ĐẶT VẤN ĐỀ Răng khôn hàm dưới (RKHD) là thuật ngữ mô tả răng số 8 hàm dưới hay răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới. Là răng mọc cuối cùng của cung răng, nằm ở vị trí thấp nhất, xa nhất trong cung hàm. Thông thường mọc ở lứa tuổi 17 đến 25 tuổi, ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm. Đây là răng gây nhiều tranh cãi nhất bởi vì chức năng của nó không rõ ràng nhưng những phiền toái nó mang lại rất phổ biến. Phiền toái xảy ra khi chúng có những bất thường trong quá trình phát triển hay không đủ chỗ để mọc theo hướng bình thường mà thường tự tìm hướng khác để mọc, hoặc không mọc được. Do những bất thường đó nên RKHD thường gây ra những biến chứng tại chỗ và toàn thân như: sâu mặt xa răng số 7 hàm dưới, viêm tủy, viêm quanh thân răng, viêm mô tế bào, khít hàm, tiêu xương bệnh lý…Và những biến chứng đó gây ảnh hưởng không nhỏ đến tình trạng sức khỏe và tinh thần của bệnh nhân. Do đó chỉ định nhổ RKHD cũng khá phổ biến. Tuy nhiên, những trường hợp RKHD mọc thẳng biến chứng tại chỗ thường không nặng nề chủ yếu là do vệ sinh vùng RKHD chưa tốt gây biến chứng viêm nhiễm. Ngoài ra, tâm lý bệnh nhân thường không thích nhổ bỏ răng mà thay bằng phương pháp bảo tồn như cắt lợi trùm. Mặt khác vấn đề nhổ răng khôn là tương đối khó về mặt kỹ thuật, trang thiết bị phải chuyên dụng cho phẫu thuật và có nhiều tai biến tiềm ẩn. Trong khi đó cắt lợi trùm đơn giản hơn về thủ thuật, ít tai biến, không đòi hỏi về trang thiết bị. Vì vậy cắt lợi trùm dễ áp dụng rộng rãi hơn nhổ răng. 1 Khám và phát hiện các hình thái bình thường của RKHD trên lâm sàng và trên hình ảnh X-quang cùng hình thái của lợi trùm trên bề mặt răng giúp ta có thể đánh giá được hình thái của lợi trùm RKHD thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ biến chứng viêm lợi trùm của RKHD. Đồng thời góp phần vào chẩn đoán và lập ra kế hoạch cụ thể thích hợp cho từng trường hợp lâm sàng, nên tiến hành thủ thuật cắt lợi trùm vào thời điểm nào là thích hợp. Xử trí tốt lợi trùm để RKHD phát triển bình thường đem lại sự thoải mái về tinh thần và nhanh ổn định về sức khỏe cho người bệnh góp phần tăng cường sức khỏe cho cộng đồng. Ở Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về RKHD chủ yếu về hình thái lâm sàng, x-quang, kết quả phẫu thuật nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về kết quả xử trí lợi trùm RKHD tại bệnh viện Bạch Mai. Với mong muốn góp phần đánh giá một cách toàn diện về mối quan hệ giữa hình thái RKHD với hình thái và xử trí lợi trùm RKHD nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng, x-quang của răng khôn hàm dưới có lợi trùm, đánh giá kết quả xử trí tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và x-quang lợi trùm trên RKHD mọc thẳng. 2. Đánh giá kết quả sau xử trí lợi trùm RKHD. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu xương hàm dưới [4],[5] Xương hàm dưới là 1 xương lẻ đối xứng qua đường giữa, ngoài có cấu trúc đặc, trong xốp, là một xương di động duy nhất trong khối xương vùng hàm mặt, tiếp khớp với xương thái dương. Xương hàm dưới là một trong hai bộ phận chính của bộ máy nhai, so với xương hàm trên xương hàm dưới ít mạch máu nuôi dưỡng hơn. 1.1.1. Hình thể ngoài Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa. Hình dạng đại thể được chia làm hai phần: cành ngang và cành cao. Hình 1.1: Hình thể ngoài xương hàm dưới 3 * Cành ngang: có hình chữ U gồm có các cấu trúc: - Mặt ngoài: ở giữa và dưới là phần nhô ra được gọi là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp dính của xương hàm dưới, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau hướng tới bờ trước cành cao. Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai hoặc ở giữa hai răng hàm nhỏ có lỗ cằm là nơi mạch máu và thần kinh cằm đi qua. - Mặt trong: ở giữa có bốn mấu nhỏ được gọi là gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi ( phía trên) và cơ hàm móng ( phía dưới). Hai bên cũng có hai gờ chéo trong chạy chếch lên trên ra sau, tương ứng với hai gờ chéo ngoài, là chỗ bám của cơ hàm móng. - Bờ trên: có các huyệt ổ răng cho răng mọc - Bờ dưới: hai bên đường giữa có cơ nhị thân, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. * Cành cao: Liên tiếp với cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao. - Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám. - Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, ở phía trên có gai Spix, dưới có chỗ bám của cơ chân bướm trong. - Bờ trước: lõm. - Bờ sau: dày và tròn nhẵn cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước bọt mang tai. - Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm, góc hàm ở trẻ sơ sinh 150 o -160 o , người lớn 115 o -120 o , người già 130 o -140 o . - Bờ trên: có hõm sigma, trước hõm sigma là mỏm vẹt, nơi bám của cơ thái dương. Sau hõm là lồi cầu xương hàm dưới có chỏm lồi cầu tiếp khớp với xương thái dương ở hố thái dương và cổ lồi cầu liên tục với cành cao. 1.1.2. Hình thể trong Xương hàm dưới là xương ngoài đặc trong xốp. Bên ngoài là lớp vỏ xương dày cứng. Bên trong là xương xốp, có ống răng dưới là đường đi của 4 bó mạch thần kinh răng dưới. Có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào lớp xương xốp. * Ống răng dưới: Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa mặt trong cành cao, ở đằng trước đó có gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng xương mà điểm thấp nhất vào khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm dưới khoảng 4-10mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ thì ống răng dưới chia đôi thành hai nhánh không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên và ra sau rồi đổ ra ngoài ở lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi động mạch và thần kinh răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho xương hàm dưới. 1.1.3. Động mạch và thần kinh chi phối  Mạch máu: là động mạch huyệt ổ răng dưới. Động mạch huyệt ổ răng dưới là nhánh bên của động mạch hàm trên (một nhánh của động mạch cảnh ngoài). Động mạch này chạy xuống dưới ở phía sau thần kinh huyệt răng dưới để tới lỗ hàm dưới. Trước khi chui vào lỗ hàm dưới, động mạch tách ra nhánh hàm móng và nhánh lưỡi. Nhánh hàm móng cùng với thần kinh hàm móng chạy xuống trong rãnh hàm móng trên ngành hàm, phân nhánh cho mặt nông cơ hàm móng và tiếp nối với nhánh dưới cằm của động mạch mặt. Nhánh lưỡi chạy xuống cùng với thần kinh lưỡi. Sau đó động mạch hàm dưới chạy trong ống răng dưới cùng với thần kinh huyệt răng dưới, khi tới ngang mức răng hàm nhỏ thứ nhất thì chia đôi thành hai động mạch là động mạch răng cửa và động mạch cằm. Động mạch răng cửa tiếp tục chạy ra trước, dưới các răng cửa và tới đường giữa thì tiếp nối với nhánh cùng bên đối diện. Động mạch cằm chui qua lỗ cằm, cấp máu cho cằm và tiếp nối với các động mạch dưới cằm và môi dưới. Trong ống 5 răng dưới, động mạch huyệt răng dưới và động mạch răng cửa cho một loạt các nhánh nhỏ cấp máu cho các chân răng và xương hàm dưới. Ngoài ra, cung cấp máu cho khớp thái dương hàm là các nhánh: động mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch nhĩ trước, động mạch hầu lên.  Thần kinh: là dây thần kinh huyệt ổ răng dưới Thần kinh huyệt ổ răng dưới là nhánh của dây thần kinh hàm dưới thuộc dây thần kinh V. Sau khi đi vào ống răng dưới cùng động mạch răng dưới, nó tách ra các nhánh cho răng hàm rồi thoát ra ở lỗ cằm và chia ra thành dây cằm chi phối cho da cằm và niêm mạc môi dưới, dây nanh chi phối cho răng cửa và răng nanh. Trước khi chui vào lỗ hàm dưới, thần kinh huyệt ổ răng dưới tách ra nhánh hàm móng chi phối cho cơ hàm móng. Hình 1.2: Phân nhánh dây thần kinh hàm dưới (V3) 6 Hình 1.3: Phân bố dây thần kinh nhìn từ mặt trong xương hàm dưới 1.2. Một số đặc điểm sinh lý mọc và liên quan của răng khôn hàm dưới. [1],[12] 1.2.1. Một số đặc điểm sinh lý mọc răng khôn hàm dưới. Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó. Từ bờ tự do đầu xa của các lá răng, xuất hiện một dây biểu bì phát triển về phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn. Vào lúc phôi được 9 cm (tháng thứ 3 hoặc thứ 4) nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của răng hàm sữa thứ 2. Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào lúc bào thai được khoảng 9 tháng và cuối cùng cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4-5 tuổi. [1] 7 Như vậy, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên xương hàm dưới.Khoảng giữa của cành lên xương hàm dưới và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ để mọc lên, do vậy rất hay bị ngầm, kẹt hay mọc lệch. Sự canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quy trình này qua 2 giai đoạn: - Hoàn tất sự canxi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi. - Hoàn tất sự canxi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi. Quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động: - Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát triển của xương hàm dưới. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răng khoảng từ 4-13 tuần. - Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổ miệng ở độ tuổi 16-20. Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát triển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng 7, chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía xa.[10] Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn hàm dưới cũng trải qua các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện thân răng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi. Quá trình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc được ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể 8 mọc lệch, lạc chỗ, kẹt thậm chí không mọc lên được. Chính vì vậy nó gây ra nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau. 1.2.2. Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận. [13] 1.2.2.1. Liên quan trực tiếp: - Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, răng khôn hàm dưới có thể nằm ngầm một phần trong ngành lên. - Phía trước: Liên quan với răng số 7, là cản trở mọc tự nhiên cho răng 8. - Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi. - Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dầy. - Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng hay còn một lớp xương, niêm mạc. - Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, trong ống răng dưới có chứa mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình của chân răng. 1.2.2.2. Liên quan gián tiếp: - Trong và trước: Liên quan với mô tế bào của sàn miệng. - Sau và trên: Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố bướm hàm. - Ngoài và trước: Liên quan với mô tế bào tiền đình và má. - Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao. Chính vì cấu trúc răng 8 liên quan với nhiều thành phần giải phẫu quan trọng nên khi có bất thường răng 8 thường dễ gây nên những biến chứng nguy hiểm.[8] 9 1.2.3. Phân loại răng khôn mọc lệch: Phân loại theo Pell, Gregory và Winter [8] 1.2.3.1. Dựa vào tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới. Hình 1.4 Sơ đồ phân loại răng 8 dưới với khoảng rộng xương sau răng 7 - Loại I: khoảng giữa bờ xa răng 7 và phần trước cành cao (a) bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần xa của thân răng khôn (b): a≥b. - Loại II: khoảng a<b, nghĩa là khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần xa của chân răng 8. - Loại III: răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm. Khoảng cách mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới là yếu tố quan trọng để đánh giá sự mọc của răng khôn dưới theo chiều ngang, là tiêu chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí với răng khôn hàm dưới. 1.2.3.2. Dựa vào độ sâu của răng khôn so với bề mặt nhai của răng 7. Hình 1.5 Sơ đồ phân loại răng 8 dưới theo độ sâu trong xương. 10 [...]... của thân răng khôn và khoảng rộng xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới Loại I: Loại II: Loại III:  Răng đối diện tiếp xúc được với răng 8 dưới: Có Không 25  Vị trí răng khôn trên so với răng khôn dưới: Thẳng trục răng khôn dưới Lệch so với trục răng khôn dưới Không có R8 trên  Hình ảnh đóng cuống răng: Đã đóng cuống Chưa đóng cuống Khám lợi trùm:  Vị trí bề mặt lợi trùm so... ngoài Tổng Có N 1 8 7 16 % 11,1 8,6 18,9 11,5 Không có N % 8 88,9 85 91,4 30 81,1 123 88,5 Tổng số n % 9 100 93 100 37 100 139 100 Qua kết quả nghiên cứu 139 trường hợp có lợi trùm ta thấy: • Biến chứng viêm lợi trùm răng khôn hàm dưới chiếm tỷ lệ 11,5%, tỷ lệ không viêm lợi trùm răng khôn hàm dưới chiếm 