1 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ========== BI TH BCH NGC Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đờng bụng Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s: CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. NGUYN HU T H NI 2013 3 CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American society of anesthesiologist ) BN : Bệnh nhân DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương GTTS : Gây tê tủy sống NMC : Ngoài màng cứng NKQ : Nội khí quản PT : Phẫu thuật PTV : Phẫu thuật viên T : Đốt sống ngực L : Đốt sống thắt lưng S : Đốt sống cùng VAS : Thang điểm đánh giá độ đau ( Visual Analogue Score) 4 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung là bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ với tỉ lệ cao [1].Thường gặp ở tuổi 35 trở lên, người da đen nhiều gấp 3 đến 4 lần so với người da trắng.Bệnh thường được phát hiện ở tuổi 40- 50, có khoảng 3 % phụ nữ ở tuổi 20 bị u xơ tử cung [1], [4]. Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lành tính và ác tính của phụ nữ.Có 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung đó là cắt tử cung nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tử cung qua đường bụng. Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất 65,2 %. Tỉ lệ phụ nữ bị cắt tử cung trong bệnh lý phụ khoa là rất lớn. Hàng năm người ta ước tính ở Pháp có từ 30.000 đến 40.000 trường hợp, ở Mỹ khoảng 59.000 trường hợp [4 ]. Ở Việt nam chưa có thống kê cụ thể nào nhưng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm thực hiện khoảng 1.200 đến 1.500 trường hợp. Hiện nay với sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức đã có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật cắt tử cung như gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng… Ở Việt nam việc sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp với Fentanyl để gây tê tủy sống trong phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên bên cạnh tác dụng tốt còn có những tác dụng không mong muốn như gây ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp nhiều đặc biệt có thể gây độc cho hệ thần kinh trung ương (TKTW) và tim mạch. 5 Ropivacaine là một loại thuốc gây tê mới ra đời thuộc họ amino amid. Trong nghiên cứu tiền lâm sàng Ropivacaine ít gây độc tính trên thần kinh và tim mạch hơn so với Bupivacaine [14 ]. Trên thế giới Ropivacaine đã được nghiên nghiên cứu tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào vì vậy với mong muốn tìm ra một loại thuốc tê mới an toàn hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng” nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine0,5%- Fentanyl với Bupivacaine 0,5% -Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng. 2. So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp vô cảm trên. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử gây tê tủy sống Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm Cocaine vào khoang DMN của chó. Sau k hi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn bình thường.Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier- nhà phẫu thuật người Đức đã dùng Cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và những người tình nguyện.Kết quả là những người được gây tê khi mổ không đau mà vẫn tỉnh táo.Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người. Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của Cocaine với cơ thể. Nhằm giảm liều của Cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.Năm 1877, Brown đã trộn adrenaline vào Cocaine để GTTS [6]. Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện ít độc tính hơn như: - Năm 1904 phát hiện ra Storacaine - Năm 1905 phát hiện ra Provacaine - Năm 1929 phát hiện ra Dibuvacaine - Năm 1931 phát hiện ra Tetracaine - Năm 1943 phát hiện ra Lidocaine - Năm 1957 phát hiện ra Mepivacaine - Năm 1963 phát hiện ra Bupivacaine - Năm 1990 phát hiện ra Ropivacaine [6] 7 Năm 1900, Alfred Barker- nhà phẫu thuật người Anh đã nêu trọng lượng của thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống làm ảnh hưởng tới kỹ thuật GTTS và sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN. Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tăng tỉ trọng Storacaine Dextrose. Cùng năm đó Dean cũng mô tả kỹ thuật GTTS và sau này Walter Lemmon và Edward đã hoàn thành kỹ thuật này và cho đó là một kỹ thuật để mổ nửa người dưới. Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procaine giảm tỷ trọng để GTTS.Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế BN để điều chỉnh mức tê được quan tâm trong quá trình GTTS [5], [7]. Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hành này. kích thước nhỏ dễ dàng hơn. Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm giảm tổ thương màng cứng nên hạn chế được biến chứng đau đầu sau GTTS [8 ]. Năm 1970, các thụ thể của Opioid ở tủy sống được phát hiện khi tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác theo khoanh tủy chi phối. Năm 1977, Yaksh báo cáo về tác dụng giảm đau bằng morphin khi GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợp morphine với thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng. Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (1907 ) đã sử dụng các microcatherter để GTTS liên tục ( continuous spinal anesthesia ) là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ. 8 Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng ngừa như những tai biến tụt HA nên truyền 500 ml HTM 0,9% trước GTTS để hạn chế biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp với thuốc co mạch ephedrine để nâng HA, mạch chậm sử dụng atropine để nâng mạch. Phòng ngừa đau đầu dùng kim nhỏ ( 27G- 29 G) [5], [6]. 1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống.[5 ] 1.2.1. Cột sống. Cột sống cong hình chữ S được cấu tạo bởi 32- 35 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống bao gồm : 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực ( T ), 5 đốt sống thắt lưng ( L ), 5 đốt sống cùng ( S ), 4- 6 đốt sống cùng cụt ( SC ). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4- T5, đốt sống cao nhất là L2- L3.Chiếu cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối thuốc trong DNT. Khe đốt sống là khoảng giữa 2 gai sau của 2 đốt sống liền kề nhau, đây thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy từng đoạn cột sống. Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên đốt sống rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang DMN. Càng lên cao càng khó do các gai sau đốt sống càng chếch. 9 1.2.2. Các dây chằng và các màng Đi từ ngoài da phía lưng và khoang DMN là: - Da và tổ chức dưới da. - Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các đốt sống. - Dây chằng dưới sống hay còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết các đốt sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các dây chằng xương sống. Dây chằng này nếu bị xơ hóa sẽ khó khăn cho việc chọc kim vào màng nhện. - Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống chắc nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang dưới màng cứng. Ở người già có thể bị vôi hóa làm khó khăn cho việc chọc kim GTTS. - Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện. Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ kéo dài theo các đôi dây thần kinh tới tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những thớ sợi chạy dọc theo chiều dài của cột sống. Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang các sời thớ này sẽ làm thoát DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. - Màng nhện: là một vùng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng, không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và để lại di chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng và bịt lỗ thủng màng cứng do đó hạn chế được thoát DNT ra khoang NMC. - Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chưc thần kinh. DNT được chứa giữa màng nuôi và màng nhện. 1.2.3. Các khoang 10 Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và tất cả các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống.Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ thuộc vào áp lực âm của lồng ngực.Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang tương đương với đốt sống cùng 2. Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện dương tính, vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc. Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa 2 khoang màng bao quanh tủy sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện là tủy sống, các rễ thần kinh và DNT. 1.2.4. Tủy sống Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Khi GTTS nên chọc kim ở mức L2 để tránh tổn thương tủy sống. Phần đuôi tủy sống hình chop, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa. Tủy sống có 2 đoạn phình tủy trong đó đoạn từ T10 ảnh hưởng nhiều đến sự lưu thong DNT.Các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống. Rễ trước là các rễ vận động, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên về não ( rễ thần kinh cảm giác ). Chúng kết hợp với nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. 