1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh lý nhiều nguyên nhân khác gây nên ngày có xu hướng gia tăng Việt Nam TBMMN gây tử vong nhanh chóng, nhiều để lại di chứng nặng nề, gánh nặng cho thân bệnh nhân, gia đình xã hội [3], [5] TBMMN nguyên nhân thường gặp gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ưng thư bệnh tim nước công nghiệp phát triển Còn Việt Nam theo thống kê Bộ Y Tế bệnh viện lớn Hà Nội vào cuối năm 80, đầu năm 90 kỷ trước theo thống kê Seamic (2001) cho thấy TBMMN lại nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu [5] Theo định nghĩa phân loại Tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN hay đột quỵ não bao gồm : Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết nhện [21] Tổn thương thứ phát biến đột quỵ não nhẹ thành nặng trở thành nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân Tăng đường máu dù stress sau tổn thương não cấp tính hay bệnh lý đái tháo đường có trước coi rối loạn gây tổn thương thứ phát sọ [8] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy rối loạn đường máu có liên quan với mức độ nặng nhẹ đột qụy nói chung nhồi máu não nói riêng [22], [32], [33] Theo nghiên cứu Weir CJ cộng - 1997 645 bệnh nhân bị nhồi máu não có tăng đường huyết mà khơng có đái tháo đường trước đó, có tiên lượng tồi bệnh nhân khơng có tăng đường huyết, tăng đường huyết làm gia tăng tình trạng phù não kích thước ổ nhồi máu [36] Tổn thương não gây tăng đường huyết ngược lại tăng đường huyết làm cho tổn thương não trầm trọng Các nghiên cứu động vật cho thấy hai dạng thiếu máu cục lan tỏa não đường huyết tăng dần làm trầm trọng trình tổn thương tiếp theo: nhiễm axit nội bào, tích lũy glutamate ngoại bào, tạo phù não, phá vỡ hàng rào máu não, có xu hướng biến đổi thành dạng xuất huyết [32], [35] Các bệnh lý phối hợp bệnh nhân TBMMN đóng vai trị quan trọng yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh ảnh hưởng nhiều đến biến động đường huyết bệnh nhân Những bệnh lý kèm bao gồm: Tăng huyết áp, tăng mỡ máu, tăng acid uric máu, bệnh lý hệ thận tiết niệu, bệnh lý tim mạch… phối hợp làm bệnh cảnh lâm sàng TBMMN trở nên phức tạp nặng nề hơn, góp phần làm cho tình trạng stress tăng lên dẫn đến tăng đường huyết [5] Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng tăng đường máu đột quỵ nhồi máu não [21], [22], [23] Ở Việt Nam có nghiên cứu tăng đường máu bệnh nhân cấp cứu nội khoa, bệnh nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân TBMMN [8], [19] Và tình trạng tăng đường máu trường hợp bệnh lý cấp tính coi phổ biến hầu hết nghiên cứu Nghiên cứu tình trạng tăng đường huyết bệnh nhân NMN giai đoạn cấp số lượng hạn chế Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu tình trạng rối loạn đường huyết bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp" với mục tiêu: Nghiên cứu tình trạng thay đổi đường máu bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp Nhận xét diễn biến tăng đường huyết với diễn biến lâm sàng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 CHUYỂN HÓA GLUCID TRONG CƠ THỂ.