Đặt vấn đề Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng cơ tim hoại tử do hậu quả thiếu máu cơ tim kéo dài, xảy ra chủ yếu do xơ vữa động mạch vành kết hợp với huyết khối gây tắc một hoặc nhiều nhánh động mạch tương ứng. Ở các nước công nghiệp phát triển, NMCT là một vấn đề quan trọng hàng đầu đối với sức khoẻ cộng đồng. Tại Mỹ, mỗi năm trung bình có 700.000 người nhập viện vì NMCT [7]. Tại Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng gia tăng rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, trong 10 năm từ 1980 đến 1990 chỉ có 108 ca NMCT và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [5]. Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, song NMCT vẫn là loại bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm như sốc tim, rối loạn nhịp tim, vì tim, suy tim do đó tỷ lệ tử vong của bệnh còn rất cao. Với những bệnh nhân còn sống sau NMCT, tình trạng bệnh và các biến chứng của nó cũng có ảnh hưởng nặng nề về sức khoẻ, tâm lý người bệnh và kinh tế của gia đình họ cũng như xã hội. Trong NMCT, các nghiên cứu đều cho thấy chức năng tim, nhất là chức năng thất trái thường bị suy giảm và đây là yếu tố quan trọng giúp tiên lượng bệnh trong giai đoạn cấp cũng như theo dõi kết quả điều trị và đánh giá tiến triển của bệnh. Vì vậy, việc đánh giá chính xác chức năng tim và sự biến đổi của nó sau các biện pháp điều trị tái tưới máu là một vấn đề được các thầy thuốc rất quan tâm. Về mặt điều trị, với mục đích tái lập tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt, can thiệp đạt stent động mạch vành là phương pháp điều trị được lựa chọn với 1 nhiều ưu điểm hơn các phương pháp điều trị truyền thống bằng thuốc tiêu sợi huyết hay phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành do đạt được kết quả tương đương nhưng lại rút ngắn được thời gian tái lập tưới máu đồng thời Ýt biến chứng hơn so với phương pháp phẫu thuật. Trong hai thập kỷ qua, siêu âm tim đã có nhiều tiến bộ vượt bậc và ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và theo dõi NMCT. Đây là biện pháp thăm dò không chảy máu dễ thực hiện nên có thể làm nhiều lần cho phép đánh giá chức năng tim rất tốt. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm tim rất có giá trị trong việc cung cấp các thông tin về tiên lượng NMCT [6], [8]. Ở Việt Nam, những nghiên cứu về NMCT trong những năm gần đây chủ yếu tập trung về dịch tễ, các yếu tố nguy cơ, các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, những nghiên cứu về sự thay đổi chức năng thất trí (CNTT) sau can thiệp đặt stent động mạch vành cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi đó còn rất hạn chế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá chức năng thất trái của bệnh nhân NMCT tại Viện tim mạch Việt Nam trước và ngay sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành và sau 3 tháng. 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng tới sự biến đổi chức năng thất trái của bệnh nhân NMCT sau can thiệp đặt stent động mạch vành. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương về NMCT 1.1.1. Định nghĩa Năm 2000, Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) kết hợp với Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology - ACC) đã đưa ra một định nghĩa về NMCT: "NMCT là tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài" [13]. 