1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề chiến lược sức khỏe sinh sản Tổ chức y tế giới (WHO) Theo định nghĩa WHO, vơ sinh tình trạng mà cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đặn không sử dụng biện pháp tránh thai khơng có thai vịng 12 tháng trước nghiên cứu Tỷ lệ vô sinh chung (bao gồm nguyên phát, thứ phát) giới dao động khoảng 6-12% Ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh toàn quốc khoảng 7,7%, tỷ lệ thay đổi theo vùng có xu hướng ngày tăng [1] Vô sinh vấn đề cặp vợ chồng Theo ghi nhận hầu hết y văn tài liệu giới, vấn đề vô sinh nam giới đóng vai trị lớn ngun nhân gây vơ sinh Nó chiếm tỷ lệ gần tương đương với nguyên nhân gây vô sinh nữ, cụ thể 40% nguyên nhân chồng, 40% nguyên nhân vợ, hai vợ chồng 20% [2] Suy giảm tinh trùng nguyên nhân trực tiếp gây vô sinh nam Các yếu tố nội sinh ngoại sinh tác động cách trực tiếp gián tiếp tới trình sinh sản trưởng thành tinh trùng Sự phát triển cơng nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm, cộng thêm lối sống loại bệnh ảnh hưởng đến trình sinh sản bảo tồn nòi giống người yếu tố ảnh hưởng xấu tới chất lượng tinh trùng [3] Cho đến nay, phương pháp để chẩn đốn vơ sinh nam thường dựa kết tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO bao gồm số thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường Năm 1980, lần WHO đưa tiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người Hơn 30 năm trôi qua, với chỉnh sửa phù hợp, phiên V Cẩm nang hướng dẫn xét nghiệm chẩn đoán xử trí tinh dịch người xuất vào năm 2010 hình thành tiêu chuẩn đánh giá chung cho bệnh viện, phòng xét nghiệm nam khoa toàn giới Tại Việt Nam, lĩnh vực vô sinh gần phát triển nam học quan tâm tới, tiêu chuẩn đánh giá xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 bắt đầu áp dụng vào năm 2010 ngày phổ biến trung tâm tồn quốc Tuy nhiên chưa có nghiên cứu việc áp dụng tiêu chuẩn WHO 2010 để đánh giá chất lượng tinh trùng cặp vợ chồng đến khám vô sinh [ 4] Với mong muốn góp phần nhỏ vào cơng tác chăm sóc sức khỏe nói chung cho nam giới nói riêng, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 2010 nam giới đến khám Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu: Đánh giá chất lượng tinh trùng nam giới đến khám trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới năm 2010 Nghiên cứu vài yếu tố liên quan tới chất lượng tinh trùng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý quan sinh dục nam 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam bao gồm: dương vật tinh hoàn Tinh hoàn: nam giới trưởng thành, thể tích tinh hồn trung bình 18,6 ±4,3 cm3 Nhu mơ tinh hồn chia làm khoảng 100 – 250 thùy vách xơ Mỗi thùy có đến ống sinh tinh, nơi sản sinh tinh trùng hormon nam testosteron [5] Tinh hoàn bao gồm ống dẫn tinh nằm tổ chức liên kết chứa tế bào kẽ Ống dẫn tinh có nhiệm vụ sản xuất giao tử tế bào kẽ chịu trách nhiệm sản xuất hormon Thành ống sinh tinh cấu tạo màng đáy bao bọc lấy khung tạo nên tế bào Sertoli che chở cho tế bào dòng tinh phát triển giai đoạn khác Các tế bào Sertoli nối với nhờ thể liên kết, làm thành hàng rào máu - tinh hoàn, tránh cho tinh trùng tiếp xúc với tế bào miễn dịch thể, bảo vệ cho tinh trùng khơng bị hoạt hóa sinh kháng thể kháng tinh trùng [6],[7], [8] Xen kẽ ống sinh tinh mô liên kết: mạch máu, thần kinh tế bào leydig – tế bào đảm nhiệm chức nội tiết sản xuất hormon sinh dục nam: testosteron [9], [7], [10] 1.1.2 Quá trình sản sinh tinh trùng Sinh tinh q trình xảy liên tục chia thành giai đoạn: giai đoạn tế bào mầm, giai đoạn biệt hóa chức để thụ tinh (phân bào giảm nhiễm) giai đoạn biệt hóa cấu trúc để