[10], [14.] Chuyển hóa glucid trình chuyển hóa quan trọng thể sống chủ yếu nhằm cung cấp lượng cho tế bào hoạt động, ngồi cịn cung cấp nhiều sản phẩm trung gian quan trọng, cần thiết cho chuyển hóa thể Trong thể glucose sản xuất từ nguồn: - Mỡ - Protein qua tân tạo glucose - Từ trình phân hủy glycogen gan vân Ở người glucose tồn dạng: - Dạng dự trữ glycogen gan - Dạng vận chuyển (glucose tự máu dịch thể ) - Dạng tham gia cấu tạo thể 1.1.1 Tiêu hóa hâp thu glucid [10] Glucid thức ăn tiêu hóa phần miệng nhờ amylase nước bọt, chủ yếu xảy ruột nhờ amylase dịch tụy enzym dịch ruột maltase, saccharase, lactase Kết từ polysaccharid (tinh bột, glycogen ), disaccharid (maltose, saccharose, lactose ) tiêu hóa tạo nên glucose, fructose, galactose Các đường đơn hấp thu gần hoàn toàn từ ruột non vào tĩnh mạch cửa đến gan Ở ruột non glucose hấp thu vào máu theo chế: Khuyếch tán đơn thuần: Theo gradien nồng độ tế bào niêm mạc ruột huyết tương Phần lớn monosaccharid hấp thu theo chế Vận chuyển tích cực: Khơng phụ thuộc vào gradien nồng độ Bản chất chế liên quan đến chênh lệch nồng độ Natri tế bào tới hoạt động bơm natri tức có tham gia Na+, K+-ATPase ATP 1.1.2 Sự giáng hóa glugid tế bào mô [14] Trong tế bào mô giáng hóa glucid gồm q trình thủy phân glycogen thành dạng sử dụng glucose glucose -6P.(G_6P) 1.1.2.1 Sự phân ly glycogen Xảy chủ yếu gan cơ, sản phẩm tạo thành glucose glucose-1P Gồm giai đoạn: - Phosphoryl phân glycogen: sản phẩm tạo G-1P, giai đoạn có enzym tham gia phosphorylase, enzym chuyển (glucan transferase ) enzym cắt nhánh (amylo- 1,6 glucosidase) - Phản ứng tạo glucose Phosphat: Biến đổi G_1P thành G_6P tác dụng enzym phosphoglucomutase - Tạo glucose tự từ G_6P: tác dụng enzym glucose-6 - phosphatase, enzym có gan nên trình xảy gan 1.1.2.2 Thối hóa glucose : Trong thể có đường thối hóa glucose là: đường đường phân, chu trình pentose, vịng uronic acid Trong đường đường phân chủ yếu gồm đường phân yếm khí đường phân khí Đường phân yếm khí q trình oxy hóa glucose điều kiện thiếu oxy, chất tham gia ban đầu glucose glucophosphat sản phẩm cuối acid lactic Đường phân gồm 10 phản ứng tóm tắt sơ đồ sau: Glucose ATP Hexokinase G–6-P F–6-P F – 1,6P ADP ATP ADP G.A.P 1,3 – DP Glycerat ADP – P Glycerat ATP – P Glycerat P.E.P ADP Pyruvat kinase ATP Lactat Pyruvat L.D.H Thối hóa glucose theo đường tạo ATP, đường phân trình cung cấp lượng cho thể điều kiện thiếu oxy - Đường phân khí glucose: giống với đường phân yếm khí 10 phản ứng đầu tức từ glucose đến pyruvat Nhưng khác pyruvat không bị khử để tạo lactat mà bị oxy hóa tiếp tục tạo acetylCoA, sau acetylCoA vào chu trình Krebs oxy hóa hồn tồn thành CO2, H2O, NADH2, NADH2 vào chuỗi hơ hấp tế bào để tạo ATP Năng lượng tạo từ đường 38 ATP 1.2 TỔNG HỢP GLUCOSE.