1.1.2. Dịch tễ học NMCT NMCT căn bệnh phổ biến ở các nước phát triển. Tại Mỹ, trung bình mỗi năm có 700.000 người nhập viện do NMCT [7]. Còn ở Pháp, mỗi năm có khoảng 100.000 người bị NMCT [7], [13]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (1980 - 1990) chỉ có 108 ca NMCT vào viện, nhưng trong 5 năm từ 1991 đến 1995 có 82 ca vào viện vì NMCT và chỉ riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [5]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ tử vong của bệnh trong thời gian nằm viện là 27,4% [4]. 1.1.3. Chẩn đoán NMCT Để chẩn đoán xác định NMCT, các nhà lâm sàng vẫn dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới [7] là có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 3 1. Đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút dùng các thuốc giãn mạch vành không đỡ. 2. ST ≥ 1mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ. 3. Men CK - MB tăng Ýt nhất gấp 2 lần giới hạn trên bình thường. 1.1.4. Điều trị NMCT 1.1.4.1. Điều trị nội khoa: - Điều trị nội khoa luôn là biện pháp điều trị cơ bản, bắt đầu cho mọi bệnh nhân CMCT. - Các thuốc được sử dụng bao gồm thuốc làm giảm đau, giảm nhu cầu oxi của cơ tim và bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tình trạng thiếu máu. 1.1.4.2. Điều trị tái tưới máu - Điều trị tái tướu máu bằng thuốc tiêu sợi huyết: là phương pháp điều trị truyền thống trong NMCT. Hiện nay, do tỷ lệ thành công không cao, phương pháp này chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có chống chỉ định với can thiệp động mạch vành qua da và với phẫu thuật. - Can thiệp động mạch vành qua da: là biện pháp được ưu tiên lựa chọn trong điều trị NMCT ở những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Bệnh nhân NMCT có chỉ định có thể được can thiệp cấp cứu nên rút ngắn được thời gian từ khi khởi phát cho tới khi được điều trị tái tưới máu, giúp cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt [7], [8]. So với phẫu thuật bắc cầu nối, can thiệp động mạch vành, đặc biệt là can thiệp có đặt stent, cho kết quả tương đương [8] nhưng lại tránh được các tai biến nặng nề của phẫu thuật. 4 - Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành: chỉ được chọn lựa khi bệnh nhân không có chỉ định với can thiệp động mạch vành qua da (do tổn thương phức tạp hoặc tổn thương nhiều thân động mạch vành). 1.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng trong NMCT Trong NMCT, tiên lượng của người bệnh trong giai đoạn cấp cũng như về lâu dài phụ thuộc vào kích thước của vùng nhồi máu, bản chất của tổn thương (tổn thương một thân hay nhiều thân động mạch vành, tổn thương phức tạp ). Ngoài ra, cơ địa của bệnh nhân (tuổi, giới, tình trạng béo phì ), yếu tố gia đình và các bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, qua các cơ chế trực tiếp đều có những ảnh hưởng nhất định lên chức năng thất trái của bệnh nhân NMCT, do đó anh hưởng đến tiên lượng của người bệnh [1], [7]. 1.2. Chức năng thất trái sau NMCT 1.2.1. Chức năng tâm thu thất trái Giảm trao đổi chất của các tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ dẫn tới giảm chức năng bơm của thất trái: cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết áp giảm đi, thể tích cuối tâm thu tăng lên. Mọi số nghiên cứu cho thấy mức độ suy tim trên lâm sàng cũng như trên các thăm dò đều có tương quan với phạm vi vùng cơ tim bị nhồi máu [6], [7]. 1.2.2. Chức năng tâm trương thất trái Thay đổi khả năng tâm trương của thất trái trong NMCT thể hiện chủ yếu là sự giảm khả năng giãn của thất trái, rối loạn đổ đầy tâm trương. Cũng như chức năng tâm thu, chức năng tâm trương cũng tương quan với kích thước của ổ nhồi máu [11], [12]. 