BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐỨC LAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu chứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu. Bệnh thường xảy ra ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. TSG xảy ra ở tất cả các nước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ [] Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: ở Hoa Kỳ 5 - 6%, ở Cộng hoà Pháp 5%, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 3 - 5%. Có nhiều phương pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [], [29]. Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân TSG có huyết áp cao và các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức năng gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê hồi sức sản khoa. Quan điểm về gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiều thay đổi trong vòng hai mươi năm qua. Trước đây, cả gây tê tuỷ sống( TTS) và gây tê ngoài màng cứng (NMC) đều không được khuyên dùng ở bệnh nhân TSG nặng nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh gây tê vùng có thể tiến hành an toàn cho mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG nặng nếu không có chống chỉ định [],[149],[155]. Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh cũng khá cao từ 3 % - 5% số thai phụ và tỷ lệ biến chứng ở mẹ và thai cũng khá phổ biến: tỷ lệ tử vong mẹ là 1,2% và tử vong sơ sinh là 13,8% [3 ]. Tuy đã có nhiều nghiên cứu về tiền sản giật của các nhà sản phụ khoa nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về phương diện gây 2 mê hồi sức về loại bệnh lý này. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về việc lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu cho mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật. Từ thực tế đó tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng” Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp gây tê vùng: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. 2. Đánh giá tai biến, phiền nạn của các phương pháp gây tê vùng:gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai. 1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống - Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T 4 -T 5 , đốt sống cao nhất là L 2 -L 3 . Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L 4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [58],[39],[78],[77]. - Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng. - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng. - Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC là một trong những 4 nguyên nhân gây đau đầu. Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy khi gây TTS bằng kim có kích thước lớn sẽ tạo ra lỗ thủng lớn ở màng cứng tạo điều kiện cho dịch não tủy thoát ra ngoài khoang NMC gây đau đầu. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống. - Dịch não tủy(DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các não thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka, phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [50], [4], [10]. + Số lượng DNT khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg (ở trẻ sơ sinh DNT là 4 ml/kg), trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Số lượng DNT phụ thuộc áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu; DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ; Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010. + Thành phần của DNT: Glucose 50-80 mg%, Cl - 120- 130 mEq, Na + 140-150mEq, Bicarbonat 25-150mEq, Nitơ không phải protein 20-30%, Mg và protein rất ít. + pH từ 7,4 - 7,5. + Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê phải giảm hơn ở người bình thường [10], []. + Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng trong màng phổi… tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các thuốc có độ hòa tan 5 trong mỡ cao sẽ thấm nhanh qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc ít hoà tan trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài. - Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11 ,T 12 , các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2, S3, S4. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4 [14] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới T 10 . Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong bế phải cao hơn. Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. - Hệ thần kinh thực vật: + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T 1 – L 2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra. + Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống 6 (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối. Hình 1.1: Cột xương sống 7 Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung 8 Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục 9 1.1.2. Thay đổi về hô hấp: Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao do đó thể tích khí cặn và thể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% ở cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặn chức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các sản phụ cũng giảm so với bình thường . Thông khí phút tăng khoảng 50% phần lớn là do tăng thể tích khí lưu thông, và phần nhỏ là do tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do đó rất dễ thiếu oxy khi khởi mê nếu gây mê toàn thân. Trong thời gian có thai các mao mạch ở niêm mạc đường thở xung huyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề do đó các thủ thuật như hút dịch, đặt nội khí quản dễ chảy máu, do đó gây tê được ưu tiên lựa chọn [], []. 