[14] - Từ pyruvat: trình ngược lại đường phân trừ phản ứng (1,3,10) không thuận nghịch Các phản ứng thực nhờ enzym đặc hiệu chúng: F_1,6DP + H2O Fructo – diphosphatase F-6P +Pi G_6P + H2O Glucose – 6phosphatase Glucose + Pi - Từ lactat: Lactat + NAD LDH Pyruvat +NADH2 -Từ sản phẩm trung gian vòng krebs cetoglutarat, sucxynylCoA… aminoacid sinh đường aminoacid Alanin, Asp, Val… - Từ ose khác: fructose, mannose, galactose 1.3 SỰ ĐIỀU HÒA NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG MÁU[15] 1.3.1 Nồng độ đường máu: (giới hạn bình thường ) - Nồng độ glucose máu bình thường : 4,4-6,1 mmol/l ( 0,8-1,1g/l) - Sau ăn: 6,7- 7,2 mmol/l (1,2- 1,3 g/l ) 1.3.2 Điều hòa đường máu: Nồng độ đường máu tương đối ổn định có nhờ chế điều hòa tinh vi phức tạp có vai trị quan trọng hệ thần kinh trung ương, gan, thận hormon - Gan: Màng tế bào gan cho glucose thấm qua tự Nồng độ glucose máu định tốc độ sử dụng glucose gan gan: + Ở nồng độ glucose máu bình thường gan nơi tạo glucose + Khi nồng độ glucose máu tăng cao giải phóng glucose ngừng lại gan tăng cường sử dụng glucose để tổng hợp glycogen + Khi nồng độ glucose máu giảm gan tăng cường phân cắt glycogen để cung cấp glucose máu - Hệ T.K.T.W đóng vai trị quan trọng điều hịa đường máu Ví dụ nồng độ đường máu < 3.3-3.4mmol/l tác động vào trung tâm chuyển hóa vùng đồi tạo kích thích thần kinh lan truyền tới tủy sống đến hạch giao cảm theo thần kinh giao cảm tới gan, kết phần glycogen gan phân cắt thành glucose Nồng độ glucose máu lúc tăng lên - Hormon: + Hormon làm giảm đường máu: insulin hormon tế bào beta tiểu đảo Langerhan tiết dạng tiền chất proinsulin Khi có tình trạng tăng đường máu, insulin giải phóng vào tuần hoàn máu phát huy tác dụng chuyển hóa gan tổ chức ngoại biên Ba mơ chịu tác động mạnh mẽ insulin vân, gan mô mỡ Cơ chế tác dụng insulin là: Tăng thối hóa glucose Tăng dự trữ glycogen Tăng thu thập, dự trữ sử dụng glucose gan Ức chế trình tân tạo đường + Hormon làm tăng đường huyết: Glucagon: Được tế bào alpha tiểu đảo Langerhans tiết Khi nồng độ glucose máu giảm glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụng insulin tăng phân giải glycogen gan, tăng tạo đường gan Adrenalin: Có tác dụng làm tăng phân giải glycogen thành glucose gan làm tăng giải phóng glucose vào máu .Hormon tăng trưởng GH: tuyến yên tiết có tác dung tăng đường máu thông qua chế: Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh lượng, tăng dự trữ glycogen tế bào, giảm vận chuyển glucose vào tế bào Ngồi GH cịn làm tăng tiết insulin giảm tính nhạy cảm với insulin .Cortisol làm tăng đường gan từ protein chất khác, đồng thời làm giảm tiêu thụ glucose tế bào gây tăng đường máu 1.4 TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG MÁU DO STRESS [8],[19] Tăng đường máu stress giải phóng mức hormon gây tăng đường máu, cytokin tình trạng kháng insulin Khi bệnh nhân bị bệnh lý cấp tính nồng độ hormon gây tăng đường máu hay gọi hormon đáp ứng với stress (glucagon, adrenalin, cortisol GH) cytokine tăng cao Các hormon làm tăng sản xuất