Câu LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ I- Đại cương. - Lồng ruột cấp tính là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào lòng đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động hoặc ngược lại tạo nên HC Tắc Ruột cơ học mà cơ chế vừa bịt nút, vừa thắt nghẹt. - Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là 1 cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở lứa tuổi này, cần phải phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong. - Nguyên nhân thường ko rõ ràng, chỉ 2 – 8% tìm thấy NN trong mổ. - Ngày nay, nhờ được chẩn đoán và điều trị sớm, đặc biệt nhờ áp dụng rộng rãi phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng, tỷ lệ tử vong của lồng ruột cấp đã giảm đi rõ.  Yếu tố thuận lợi. - Tuổi: Bất cứ lứa tuổi nào, nhưng hay gặp nhất là 4 – 8 tháng. - Giới: Nam > Nữ. - Thể trạng và chế độ ăn: hay gặp ở trẻ bụ bẫm, khoẻ mạnh, ít thấy ở trẻ gầy còm, suy dinh dưỡng. - Thời tiết: Bệnh phụ thuộc rõ theo mùa, hay gặp nhất là mùa đông xuân (từ tháng 11 -> tháng 4 dương lịch). - Yếu tố bệnh lý: Thường xảy ra sau viêm ruột ỉa chảy, viêm nhiễm đường hô hấp.  Xếp loại khối lồng. - Dựa vào vị trí lồng, chia 3 loại: o Lồng ruột non: ruột non - ruột non: hồi-hồi tràng, hỗng-hỗng tràng. Hiếm và khó chẩn đoán. o Lồng đại tràng: đại tràng lồng đại tràng: lồng manh-manh tràng; đại - đại tràng Ít gặp. o Lồng ruột non - đại tràng: hay gặp nhất 90 – 95%. Hồi – manh tràng; Hồi - Đại tràng. - Thực tế hay gặp 3 loại theo thứ tự: o Lồng ruột Hồi – manh tràng: đầu khối lồng là van Bauhin; cổ khối lồng là Manh Tràng, rộng nên dễ tháo. o Lồng ruột Hồi - Đại tràng: đầu khối lồng là Hồi tràng, cổ khối lồng là van Bauhin, là nơi hẹp nhất nên nhanh chóng dẫn đến hoại tử ruột nếu ko được chẩn đoán sớm. o Lồng ruột Manh - Đại tràng: đầu khối lồng là Manh tràng, cổ khối lồng là Đại tràng, rộng nên dễ tháo. II- Chẩn đoán xác định. 1- Lâm sàng.  Cơ năng. - Khóc thét từng cơn. o Là biểu hiện sớm nhất, xuất hiện đột ngột và dữ dội. o Ưỡn người, bỏ bú, , mỗi cơn khóc kéo dài khoảng 5 – 10 phút, sau đó trẻ thiếp đi, tỉnh lại bú được rồi tiếp tục cơn khóc. - Nôn vọt sữa vừa bú. o Thường xảy ra ngay sau cơn khóc đầu tiên. o Lúc đầu nôn ra sữa or TĂ vừa ăn, sau nôn ra cả dịch mật. - Ỉa máu. o Thường xảy ra trung bình 6 – 8 giờ sau cơn khóc đầu tiên, thường là dh muộn nhiều khi mới làm bố mẹ chú ý. o Ỉa máu càng sớm thì khối lồng càng chặt, càng khó tháo. o T/c: Máu hồng, lẫn nhầy, or máu tươi or máu cục.  Toàn thân. - BN đến sớm thì chưa có biểu hiện toàn thân. - Nếu BN đến muộn: RL nước điện giải, mất nước, mất máu + Nhiễm trùng nhiễm độc: Sốt cao, da tái, trẻ lờ đờ, hốc hác.  Thực thể. - Khối lồng: o BN đến sớm: khối lồng nằm cao, dưới sườn (P), dưới gan.  Sờ nắn ngoài cơn đau: khối lồng hình thoi, nhẵn, chắc, ấn đau, nằm dọc theo khung đại tràng. o BN đến muộn: Khối lồng xuống thấp, nhưng bụng chướng hơi nên khó sờ thấy khối lồng. - Hố chậu (P) rỗng. o Do Manh Tràng di chuyển lên trên. o Chỉ khám được khi BN đến rất sớm, do hơi và dịch từ ruột non sẽ nhanh chóng tới lấp đầy HCF) -> Ít có giá trị. - Thăm trực tràng. o Dùng ngón tay út: có máu theo tay o Chú ý: BN đến sớm (trước 6 giờ) có thể không có máu. BN đến muộn có thể sờ thấy đầu khối lồng. 2- Cận lâm sàng. - XQ bụng không chuẩn bị. Ít có giá trị chẩn đoán. Một số hình ảnh gợi ý: + Hình 1 khối mờ ở vùng dưới sường (P) or trên rốn tương ứng với vị trí khối lồng. + Mức nước hơi ở Ruột non. + Không có hơi ở Manh tràng do dịch và hơi lấp đầy. + Liềm hơi: Xuất hiện khi ruột bị hoại tử -> Thủng -> CCĐ thụt Barit vào Đại tràng. - XQ bụng có bơm thuốc cản quang hoặc bơm hơi. + CĐ: Nghi ngờ có lồng ruột nhưng chưa có hoại tử. + CCĐ tuyệt đối: . BN đến muộn sau 24giờ. . Thủng ruột (VFM toàn thể + liềm hơi trên XQ bụng ko chuẩn bị). . Biểu hiện của VFM. + Các hình ảnh thường gặp: . Hình đáy chén – Hình càng cua – Hình vòng bia. + Ngoài mục đích chẩn đoán, XQ có bơm hơi còn dùng để điều trị tháo lồng trong những trường hợp BN đến sớm. - Siêu Âm ổ bụng. + Là PP rẻ, dễ thực hiện, an toàn, giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên độ chính xác còn phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm. + Mục đích: Chẩn đoán và theo dõi trước, trong và sau tháo lồng. Các hình ảnh có thể thấy của khối lồng: + Vị trí khối lồng: Đặc hiệu cho khối lồng nằm ngoài khung đại tràng mà phim chụp XQ bụng không chẩn đoán được. + Hình ảnh khối lồng: . Cắt ngang: Khối lồng là 1 vòng tròn đường kính > 3cm, vùng trung tâm tăng âm, vùng ngoài giảm âm -> Vòng bia. . Cắt dọc: Hình khối lồng là 1 khối đậm âm ở giữa, được viền quanh bởi 1 vòng giảm âm -> Hình bánh Sandwich. - XNo: máu cô, Hcr tăng. o Có thể có RL điện giải. 3- Mức độ thương tổn. æ bụng Ruột - mạc treo Sớm < 24 giờ nước trong - Ruột phù nề, nhồi máu nhẹ - Sau tháo lồng: Đoạn lồng hơi tím, đắp nước ấm 1 lúc thì ruột hồng trở lại. Muộn 24 – 48h Dịch lờ lờ - Ruột giãn, phù nề nhiều, nhồi máu nặng. - Mạc treo phù, tím, chấm xuất huyết. - Sau tháo lồng: Ruột hồng chậm, cân nhắc xem có để lại or cắt ruột. Muộn >48h Dịch đục - Ruột bị lồng nhồi máu nặng. - Có nhiều đám xuất huyết hoại tử, tím đen III- Chẩn đoán phân biệt. 1- Ỉa máu. - Phân biệt với: Lỵ, Polyp ruột, viêm túi thừa Meckel…. - Các bệnh này không làm trẻ quấy khóc từng cơn, đột ngột dữ dội. - Trước 1 trường hợp ỉa máu ở trẻ còn bú, chỉ chẩn đoán ỉa máu do nguyên nhân khác khi đã loại trừ nguyên nhân lồng ruột cấp. 2- Nôn vọt. - Phân biệt: Viêm màng não, viêm nhiễm đường hô hấp. - Khám nội khoa kỹ, chụp XQ phổi…để chẩn đoán phân biệt. 3- Khối lồng. Phân biệt với búi giun. - Ít gặp ở lứa tuổi này. - Búi giun thường nằm quanh rốn, sờ thấy các rãnh của giun. IV- Diến biến và biến chứng.  Dĩên biến: - Sóng nhu động ruột làm đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạn ruột phía dưới - Mạc treo ruột bị kéo theo vào khối lồng, dần dần gây căng, gấp góc, bị cổ khối lồng thắt nghẹt -> biến chứng hoại tử ruột. - Khối lồng cấp tính không tự tháo lồng được  Biến chứng. - Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị, gây biến chứng hoại tử ruột -> VFM toàn thể, shock nhiễm trùng nhiễm độc -> BN có thể tử vong. V- Điều trị. Lồng ruột cấp với nguy cơ nghẹt ruột gây hoại tử cao, nền cần phải chẩn đoán và xử trí sớm. Có 2 cách điều trị: - Không mổ: Tháo lồng = PP bơm hơi or thụt Barit vào đại tràng. - Mổ: Phẫu thuật. 1- Tháo lồng = PP bơm hơi or thụt Barit vào đại tràng. Ngày càng được áp dụng rộng rãi tại các tuyến cơ sở tại VN và tỏ ra có nhiều ưu điểm: Đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả tốt và ít tốn kém.  CĐ tháo lồng: - BN đến sớm trước 48 giờ. - Không có dấu hiệu hoại tử ruột, VFM. - Toàn trạng BN tốt, ko có RL điện giải, chưa có nhiễm trùng.  Kỹ thuật. - Tiến hành tại nhà mổ: có kèm theo màn tăng sáng hoặc SÂ. - Tiền mê = Atropin + Aminazin or gây mê TM. - Bơm hơi với AL < 10 mmHg (or thụt Barit) vào ĐT. - Theo dõi trên màn tăng sáng or SÂ.  Tiêu chuẩn tháo lồng. - Dựa vào Lâm sàng: o AL bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non) o Trẻ nằm yên ko khóc, không nôn, bú lại được. o Bụng chướng đều. o Không còn sờ thấy khối lồng. o Sau 6 – 8 giờ: ỉa phân vàng, nếu cho uống 1g Than hoạt tính thì thấy phân màu đen. - Xquang: h/a hơi sàng ruột non, lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng - Màn huỳnh quang: o Manh tràng ngấm đầy hơi hoặc thuốc. o Không thấy hình ảnh khối lồng. - Siêu Âm: mất h/a khối lồng.  Theo dõi và các biến chứng sau tháo lồng. - Bình thường sau tháo lồng trẻ ngủ yên, dậy bú tốt, không nôn, sau 6 – 8 giờ ỉa phân vàng. - Biến chứng: o Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị bằng thuốc hạ sốt, chườm lạnh. o Tháo chưa hết: đặc biệt là lồng kép: hồi hồi đai tràng: mặc dù có hơi sang ruột non nhưng vẫn còn sót lồng hồi hồi tràng. o Rạn nứt, vỡ ruột: Bơm AL quá cao (hỏng van an toàn, phân tắc các ống dẫn…). o Lồng ruột tái phát: 5 = 10% 2- Phẫu thuật. - Ưu điểm của PP này là: thấy rõ tận mắt thương tổn để xử lý, nếu có thương tổn thực thể gây lồng ruột thì giải quyết được ngay.  CĐ: - Tháo lồng bằng PP bơm hơi or thụt Barit ko có kết quả. - BN đến muộn > 48 giờ. - Có dh VFM.  Kỹ thuật mổ. - Mê NKQ, sonde DD. - Mở đường trắng giữa trên rốn or Pararectan bên (P). - Kiểm tra thương tổn: o Ruột hồng -> Tháo lồng bằng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên theo chiều ngược với nhu động ruột đẩy dần khối lồng ra. Tuyệt đối ko được kéo đoạn ruột chui vào khối lồng. o Ruột tím: đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo = Novocain và chờ đợi, nếu sau 10 – 15 phút mà ruột hồng trở lại thì tiến hành tháo lồng = tay. o Cắt đoạn ruột.  CĐ: Khối lồng đã hoại tử Tháo lồng kô có kết quả. Tháo xong thì bị nứt vỡ.  Có thể cắt đoạn ruột chứa khối lồng rồi nối tận ngay 1 thì bằng chỉ 4.0; 5.0  Đưa 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mickulicz: Đóng bụng -> Cắt khối lồng ngoài ổ bụng -> mổ lại thì 2 sau vài tuần. o Tìm và giảii quyết nguyên nhân: túi thừa Meckel, manh tràng di động… - Chăm sóc sau mổ: + theo dõi M, HA, nhiệt độ. + Sonde DD, KS, bù nước điện giải. + Giữ trẻ ấm. + cho trẻ bú sau 24 – 48 giờ nếu tháo lồng = tay, or sau khi trẻ trung tiện được nếu cắt đoạn ruột. + Phát hiện sớm các biến chứng sau mổ: sốt cao co giật, bục miệng nối, viêm phổi, biến chứng HMNT… . Câu LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ I- Đại cương. - Lồng ruột cấp tính là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào lòng đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động hoặc ngược lại tạo nên HC Tắc Ruột. vừa bịt nút, vừa thắt nghẹt. - Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là 1 cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở lứa tuổi này, cần phải phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong. - Nguyên nhân. theo thứ tự: o Lồng ruột Hồi – manh tràng: đầu khối lồng là van Bauhin; cổ khối lồng là Manh Tràng, rộng nên dễ tháo. o Lồng ruột Hồi - Đại tràng: đầu khối lồng là Hồi tràng, cổ khối lồng là van