1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn Loại Hướng thay đổi Trung bình % Khối lượng máu Tăng + 35 % Khối lượng huyết tương Tăng +45 Khối lượng hồng cầu Tăng +20 Cung lượng tim Tăng +40 Khối lượng nhát bóp Tăng +30 Nhịp tim Tăng +15 Huyết áp tĩnh mạch tim Tăng +15 Sức cản ngoại biên toàn bộ Giảm -15 Huyết áp động mạch trung bình Giảm -15 Huyết áp tâm thu Giảm 0-15 Huyết áp tâm trương Giảm 10-15 Huyết áp tĩnh mạch trung ương Không đổi Hệ thống tim mạch chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng những đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi. Khối lượng máu của mẹ tăng suốt quá trình có thai, tăng nhanh tối đa trong quý hai của thai nghén. Trong chuyển dạ, mỗi lần tử cung co bóp làm tăng khối lượng máu mẹ từ 300 – 500 ml. 10 [...]... xõm nhp) Hu qu lm gim ti mỏu rau thai, thiu oxy rau thai v cú th hỡnh thnh cỏc nhi huyt bỏnh rau Điều đó dẫn đến tăng sức cản mạch máu và dẫn đến giảm tới máu cho bánh rau, phần nào dẫn đến thiếu máu bánh rau Hình ảnh giải phẫu bệnh lý tơng tự nh vậy gặp trong những trờng hợp bệnh nhân tiền sản giật xy ra ở những bệnh nhân bị bệnh thận, và trong một số trờng hợp thai chậm phát triển trong tử cung... t l TSG cao hn mựa núng m [7] - Tui thai ph: t l mc nhúm thai ph trờn 35 tui cao hn di 35 - S ln cú thai: a s cỏc nghiờn cu cho thy con so t l mc cao hn con r [4] - S lng thai: t l mc bnh cỏc thai ph a thai cao hn mt thai - Tin s ni khoa: cỏc thai ph b cỏc bnh nh: tiu ng, cao huyt ỏp, bnh thn s d b bnh v lm TSG nng lờn [7] 18 - Tin s sn khoa: tin s TSG, sn git, thai lu, rau bong non cng l yu t lm... do thai nhi chm phỏt trin trong t cung Cõn nng thp cũn do thai non thỏng do phi ỡnh ch thai nghộn nhm cu m hoc cu con trong nhng trng hp ó iu tr tớch cc m tỡnh trng thai ph khụng ci thin hoc cỏc xột nghim thm dũ tỡnh trng thai cho thy nguy c thai cú th cht trong t cung Theo nghiờn cu ca Murphy v Stirrat nm 1998 ti Anh, t l non thai ph TSG l 42%, ch yu tui thai di 30 tun v 80 % trng hp phi ỡnh ch thai. .. bnh sinh ca tin sn git vn cũn nhiu tranh cói Tuy nhiờn hin nay cỏc tỏc gi u tha nhn TSG l do ri lon v rau thai gõy tỡnh trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l do ri lon s hot ng ca cỏc t bo ni mc ca m những bệnh nhân tiền sản giật vào quý 3 của thai nghén, những nghiên cứu giải phẫu bệnh học của bánh rau thấy rằng có sự rối loạn quá trình xâm lấn của tế bào nuôi và quá trình phá huỷ lớp... huyết áp nh vậy nó làm cho việc khuyếch tán các chất một cách dễ dàng trong quá trình trao đổi chất giữa mẹ và thai Trong thai nghén bình thờng, động mạch tử cung chịu những sự thay đổi rất lớn Chủ yếu xảy ra ở các động mạch xoắn ốc Các động mạch xoắn ốc, mà phần tận cùng của nó có những thay đổi lớn do sự xâm lấn của tế bào nuôi, dới sự tác động của quá trình này các lớp cơ chun giãn của động mạch xoắn... ly thai trc nhng trng hp ny 25 c Thai cht lu trong bung t cung Tỡnh trng bnh lý trm trng ca TSG ó gõy cỏc ri lon v tun hon t cung rau v hu qu l gõy ngng tr vic trao i cht cho thai nhi dn n thai cht lu trong bung t cung Sibai trong nghiờn cu ca mỡnh ó ch ra rng t l thai cht lu l 19,3% cỏc thai ph cú hi chng HELLP, t l ny tng lờn 41,2% nu tui thai di 30 tun Ti Vit Nam, nghiờn cu ca Ngụ Vn Ti t l thai. .. ci thin hn thỡ tip tc theo dừi v ỡnh ch thai nghộn khi thai trờn 32 tun Nu sau khi iu tr m tỡnh trang nng lờn thỡ phi ỡnh ch thai nghộn b Cỏc phng phỏp ỡnh ch thai nghộn Theo khuyn cỏo ca cỏc tỏc gi Phỏp nm 2007 thỡ cú th ng õm o khi thai trờn 34 tun v cỏc iu kin sn khoa thun li v thai ph 28 khụng cú cỏc du hiu ca TSG nng Nhiu tỏc gi thớch m ly thai khi tui thai < 32 tun vỡ giai on ny t l tht bi... 13 sử dụng các phơng pháp trực tiếp hoặc gián tiếp Ngời ta ớc lợng rằng lu lợng của nó từ 50-100ml/ phút vào những tuần đầu của thai nghén, tăng lên hơn 500 thậm chí trên 800ml/phút khi thai đủ tháng p lực của hệ thống tuần hoàn động mạch tử cung cũng rất thay đổi p lực máu ở động mạch xoắn ốc khoảng 75-80mmHg, nó giảm xuống còn 10-25 mmHg trong khoảng liên gai rau và áp lực này là 3-8 mmHg ở tĩnh mạch... rau thai Phũng nguy c nụn tro ngc dch d dy vo phi trong gõy mờ ton thõn l vn hng u ca cỏc nh GMHS sn khoa Do vy gõy tờ vựng ngy cng c la chn nhiu hn phũng nguy c ny 1.1.5 Thay i v tun hon t cung rau trong khi cú thai Dòng máu đến bánh rau từ ngời mẹ qua các nhánh động mạch xoắn ốc đổ vào các gai rau Lu lợng tuần hoàn của động mạch tử cung tăng lên một cách đáng kể trong thời kì thai nghén, để đo... 1.2.7.2 iu tr sn khoa : a ỡnh ch thai nghộn Vỡ c ch bnh sinh ca TSG l do tỡnh trng thiu mỏu ca rau thai gõy lờn do ú cỏch iu tr trit v hiu qu nht l ly thai ra Cỏc ri lon ca ngi m s bin mt sau ú Tuy nhiờn thi im ỡnh ch thai nghộn gõy nhiu tranh cói cho cỏc nh sn khoa vỡ nu ly thai ra sm cú th phi gõy mt cuc non hoc mt cuc m khụng cn thit, nhng nu khụng ly thai ra kp thi cú th thai s cht trong t cung hoc . cho mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật. Từ thực tế đó tôi tiến hành đề tài : Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng Nhằm mục tiêu: 1. Đánh. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp gây tê vùng: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. 2. Đánh giá. biến, phiền nạn của các phương pháp gây tê vùng :gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. 3 Chương 1 Tổng