glucose gan giảm khả lọc glucose ngoại biên Cytokine gây tăng đường máu gây tăng tiết hormon tăng đường máu Mặt khác bệnh nhân bị bệnh cấp tính, nồng độ insulin huyết tương tăng chí tăng cao mức tăng đường máu khơng đảm bảo trì đường máu giới hạn bình thường chứng tỏ có tình trạng kháng insulin Tăng đường máu thường thấy rõ sau bệnh nhân vào viện hết bệnh lý nguyên nhân điều trị khỏi 1.4.1 Phân biệt tăng đường máu stress bệnh đái tháo đường.[8], [18], [11] Trong hồng cầu có nhiều loại Hemoglobin (Hb) như: HbA0, HbA1, HbA1b, HbA1c… riêng HbA1c có khả gắn trực tiếp với glucose nên gọi glucohemoglobin (GH) GH có đặc điểm thay đổi theo đường máu chậm, mặt khác glucose nội tế bào nên không thay đổi theo lượng glucose ăn vào, GH tương đối ổn định tồn với tồn hồng cầu (khoảng 120 ngày) Giá trị bình thường HbA1c 4,7 – 6,4 %, tăng % HbA1c thường sử dụng để xác định tình trạng kiểm sốt đường máu trước bị bệnh lý cấp cứu Theo nghiên cứu Allport LE hay Trần Ngọc Tâm khơng có tương quan HbA1c với nồng độ đường huyết nhập viện mức độ nặng đột quỵ Trên thực tế bệnh nhân nhập viện có xét nghiệm đường máu cao mức bình thường câu hỏi đặt nguyên nhân stress hay bệnh đái tháo đường có từ trước mà khơng phát Chính xét nghiệm nồng độ HbA1c giới hạn bình thường chứng tỏ đường máu bệnh nhân vịng 2-3 tháng khơng bị rối loạn Những bệnh nhân bị bệnh lý cấp tính có kết xét nghiệm đường máu cao HbA1c bình thường, bệnh cấp tính giải tốt, xét nghiệm đường máu trở bình thường, tăng đường máu stress Giá trị HbA1c cao thực > 7% xét nghiệm đường máu cao chuẩn đốn xác định đái tháo đường 10 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết phát hiện.[24], [25] * Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo tổ chức y tế giới (2000) hiệp hội Mỹ - Xét nghiệm đường máu làm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl), kèm theo triệu chứng ĐTĐ tiểu nhiều, uống nhiều sút cân không rõ nguyên nhân - Nồng độ đường huyết lúc đói (sau nhịn ăn giờ) xét nghiệm hai lần ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) - Nồng độ đường huyết hai sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết uống 75 gram glucose ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) * Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết phát hiện: Hiên chưa có tiêu chuẩn thống để chuẩn đoán tăng đường huyết bệnh nhân bị bệnh cấp tính, chúng tơi đưa số ngưỡng xác định tình trạng TĐH số nghiên cứu: - Nhóm nghiên cứu trường Đại học McMaster, Hamilton, Ontario,Canada chọn mức TĐH ≥ 6,0 mmol/l.[34] - Theo Tiến sĩ Bravata Đại học Y khoa Yale (2003) chọn mức TĐH ≥ 7,8 mmol/l.[33] - Theo nghiên cứu lớn Capes SE (2001) chọn mức TĐH ≥ 7mmol/l [21] - Theo Nguyễn Đạt Anh – 2004, Nguyễn Song Hào 2007 chọn mức tăng ĐH ≥ 8mmol/l.[1], [20] * Phân chia mức độ TĐH 1.3 Tình trạng trịn : Bình thường Bí tiểu Tiểu khơng tự chủ 1.4 Triệu chứng thần kinh khu trú : - Liệt chân hai chân - Liệt 1/2 người - Rối loạn giác - Rối loạn ngơn ngữ - Triệu chứng khác 1.5 Đặc điểm huyết áp : ( số đo cụ thể) Bình thường Tăng phản ứng Tăng huyết áp Huyết áp thấp 1.6 đặc điểm nhiệt độ :( số đo nhiệt độ cụ thể) Không sốt sốt 1.7 Điểm NIHSS: Cách đánh giá 1.a Mức độ ý thức (Bệnh nhân tỉnh táo, ngủ gà…) - Bác sỹ kích thích BN cách gọi hay gõ nhẹ để xác định mức độ tỉnh táo.Đơi phải kích thích mạnh (cấu véo) Dù trở ngại đặt nội khí quản, chấn thương miệng – khí quản băng kín miệng hay khác biệt ngơn ngữ Điểm đáp ứng Lúc Sau Sau BN vào viện tuần tuần = Tỉnh táo, đáp ứng tốt = Ngủ gà đáp ứng hỏi, lệnh = Đờ đẫn, đáp ứng kích thích mạnh kích thích nhiều lần = Hôn mê, đáp ứng phản xạ bất động hoàn toàn 1.b Đánh giá mức độ ý thức = Trả lời xác câu hỏi hai câu hỏi - Bác sỹ hỏi tháng năm = Chỉ trả lời hỏi tuổi BN Chỉ tính điểm cho xác câu = Trả lời không câu trả lời Nếu đầu xác hai câu BN trả lời sai, lại sửa lại đúng, tính điểm trả lời sai Nếu có ngơn ngữ (Aphasia), bác sỹ phải đánh giá câu trả lời với cân nhắc rối loạn ngôn ngữ bệnh nhân BN ngôn ngữ sững sờ không hiểu câu hỏi cho điểm BN khơng thể nói nội khí quản hay loạn vận ngơn (dysarthria) nặng rối loạn không ngôn ngữ (aphasia) cho điểm 1.c Đánh giá mức độ ý thức = Thực mệnh lệnh xác hai động tác - Bác sỹ yêu cầu BN mở nhắm = Thực mắt, sau nắm chặt xoè bàn xác động tác = Không thực tay bên không bị liệt Chỉ chấm xác hai động điểm cho lần làm đầu tiên, tác không thực làm bước tiếp sau, khơng u cầu lặp lại Nếu BN bị ngôn ngữ làm theo y lệnh lời, bác sỹ làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước Nếu BN bị liệt, có cố gắng cử động làm theo y lệnh khơng thể nắm chặt tay được, chấm bình thường Hướng nhìn tốt = Bình thường - Quan sát vị trí nhãn cầu = Liệt phần = Liệt toàn phần nghỉ, rồi, khám vận nhãn theo chiều ngang Yêu cầu nhìn chủ ý sang bên, làm thao tác mắt đầu Không chấm điểm cho rối loạn vận nhãn theo chiều dọc, rung giật nhãn cầu Nếu BN có nhìn lệch phối hợp mắt sang bên, hết làm thao tác mắt đầu hay nhìn chủ ý, chấm điểm Nếu liệt dây vận nhãn đơn độc (dây III, IV hay VI), điểm Phải khám BN bị ngôn ngữ, chấn thương mắt, mù từ trước có rối loạn thị lực hay thị trường (có thể dùng thao tác mắt đầu) Nếu bệnh nhân có trở ngại quay mắt, ví dụ tật lác mắt, rời khỏi đường cố gắng nhìn sang phía phải lẫn trái, coi bình thường Thị trường - Phải kiểm tra thị trường mắt Thông thường bác sỹ yêu cầu BN dùng mắt để đếm ngón tay góc Nếu BN khơng thể trả lời lời nói, xem đáp ứng với kích thích thị giác góc 1/4, hay bảo BN hiệu rõ số ngón tay nhìn thấy Mất góc phần tư tính điểm, tồn nửa thị trường (góc + góc dưới) tính điểm Nếu mù thân bệnh mắt bị khoét bỏ nhãn cầu, thị trường mắt bên bình thường, phải coi bình thường (0 điểm), chấm điểm 1, 2, hay dựa vào thiếu hụt thị trường mắt bên Mù không bệnh mắt tính điểm Liệt mặt - Quan sát nét mặt cử động mặt tự nhiên, sau yêu cầu co mặt chủ ý Nếu BN bị ngơn ngữ khơng thể làm theo y lệnh bác sỹ phải làm mẫu để BN bắt chước Nếu khơng tỉnh