BNH VIN BCH MAI KHOA NI TIT - I THO NG TI CP C S nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Ch nhim ti: PGS.TS Nguyn Khoa Diu Võn H NI - 2012 1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường). ADA: American Diabetes Asociation (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ). ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý mạch máu). BMV: Bệnh mạch vành. CVVB: Chu vi vòng bụng. ĐTĐ: Đái tháo đường. FRS: Framingham Risk Score (Điểm nguy cơ Frammingham) HA: Huyết áp. HDL-C: High density lipoprotein cholesterol. HsCRP: High sensitive C – Reactive Protein (Protein C phản ứng nhạy cảm cao). LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol. NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III). RLLM: Rối loạn lipid máu. PROCAM: Prospective Cardiovascular Munster. PROVE-IT TIM 22: The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy— Thrombolysisin Myocardial Infarction 22. SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation. THA: Tăng huyết áp. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study. YTNC: Yếu tố nguy cơ. 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển và đang phát triển. Khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong đó BMV là chủ yếu [44]. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy cơ tương đương với bệnh nhân đã có BMV mà không ĐTĐ [10],[54]. BMV có thể xuất hiện sau ĐTĐ một thời gian hoặc có thể có ngay từ khi chẩn đoán. Bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc BMV gấp 2-4 lần so với bệnh nhân không ĐTĐ [16],[46]. Tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ không hoàn toàn chỉ do tăng glucose máu mà còn do phối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: giảm HDL-C, tăng LDL- C nhỏ đậm đặc, hút thuốc lá, béo trung tâm … Người ta thấy rằng các yếu tố nguy cơ này có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và tác động cộng hưởng. Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuất hiện các biến cố mạch vành sẽ cao hơn nhiều. Do vậy, khi đánh giá nguy cơ BMV không thể chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố mà cần dựa vào nhiều yếu tố để tính nguy cơ chung cho từng cá thể. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công thức tính toán nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung dựa trên các yếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm PROCAM … trong đó thang điểm Framingham được sử dụng phổ biến nhất. Nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu trên quần thể chung cũng như trên những bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính chính xác của thang điểm nguy cơ Framinham trong dự báo nguy cơ BMV như: Ruth (2007) [48], Amber (2009) 3 [7], Kelly (2009) [49] … mỗi tác giả đưa ra các kết luận khác nhau tuy nhiên Framingham vẫn là thang điểm được ưa chuộng để lượng giá nguy cơ BMV. Ở Việt Nam, BMV nói chung cũng như BMV ở bệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng và trở thành mối quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng. Đã có một số nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ BMV ở đối tượng bệnh nhân nói chung và bệnh nhân ĐTĐ nói riêng tuy nhiên chưa có điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức độ chính xác của thang điểm này, do vậy trong điều kiện sẵn có một số yếu tố thuận lợi là số lượng bệnh nhân được chụp mạch vành khá nhiều, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có chụp mạch vành. 2. Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn quan trọng về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein. Các rối loạn này có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [5],[8],[30],[51]. 1.1.2. Chẩn đoán Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation) năm 2010, chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiểu chuẩn sau [14]: 1. Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kết hợp với các triệu chứng của tăng glucose máu. Hoặc: 2. Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l. Glucose máu đói được định nghĩa là sau ít nhất 8h không ăn. Hoặc: 3. Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥11,1mmol/l. Hoặc: 4. HbA1C ≥ 6,5 % bằng phương pháp sắc ký lỏng. 1.2. BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1.2.1. Đặc điểm BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Bệnh tim mạch, đặc biệt BMV là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [16]. Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mắc BMV gấp 2-4 lần người không ĐTĐ [16],[27],[46],[54]. Trong nghiên cứu MRFIT, tỷ lệ BMV 5 ở bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐ ngay cả khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [52]. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc BMV tương đương với người không ĐTĐ mà có BMV trước đó [10],[27], [38],[57]. 1.2.2. Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Ngày nay người ta thống nhất rằng xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mạn tính chứ không phải là sự suy thoái của mạch theo tuổi tác. Hơn nữa, chính sự đứt gãy hay sự ăn mòn của mảng xơ vữa chứ không phải mức độ tắc nghẽn mạch là nguyên nhân chính của các biến cố tim mạch cấp tính trên lâm sàng [39]. Tăng nồng độ glucose máu làm tăng quá trình glycosyl hoá lipoprotein, tăng tính nhạy cảm với các tác động oxy hoá. Những lipoprotein glycosyl hoá này làm giảm tiêu fibrin và tăng độ tập trung tiểu cầu do vậy làm tăng khả năng hình thành huyết khối; kích thích các phân tử bám dính tế bào (CAMs), bạch cầu đơn nhân bám dính vào lớp tế bào nội mạc sau đó di chuyển xuống khoang dưới nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc do vậy làm giảm tính giãn mạch. Các lipoprotein glycosyl hoá hay oxy hoá ở lớp nội mạc có thể bị biến đổi tiếp do quá trình oxy hoá dẫn đến hình thành cấu trúc lipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể. Các phức hợp miễn dịch này bị dọn sạch bởi các đại thực bào tạo thành tế bào bọt (foam cell) và giải phóng các cytokines. Các cytokines sẽ kích thích gan giải phóng protein phản ứng (C - reactive protein - CRP - một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc, khởi phát vòng xoắn bệnh lý [39]. 6 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ phối hợp gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 1.2.3.1. Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch độc lập. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khá cao (trên 50% ở các nghiên cứu) [36]. Cơ chế mối liên quan chưa rõ ràng. THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung ở cả đối tượng đái tháo đường và không đái tháo đường [52]. 1.2.3.2. Rối loạn chuyển hoá lipid máu • LDL-C (Low density lipoprotein cholesterol) Rối loạn chuyển hoá lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở bệnh nhân ĐTĐ. Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gần như tương tự như trong quần thể, tuy nhiên có sự khác biệt trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể nói chung. Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu tố rất quan trọng đối với nguy cơ bệnh tim mạch cũng như là xơ vữa động mạch [53],[56]. • HDL-C (High density lipoprotein cholesterol) Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C và nguy cơ BMV. Trong nghiên cứu PROCAM, HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ BMV với tất cả các mức LDL-C [23], tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2-3% nguy cơ BMV [23]. • Triglyceride Ngày nay có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của triglyceride đối với nguy cơ BMV. Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI- 22, ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl thì những bệnh nhân có TG ≥ 200 mg/dl 7 vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200 mg/dl [42]. 1.2.3.3. Béo phì Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hoá và là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khoẻ mạnh [37]. Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò của béo trung tâm hay là béo tạng, thể hiện ở chu vi vòng bụng, người ta cho rằng chu vi vòng bụng là một yếu tố dự báo bệnh tim mạch liên quan đến béo phì ngay cả khi có cân nặng bình thường [9],[45]. 1.2.3.4. Hút thuốc lá Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 [58], ngừng hút thuốc là làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [17]. Theo Negri, bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như những người không hút thuốc lá bao giờ [19]. Trong nghiên cứu INTERHEART, tỷ lệ BMV ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng 3 lần ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ [29]. 1.2.3.5. Tình trạng kháng insulin Kháng insulin hay tăng nồng độ insulin máu xuất hiện ở phần lớn những bệnh nhân có HCCH. Nó kết hợp chặt chẽ với các yếu tố khác của HCCH và có mối liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch. Cơ chế chưa rõ ràng, người ta cho rằng kháng insulin gây rối loạn chứng năng nội mạc mạch máu thông qua giảm tổng hợp NO - là chất gây giãn mạch chính và quan trọng nhất [13]. 1.2.3.6. Tình trạng tiền viêm Biểu hiện bằng tăng protein C phản ứng (C - reactive protein - CRP). Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong BMV cũng như xơ vữa động mạch. CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ trong lòng động mạch vành và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình 8 thành các mảng xơ vữa [22],[28], một số giả thiết cho rằng tăng CRP phản ánh xuất hiện sự không ổn định của mảng xơ vữa [50]. 1.2.4. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhiều nghiên cứu khoa học đã chứng minh tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh, phức tạp, lan toả và hẹp nặng, do vậy việc điều trị can thiệp khó khăn hơn. Trong nghiên cứu của Goraya và cộng sự tiến hành giải phẫu tổn thương mạch vành trên các đối tượng tử vong chia làm 2 nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ cho thấy: BN ĐTĐ bị xơ vữa mạch vành giai đoạn nặng chiếm 75% và 58% là tổn thương nặng nhiều nhánh trong khi ở BN không ĐTĐ là 55% và 48% theo thứ tự, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 (CI: 95%) [24]. 1.3. Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ BMV Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998. Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiên cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209 đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh tim mạch trước đó. Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với BMV, đột quỵ, bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, ĐTĐ. Dựa theo bảng điểm, tính nguy cơ 10 năm BMV và phân tầng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao [11]. Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầy thuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị rối loạn lipid máu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên 9 dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ BMV có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị đối với từng mức độ [50]. Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ mạch vành chính: tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá, đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơ BMV 10 năm [50]. Cách tính điểm yếu tố nguy cơ biến cố mạch vành Tuổi Tuổi 20- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 Nam -9 -4 0 3 8 8 10 11 12 13 Nữ -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Cholesterol toàn phần Tuổi 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 CT(mg%) F M F M F M F M F M <160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 160-199 4 4 3 3 2 2 1 1 1 0 200-239 8 7 6 5 4 3 2 1 1 0 240-279 11 9 8 6 5 4 3 2 2 1 ≥289 13 11 10 8 7 5 4 3 2 1 HDL cholesterol HDL-C (mg%) Nam Nữ ≥ 60 -1 -1 50-59 0 0 40-49 1 1 <40 2 2 Thuốc lá Tuổi 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Thuốc lá F M F M F M F M F M 10 [...]... đưa ra kết luận thang điểm Framingham dự báo quá mức nguy cơ tử vong do BMV và nguy cơ bệnh tim mạch nói chung [ 62] Trong khi đó nghiên cứu của Ruth và cộng sự dựa vào dữ liệu từ nghiên cứu UKPDS lại cho rằng thang điểm Framingham đánh giá thấp nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [48] Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của FRS, tuy nhiên đây vẫn là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong phân loại và... rối loạn lipid máu - Có 90,8% bệnh nhân có tổn thương mạch vành, trong đó tổn thương 3 nhánh là 37,7% và 92, 7% là tổn thương mức độ nặng - Nguy cơ BMV trung bình của nhóm nghiên cứu là 12, 29 ± 8, 12( %) 21 3 .2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham với các YTNC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có chụp mạch vành 3 .2. 1 Tuổi Bảng 3 .2: Nguy cơ BMV và tuổi Nguy cơ BMV theo FRS (%) Nam ( X... 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 62, 74 ± 7,93 (tuổi) Tương đương với nghiên cứu của L.A.Diệu [1] khi tiến hành đánh giá nguy cơ BMV ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 63,76 ± 10,7 (tuổi); Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả một số nghiên cứu của nước ngoài khi đánh giá vai trò của FRS trên nhóm bệnh nhân đau... số nhánh mạch vành tổn thương Nhận xét: Ở nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh động mạch vành là 44,4 %, cao hơn so với nhóm nguy cơ trung bình là 32 % và nhóm nguy cơ thấp là 26 ,9 % nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,789) 28 3.3 Đánh giá vai trò thang điểm Framingham trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1 Nam giới Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh mạch vành theo các nhóm nguy cơ ở nam giới... 0,05) 3 .2. 10 Nguy cơ BMV và mức độ xơ vữa mạch theo kết quả chụp mạch vành Biểu đồ 3.4: Nguy cơ BMV và mức độ xơ vữa mạch Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương mạch vành mức độ nặng ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao theo FRS là 100% bệnh nhân, nhóm nguy cơ trung bình là 85 ,2% và nhóm nguy cơ thấp là 74 ,2% 3 .2. 11 Nguy cơ BMV và số nhánh mạch vành tổn thương theo kết quả chụp mạch vành p = 0,789 Biểu đồ 3.5: Nguy cơ BMV... các yếu tố nguy cơ mạch vành • So sánh nguy cơ BMV trung bình giữa nhóm có yếu tố nguy cơ và không có yếu tố nguy cơ • Áp dụng phương trình tuyến tính, tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV dựa vào FRS với 1 số yếu tố nguy cơ • So sánh mức độ tổn thương mạch vành và số nhánh mạch vành tổn thương theo từng nhóm nguy cơ Bước 5: Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu Phân... đối tượng nghiên cứu, phân tầng nguy cơ (thấp, trung bình, cao) Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo FRS với các YTNC Đánh giá tổn thương MV theo nhóm nguy cơ Đánh giá vai trò FRS theo từng giới và chung cho cả 2 giới 20 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Qua nghiên cứu 76 bệnh nhân được chụp mạch vành và chẩn đoán ĐTĐ týp 2 từ tháng 10 /20 10 đến tháng 5 /20 11 chúng... 0 3 0 2 0 1 0 1 0 1 Huyết áp tâm thu Chưa điều trị F M 0 0 1 0 2 1 3 1 4 2 HA (mmHg) < 120 120 - 129 130-149 140-159 ≥ 160 Đang điều trị F M 0 0 3 1 4 1 5 2 6 3 Nguy cơ 10 năm Tổng số điểm (nữ) . mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có chụp mạch vành. 2. Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét về bệnh đái tháo. lỏng. 1 .2. BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1 .2. 1. Đặc điểm BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Bệnh tim mạch, đặc biệt BMV là nguy n nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [16]. Bệnh. NG TI CP C S nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Ch nhim ti: PGS.TS Nguyn Khoa Diu Võn H NI - 20 12 1 DANH MỤC