VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU I- Đại cương. - VM mạch máu là một cấp cứu ngoại khoa thương gặp nhiều nguyên nhân khác nhau. - VT mạch máu có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM thì phải chảy máu) - Hay gặp ở chi dưới: 55%, chi trên: 35%. - Siêu Âm Dopple màu có vai trò lớn trong việc chẩn đoán sớm VTMM. - VTMM cần phải được chẩn đoán và xử trí sớm (6 giờ đầu được coi là thời gian vàng). II- Các hình thái lâm sàng. 1- VT đang chảy máu: Trên thực tế ko phải hay gặp. Có 2 hình thái:  VT chảy máu thành tia: - Do tổn thương mạch nông dưới da (đùi, cảnh) - Thường do tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào. - Việc chẩn đoán ko cần đặt ra vì quá rõ: chảy máu thành tia. - Quan trọng là sơ cứu càng sớm, bằng mọi cách.  VT thấm đẫm máu: - Do các mô xung quanh dày, dập nát, ko thể chảy thành tia được, nhưng cũng thẫm đẫm ra quần áo. - Cũng có thể do tổn thương TM. - Cũng cần phải chẩn đoán và xử trí càng sớm. 2- VT không còn chảy máu. Cơ chế: Do cục máu đông bít lại. Do các mô xung quanh ngăn lại. Do sơ cứu VTMM đã được cầm lại. Có thể gặp 2 hình thái:  Máu tụ lan toả hay khu trú. - Máu tụ lan toả: do tổ chức xung quanh lỏng lẻo (cổ, đùi) nên khối tụ có đặc điểm: + Lan toả nhanh, to lên nhanh. + Đập giãn nở theo nhịp đập của tim. + Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu. - Máu tụ khu trú: do khối máu tụ được tổ chức xung quanh, cân cơ bọc lại (cẳng tay, cẳng chân). + Khối máu tụ to lên -> H/c chèn ép khoang: căng cứng cẳng tay, cẳng chân, chèn ép vào TK, MM gây tê bì thiếu máu chi. + Tím da, mất mạch phía dưới khối máu tụ.  Vết thương khô. - Nhìn bên ngoài chỉ là VT phần mềm, không có biểu hiện nào khác, nên rất dễ bỏ sót. - Chẩn đoán dựa vào: khám và so sánh 2 chi: o VT nằm trên đường đi của mạch máu. o HC thiếu máu chi ngoại biên:  Nhợt, lạnh, giảm cảm giác, giảm vận động.  M giảm biên độ or mất. - HC thiếu máu chi rất có giá trị chẩn đoán có thiếu máu chi hay ko. Một khi đã phát hiện ra =>Nghĩ ngay đến tổn thương mạch máu và cần phải xử trí ngay, kịp thời. 3- Chấn thương kín. - Nguyên nhân: do đụng dập, gãy xương, các đầu xương chọc vào. - Khám và so sánh 2 bên: o H/c thiếu máu chi ngoại biên. o Khám kỹ để phát hiện tôn thương gãy xương trên cùng 1 chi. 4- VTMM đã đặt Garo: - Chi phía dưới chỗ garo tím, lạnh, mất mạch. - Muốn chẩn đoán được phải tháo Garo: - Điều kiện tháo Garo: + Garo < 5giờ. + Tháo tại phòng mổ. + Đề phòng chống sốc. 5- VTMM do thầy thuốc: - Do các thủ thuật can thiệp: điện quang can thiệp, thông ĐM… III- Cận lâm sàng. Chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng. 1- Siêu Âm Dopple: - Use đầu dò SÂ để phát hiện những thay đổi về cường độ dòng máu chảy trong mạch, có thể định vị nơi tổn thương. - Ưu: An toàn, làm được nhiều lần, kết quả chính xác. - Nhược: Phụ thuộc vào người làm SÂ, máy móc đắt tiền. 2- Chụp ĐM. - Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa, đến vị trí phía trên tổn thương rồi bơm thuốc cản quang. - H/a: + Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch. + Hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch. - Ưu: Chính xác. - Nhược: Nhiều biến chứng, gây chảy máu, khó thực hiện khi cấp cứu. 3- Các XNo khác. - CTM: đánh giá tình trạng mất máu. - Chức năng Gan Thận… IV- Xử trí. 1- Sơ cứu.  Mục đích chính: cầm máu tạm thời.  Băng ép: đắp gạc, dùng băng ép băng vòng quanh chi. - Đây là PP phổ biến và nên làm nhất hiện nay.  Nhét mét vào sâu trong VT để cầm máu. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao  Garo : - CĐ: + Các PP trên cầm máu ko hiệu quả. + Chi đã bị cắt cụt. + Chi không còn khả năng bảo tồn do dập nát. + Thời gian điều trị thực thụ sau đặt garo ko quá 2 tiếng. + Khi chờ mổ. - Hạn chế tối đa PP này: Do có nhiều biến chứng như hoại tử chi…  Các PP khác: - Đút 1 ống thông Foley vào lòng mạch, sau đó bơm căng quả bóng. - Dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng, nối giữa đầu trên và đầu dưới => đảm bảo chi được nuôi dưỡng tốt phía dưới.  