B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THO NGHIÊN CứU MứC Độ LUI BệNH Và PHáT HIệN BệNH TồN DƯ TốI THIểU ở BệNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DòNG BạCH CầU HạT ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG IMATINIB Chuyờn ngnh: HUYT HC - TRUYN MU Mó s: 60.72.25 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. Lấ XUN HI H NI - 2013 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập để hoàn thành luận văn tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: TS. Lê Xuân Hải, trưởng khoa Miễn dịch, Viện huyết học truyền máu TW, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. GS.TS. Nguyễn Anh Trí - Phó trưởng bộ môn Huyết học Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện huyết học truyền máu TW, PGS.TS. Phạm Quang Vinh - Trưởng Bộ môn Huyết Học Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Huyết học Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai, Phó Viện trưởng Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, những người thầy đã luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất và dìu dắt tôi trong quá trình học tập và công tác cũng như nghiên cứu khoa học. Tôi biết ơn PGS.TS Nguyễn Hà Thanh và các thầy, các cô Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà nội đã tận tình truyền thụ các kiến thức trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. TS Phạm Thu Hằng, ThS Nguyễn Thị Bích Hường, khoa Di truyền và sinh học phân tử, BSCKII Trần Thị Minh Hương, ThS Lê Quang Tường, khoa Khám bệnh, Viện huyết học truyền máu TW cùng các anh chị cử nhân, kỹ thuật viên trong các khoa đã giúp tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu trong suốt hai năm học. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cung cấp số liệu quý báu cho đề tài nghiên cứu. Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của các bạn đồng nghiệp, khoa H8, cha mẹ, chồng con, anh chị em và những người thân trong gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi thực hiện. Không sao chép số liệu của người khác. Các số liệu, kết quả nêu lên trong đề tài hoàn toàn chính xác trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Thị Thảo CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt CML Chronic myeloid leukemia Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt NST Nhiễm sắc thể TKI Tyrosin Kinase Inhibitor Ức chế men TyrosinKinase IM Imatinib Mesylate MRD Minimal Residual Disease Bệnh tồn dư tối thiểu PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng tổng hợp chuỗi BCR-ABL Breakpoint Cluster Region Abelson FISH Fluorescence In Situ Hybridization Phương pháp lai tại chỗ phát huỳnh quang RT-PCR Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction Phản ứng PCR sử dụng men sao chép ngược RQ-PCR Real time Quantitative Polymerase Chain Reaction Phản ưng PCR định lượng Nested-PCR Nested- Polymerase Chain Reaction Phản ứng PCR lồng Ph1 Philadelphia 1 DNA Deoxiribo Nucleotid Acid M:E Myeloid: Erythroid Tủy: Hồng Cầu PDGF Platelet-Derived Growth Factor Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu Ct Threshold Cycle Chu kỳ ngưỡng EDTA Ethylene Diamin Tetraacetic Acid CHR Complete Heamatologic Respone Đáp ứng lui bệnh hoàn toàn về huyết học CCyR Complete Cytogenetic Respone Đáp ứng lui bệnh hoàn toàn về phân tử CMR Complete Molecular Respone Đáp ứng lui bệnh hoàn toàn về tế bào di truyền HLA Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên hệ bạch cầu người ELN European Leukemia Net Tổ chức ung thư Châu Âu NCCN National Comprehensive Cancer Network Tổ chức ung thư quốc tế IS International Standard Chỉ số chuẩn quốc tế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Vài