táo khơng hợp tác, dùng kích thích đau gây nhăn mặt = Khơng thị trường = Bán manh phần = Bán manh hoàn toàn = Bán manh hai bên = Bình thường = Nhẹ = Một phần = Hoàn toàn 5.a-b Vận động tay trái- phải - Bảo BN duỗi thẳng tay (sấp bàn tay) 90 độ ngồi, 45 độ nằm ngửa Cố giữ 10 giây, bác sỹ phải đếm to từ tới 10 Nếu có rối loạn ngơn ngữ bác sỹ phải làm mẫu cho BN Bác sỹ nâng tay BN tới vị trí khám nhắc cố giữ Nếu vận động hạn chế bệnh lý xương khớp (không đột quỵ) cố gắng đánh giá cho loại bỏ yếu tố Nếu BN khơng tỉnh táo, ước lượng thơng qua đáp ứng với kích thích đau Vận động chủ ý thực tốt điểm, có đáp ứng kiểu phản xạ (tư duỗi hay co kích thích) điểm Người ta cịn chấm điểm UN cụt chi hay cứng khớp vai Nhưng bị cụt chi phần, chấm điểm bình thường 6.a-b Vận động chân trái- phải - BN nằm ngửa chân duỗi thẳng, nâng tạo góc 30 độ, yêu cầu giữ vững giây Bác sỹ nên đếm to từ tới để BN cố giữ chân cho đủ giây Nếu BN không hợp tác lời được, hiệu đặt chân tư chấm điểm Nếu BN không tỉnh táo, ước lượng dựa vào đáp = Khơng rơi tay 10 giây = Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi trước 10 giây = Có cố gắng chống lại trọng lực, khơng thể nâng tay 90 độ = Khơng có cố gắng chống lại trọng lực = Khơng có động tác UN = Cắt cụt chi, dính khớp = Khơng rơi chân giây = Rơi chân trước giây khơng đập mạnh xuống giường = Có cố gắng chống lại trọng lượng chân = Không có cố gắng ứng với kích thích đau Cử động chủ ý tốt chấm điểm Nếu BN có đáp ứng kiểu phản xạ (tư co hay duỗi) chấm điểm Chỉ chấm điểm UN chân cứng khớp háng BN có khớp giả hay cắt cụt chân phần phải khám để chấm Rối loạn điều chi: - Mục nhằm tìm biểu tổn thương tiểu não bên, để phát bất thường vận động rối loạn chức vận động hay cảm giác Bệnh nhân phải mở mắt nhìn, có khiếm khuyết thị trường phải bảo đảm dùng thị trường bên cịn lành Dùng thao tác ngón trỏ - mũi gót – gối bên Cần khám bên bình thường trước Chỉ chấm điểm có điều hịa vận động điều hịa khơng liên quan tỷ lệ với độ liệt Bác sỹ hiệu cho BN làm Nếu có loạn tầm (dysmetria) hay loạn phối hợp (dyssynergia) chi thể chấm điểm 1, tay chân bên điểm 2, bên điểm Khi chấm điểm không cần quan tâm tới bệnh chứng rối loạn Nếu mê, liệt hồn tồn tay lẫn chống lại trọng lượng chân = Không có động tác UN= Cắt cụt chi, dính khớp = Không bị = Bị bên chi = Bị hai bên chi UN = Cắt cụt chi, dính khớp chân, chấm điểm UN Cảm giác: - Dùng kim để khám cánh tay (không bàn tay) đùi tứ chi, mặt, hỏi BN cảm nhận kích thích Khơng thiết phải nhắm mắt, hỏi xem cảm thấy nhọn hay tù, so sánh bên xem cảm giác có khơng Chỉ tính điểm cho cảm giác đột quỵ gây nên (thường cảm giác nửa người) Khơng tính điểm cho loại cảm giác khác, ví dụ viêm đa dây thần kinh Nếu BN không tỉnh táo, giao tiếp lời, bị chứng lãng quên nửa người, chấm điểm dựa vào đáp ứng khơng lời BN, kiểu nhăn mặt, hay rụt chân tay lại kích thích Nếu BN có đáp ứng với kích thích, chấm điểm Phải so sánh đáp ứng với kích thích bên phải với bên