88,5% • Hình thái mọc thẳng lệch trong tỷ lệ viêm lợi trùm là 11,1%, tỷ lệ không viêm lợi trùm là... không có vị trí C 3.1.8 Tương quan răng khôn hàm dưới so với răng khôn hàm trên Bảng 3.5 Tương quan răng khôn hàm dưới so với răng khôn hàm trên Trục răng Thẳng trục Lệch trục Không có R8 trên Tổng số Không Tổng % n % n % n % 49 34 16,2 0 0 137 65,2 5 Có n 103 Tiếp xúc 2,4 5 2,4 63 30 73 34,8 108 51,4 39 18,6 63 30 210 100 Nhận xét: - Qua kết quả nghiên cứu 210 răng ta thấy: Tỷ lệ có tiếp xúc của RKHT...11 + Vị trí A: khi điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hoặc cao hơn mặt nhai răng số 7 + Vị trí B: khi điểm cao nhất của răng 8 nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 + Vị trí C: khi điểm cao nhất của răng 8 nằm thấp hơn cổ răng số 7 1.2.3.3 Dựa vào vị trí của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 và mỗi loại có thể phối hợp với sự... cứu trực tiếp trên các bệnh nhân có răng khôn hàm dưới tới khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh Viện Bạch Mai * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả các bệnh nhân RKHD mọc thẳng từ 17 đến 30 tuổi đến khám tại khoa răng hàm mặt Bệnh Viện Bạch Mai * Tiêu chuẩn loại trừ: − RKHD mọc lệch − Bệnh nhân có RKHD mọc thẳng mà không hợp tác − Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và 3 tháng cuối 2.2 Thời gian nghiên... thái lâm sàng và x-quang răng khôn hàm dưới:  Đánh giá vị trí mọc răng đối với các răng liền kề (archer 1975) Mọc thẳng lệch trong Mọc thẳng đúng giữa sống hàm Mọc thẳng lệch ngoài Xác định RKHD mọc thẳng dựa vào nhìn thấy rõ mặt nhai RKHD trên cung hàm và dựa vào trục của các răng hàm lớn kế cận  Chiều sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (archer 1975) Vị trí A: Vị trí C: Vị trí B:  Tương quan của. .. 31 Qua kết quả nghiên cứu ta thấy: Số lần xuất hiện biến chứng lợi trùm răng khôn hàm dưới > 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất là 40,3%, tiếp sau xuất hiện 1 lần chiếm 33,8%, xuất hiện 2 lần chiếm tỷ lệ 22,3%, thấp nhất là 0 lần xuất hiện biến chứng chiếm tỷ lệ 3,6% 3.1.4 Tỷ lệ biến chứng từng có do lợi trùm RKHD Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ biến chứng từng có do lợi trùm răng khôn hàm dưới Nhận xét: - Qua kết quả nghiên... sống hàm chiếm 4,8%, thấp nhất là mọc thẳng lệch trong chiếm tỷ lệ 1% 34 3.1.7 Phân loại chiều sâu của RKHD so với răng số 7 Bảng 3.4 Vị trí độ sâu của răng khôn hàm dưới so với răng 7 Vị trí độ sâu Số lượng Tỷ lệ (%) A 173 82,4 B 37 17,6 C 0 0 210 100 Tổng số Nhận xét: - Qua bảng ta thấy: Răng khôn hàm dưới mọc thẳng vị trí A chiếm tỷ lệ cao nhất là 82,4%, tiếp sau là vị trí B chiếm tỷ lệ 17,6%, không... dõi kết quả xử trí lợi trùm gồm có:  Thời gian phẫu thuật cắt lợi trùm: Dưới 10 phút Từ 10-20 phút Trên 20 phút  Diễn biến sau phẫu thuật cắt lợi trùm: Phù nề Sốt Đau Hạn chế há miệng Chảy máu kéo dài  Đánh giá kết quả xử trí cắt lợi chùm tái khám sau 1 tháng : Tái phát Tê lưỡi Không tái phát Không tê lưỡi 2.5.2.2 Phương pháp đánh giá Đánh giá theo 2 tiêu chí: − Đánh giá trên lâm sàng − Kết hợp đánh. .. khỏe cho bệnh nhân không nhằm bất cứ mục đích nào khác 29 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khám và nghiên cứu trên 133 bệnh nhân có RKHD mọc thẳng với tổng số răng khám là 210 răng và xử trí cắt lợi trùm 31 răng, chúng tôi thu được kết quả như sau: 3.1 Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và X.Quang răng khôn hàm dưới mọc thẳng 3.1.1 Phân bố bệnh nhân khám theo tuổi- giới tính Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân khám . lệ và đặc điểm lâm sàng, x-quang của răng khôn hàm dưới có lợi trùm, đánh giá kết quả xử trí tại bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và x-quang lợi. quan trọng để đánh giá sự mọc của răng khôn dưới theo chiều ngang, là tiêu chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí với răng khôn hàm dưới. 1.2.3.2. Dựa vào độ sâu của răng khôn so với. VẤN ĐỀ Răng khôn hàm dưới (RKHD) là thuật ngữ mô tả răng số 8 hàm dưới hay răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới. Là răng mọc cuối cùng của cung răng, nằm ở vị trí thấp nhất, xa nhất trong cung hàm. Thông