nét lịch sử bệnh CML 3 1.2. Dịch tễ học bệnh CML 3 1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh CML 4 1.3.1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) 4 1.3.2. Gen hỗn hợp BCR-ABL [1][9] 5 1.3.3. Sản phẩm mã hoá của gen hỗn hợp BCR-ABL 6 1.4. Biểu hiện lâm sàng và huyết học trong các giai đoạn bệnh của CML 8 1.4.1. Giai đoạn mạn tính của CML 8 1.4.2. Giai đoạn tăng tốc của CML 9 1.4.3. Giai đoạn chuyển cấp của CML 10 1.5. Các phương pháp điều trị bệnh CML 10 1.5.1. Hoá trị liệu trong CML [7][15][16] 10 1.5.2. Ghép tuỷ đồng loại trong CML [17][18] 11 1.5.3. Điều trị CML bằng chất ức chế hoạt tính tyrosine kynase 11 1.6. Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi điều trị 14 1.6.1 Xét nghiệm di truyền tế bào 14 1.6.2 Xét nghiệm sinh học phân tử. [21] 15 1.7. Theo dõi đáp ứng điều trị 20 1.7.1. Các mức độ đáp ứng điều trị 20 1.7.2.Độ nhạy của các loại xét nghiệm 21 1.7.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán kháng thuốc Imatinib [36]: 21 1.8. Khái niệm bệnh tồn dư tối thiểu 24 Chương 2 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.2.4. Vật liệu nghiên cứu 30 2.2.5. Các phương pháp chẩn đoán, qui trình kỹ thuật được tiến hành 32 2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 34 2.2.7 Xử lý số liệu 34 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 34 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 35 Chương 3 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1. Đặc điểm về giới 36 3.1.2. Đặc điểm về tuổi 36 3.1.3. Phân bố các nhóm tuổi 36 3.2. Đặc điểm các mức độ lui bệnh 37 3.2.1. Đặc điểm lui bệnh về mức độ huyết học 37 3.2.2. Đặc điểm lui bệnh về mức độ di truyền 38 3.2.3. Đặc điểm lui bệnh về mức độ phân tử 42 3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân đạt CMR theo thời gian 42 3.2.5. Các mức độ lui bệnh về mặt phân tử 44 3.5. Thời gian đạt lui bệnh tính đến thời điểm nghiên cứu 44 3.5.1. Thời gian đạt CCyR đến thời điểm nghiên cứu 44 3.5.2. Thời gian đạt CMR đến thời điểm nghiên cứu 45 3.6. Phát hiện tình trạng bệnh tồn dư tối thiểu 46 3.6.1. Tỷ lệ bệnh nhân còn bệnh tồn dư tối thiểu 46 3.6.2. Mức độ bệnh tồn dư tối thiểu 47 Chương 4 49 BÀN LUẬN 49 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49 4.1.1. Đặc điểm về giới 49 4.1.2. Đặc điểm về tuổi 49 4.2. Đặc điểm các mức độ lui bệnh 50 4.2.1. Đặc điểm lui bệnh về mức độ huyết học 50 4.2.2 Đặc điểm lui bệnh về mức độ di truyền 51 4.2.3. Đặc điểm lui bệnh về mức độ phân tử 55 4.2.4. Thời gian đạt lui bệnh đến thời điểm nghiên cứu 59 4.3 Phát hiện tình trạng bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML điều trị bằng IM. 60 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2: Thời gian trung bình đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt huyết học 38 Bảng 3.3: Thời gian trung bình đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt di truyền 39 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân đạt CCyR theo thời gian 39 Bảng 3.5: Tỷ lệ các mức độ lui bệnh về tế bào di truyền 40 Bảng 3.6: Thời gian trung bình đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt phân tử 42 Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân đạt CMR theo thời gian đạt được 42 Bảng 3.8: Các mức độ lui bệnh về mặt phân tử 44 Bảng 3.9: Thời gian sống sau đạt CCyR 45 Bảng 3.11: Tỷ lệ trung bình BCR-ABL/ G6PDH 47 Bảng 3.12: Đáp ứng điều trị của 4 bệnh nhân còn bệnh tồn dư tối thiểu.48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố tuổi 37 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân đạt CHR trong vòng 3 tháng 38 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân đạt CcyR 38 Biểu đồ 3.5: Bệnh nhân