có khả tự di chuyển [11], [10] Q trình xảy tất ống sinh tinh nam giới từ dậy cuối đời [12] 1.1.2.1 Giai đoạn tế bào mầm: Giai đoạn đầu bào thai, tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tới tuyến sinh dục phát triển Những tế bào mầm chưa trưởng thành gọi tinh nguyên bào (spermatogonia) phát triển cách phân bào nguyên nhiễm Nguyên bào tinh nằm dọc bờ ống tinh gần với tế bào Sertoli tế bào đệm [13] Trước tuổi dậy nguyên bào tinh khơng hoạt động Từ tuổi dậy trở nguyên bào tinh phân chia liên tục trình phân bào nguyên nhiễm tạo thành nhiều tế bào cung cấp liên tục tế bào Các biểu mô mầm ban đầu ảnh hưởng testosteron phải khoảng 64 ngày biệt hóa để trở thành tinh trùng [6],[14] 1.1.2.2 Giai đoạn biệt hóa cấu trúc Các tiền tinh trùng biệt hóa thành tinh trùng trưởng thành (spermatozoa) Q trình biệt hóa gọi tượng sinh tinh: tiền tinh trùng dài phát triển thành đuôi nối bào tương Điểm q trình biệt hóa tiền tinh trùng cung cấp đầy đủ gien lưỡng bội tế bào mẹ [11] 1.1.2.3 Giai đoạn biệt hóa chức Mỗi tế bào tinh trùng nguyên thủy trải qua trình lần phân bào giảm nhiễm, phân bào giảm nhiễm tạo tinh trùng thứ cấp, trình kéo dài 24 ngày để từ tế bào tinh bào I có 23 đơi nhiễm sắc thể phân chia thành tế bào tinh bào II, tế bào 23 nhiễm sắc thể Giai đoạn dễ bị tác nhân vật lý hay hóa học tác động làm cho trình tạo tinh trùng dừng lại giai đoạn tinh bào I [13] Sự sinh tinh nhạy cảm với môi trường, đặc biệt thay đổi nhiệt độ Nhiệt độ thích hợp khoảng độ nhiệt độ thể Nếu tinh hoàn chưa di chuyển đến bìu trình sinh tinh bị rối loạn nhiệt độ tinh hồn lúc cao [11] 1.1.3 Quá trình trưởng thành tinh trùng Tinh trùng sinh ống sinh tinh tinh hoàn Tinh trùng ống sinh tinh chưa có khả tự di chuyển chưa có khả thụ tinh cho nỗn Trong giai đoạn đầu đường dẫn tinh di chuyển tinh trùng luồng dịch lông chuyển bề mặt biểu mô Những tế bào chế tiết biểu mô ống mào tinh tiết số chất làm tinh trùng có biến đổi cấu tạo hình thái hóa học Sau 3-5 ngày vận chuyển qua ống mào tinh, tinh trùng tự chuyển động [15], [10] 1.1.4 Cấu tạo tinh trùng Tinh trùng dài khoảng 50µm gồm hai vùng có hình thái chức riêng biệt: đầu đuôi bao quanh màng huyết tương Trong tinh trùng khơng có phận như: ribosom, lưới nội mơ, thể golgi Tinh trùng có lượng lớn ti lạp thể cung cấp lượng cho hoạt động đuôi [11] 1.1.4.1 Đầu Đầu khối AND không hoạt động đặc để giúp cho thể tích đầu nhỏ tốt Phía trước cực đầu (acrosome) có cấu trúc túi chứa đầy men thủy phân (enzym hydrolytic) men mà phản ứng cực đầu xảy giúp cho tinh trùng xâm nhập vào vùng suốt noãn bào thụ tinh [11] 1.1.4.2 Đi Đi có hình roi gồm ống nhỏ phù hợp để chuyển động Ở phần đoạn đuôi tinh trùng, ống ty lạp thể đặc biệt bao xung quanh Các ty lạp thể nhu nhập dinh dưỡng chuyển thành ATP nguồn lượng cho hoạt động [11] 1.2 Hormon tham gia điều hịa trình tạo tinh trùng Quá trình tạo tinh trùng ống sinh tinh kích thích testosteron tế bào leydig tinh hoàn sản xuất, điều khiển phức tạp hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) vùng đồi FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing hormon) tuyến yên [7] 1.2.1 FSH FSH tác động lên tế bào đích tế bào Sertoli, thông qua trung gian tế bào tác động lên số giai đoạn trình sinh tinh Tế bào Sertoli chế tiết loại protein ức chế FSH tuyến yên Mọi tổn thương tế bào Sertoli hay tổn thương trình sinh tinh làm tăng nồng độ FSH máu Vùng đồi có vai trị quan trọng chế tiết LH-RH chất điều khiển chế tiết FSH LH tuyến yên [16] Vùng đồi đảm nhận chức lồng ghép trục thần kinh-nội tiết sinh sản, chế tiết hormon GnRH để phịng thích nhịp vào thùy trước tuyến yên Tuyến yên gắn với vùng đồi cuống