trái, khơng đáp ứng với kích thích đau bên, chấm điểm BN đột quỵ thân não gây cảm giác bên chấm điểm 2, hôn mê khơng đáng ứng kích thích chấm điểm 2, liệt tứ chi không đáp ứng điểm Ngơn ngữ tốt nhất: = Bình thường = Mất cảm giác phần, cảm thấy bị chạm vào người = Mất cảm giác nặng hồn tồn, khơng cảm thấy bị chạm vào người = Không thất ngôn, - BS yêu cầu BN nhận biết nhóm chuẩn đồ vật, đọc loạt câu BS vừa khám thần kinh vừa tìm hiểu khả ngơn ngữ BN Đưa cho BN tờ giấy có liệt kê hình đồ vật, phải cho BN có thời gian nhận biết Chỉ tính điểm cho lần trả lời Nếu ban đầu BN nói sai, sau lại sửa đúng, chấm sai Sau đưa cho BN tờ giấy có ghi sẵn câu Yêu cầu BN đọc câu Chấm điểm dựa vào lần đọc Nếu BN đọc sai lần đầu, sau sửa lại đúng, chấm điểm sai Nếu BN có thị giác, khơng nhận biết đồ vật đọc mắt được, bác sỹ phải: đặt đồ vật vào tay BN yêu cầu xác định, đánh giá khả nói tự nhiên khả nhắc lại câu nói Nếu BN bị đặt nội khí quản, hay khơng thể nói, phải kiểm tra viết 10 Rối loạn vận ngơn (khó nói) - Yêu cầu BN đọc phát âm danh sách chuẩn từ tờ giấy Nếu Bn đọc thị giác, BS đọc u cầu nhắc lại Nếu BN có ngơn ngữ nặng, chấm điểm dựa vào phát âm rõ rệt BN bình thường = Thất ngơn nhẹ đến trung bình = Thất ngơn nặng = Khơng nói được, thất ngơn hồn tồn = Bình thường = Khó nói từ nhẹ đến trung bình = Khó nói nặng UN = Bệnh nhân đặt nội khí quản có cản trở khác nói chuyện tự nhiên Nếu bị chứng câm lặng hôn mê, đặt nội khí quản, chấm điểm UN 11 Mất ý: - Tìm hiểu khả nhận biết kích thích cảm giác da thị giác bên (phải trái) lúc BN Đưa vẽ cho BN yêu cầu mô tả Nhắc BN nhìn chăm vào vẽ nhận biết nét đặc điểmcủa nửa bên phải bên trái tranh Nhớ nhắc BN cố nhìn bù lại khiếm khuyết thị giác (mất thị trường có) Nếu BN khơng nhận biết phần vẽ bên, cần coi bất thường Sau bác sỹ kiểm tra khả nhận biết cảm giác sờ lúc bên (BN phải nhắm mắt) Nếu bệnh nhân đến kích thích bên thể, phải coi bất thường Nếu BN có thị lực nặng nề, kích thích ngồi da bình thường, chấm điểm Nếu BN bị ngơn ngữ mô tả vẽ, nhận biết phía, chấm điểm 0 = Khơng có bất thường nhìn, sờ, nghe, khoảng cách = Mất ý phần nửa bên thể = Mất ý hoàn toàn nửa bên thể Điểm NIHSS đánh giá thời điểm : Lúc nhập viện : Sau 24h nhập viện : Sau 48h nhập viện : Xét nghiệm đường máu HbA1c : - Đường máu HbA1c nhập viện : Đường máu : HbA1c : - Đường máu đói sau 6h : - Đường máu đói sau 24h : - Đường máu đói sau 48h : Đặc điểm hình ảnh học : 4.1 CT- sọ não : - Thời gian chụp : - Kết chụp : 4.2 Chụp Cộng hưởng từ: Đo thể tích ổ nhồi máu xung Diffusion theo cơng thức Tiến triển Tốt lên: Xấu đi: Ổn định : MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 CHUYỂN HÓA GLUCID TRONG CƠ THỂ.[10], [14.] 1.1.1 Tiêu hóa hâp thu glucid [10] 1.1.2 Sự giáng hóa glugid tế bào mô [14] 1.2 TỔNG HỢP GLUCOSE.[14] 1.3 SỰ ĐIỀU HÒA NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG MÁU[15] 1.3.1 Nồng độ đường máu: (giới hạn bình thường ) 1.3.2 Điều hòa đường máu: 1.4 TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG MÁU DO STRESS [8],[19] 1.4.1 Phân biệt tăng đường máu stress bệnh đái tháo đường.