5 1.2.3. Chức năng thất trái và tiên lượng bệnh Theo Rackley, có mối liên quan tuyến tính giữa các thông số đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khó thở, tình trạng sốc [7]. Chức năng thất trái, kể cả trong giai đoạn cấp cũng như di chứng đều là yếu tố quan trọng tiên lượng về chức nưang tim cũng như thời gian sống của bệnh nhân. Trong đó, phân số tống máu (EF) và độ giãn thất trái (đo bằng thể tích thất trái cuối tâm trường và cuối tâm thu) là 2 yếu tố tiên lượng chính [10], [12]. Để đánh giá chức năng tim trong NMCT, người ta đã áp dụng một số biện pháp thăm dò như thăm dò huyết động chụp cản quang buồng thất trái, ghi xạ hình buồng thất trái, siêu âm tim, 1.3. Siêu âm đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không chảy máu cho kết quả nhanh và chính xác. Nhiều nghiên cứu còn nhấn mạnh rằng đây là một kỹ thuật tốt để phát hiện sớm về co bóp và chức năng tim cũng như các biến đổi về hình thái và cấu trúc tim xảy ra khi cơ tim bị nhồi máu [6], [11], [15]. Vì vậy, siêu âm tim là thăm dò chủ yếu được các nghiên cứu sử dụng để đánh giá những thay đổi về cấu trúc và chức năng tim sau nhồi máu cũng như hiệu quả của các liệu pháp điều trị như thuốc tiêu huyết khối hoặc nong động mạch vành [10], [12]. Một số nghiên cứu trước đây cũng cho thấy, sau can thiệp ĐMV, chức năng thất trái của bệnh nhân có những biến đổi đáng kể. Trong nghiên cứu của mình, Weber nhận thấy 70% các bệnh nhân NMTC có sự cải thịên chức năng thất trái từ mức độ vừa trở lên (15%) [14]. Siêu âm TM cho phép đánh giá các chỉ số: - Biên độ vận động của vách liên thất và thành sau thất trái. 6 - Bề dày vách liên thất cuối tâm trương và cuối tâm thu. - Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds). - Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) - Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd) - Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) - Phân số tống máu (EF) Tuy nhiên, khi vùng mỏn tim giãn và giảm vận động như trong NMTC thì phương pháp này không phản ánh đúng kích thước và khả năng co bóp của tim. Trên siêu âm 2D, thể tích thất trái và phân số tống máu EF được tính theo công thức SIMPSON. Trong phương pháp này, thể tích buồng tim (V) là tổng thể tích của 20 hình khối (19 khối trụ và 1 khối nón) cắt vuông góc với trục dài của tim, mỗi mảnh có chiều dày h = 1/20L và đường kính = D. Các nghiên cứu đều cho thấy EF trên siêu âm 2D tương quan tốt với kết quả chụp buồng tim cản quang [12] và chụp buồng tim bằng phóng xạ [14]. 7 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Đối tượng n ghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT cấp nằm điều trị tại Viện Tim mạch từ 6/2009 đến 12/2009. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân đã được các bác sỹ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán xác định là NMCT cấp phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán sau: 1. Đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút dùng các thuốc giãn mạch vành không đỡ. 2. ST ≥ 1mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoăc ≥ 2mm ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ. 3. Men CK - MB tăng Ýt nhất gấp 2 lần giới hạn trên bình thường. Chẩn đoán xác định khi ≥ 2 tiêu điểm trên - Bệnh nhân bị NMCT lần đầu. - Bệnh nhân không có các bệnh lý về van tim, tim bẩm sinh hoặc rối loạn nhịp tim trước đó. 8 - Bệnh nhân có chỉ định chụp và can thiệp đặt Stent ĐMV và kết quả can thiệp thành công. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bị NMCT tái phát. - Bệnh nhân có các bệnh lý về van tim, tim bẩm sinh hoặc rối loạn nhịp tim trước đó. - Bệnh nhân không có chỉ định can thiệp đặt Stent ĐMV hoặc can thiệp đặt Stent ĐMV thất bại. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu tự đối chứng, theo dõi bệnh nhân sau can thiệp 3 tháng. 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu * Cỡ mẫu: Sử dụng công thức cỡ mẫu của nghiên cứu như sau: 2 2 )2/1( d pq Zn α − = Z (1- α /2) : giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α đã chọn α = 0,05 thì Z (1- α /2) = 1,96 p: tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện CNTT sau can thiệp ĐMV: 0,7 q = 1 - p = 0,3 d: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ cải thiện CNTT từ mẫu và tỷ lệ cải thiện CNTT từ nghiên cứu trước đó (chọn d = 0,1) 9 Thay vào công thức trên ta có: n = 1,96 2 x 0,7 x 0,3/(0,1) 2 = 80,67 (n = 81) * Cách chọn mẫu: - Tất cả các bệnh nhân NMCT vào viện không phân biệt giới, tuổi đủ tiêu chuẩn lựa chọn thì đều đưa vào nghiên cứu. Lấy liên tiếp cho đến đủ cỡ mẫu thì dừng lại. Mỗi bệnh nhân theo dõi tối thiểu 3 tháng sau điều trị. 2.3.3. Các biến số nghiên cứu Mục tiêu Tên biến số/ chỉ số Định nghĩa Phân loại Phương pháp thu thập/ công cụ Thông tin chung Giới Nam/nữ nhị phân hỏi/quan sát Tuổi Năm liên tục hái Mục tiêu 1 Siêu âm tim D d mm liên tục đo bằng máy siêu âm D s mm liên tục đo bằng máy siêu âm %D % liên tục đo bằng máy siêu âm V d ml liên tục đo bằng máy siêu âm V s ml liên tục đo bằng máy siêu âm SV ml liên tục đo bằng máy siêu âm EF % liên tục đo bằng máy siêu âm VLT CTTh mm liên tục đo bằng máy siêu âm VLT CTTr mm liên tục đo bằng máy siêu âm TSTT CTTh mm liên tục đo bằng máy siêu âm TSTT CTTr mm liên tục đo bằng máy siêu âm V TT ml liên tục đo bằng máy siêu âm M TT gr liên tục đo bằng máy siêu âm Tình trạng van tim, dây chằng hở dây chằng khác danh mục đo bằng máy siêu âm Mục tiêu 2 Tiền sử Hút thuốc lá bao/năm rời rạc hái, xem bệnh án Đái tháo đường có/không nhị phân hái, xem bệnh án Gia đình có người NMCT có/không nhị phân hái, xem bệnh án Tình trạng lâm sàng ĐTN có/không nhị phân hái, xem bệnh án Thời gian ĐTN trước 12h sau 12h Killip I, II, III, VI thứ hạng hái/ quan sát 10 [...]... CNTT sau can thip t stent MV Bn lun v CNTT trc can thip, sau can thip cỏc thi im sau 24h v sau 3 thỏng, t ú bn v mc bin i CNTT do can thip t stent MV, t l ci thin, so sỏnh vi kt qu ca cỏc tỏc gi khỏc 4.2 nh hng ca nhng yu t nguy c ti CNTT sau can thip So sỏnh s bin i CNTT gia cỏc nhúm bnh nhõn cú mc nguy c khỏc nhau So sỏnh vi kt qu ca cỏc tỏc gi trc ú 22 D kin kt lun 1 S bin i CNTT trc v sau can. .. 1 3 3 3 3 2 2 17 1 2 3 3 3 2 2 16 o c, s chp nhn Tớnh kh th Tớnh ng dng Tớnh bc Tng im thit CY VN Tuổi Giới Chỉ số BMI Tính chất tổn thương Cơ địa động mạch vành NMCT Đái tháo đường Chức năng thất trái Yếu tố gia sau can thiệp đình Tăng huyết áp Rối loạn mỡ máu Hút thuốc lá Nghiện rượu BNH N NGHIấN CU HNH CHNH H v tờn bnh nhõn: Ngy sinh: Gii: Nam N Ngh nghip: ... nghim ngay sau khi nhp vin: + Xột nghim huyt hc v sinh hoỏ ti Labo xột nghim ca bnh vin Bch Mai + Ghi in tõm ti phũng ghi in tõm ca Vin tim mch + Siờu õm tim ti phũng Siờu õm tim Vin Tim mch - Mi bnh nhõn u c chp MV v nu khụng cú chng ch nh thỡ u c can thip t Stent MV theo ỳng quy trỡnh chun ca bnh vin Bch Mai - Tt c cỏc ch s trờn c ỏnh giỏ li sau can thip MV (trong vũng 24h) v sau khi can thip 3... tiu: CMC: Khỏc: BNG THEO DếI TRC V NGAY SAU CAN THIP MV Giờ Trc Ngay sau (H.0) * au ngc in hỡnh Khụng in hỡnh Khụng au * Nhp tim * TTT mi * HA * Killip: I II III IV * Men tim * CK * CK - MB * LDH * T: Nhp ST ST Q T Bloc RL nhp * T vong Do tim Ngoi tim Nhn xột khỏc: Siờu õm tim sau can thip 24 giờ: Dd Ds Vựng vn ng bự: Vựng gim vn ng: Vựng mt vn ng: Phỡnh thnh tim: Huyt khi: TDMT: Tn thng khỏc: H.6 EF... Trc can thip n au Cú ngc Khụng HA Tt BT Cao Mch Nhanh BT Chm Killip I II III IV % Sau cn thip 24h n % p 16 3.2.2 ỏnh giỏ cỏc ch s SA ca bnh nhõn trc v sau can thip 24h Bng 3.4 Bng so sỏnh ch s trc v sau can thip T EF Dd Ds Vd Vs < 40 40 - 60 > 60 < 40 40 - 65 > 50 < 25 25 - 50 > 50 < 80 80 - 120 > 120 < 25 25 - 50 > 50 Trc can thip n % Sau cn thip 24h n % p 17 3.2.3 ỏnh giỏ CNTT trc can thip v sau. .. cu 1 ỏnh giỏ s bin i chc nng tht trỏi bnh nhõn nhi mỏu c tim sau can thip t stent ng mch vnh bng siờu õm tim 2 ỏnh giỏ kt qu nong van hai lỏ bnh nhõn hp hai lỏ khớt bng dng c qua da 3 Tỡnh hỡnh ri lon in gii mỏu khi mi nhp vin ca bnh nhõn suy tim ti Vin tim mch Vit Nam nm 2008 4 c im lõm sng v cn lõm sng ca cỏc bnh nhõn hp eo ng mch ch ti Vin tim mch Vit nam trong 5 nm (2004 - 2009) Tớnh xỏc ỏng Mc... %TT TC A uric: ML: 3 Xquang tim phi: 4 T: Nhp % NTT -T: %NTT-N: Tn số: Trc in tim: Bloc: ST ST Khụng chờnh: Súng Q: Sng T dng m: Dt: Kt lun: Vựng NMCT cũ: Vựng NMCT mi: 5 Siờu õm tim trc can thip: Dd Ds: EF: Vựng vn ng bự: Vựng gim vn ng: Vựng mt vn ng: Phỡnh thnh tim: Huyt khi: TDMT: Tn thng khỏc: Thuc iu tr Aspirin: Chn kờnh canxi: Plavix: Chn : Lovenox/Fraxiparine: Tr tim: Nitrat: Li tiu: CMC: Khỏc:... CNTT trc v sau can thip 24 gi v sau 3 thỏng 2 Kt lun v mc bin i CNTT nhng nhúm nguy c khỏc nhau 23 D kin kin ngh Kin ngh v s dng phng phỏp t stent MV sau khi bit vai trũ ca nú trong vic ci thin CNTT thụng qua siờu õm tim Kin ngh v ch nh t stent MV cỏc nhúm bnh nhõn (cõn nhc gia nguy c v li ích) da kt qu nghiờn cu v nh hng ca cỏc yu t nguy c nờn s bin i CNTT sau can thip 24 K HOCH THC HIN Ni dung... SNG KHI NM VIN Giờ * au ngc in hỡnh Khụng in hỡnh Khụng au * Nhp tim * TTT mi * HA * Killip: I II III IV * Men tim * CK * CK - MB * LDH * T: Nhp ST ST Q T Bloc RL nhp * T vong Do tim Ngoi tim Nhn xột khỏc: Trc Ngay sau (H.0) H.6 H.12 H.24 THEO DếI V CN LM SNG KHI NM VIN Ngy * Sinh hoỏ mỏu CK CK - MB LDH * CTM HC BC %TT TC ML * T Nhp Trc in tim ST chờnh Q T BAV Bloc nhỏnh RL nhp Bt thng khỏc Nhn xột khỏc:... s siờu õm tim ngi bỡnh thng", K yu cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc, i hc Y H Ni (tp I), tr 77 - 82 3 Phm Vit Khỏnh, inh Th Nga (2002), "Tỡm hiu nhng bin chng v nguy c gõy t vong do nhi mỏu c tim cp ti Bnh vin Vit Tip Hi Phũng t nm 1997 - 1999", Tp chớ Tim mch hc (Ph sn c bit 2 - K yu ton vn cỏc ti khoa hc), tr 206 - 215 4 Trn Trnh v cng s (1990), "Mt s nhn xột v bnh nhi mỏu c tim ti khoa Tim mch Bnh . động chụp cản quang buồng thất trái, ghi xạ hình buồng thất trái, siêu âm tim, 1.3. Siêu âm đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không chảy máu. Đánh giá chức năng thất trái của bệnh nhân NMCT tại Viện tim mạch Việt Nam trước và ngay sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành và sau 3 tháng. 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng tới sự biến. ảnh hưởng nhất định lên chức năng thất trái của bệnh nhân NMCT, do đó anh hưởng đến tiên lượng của người bệnh [1], [7]. 1.2. Chức năng thất trái sau NMCT 1.2.1. Chức năng tâm thu thất trái Giảm