yên, GnRH tác động lên tế bào hướng sinh dục nằm rải rác thùy trước tuyến yên để tổng hợp hormon hướng sinh dục (Gonadotropin hormones) FSH LH [7] Hormon FSH từ tuyến yên tác động lên tế bào Sertoli, kích thích enzym adenycyclase, làm tăng AMP vòng (adenosin monophosphat cyclic) thúc đẩy trình tổng hợp protein gắn androgen ABP (androgen binding protein) Protein liên kết với testosteron tiết vào lòng ống sinh tinh, nơi mà testosteron cần cho q trình sinh tinh cách kích thích phát triển tế bào mầm nguyên thủy gần màng đáy ống sinh tinh thành tinh trùng [17] 1.2.2 LH LH tác động định gián tiếp đến trình sinh tinh cách tăng cường tổng hợp testosterone tế bào Leydig nằm kề ống sinh tinh tinh hoàn Tế bào Leydig tổng hợp testosterone từ cholesteron, thông qua nhiều giai đoạn tác động enzyme thích ứng Đầu tiên chuyển cholesteron vào màng ty thể nhờ protein StAR (Steroidogenic acute regulatory protein) Bước thứ hai biến đổi Pregnenolon thành testosterone lưới nội bào tương nhòa enzyme cytocrom P450 C17 (CYP17) CYP 17 làm lúc hai chức năng: 17 hydroxylase 17 – 20 desmolase Protein STAR enzyme CYP 17 chịu huy LH thông qua thụ thể mang bào tương [18], [13], [19] 1.2.3 Testosterone Testosterone xâm nhập tế bào đích cách thụ động biến đổi thành dihydrotestosteron nhờ enzyme 5α reductase Trong bào tương, testosterone dihydrotestosteron gắn với thụ thể giống nhau, chức lại khác Phức hợp testosterone – thụ thể có chức điều hòa chế tiết hormone hướng sinh dục, thúc đẩy phát triển ống Wolff giai đoạn biệt hóa sinh dục, đồng thời kích thích q trình sinh tinh Phức hợp dihydrotestosteron – thụ thể lại có chức nam hóa thể hình giai đoạn phôi thai, thúc đẩy hoạt động androgen lúc trưởng thành, trì trình sinh sản tinh trùng [19], [20] 1.2.4 Điều hòa sản xuất hormone hướng sinh dục trục đồi – tuyến yên FSH điều hòa sản xuất testosterone cách điều chỉnh số lượng thụ thể tế bào Leydig LH điều chỉnh tổng hợp testosterone cách tự giảm thụ thể bề mặt tế bào Leydig Ngoài beta endorphin sản xuất từ tế bào Leydig có vai trị ức chế testosterone – vai trò cận tiết (paracrin) Testosteron tự điều chỉnh cách điều chỉnh CYP 17 ty thể Inhibin ức chế tuyến yên sản xuất FSH: ảnh hưởng FSH, tế bào Sertoli sản xuất hormone inhibin A B, người có inhibin B có tác dụng ức chế FSH Prolactin sản xuất tế bào hướng sữa nằm phần bên thùy trước tuyến yên Prolactin có khả ức chế FSH, LH testosterone Estradiol sản phẩm chuyển hóa từ testosterone tế bào Leydig, Sertoli mơ đích khác tuyến n hay vùng đồi … nhờ enzym aromatase Các hormon GnRH, LH FSH bị ức chế chủ yếu estradiol Khi testosterone khơng chuyển hóa thành estradiol khuyết tật enzym aromatase estraiol tác dụng khuyết tật thụ thể testosterone nồng độ cao không ức chế LH [20], [21], [22] β – endorphin có vai trị điều hịa hormon sinh dục ngược lại, hormon sinh dục có khả điều hòa sản xuất β – endorphin Các nghiên cứu cho thấy tiêm naloxon (một chất đối kháng thuốc phiện) vào thể, người ta thấy nhịp giải phóng LH tăng lên rõ rệt tần số biên độ Nồng độ LH, FSH, ACTH (adenocorticotropic hormon) tăng lên máu, prolactin stress gây nên lại giảm xuống Kết cho thấy vai trò ức chế endorphin gonadotropin [13] 1.3 Các bệnh lý rối loạn trình tạo tinh trùng Khả sinh sản nam giới phụ thuộc vào số lượng, chất lượng tinh trùng yếu tố đảm bảo di chuyển tinh trùng từ nơi sinh vào đường sinh dục nữ kết thúc gặp noãn bào [6], [23] Các bệnh lý rối loạn trình tạo tinh trùng chia làm hai nhóm: - Rối loạn trình tạo tinh trùng rối loạn hormon hướng sinh dục (nguyên nhân trước tinh hoàn) - Rối loạn tinh trùng bệnh lý tinh hoàn (nguyên nhân tinh hồn) 1.3.1 Rối loạn