đạt CCyR theo thời gian điều trị 40 Biểu đồ 3.6: Các mức độ lui bệnh về tế bào di truyền 41 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về phân tử 42 Biểu đồ 3.8: Bệnh nhân đạt CMR theo thời gian điều trị 43 Biểu đồ 3.9: Các mức độ lui bệnh về mặt phân tử 44 Biểu đồ 3.10:Tỷ lệ bệnh nhân còn bệnh tồn dư tối thiểu 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt (chronic myeloid leukemia – CML) là một bệnh lý ác tính hệ tạo máu với đặc điểm chính là tăng sinh dòng bạch cầu hạt với cơ chế bệnh sinh khá điển hình.Trong CML có một biến đổi nhiễm sắc thể rất đặc trưng – nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph 1 ). NST Ph 1 có mặt trên 95% bệnh nhân CML ở giai đoạn mạn tính. Bản chất gen của NST Ph 1 là gen tổ hợp BCR-ABL được tạo thành do sự kết hợp của proto- oncogen ABL chuyển từ NST số 9 gắn vào một phần của gen BCR trên nhánh dài của NST số 22 [1]. Chính nhờ sự hiểu biết khá đầy đủ về cơ chế bệnh sinh làm cơ sở cho ra đời và ứng dụng điều trị thuốc nhắm đích ức chế hoạt tính tyrosin kinase (TKI) mà thuốc đang được dùng tại Việt Nam hiện nay là Imatinib Mesylate (IM) hay tên thương mại là Gleevec. Sự cải thiện nhanh chóng về kết quả điều trị Imatinib từ mức độ khiêm tốn là tình trạng lui bệnh về huyết học đế khả năng hiện thực hóa sự lui bệnh về tế bào di truyền và phân tử đã đem lại cách nhìn mới cho các nhà huyết học, đẩy mạnh sự mong muốn kiểm soát được điều trị một cách tốt nhất, theo dõi phát hiện được tình trạng bệnh tồn dư tối thiểu (Minimal residual disease-MRD) một cách cụ thể nhất nhằm duy trì mức độ lui bệnh về tế bào di truyền và phân tử ổn định lâu dài tiến tới khỏi bệnh [2]. Song song với sự phát triển của các phương pháp điều trị, các mức độ lui bệnh đạt được càng cao thì các kỹ thuật phát hiện theo dõi điều trị cũng ngày càng tinh vi và đặc hiệu hơn. Hiện nay có nhiều kỹ thuật để phát hiện nhiễm sắc thể Ph1 và tổ hợp gen BCR-ABL như công thức nhiễm sắc thể, lai ghép huỳnh quang tại chỗ (FISH), PCR định tính, PCR định lượng và đó cũng là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá được các mức độ lui bệnh khác nhau về mặt tế bào, di truyền, phân tử…Trong đó PCR định lượng (RQ-PCR) được coi là phương pháp phát hiện và theo dõi sự lui bệnh về mức độ phân tử và tình 1 [...]... CML điều trị bằng Imatinib Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu Nghiên cứu mức độ lui bệnh và phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML được điều trị bằng Imatinib nhằm hai mục tiêu: 1 Nghiên cứu các mức độ lui bệnh của bệnh nhân CML điều trị bằng Imatinib 2 Phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu của bệnh nhân CML điều trị bằng Imatinib 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử bệnh CML CML được. .. từng bệnh nhân như chuyển thuốc TKI thế hệ 2 hoặc ghép tủy đồng loại sớm để bệnh nhân nhận được điều trị tốt nhất Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về các thuốc TKI cũng như kết quả điều trị theo dõi điều trị cũng như kiểm soát bệnh tồn dư tối thiểu trong điều trị bệnh CML, nhưng tại Việt Nam chưa có nhiều tài liệu nghiên cứu về đáp ứng điều trị và phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML. ..2 trạng bệnh tồn dư tối thiểu tốt nhất hiện nay do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (cho phép phát hiện 1 tế bào ác tính trong 106 tế bào bình thường) [3] Hiện nay đáp ứng điều trị Imatinib vào khoảng 70%, tỷ lệ còn lại là kháng Imatinib do xuất hiện đột biến mới hoặc không dung nạp thuốc [4] Do đó rất cần thiết phải có các xét nghiệm độ đặc hiệu cao (RQ-PCR) để theo dõi điều trị và có thái độ xử trí... với điều trị, thời gian sống thêm ngắn (3 tháng đến 1 năm kể cả