bác sỹ xạ trị 31 ung thư có khả năng lựa chọn loại bức xạ cũng như mức năng lượng phù hợp với độ nông, sâu của khối u Cùng với việc đóng góp của hệ thống lập k hoạch điều trị theo 3D, tình trạng cháy da sẽ được cải thiện, liều lượng vào khối u được phân bố một cách tối ưu, qua đó chất lượng cuộc sống và k t quả điều trị bệnh nhân được nâng cao c Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục Tia bức xạ luôn... khu vực - Tia xạ 60 Gy tại u và hạch - Hoá chất toàn thân - GĐ IVB ( bất k G T N M 1): Hoá chất đơn thuần hoặc điều trị triệu chứng T1a, T2a vỡ loét - phẫu thuật sạch sẽ + hoá chất - Sacôm mô mềm trẻ em: Ưu tiên điều trị bảo tồn , do vậy cần sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học- hoá trị hoặc xạ trị trước - phẫu thuật lấy u còn lại (Chỉ nên xạ trị nếu điều kiện kinh tế của bệnh nhân quá khó khăn) - Nghiên... Rosenberg và cộng sự nghiên cứu 43 bệnh nhân có khả năng cắt chi chia thành 2 nhóm: nhóm mổ bảo tồn có xạ trị sau mổ, và nhóm mổ cắt chi K t quả là nhóm mổ bảo tồn chi có tỷ lệ tái phát tương đối cao so với nhóm mổ cắt chi nhưng thời gian sống thêm khác nhau không đáng k [65] K t quả của nghiên cứu này mở ra thời k mới cho điều trị SCMM, đó là phối hợp đa mô thức trong điều trị Năm 2003, Borden và cộng... đoạn NST lặp lại, đặc hiệu, k t quả là những sự k t hợp gen đặc hiệu ở mức độ cao Các phát hiện chuyển đoạn đặc hiệu hoặc các sản phẩm k t hợp gen có thể được sử dụng như những dấu ấn đặc hiệu bệnh đáng tin cậy trong chẩn đoán các u mô mềm Bảng phân loại sacôm mô mềm (năm 1994) Engzinger và Weiss đề xuất 2.3.2 Phân loại mô bệnh học sacôm mô mềm Bảng phân loại sacôm mô mềm (năm 1994) Engzinger và Weiss... người ta thấy rằng không có sự song song giữa biến chứng sớm và biến chứng muộn Xạ trị làm xơ cứng khớp, xơ cơ có thể gặp khoảng 1-2 năm sau xạ trị d Các phương thức xạ trị : - Xạ trị trước mổ (bằng nguồn xạ ngoài): Mục đích ngăn ngừa tế bào ung thư lan vào mô lành có thể xảy ra trong phẫu thuật; có thể biến khối u từ tình trạng không mổ được thành có thể mổ được; ngoài ra khi xạ trị trước mổ người... cho k t quả nhanh, khoảng 20- 30 phút k từ khi lấy bệnh phẩm ra khỏi khối u Phương pháp này giúp cho phẫu thuật viên đưa ra quyết định thích hợp ngay khi diễn ra cuộc mổ, còn người bệnh chỉ phải chịu một lần phẫu thuật Bên cạnh đó sinh thiết tức thì còn giúp kiểm tra diện cắt còn u hay hết u, nếu còn tổ chức ung thư thì phải cắt rộng thêm hoặc đánh dấu để xạ trị sau mổ (trong trường hợp không còn khả... trẻ em khá nhạy cảm với hoá chất Pratt và cộng sự(1999) nghiên cứu vai trò hoá trị liệu hỗ trợ sau phẫu thuật cho SCMM không phải sacôm cơ vân ở trẻ em thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 84,5%; sống thêm không bệnh 72,2%; Nhóm 35 chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần sống thêm 5 năm toàn bộ là 69,2%; sống thêm không bệnh là 40,7% [52] Một số phác đồ hoá chất thường sử dụng điều trị sacôm mô mềm [17]: . tại Bệnh viện K từ năm 2006 - 2011 2. Đánh giá k t quả xạ trị bổ trợ một số sacôm mô mềm tại Bệnh viện K 2006-2011. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN 1.1. Lịch sử bệnh Sacôm. HỌC Y HÀ NỘI PHAN ANH ĐÁNH GIÁ K T QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011 Chuyên nghành: Ung thư Mã số: LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Võ Văn. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN ANH ĐÁNH GIÁ K T QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội 2012 1 BỘ GIÁO