q trình tạo tinh trùng rối loạn hormon hướng sinh dục Suy giảm hormon hướng sinh dục nguyên phát: Thiếu hụt hormon vùng đồi, rối loạn chức bất thường hình thái vùng đồi dẫn đến suy giảm GnRH, điều dẫn đến thay đổi trình sinh tổng hợp chế tiết hormon hướng sinh dục, giảm nồng độ LH, FSH máu Hậu trình sinh tinh bị giảm phần hoàn toàn Suy giảm hormon hướng sinh dục tăng mức hormon khác: Sản xuất nhiều androgen: androgen không tổng hợp riêng tế bào Leydig mà tổng hợp tuyến thượng thận 1.3.2 Rối loạn trình tạo tinh trùng bệnh lý tinh hoàn * Các bệnh lý tinh hoàn rối loạn gen: Gồm rối loạn nhiễm sắc thể giới tính q trình biệt hóa tinh hồn: Hội chứng Klinefelter: bệnh rối loạn số lượng nhiễm sắc thể [24] Tổn thương tinh hoàn diễn cách từ từ * Rối loạn q trình tạo tinh trùng tinh hồn số nguyên nhân khác: Tổn thương tế bào dòng tinh ngoại mơi: tế bào dịng tinh ống sinh tinh phân chia với tốc độ cao để tạo tinh trùng Vì nhiều tác động ngoại cảnh ảnh hưởng tới q trình tạo tinh trùng [25] 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng Gần theo nhiều nghiên cứu giới người ta nhận thấy mật độ tinh trùng có xu hướng giảm Ở Đan Mạch, Bostofte nghiên cứu 1000 mẫu tinh dịch thấy giá trị trung bình mật độ tinh trùng năm 1952 73 triệu/ml, 20 năm sau 54.5 triệu/ml Ở Thụy Điển, tác giả nghiên cứu 185 mẫu thấy mật độ tinh trùng giảm rõ rệt từ mức 109 triệu/ml vào năm 1960 xuống 65 triệu/ml vào năm 1980 Ở Mỹ, suy giảm mật độ tinh trùng 1.5 triệu/ml/năm, châu Âu 3.13 triệu/ml/năm [26] 10 Câu hỏi đặt ra: điều làm thay đổi trình suy giảm khả sinh tinh chất lượng tinh trùng Qua nghiên cứu người ta nhận thấy giảm sút chất lượng tinh trùng Qua nghiên cứu người ta nhận thấy giảm sút chất lượng tinh trùng liên quan tới tác nhân vật lý, hóa học, bệnh lý nhiễm trùng cấp mãn tính, bệnh lây truyền qua đường tình dục, tiền sử dùng thuốc, tiền sử phẫu thuật chấn thương sinh dục [27], [28], [29], [30] 1.4.1 Tuổi Liệu người nam giới có tuổi, sản sinh tinh trùng có khơng chất lượng tinh trùng có ảnh hưởng khơng? Vào năm 1951, Macleod tiến hành nghiên cứu nhận có xu hướng giảm khả di động tinh trùng nam giới 40 tuổi [31] Tới năm 1996 nghiên cứu Hollanders cộng thực Luân Đôn nhận thấy với tăng lên tuổi tác, khả di động tinh trùng mật độ tinh trùng giảm rõ rệt Các thông số khác thể tích, hình thái thay đổi Có liên quan chặt chẽ tuổi với bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể tinh trùng, có 2.8% tuổi 20 tăng lên đến 13.6% tuổi 45 [29] Tuy nhiên vào năm 2000 nghiên cứu Đức Krause thực 253 người lại đưa kết trái ngược hoàn tồn: thể tích tinh dịch, số lượng độ di động tinh trùng không thay đổi theo tuổi [32] Gần năm 2005 báo Baird DT cộng tiến hành nghiên cứu thấy có tăng lên đáng kể bất thường chromosomes tinh trùng nam giới lớn tuổi [33] Theo thời gian, người đàn ơng có tuổi khối lượng giảm, khối lượng mỡ thể tăng liệu số IBM cao (high body mas 48 Schill WB (1986), “Effect of environmental pollutants on the 49 spermatogram”, Hautarzt 37(6): 301-3 Zorn B, Virant-Klun I, Verdenik I, Meden- Vrtovec H (1999), “Semen quality changes among 2343 healthy Slovenia men included in an 50 IVF-ET programme from 1983 to 1996”, Int J Androl 22(3): 178-83 Stoy J Hjollund NH Mortensen JT Burr H, Bonde J (2004), “Semen 51 quality and sedentary work position”, Int J Androl; 27(1): 5-11 Wu JQ, Yang QY, Tao JG, Liwy, Gao ES, Bo LW, Li YX, Guo J, You KS, Lu WQ, Chen L (2004), “Epidemiological study on semen quality of 562 volunteers aged 22-30”, Zhonghua Liu Xing Bing Xue 52 Za Zhi., 25(1): 44-8 Stefankiewicz J, Kurzawa R, Drozdzik M (2006), “Environmental 53 factors disturbing