1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống. [...]... Trước khi gây tê H9: sau gây tê 9 phút H1: Sau gây tê 1 phút H10: sau gây tê 10 phút H2: sau gây tê 2 phút H11: sau gây tê 15 phút H3: sau gây tê 3 phút H12: sau gây tê 20 phút H4: sau gây tê 4 phút H13: sau gây tê 25 phút H5: sau gây tê 5 phút H14: sau gây tê 30 phút H6: sau gây tê 6 phút H15: sau gây tê 40 phút H7: sau gây tê 7 phút H16: sau gây tê 50 phút H8: sau gây tê 8 phút H17: sau gây tê 60 phút... gian tê (giờ) 7,5 1 5-2 5 11 3-1 88 1 2-2 0 3-5 7,5 1 5-2 0 11 3-1 50 1 0-2 0 3-5 7,5 5-1 5 phụ thuộc cấp độ tiêm 3 8-1 13 1 0-2 0 5,0 3-4 1 5-2 0 1-5 2-6 7,5 1 0-4 0 7 5-3 00 1 0-2 5 6-1 0 25 1.4.2.5 Chống chỉ định: Ropivacaine tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch Dị ứng với các chất gây tê nhóm... bệnh nhân về cảm giác nhận thấy khi châm kim vào vùng tê và vùng không tê Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau: được tính từ khi bơm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất cảm giác đau Dựa vào sơ đồ của Scott D.B chủ yếu lấy 3 mốc chính: T6, T10, T12 Đánh giá mức lan tỏa của thuốc tê tới - T4[18] T12: mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống T 10: mất cảm giác từ rốn trở xuống T6 : mất cảm giác từ ngang... sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không bọc Myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ức chế dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê Như vậy tên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác đau,... 1 phút/ lần trong 10 phút đầu tiên, sau đó 2 phút/ lần trong 20 phút tiếp theo và 5 phút/ lần cho đến khi cuộc mổ kết thúc Liều thuốc tê dùng: - Nhóm I: Bupivacaine 9mg+ 50mcg fentanyl Nhóm II: Ropivacaine 10mg + 50mcg fentanyl 2.2.3.4 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác 30 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác bằng phương pháp Pin- Prick: dùng kim tiêm 22G đầu tù châm vào da bệnh nhân theo đường giữa xương... T10, cổ và thân tử cung được chi phối từ T11, T12 và một phần L1, thậm chí có thể cao hơn Đôi khi tử cung còn nhận được một số nhánh xuất phát từ buồng trứng Nếu BN có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T 4- T5 Nếu BN thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là mức tê đã tới C 8- T1 1.3 Tác dụng sinh lý của GTTS.[5], [6], [8] 1.3.1 Tác dụng vô cảm của GTTS 14 Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc... toàn Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau: là thời gian được tính từ lúc mất cảm giác đau ở mức T10 cho đến khi xuất hiện lại cảm giác đau ở mức này Đánh giá mức tê cao nhất: là mức giảm đau cao nhất đạt được sau 20 phút bơm thuốc tê vào tủy sống bằng phương pháp Pin – Prick Đánh giá chất lượng vô cảm trong mổ: theo thang điểm VAS với 0 là không đau và 10 là rất đau [33] 31 Dựa vào thang điểm VAS đánh. .. thần kinh Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim Ropivacaine có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây tê phẫu thuật, còn dung liều thấp có thể gây ức chế cảm giác ( giảm đau ) Việc dung them adrenaline không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do ropivacaine tạo ra Ropivacaine có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn... thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thấm, tê đám rối, tê NMC, tê khoang cùng và TTS Vì tác dụng có hại của bupivacaine lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng cho gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Bupivacaine dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh Một khi thuốc đã ngấm vào tuần hoàn chung thì ít có tác dụng trở lại tổ chức thần kinh mà nó chỉ tác dụng. .. đầu có tác dụng ta thấy sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, mức ức chế vận động ở đậm độ bupivacaine 0,75 % trong khi Lidocaine ức chế vận động và cảm giác gần như nhau 1.4.1.4 Sử dụng bupivacaine trong lâm sàng Chỉ định: Gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng, gây tê NMC, gây TTS… Dung dịch bupivacaine GTTS thường có nồng độ 0,5 % và 0,75 % và chia làm 2 loại: - Dung . sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine0 ,5 %- Fentanyl với Bupivacaine 0,5% -Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng. 2. So sánh các tác dụng không mong muốn của. một loại thuốc tê mới an toàn hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng” nhằm. T TRNG I HC Y H NI ========== BI TH BCH NGC Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đờng bụng Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó