Đang tải... (xem toàn văn)
tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế Việt Nam
Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, sách, chế hoạt động bảo hiểm y tế việt nam số nớc giới MụC LụC đặt vấn đề PHÇN 1: TỉNG QUAN 1.1 Nguồn gốc đời Bảo hiểm 1.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng Bảo hiểm 1.3 Sự cần thiết tác dụng Bảo hiĨm y tÕ 1.3.1 Vai trß cđa B¶o hiĨm y tÕ x· héi 1.3.2 Mèi quan hƯ tay ba thÞ trờng Bảo hiểm y tế 1.4 Sơ lợc tình hình thực sách Bảo hiểm y tế giới 1.4.1 Các phơng thức chi trả Bảo hiÓm y tÕ 1.4.2 ChÝnh sách Bảo hiểm y tế số nớc giíi 1.5 B¶o hiĨm y tÕ mèi liên hệ với Bảo hiểm xà hội 1.6 Sự hình thành phát triển sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1.6.1 Giai đoạn 1992- 1998 1.6.2 Giai đoạn 1998 -2002 1.6.3 Giai đoạn từ năm 2002- tới PHầN 2: KếT QUả khảo sát Và BàN LUậN 2.1 Đối tuợng, nội dung phơng pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.2 Néi dung nghiªn cøu 2.1.3 Phơng pháp nghiên cøu 2.1.4 Phơng pháp xử lý liệu 2.2 Kết khảo sát bàn luận 2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế 2.2.2 Phạm vi bao phủ Bảo hiểm y tế 2.2.3 Mức phí phơng thức đóng Bảo hiểm 2.2.4 Quản lý sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế 2.2.5 Phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh phần 3: kết luận §Ò xuÊt tài liệu tham khảo quy íc ch÷ viết tắt bhyt Bảo hiểm y tế bhxh Bảo hiểm xà hội bq Bình quân cp Chínhphủ cssk Chăm sóc søc kháe DN Doanh nghiƯp HCSN Hµnh chÝnh sù nghiƯp h®bt Héi ®ång Bé trëng hbqt Héi ®ång quản trị hđql Hội đồng quản lý kcb Khám chữa bệnh đặt vấn đề Con ngời nguồn tài nguyên quý báu nhất, định phát triển đất nớc, sức khoẻ vốn quý cá nhân toàn xà hội Năm 1978, Tổ chức Y tế giới (WHO) đà lời tuyên bố Alma-Ata: Sức khoẻ cho ngời, đợc xem cơng lĩnh hành động cho quốc gia giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Từ thành lập nhà nớc Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng Nhà nớc ta luôn quan tâm, trọng đến công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Trong thời kỳ bao cấp, ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ miễn phí, ngân sách nhà nớc cấp Tuy nhiên, gia tăng chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày đa dạng, giá thuốc tăng, việc áp dụng kỹ thuật vào chẩn đoán điều trịnên nguồn ngân sách nhà n ớc cấp không đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Từ sau Đại hội VI Đảng, đất nớc ta bớc vào thời kỳ đổi Ngành Y tế có nhiều thay đổi quản lý lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nớc cấp, Chính phủ cho phép thu phần viện phí sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm nguồn tài khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực công chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội Điều thực đợc thông qua sách Bảo hiểm y tế Sau năm thí điểm số địa phơng, Hội đồng Bộ trởng (nay Chính phủ) đà ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng năm 1992, thức khai sinh sách Bảo hiểm y tế Việt Nam Sự đời Bảo hiểm y tế khách quan cần thiết, phù hợp với trình đổi phát triển đất nớc nói chung, ngành y tế nói riêng, đáp ứng đợc nhu cầu xà hội Bảo hiểm y tế thể tính nhân đạo công xà hội khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi chế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế đà bớc trở thành nhu cầu tất yếu xà hội Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cấu tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nớc giới, tiến hành đề tài: Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, sách, chế hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nớc giới Với mục tiêu sau: 1- Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, chế hoạt động sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 2- Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế số nớc giới 3- Đề xuất kiến nghị số giải pháp nhằm nâng cao hiệu hoạt động cđa B¶o hiĨm y tÕ ë ViƯt Nam Phần I: Tổng quan I.1 Nguồn gốc đời bảo hiểm: Ngay thời kỳ sơ khai văn minh nhân loại, ngời đà có ý tởng hoạt động dự trữ, bảo hiểm họ phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ nh thiên tai, dịch bệnh, mùa đấu tranh để sinh tồn Trớc công nguyên, Ai Cập ngời thợ đẽo đá đà biết thành lập quỹ tơng trợ để giúp đỡ nạn nhân vụ tai nạn Năm 1182, miền Bắc Italia xuất hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển đờng biển Năm 1424 Genes, công ty bảo hiểm vận tải đờng biển đờng lần đợc thành lập Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành hoạt động bảo hiểm Năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn London, nhu cầu bảo hiểm trở nên cần thiết ngời, hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn đời Năm 1720 Lloyds đợc thành lập Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đời Mỹ Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp giới đợc thành lập Đức Đến kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm đợc thành lập nớc t phát triển nh Anh, Pháp, Mỹ, Đức với việc mở rộng loại hình bảo hiểm sù xt hiƯn cđa nhiỊu lo¹i rđi ro míi nh máy bay, xe giới Năm 1945 Bảo hiểm xà hội đời Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật (Bảo hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xà hội đà có mầm mống dới thời phong kiến Pháp thuộc Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nớc Việt Nam dân chủ cộng hoà, đà ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng năm 1947 thực Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động hu trí Bảo hiểm thơng mại Việt Nam thức vào hoạt động từ tháng năm 1965 Nh vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo phát triển xà hội loài ngời, tồn khách quan loại rủi ro mà ngời cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu khắc phục hậu rủi ro I.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm Trong chơng trình quản lí rủi ro tổ chức cá nhân, bảo hiểm phần quan trọng Theo quan điểm nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm chuyển giao rủi ro sở hợp đồng Còn theo quan điểm xà hội, bảo hiểm không chuyển giao rủi ro mà chia rủi ro thành viên Bảo hiểm công cụ có hiệu để đối phó với hậu tỉn thÊt rđi ro g©y HiƯn cã nhiều định nghĩa khác hoạt động bảo hiểm, định nghĩa sau đợc xem mang tính chung bảo hiểm, đợc nhiều ngời chấp nhận: Bảo hiểm hoạt động thể ngời bảo hiểm cam kÕt båi thêng ( theo qui luËt thèng kª) cho ngời tham gia bảo hiểm với điều kiện ngời tham gia nép mét kho¶n phÝ b¶o hiĨm cho ngời ngời thứ ba Bảo hiểm đòi hỏi khách quan sống, hoạt động sản xuất kinh doanh Nó mang lại lợi ích kinh tế xà hội thiết thực cho thành viên, đơn vị có tham gia bảo hiểm Lợi ích thể mặt sau: - Ngời tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) đợc trợ cấp bồi thờng thiệt hại thực tế rủi ro, bất ngờ xảy thuộc phạm vi bảo hiểm Nhờ họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống sản xuất kinh doanh - Thông qua hợp đồng bảo hiểm, tổ chức cảm thấy yên tâm công việc sống, rủi ro họ đà đợc chia sẻ Do Bảo hiểm thể tính cộng đồng tơng trợ, nhân văn sâu sắc - Bảo hiểm thúc đẩy hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp ứng nhu cÇu vỊ vèn x· héi Mét phÇn ngn thu từ phí bảo hiểm đợc nhà bảo hiểm đa vào thị trờng tài thông qua hoạt động đầu t, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu vốn, thúc đẩy tăng nhanh luân chuyển vốn, nâng cao hiệu sử dụng vốn kinh tế - Bảo hiểm thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế nớc, thông qua hoạt động tái bảo hiểm Góp phần vào đảm bảo xà hội, giải việc làm cho phận lao động Tăng thu cho ngân sách nhà nớc, tÃng tích lủy tiền tệ cho kinh tế quốc dân Hoạt động bảo hiểm đời nhu cầu thành viên xà hội, chia sẻ rủi ro liên kết gắn bó ngời với lợi ích chung cộng đồng, ổn định, phồn vinh đất nớc Bảo hiểm với nguyên tắc số đông bù số thể tính tơng trợ, tính xà hội nhân văn sâu sắc xà hội trớc rủi ro thành viên I.3 Sự cần thiết tác dụng bảo hiểm y tế Phần lớn nớc giới xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nhiệm vụ quan trọng phần sách phúc lợi xà hội Hàng năm Chính phủ dành phần Ngân sách dành cho lĩnh vực y tế ( từ 3-4% GDP nớc phát triển đến 8-10% GDP nớc phát triển ).Tuy nhiên gia tăng chi phí y tế nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân nên nguồn ngân sách không đủ đáp ứng Còn cá nhân muốn sống khoẻ mạnh, ấm no hạnh phúc Tuy nhiên rủi ro nh ốm đau, bệnh tật xảy lúc nào, không loại trừ không đoán biết trớc đợc Điều gây khó khăn kinh tế cho thân họ gia đình, đặc biệt ngời có thu nhập thấp, ngời già, trẻ em ngời bị ảnh hởng nhiều Do trả chi phí trình khám chữa bệnh phục hồi sức khỏe Gánh nặng chi phí chăm sóc sức khoẻ trở thành Bẩy nghèo đói cho nhiều ngời Do để có nguồn tài đầy đủ ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi phải huy động đóng góp thành viên xà hội nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc củng phục vụ cho thân gặp rủi ro Sự đóng góp đợc thực thông qua q b¶o hiĨm y tÕ Tham gia b¶o hiĨm y tế cách tốt ngời dân để chủ động kinh tế khám chữa bệnh rủi ro ốm đau xẩy Nh vậy: Bảo hiểm y tế đời góp phần ổn định đời sống nhân gia đình họ gặp rủi ro, ốm đau Nó đáp ứng đợc đòi hỏi ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xà hội Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế đợc xem xét dới góc độ phần sách an sinh xà hội lĩnh vực y tế, đảm bảo cho tầng lớp nhân dân, kể ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đợc chăm sóc sức khỏe Do Bảo hiểm y tế gọi B¶o hiĨm y tÕ x· héi ( Social health insurance) Bên cạnh sách Bảo hiểm y tế xà hội có loại hình Bảo hiểm y tế thơng mại, hoạt động mục đích lợi nhuận, thờng đợc cung cấp công ty bảo hiểm thơng mại Sự khác hai loại hình đợc thể bảng sau: Bảng 1.1: Sự khác Bảo hiểm y tế xà hội Bảo hiểm y tế thơng mại BHYT thơng mại B H Y T x · héi h é i Theo kh¶ đóng g óp c ủ a c n h â n ( đ ó n g M ứ c p h Ý g ãp t h e o t h u n h Ë p , kh«ng phơ thuộc vào tình trạng sức khoẻ) Theo nhu cầu chi phí Mức h- khám chữa bệnh thực ởng tế, không phơ thc møc ®ãng T h e o n g u y c r ủi r o ốm đau ngời nhóm ngời tham gia bảo hiểm Theo số tiền mà cá nhân đà đóng (đóng nhiều hởng nhiều, đóng hởng ít) Vai nớc trò Có bảo trợ Nhà Thờng hỗ Nhà nớc trợ tài Nhà nớc Vì sách an sinh Mục tiêu xà hội, không kinh Kinh doanh, häat ®éng d o a n h , k h ô n g h o t đ ộ n g v ì m ụ c đí c h l ợi n h u ậ n hot lợi nhuận động I.3.1 Vai trò bảo hiểm y tế xà hội Lịch sử hình thành phát triển bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm y tế đà trở thành phận có vai trò quan trọng xà hội, phần sách an sinh xà hội Bảo hiểm y tế đợc coi công cụ nhằm đạt mục tiêu sách y tế Bảo hiểm y tế phần thiếu đợc xà hội Vai trò Bảo hiểm y tế thể điểm sau: - Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi chăm sóc y tế nâng cao chất lợng khám chữa bệnh cho ngời tham gia Bảo hiểm y tế họ bị ốm đau bệnh tËt - Thø hai: Ngêi tham gia B¶o hiĨm y tế đợc chia sẻ gánh nặng tài cá nhân sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe - Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc, tạo nguồn tài ổn định cho chăm sóc sức khỏe - Thứ t: Bảo hiểm y tế góp phần thực công xà hội lĩnh vực y tế tái phân phối thu nhập ngời - Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội I.3.2 Mối quan hệ tay ba thị trờng bảo hiểm y tế Trong thị trờng bảo hiểm y tế thờng thực toán tay ba: ngời tham gia Bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ không trực tiếp toán cho ngời cung cấp dịch vụ ( toán phần nhỏ trờng hợp đồng chi trả ) Quỷ bảo hiểm đóng vai trò ngời mua toán cho ngời cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng đà thoả thuận Cả ba chủ thể với chức khác nhng có mối quan hệ chặt chẽ khăng khít chu trình Bảo hiểm y tế 10 * Ngời tham gia bảo hiểm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định quan bảo hiểm, đợc hởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định quỷ Bảo hiểm y tế * Cơ quan bảo hiểm y tế: Thực thu phí bảo hiểm, xây dựng xác định phạm vi quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế cho ngời tham gia bảo hiểm; Để đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế cho thành viên, quan Bảo hiểm y tế tự hình thành hệ thống sở khám chữa bệnh mình( cung cấp trực tiếp ) hay dựa sở hợp đồng với sở y tế hệ thống quản lí khác ( cung cấp gián tiếp ) * Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế : Là sở khám chữa bệnh, bao gồm từ phòng mạnh thầy thuốc, phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới bệnh viện theo tuyến khác Các sở khám chữa bệnh thực việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng với quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế họ đến khám chữa bệnh Chiưtiêuưbằngưtiềnưtúi Ngư ờiưcungưcấp Ngư ờiưsửưdụng Dịchưvụưyưtế dịchưvụưCSSK Chínhưphủ/ưcơưquan chuyênưnghành Điềuưtiết Ngư ờiưmuaưdịchưvụ CSSKư(vdưBHYT) 10 dịchưvụưCSSK ... có 53 quan Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố, quan Bảo hiểm y tế nghành đợc thành lập quan Bảo hiểm y tế ViÖt Nam trùc thuéc Bé y tÕ 19 20 Đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc... trình Bảo hiểm y tế 10 * Ngời tham gia bảo hiểm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định quan bảo hiểm, đợc hởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định quỷ Bảo hiểm y tế * Cơ quan... (nay Chính phủ) đà ban hành nghị định số 299/HĐBT ng? ?y 15 tháng năm 1992 kèm theo điều lệ Bảo hiểm y tế Khai sinh sách bảo hiểm y tế Việt Nam Theo Nghị định n? ?y, Bảo hiểm y tế sách đợc nhà nớc tổ