fertility of men”, Ginekol Pol., 77(2): 163-9 Trịnh Văn Bảo, Trần Đức Phấn, Đào Ngọc Phong, Bùi Huy Hoàng (1993), “Đặc điểm tinh dịch số cựu chiến binh Việt Nam tiếp xúc với chất da cam”, Chất diệt cỏ chiến tranh, tác hại lâu dài 54 với người thiên nhiên, Hội thảo quốc tế lần 2, tr 419-424 Lê Minh Chính, Hoàng Đức Vĩnh, Nguyễn Thị Phi (2001), “Nghiên cứu số nguyên nhân gây vô sinh nam điều trị thuốc đông y nguồn gốc từ động vật Thái Nguyên”, Nội san khoa học công nghệ 55 y dược miền núi, (1), tr:42-49 Trần Đức Phấn, Hoàng Thu Lan, Đặng Hải Yến (2001), Bước đầu nghiên cứu mối liên quan đặc điểm tinh dịch tác động số yếu tố môi trường cặp vợ chồng thiểu sinh sản, Báo 56 cáo hội nghị khoa học, trường đại học Y Hà Nội, 06/3/2001 Trần Thị Chính (1995), “Tự kháng thể chống tinh trùng cựu chiến binh nhiều năm tiếp xúc với dioxin chiến trường miền Nam Việt Nam Tạp chí y học Việt Nam, số 3, tr 22-24 57 Patterson T.R., Stringham J.D and Meikle A.W (1990), “Nicotine and cotinine inhibit steroid ogenesis in mouse Leydig cell”, Life Sci., 58 46 265-272 Yardimci S., Atan A., Delibasi T., Sunguroglu K and Guven M.C (1997), “Long-term effects of cigarette smoke exposure on plasma testosterone, luteinizing hormone and follicle stimulation hormone 59 levels in male rats”, Br J Urol., 79 66-69 Meikle A.W., Liu X H., Taylor G N and Stringham J D (1998), “Nicotine 60 and cotinine effects on alpha hydroxysteroid dehydrogenase in canine prostate”, Life Sci., 43, 1845-1850 Adelusi B, al- Twaijiri MH, al- Meshari A, Kangave D, al- Nuaim LA, Younnus B (1998), “Correlation of smoking and coffee drinking with sperm progressive motility in infertile males”, Afr Med Med Sci 61 1998 Mar-Jun; 27(1-2): 47-50 Ramlau – Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS Jensen MS Toft G Bonde JP (2007), “Is smoking a risk factor for decreased semen quality? A cross – sectional analysis”, Hum Reprod 22(1): 188- 62 96 Epub Sep 11 Abel E L., Moore C (1989), “Effects of cocaine hydrochloride on reproductive function and sexual behavior of male rats and on the 63 behavior of their offspring”, J Andriol, 10, pp.17 Hồ Sỹ Hùng (2011), Cập nhật số tinh dịch đồ cẩm nang xét nghiệm xử trí tinh trùng tổ chức y tế giới 2010, 64 Báo cáo hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, 26/04/2011 WHO (2010), Who laboratory manual for the examination of human semen 65 and sperm- cervical mucus interation Fifth edition, United Kingdom KeeK C (1997), Điều trị vô sinh nam, Hội thảo nguyên nhân 66 điều trị vô sinh nam nữ Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Trần Phương Mai, Nguyễn Đức Vy, Phạm Huy Hiền Hào (1999), “Cơ quan sinh dục nam”, Hỏi đáp vô sinh Nhà xuất Y Học, tr: 22-23 67 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên (2000), Hiếm muộn vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà 68 xuất Y Học Nguyễn Thành Như, Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Hữu Đương (2001), “Tình hình chẩn đốn điều trị muộn nam bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/1999 đến tháng 8/2000”, Tạp chí y học Việt Nam số 4- 69 5-6/2001 Chuyên đề tiết niệu thận học, tr: 120-124 Phan Văn Quý (1997), “Một số nhận xét vô sinh nam Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh”, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện bảo vệ bà 70 mẹ trẻ sơ sinh, tr: 14-20 Trịnh Sinh Tiên (2002), Nghiên cứu áp dụng quy trình bảo quản tinh trùng người lạnh sâu môi trường Glycerol, GEYS, sperm 71 freeze, luận văn thạc sỹ y học trường đại học Y Hà Nội Hồ Mạnh Tường, Vương Ngọc Lan, Nguyễn Thành Như, Đỗ Quang Minh (2004), “Em bé Việt Nam đời từ kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng với tinh trùng lấy từ tinh hoàn 72 giảm sinh tinh”, Thời Y dược học 04-2004, 106-109 AndolzP, Bielsa M.A, Vila J (1999), “Evaluation of a large cohort of men presenting for a screening semen analysis”, Fertil Steril, 73(3), pp 73 595-597 Aribarg A (1995), “Environmental factor and infertility”, Workshop in 74 Andrology, pp: 104-109 Donahue J L., Lowenthal D T (2000), “Androgens, anabolicandrogenic steroids and inhibitors”, Am J ther., 7(6), pp 36575 373., 75, 96 Gerd Ludwig, Julian Frick (1990), “Spermatology: Atlas and Manual”, Springer – Verlag – Berlin – Heidelberg - New York – London – Paris – Tokyo - Hong Kong – Germany 76 Goldsteim M (2002), “Surgical management of male infertility and other scrota disorder”, In Walsh PC et al Eds, Campbells Urology, 77 W.B Saundes, pp: 1532-1587 Hull M.G., Kelly N.J., Hinton R.A (1995), “Population Study of cause, treatment and outcome of infertility”, Bristish medical journal 78 291, pp: 1693-1697 IraD, Sharlip, M.D Jonatha P (2002), Best practice policies for 79 male infertility and sterility, vol77, no 5, May 2002, pp: 873-880 Irvin D.S (1998), “Epidemiology and aetiology of male infertility”, 80 Human Reproduction 47 Matalliotakis I., Koumantaki Y., Evageliou A.et at (2002), “Lcarmitine levels in the seminal plasma of fertile and infertile men: correlation with sperm quality”, Int J Fertil Womens Med., 45(3), pp 81 236-240 Nares Sukcharoen (1995), “Semen analysis”, Workshop in andrology, 82 pp: 55-74 Rowe P.J (1987), “Prevention and management of inferlity Research 83 in human reproduction”, WHO, Task Forces, 5, pp 258-278 Seang Lintan, Howard Jacobs (1999), Hỏi đáp vô sinh Nhà xuất 84 Y học, Hà Nội (Trần Phương Mai dịch) Sharpe R M (2000), “Lifestyle and environmental contribution to 85 male infertility”, Br Med Bull., 56(3), pp 630-642 Sigman M., Jarow J P (1997), “Endocrine evaluation of infertile 86 men”, Urology, 50(5), pp 659-664 Tortolero I, Bella Babra A.G, Lozano R (1999), “Semen analysys in men from Merida, Venezuela over a year period”, Arch Androl, 42(1), 87 pp: 29-34 Turek PJ (2000), “Male infertility”, In Smiths General Urology, 15th Ed, Lange medical Books, Mc Graw-Hill, New York, 2000, pp: 750-787 Phụ lục Thứ tự: MẪU PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN I Phần hành Số bệnh án Họ tên Tuổi Địa nơi cư trú Ngày đến khám Nghề nghiệp II Tiền sử Dậy năm tuổi Tiền sử phẫu thuật vùng bìu? □ khơng □ có năm tuổi Tiền sử bệnh lý tinh hồn: □ khơng □ có Nếu có: □ giãn tĩnh mạch thừng tinh: năm tuổi □ chấn thương tinh hoàn: năm tuổi □ viêm tinh hoàn: năm tuổi □ xoắn tinh hoàn: năm tuổi □ tinh hoàn lạc chỗ: năm tuổi 10 Tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục: □ khơng □ có Nếu có: □ Lậu cầu: năm tuổi □ Clamydia: năm tuổi □ Giang mai: năm tuổi □ Bệnh khác: năm tuổi 11 loại bệnh: Tiền sử mắc bệnh mãn tính: □ khơng □ có Nếu có: □ Đái đường: năm tuổi □ Viêm dầy: năm tuổi □ Viêm tiết niệu: năm tuổi □ Cao huyết áp: năm tuổi □ Động kinh: năm tuổi □ Gút: năm tuổi □ Tim mạch: năm tuổi □ Viêm nhiễm: năm tuổi 12 Tiền sử mắc quai bị: □ khơng □ có năm tuổi □ trước dậy □ sau dậy III Hiện 13 Số có: 14 Mong lần này: .năm 15 Thói quen hàng ngày + Hút thuốc lá: □ khơng □ có + Uống rượu: số điếu/ngày số năm số ml /ngày số năm số ml /ngày □ khơng □ có + Càphê: số năm □ khơng □ có 16 Loại thuốc dùng □ thuốc hạ huyết áp □ thuốc chữa ung thư □ thuốc chữa amip □ thuốc chữa bệnh Gout □ thuốc giảm Lipid □ thuốc lợi tiểu □ thuốc điều trị viêm tiết niệu □ thuốc điều trị loét dày □ hormon? Loại □ kháng sinh? Loại 17 Kết tinh dịch đồ Chỉ số tinh dịch đồ Kết bệnh nhân Tiêu chuẩn WHO 2010 Màu sắc Trắng sữa Thể tích ≥ 1,5ml Ly giải 15 - 60 phút pH ≥ 7,2 Mật độ > 15x106/ml Tổng số tinh trùng > 39x106 Tinh trùng sống > 58% Tinh trùng di động PR > 32% PR + PN > 40% Hình thái bình thường > 4% BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ MINH TÂM NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM TINH DịCH Đồ THEO TIÊU CHUẩN Tổ CHøC Y TÕ THÕ GIíI 2010 CđA NAM GIíI §ÕN KHáM TạI TRUNG TÂM HÔ TRợ SINH SảN BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: PH SN Mó s: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI - 2013 CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACTH: Adrenocorticotropic hormone AND: Acid deoxyribonucleic ATP: Adenosine triphosphat BC: Bạch cầu BMI: Body mass index BVPSTW: Bệnh viện Phụ sản Trung ương FSH: Follicle stimulating hormone GnRH: Gonadotropin releasing hormone LH: Luteinizing hormone PRO: Prolactin TDĐ: Tinh dịch đồ TT: Tinh trùng WHO: World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý quan sinh dục nam 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu quan sinh dục nam 1.1.2 Quá trình sản sinh tinh trùng 1.1.3 Quá trình trưởng thành tinh trùng 1.1.4 Cấu tạo tinh trùng .5 1.2 Hormon tham gia điều hịa q trình tạo tinh trùng 1.2.1 FSH 1.2.2 LH 1.2.3 Testosterone .7 1.2.4 Điều hòa sản xuất hormone hướng sinh dục trục đồi – tuyến yên 1.3 Các bệnh lý rối loạn trình tạo tinh trùng 1.3.2 Rối loạn trình tạo tinh trùng bệnh lý tinh hoàn 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng 1.4.1 Tuổi 10 1.4.2 Ảnh hưởng bệnh tật, thuốc điều trị bệnh tới chất lượng tinh trùng .11 1.4.3 Ảnh hưởng môi trường tới chất lượng tinh trùng 14 1.4.4 Ảnh hưởng thuốc rượu chất kích thích tới chất lượng tinh trùng .16 1.5 Các số tinh dịch đồ cẩm nang xét nghiệm xử trí tinh trùng Tổ chức y tế giới 2010 [63] 18 1.5.1 Đánh giá đại thể 18 1.5.2 Đánh giá vi thể 19 1.5.3 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [4], [64] 22 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Số lượng đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Các thông số cần thu thập 25 2.2.2 Các bước tiến hành 26 2.2.3 Xử lý số liệu .32 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 32 CHƯƠNG 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm tinh dịch đồ nhóm nghiên cứu 33 3.2 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường 35 3.2.1 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường bất thường 35 3.2.2 Số lượng bất thường tinh dịch đồ 35 3.2.3 Tinh dịch đồ bất thường theo thông số 35 3.2.4 Tinh dịch đồ bất thường phân theo số lượng đặc điểm tinh trùng 35 3.2.5 Tinh dịch đồ bất thường lượng tinh dịch .36 3.3 Mối liên quan số yếu tổ tinh dịch đồ bất thường 36 3.3.1 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường phân theo nhóm tuổi 36 3.3.2 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường phân theo nghề nghiệp 37 3.3.3 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường phân theo số ngày kiêng sinh hoạt tình dục 37 3.3.4 Mối liên quan thể tích tinh dịch chất lượng tinh trùng 38 3.3.5 Mối liên quan độ ly giải chất lượng tinh trùng 38 3.3.6 Mối liên quan bất thường pH chất lượng tinh trùng 38 3.4 Một số yếu tố liên quan khác tới chất lượng tinh trùng 40 3.4.1 Liên quan yếu tố bệnh tật tới chất lượng tinh trùng 40 3.4.2 Liên quan chất lượng tinh trùng bệnh lây nhiễm đường tình dục .40 3.4.3 Liên quan chất lượng tinh trùng bị bệnh quai bị sau dậy .41 3.4.5 Liên quan chất lượng tinh trùng bị bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh 42 3.4.6 Liên quan chất lượng tinh trùng thói