Hồi sức: - Giữ HA, M, - KS chống nhiễm trùng, Thuốc chống đông: Heparin. 2- Điều trị thực thụ. Điều trị thực thụ nhằm các mục đích sau:  Hồi sức: - Duy trì huyết động ổn định: M, HA, Eo PVC…: truyền máu, khi ko có máu mới truyền dịch khác thay thế. + Mục đích: đảm bảo lưu lượng máu cung cấp cho đoạn chi tổn thương.  Chống nhiễm trùng: - Trước hết: Cắt lọc sạch VT. - Có cắt lọc tốt mới nghĩ đến vấn đề khâu phục hồi lưu thông dòng máu. - Kháng sinh hỗ trợ.  Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu. - Thắt ĐM: + Ngày nay ít được sử dụng. Chỉ được sử dụng ở những nơi không có chuyên môn và phương tiện + Biến chứng: hoại tử đoạn chi phía dưới chỗ tắc. - Phục hồi lưư thông dòng máu: + Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc. + Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa: bằng đoạn mạch tự thân (tĩnh mạch hiển trong) hoặc đoạn mạch nhân tạo: Teflan… + Vá vết thương or khâu VT bên. + Bóc lớp áo ngoài rồi phong bế Xylocain tại chỗ. Phải đảm bảo không sót tổn thương.  Xử trí các tổn thương phối hợp. - Nhiều khi các tổn thương này quyết định tương lai chi gãy. - Chi gãy: nên cố định ngoài bằng nẹp vít, khung cố định ngoài. - Đứt thần kinh: nên mổ khâu nối luôn. Nếu ko có điều kiện thì khâu nối sau vài tháng. - Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn): khâu phục hồi.  Mở cân: - Là rạch rộng các cân, tuỳ theo chi tổn thương mà các đường rạch khác nhau => Nhằm làm giảm áp trong H/c chèn ép khoang và chống thiếu Oxy phía chi tổn thương. * Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau: - BN đến muộn. - Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ đã cứng. - Thương tổn TM nặng. ĐM đã được thắt. - Dập nát phần mềm nhiều. - Chóng or hạ HA kéo dài. - VT vùng khoeo, cần mở cân theo hệ thống.  Chỉ định cắt cụt thì đầu: Cần phải nhận định đúng mức độ của thương tổn, -> tránh xử trí sai. Những chỉ định cắt cụt thì đầu: - Garo > 5 giờ: - Dấu hiệu tổn thương chi không hồi phục do thiếu máu: nốt phỏng ở da, các cơ căng cứng, đau, mất cảm giác. - VT tại chỗ nặng: VT tĩnh mạch, thần kinh, cơ dập nát tại chỗ nhiều, mất da và phần mềm nhiều. - Choáng nặng dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ. - VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng… 3- Theo dõi sau mổ: Có thể gặp các biến chứng sau:  Chảy máu: - Trong vòng 24 – 48giờ: do sai sót kỹ thuật: + Miệng nối quá căng, chảy máu ở miệng nối. + Cố định xương ko tốt. - Chảy máu thứ phát, sau khoảng > 1 tuần: + Do nhiễm trùng bục chỗ khâu.  Thiếu máu: - Miệng nối bị tắc hoàn toàn or 1 phần. - Chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc cuả thành mạch trước khi khâu. - Kỹ thuật khâu nối không tốt gây hẹp ĐM. Cần phát hiện sớm tránh biến chứng hoại tử.  Phù: sau khi phục hồi lưu thông. Thương do: - Thương tổn TM kèm theo mà ko xử trí, hoặc khâu nối lại nhưng tắc. - Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi nặng, choáng kéo dài. Cần phải mở cân sớm ngay khi phát hiện tổn thương phù. Can thiệp muộn -> nguy cơ hoại tử chi và cắt cụt cao. . VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU I- Đại cương. - VM mạch máu là một cấp cứu ngoại khoa thương gặp nhiều nguyên nhân khác nhau. - VT mạch máu có nhiều hình thái lâm sàng (tránh. thông dòng máu: + Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc. + Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa: bằng đoạn mạch tự thân (tĩnh mạch hiển trong) hoặc đoạn mạch nhân tạo: Teflan… + Vá vết thương or. căng cứng cẳng tay, cẳng chân, chèn ép vào TK, MM gây tê bì thiếu máu chi. + Tím da, mất mạch phía dưới khối máu tụ.  Vết thương khô. - Nhìn bên ngoài chỉ là VT phần mềm, không có biểu hiện