[8], [18], [11] .9 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết phát hiện.[24], [25] 10 1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU NÃO 11 1.5.1 Khái niệm chung [4], [5] 11 1.5.2 Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não.[2],[6], [4] 13 1.5.3 Bệnh sinh nhồi máu não.[1], [4], [6] 17 5.4 Triệu chứng lâm sàng:[1], [3],[6] 24 1.5.5.Cận lâm sàng: 26 1.5.6 Độ nặng TBMMN lâm sàng cận lâm sàng .32 1.5.7 Các yếu tố nguy đột quỵ não :[5], [39] 39 Chương 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chuẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp 43 2.1.2 Phân biệt tăng đường máu phản ứng bệnh lý cấp tính tăng đường máu bệnh nhân đái tháo đường 43 2.1.3 Tiêu chuẩn chuẩn đốn tình trạng tăng đường huyết phát bệnh ĐTĐ 44 2.1.4 Tiêu chuẩn phân chia kích thước ổ NMN MRI sọ não CT scanner sọ não: 45 2.1.5 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 45 2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 46 2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu: 46 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 46 2.4 Các biến số phục vụ nghiên cứu .47 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 49 Chương 49 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 50 3.2 Sự thay đổi đường máu bệnh nhân NMN giai đoạn cấp .51 3.3 Diễn biến tăng đường máu với diễn biến lâm sàng 54 Chương 54 DỰ KIẾN BÀN LUẬN .54 4.1 Dự kiến bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 54 4.2 Bàn luận thay đổi đường máu bệnh nhân NMN giai đoạn cấp 55 4.3 Bàn luận diễn biến tăng đường máu với diễn biến lâm sàng 55 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PH LC giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội hoàng thị thúy nghiên cứu Tình trạng rối loạn đờng huyết bệnh nhân nhồi máu nÃo giai đoạn cấp Đề CƯƠNG luận văn thạc sỹ y học Hà Nội 2012 giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội hoàng thị thúy nghiên cứu Tình trạng rối loạn đờng huyết bệnh nhân nhồi máu nÃo giai đoạn cấp Chuyên ngành : Thần kinh MÃ số : Đề CƯƠNG luận văn thạc sỹ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc : TS Ngun Văn Doanh Hà Nội - 2012 ... tăng đường huyết bệnh nhân NMN giai đoạn cấp số lượng hạn chế Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu tình trạng rối loạn đường huyết bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn. .. đoạn cấp" với mục tiêu: Nghiên cứu tình trạng thay đổi đường máu bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp Nhận xét diễn biến tăng đường huyết với diễn biến lâm sàng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp 3... bệnh nhân cấp cứu nội khoa, bệnh nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân TBMMN [8], [19] Và tình trạng tăng đường máu trường hợp bệnh lý cấp tính coi phổ biến hầu hết nghiên cứu Nghiên cứu tình trạng