quen 42 3.5 Một số yếu tố liên quan đến tinh dịch đồ khơng có tinh trùng 43 3.5.1 Tỷ lệ bệnh nhân khơng có tinh trùng .43 3.5.2 Nghề nghiệp tinh dịch đồ khơng có tinh trùng 43 CHƯƠNG 44 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 44 4.1.1 Tuổi nhóm nghiên cứu .44 4.1.2 Nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 44 4.1.3 Địa dư nhóm nghiên cứu 44 4.2 Nhận xét tỷ lệ .44 4.2.1 So sánh tỷ lệ bệnh nhân tinh dịch đồ bình thường tinh dịch đồ bất thường với số tác giả 44 4.2.1 Tinh trùng bất thường phân theo nhóm tuổi .44 4.2.2 Tinh trùng bất thường phân theo nghề nghiệp 44 4.3 Những yếu tố liên quan thông số mẫu tinh dịch đồ 44 4.3.1 Mối liên quan thể tích tinh dịch chất lượng tinh trùng 44 4.3.2 Mối liên quan tinh dịch đồ bất thường độ ly giải tinh dịch 44 4.3.3.Mối liên quan tinh dịch đồ bất thường nồng độ pH .44 4.4 Mối liên quan yếu tố bệnh tật chất lượng tinh trùng 44 4.5 Liên quan chất lượng tinh trùng cách sống 44 4.6 Đặc điểm bệnh nhân khơng có tinh trùng nhóm đối tượng nghiên cứu 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 DỰ KIẾN ĐỀ XUẤT 46 DỰ KIẾN THỜI GIAN THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tinh dịch đồ theo nhóm tuổi nhóm nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Phân bố tinh dịch đồ theo nghề nghiệp nhóm nghiên cứu.33 Bảng 3.3 Phân bố tinh dịch đồ theo loại vơ sinh nhóm nghiên cứu .33 Bảng 3.4 Phân bố tinh dịch đồ theo số năm mong nhóm nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Phân bố tinh dịch đồ theo số ngày kiêng sinh hoạt tình dục 34 Bảng 3.6 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường bất thường 35 Bảng 3.7 Số lượng bất thường tinh dịch đồ 35 Bảng 3.8 Tinh dịch đồ bất thường theo thơng số hóa lý 35 Bảng 3.9 Tinh dịch đồ bất thường phân theo số lượng đặc điểm tinh trùng .35 Bảng 3.10 Tinh dịch đồ bất thường lượng tinh dịch 36 Bảng 3.11 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường phân theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.12 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường phân theo nghề nghiệp 37 Bảng 3.13 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường phân theo số ngày kiêng sinh hoạt tình dục 37 Bảng 3.14 Mối liên quan thể tích tinh dịch chất lượng tinh trùng 38 Bảng 3.15 Mối liên quan độ ly giải chất lượng tinh trùng 38 Bảng 3.16 Mối liên quan bất thường pH chất lượng tinh trùng .38 Bảng 3.17 Liên quan yếu tố bệnh tật tới chất lượng tinh trùng40 Bảng 3.18 Liên quan chất lượng tinh trùng bệnh lây nhiễm đường tình dục .40 Bảng 3.19 Liên quan chất lượng tinh trùng bị bệnh quai bị sau dậy 41 Bảng 3.20 Liên quan chất lượng tinh trùng bị bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh 42 Bảng 3.21 Liên quan chất lượng tinh trùng thói quen 42 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân khơng có tinh trùng .43 Bảng 3.23 Nghề nghiệp tinh dịch đồ khơng có tinh trùng 43 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Hình 2.1: Phịng lấy tinh chất .27 Hình 2.2: Buồng đếm Makler .29 Hình 2.3: Tạo phết mỏng để nhuộm tinh trùng 30 ... tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 2010 nam giới đến khám Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương? ?? với hai mục tiêu: Đánh giá chất lượng tinh trùng nam giới đến khám trung. .. trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới năm 2010 Nghiên cứu vài y? ??u tố liên quan tới chất lượng tinh trùng 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm. .. nghiên cứu Tất mẫu tinh dịch nam giới đến khám làm xét nghiệm trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân nam đến xét nghiệm tinh dịch đồ