khi điều trị đa hoá trị liệu tích cực) 1.5 Các phương pháp điều trị bệnh CML 1.5.1 Hoá trị liệu trong CML [7][15][16] Hoá trị liệu là một phương pháp điều trị giúp đạt tình trạng lui bệnh ổn định về huyết học cho phần lớn bệnh nhân CML giai đoạn mạn tính với giá thành điều trị hợp lý Vì thế, mặc dù ra đời khá lâu, hoá trị liệu vẫn được. .. phương pháp điều trị bệnh CML chủ yếu ở các nước đang phát triển Trong giai đoạn chuyển cấp của CML, đa hoá trị liệu vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu giúp đạt tới tình trạng lui bệnh cho bệnh nhân Đa hoá trị liệu có thể sử dụng như một phương pháp điều trị độc lập hoặc phối hợp với ghép tuỷ Các hóa chất được sử dụng để điều trị CML bao gồm: - Busulfan - Hydroxyurea - Interferon Alpha - Đa hoá trị liệu:... truyền tế bào và tháng 3,6,12,18 vẫn là tiêu chuẩn xác định chính việc đáp ứng tối ưu hay thất bại điều trị với IM Thất bại điều trị IM thường được chỉ định điều trị các phương pháp điều trị tiếp theo, có thể là tăng liều thuốc hoặc chuyển sang các thuốc TKI mạnh hơn Nghiên cứu 224 bệnh nhân điều trị IM, kết quả bệnh nhân thất bại điều trị hoặc không đáp ứng tối ưu tại thời điểm 3,6 và 12 tháng (theo... Bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) là tên gọi cho số tế bào ung thư còn lại trong cơ thể bệnh nhân trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị khi bệnh nhân đã đạt được lui bệnh (không còn dấu hiệu, triệu chứng của bệnh) , đó là nguyên nhân chính gây nên tái phát ở bệnh ung thư nói chung và leukemia nói riêng [22] Khoảng một thập kỷ trở về trước không có xét nghiệm nào đủ nhạy dùng để đánh giá hoặc phát hiện tế... thường sử dụng cho những bệnh nhân thất bại điều trị với IM Các nhà lâm sàng nhanh chóng sử dụng IM cho các bệnh nhân CML vì kết quả điều trị tuyệt vời của nó và bệnh nhân hầu như không ảnh hưởng đến chất lượng sống Tuy nhiên khoảng 30% bệnh nhân CML phải dừng điều trị IM do không dung nạp hoặc đề kháng với thuốc, do đó việc theo dõi sát, thường xuyên các mức độ đáp ứng điều trị là một việc cực kỳ cần... tủy Ph1 Độ nhạy 5 10-1 Chromosome FISH BCR-ABL Đánh giá Lui bệnh hoàn toàn mức độ huyết học Lui bệnh hoàn toàn ở mức -2 5 10 fusion gen di truyền tế bào (CCyR) Lui bệnh hoàn toàn ở mức di truyền tế bào (CCyR) Nested- PCR RQ-PCR BCR-ABL RNA BCR-ABL RNA -5 10 10-6 Lui bệnh hoàn toàn ở mức phân tử (CMR) 1.7.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán kháng thuốc Imatinib [36]: Kháng IM nguyên phát: Không đạt được lui bệnh về... của theo dõi đáp ứng điều trị Imatinib [26] Khoảng một thập kỷ trước, Imatinib thế hệ đầu tiên của các thuốc điều trị nhắm đích ức chế tyrosin kinase đã ra đời, đánh dấu một phương pháp điều trị mới hiệu quả cao đối với bệnh nhân CML thời kỳ tăng tốc và mãn tính nhưng kháng điều trị với Interferon Và hiện nay Imatinib được chỉ định là liệu pháp đầu tay cho hầu hết các bệnh nhân CML và các thuốc thế hệ . ứng điều trị và phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML điều trị bằng Imatinib. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu Nghiên cứu mức độ lui bệnh và phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu. thiểu ở bệnh nhân CML được điều trị bằng Imatinib nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu các mức độ lui bệnh của bệnh nhân CML điều trị bằng Imatinib. 2. Phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu của bệnh nhân CML. T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THO NGHIÊN CứU MứC Độ LUI BệNH Và PHáT HIệN BệNH TồN DƯ TốI THIểU ở BệNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DòNG BạCH CầU HạT ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG IMATINIB Chuyờn ngnh: HUYT HC -