siêu âm doppler trong bệnh hẹp van Động mạch chủ Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt 1. Đại cơng Hẹp van động mạch chủ (HVĐMC) là một bệnh lý van tim gây cản trở quá trình tống máu từ thất trái ra động mạch chủ, gặp ở khoảng 25% số bệnh nhân bị bệnh van tim mạn tính, nam giới chiếm đa số (tới 3/4 số bệnh nhân). Bình thờng, van ĐMC có 3 cánh van sigma, diện tích của lỗ van ĐMC ở ngời lớn là 3-4 cm 2 . Van có thể hẹp ở các mức độ khác nhau: hẹp nhẹ (diện tích lỗ van 1,5-2 cm 2 ), vừa (1-1,5 cm 2 ), hẹp khít (<1 cm 2 ). Nguyên nhân và giải phẫu bệnh + Bẩm sinh: van động mạch chủ chỉ có 2 van sigma, hoặc chỉ có 1 van, hoặc thậm chí có 4 van hay vẫn có 3 van nhng mép các van dính với nhau, gây hẹp. + Mắc phải: do nhiều nguyên nhân khác nhau ví dụ viêm nhiễm (thấp tim, viêm nội tâm mạc ) hoặc thoái hóa, xơ vữa, vôi hoá: hay gặp ở ngời lớn tuổi - Thấp tim: quá trình viêm do thấp gây dính các mép van, xơ dày thân van và lắng đọng canxi ở van và làm hẹp lỗ van. - Thoái hóa, vôi hoá van (ở ngời già): quá trình thoái hóa, lắng đọng vôi tiến triển từ gốc các van sigma lên đến thân van, làm hạn chế vận động van. 111 2. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán Để đánh giá tình trạng của van ĐMC bằng Siêu âm - Doppler tim, ngời ta thờng sử dụng mặt cắt trục ngắn qua gốc các mạch máu lớn , 112 Hình 1: Sơ đồ các thể hẹp van động mạch chủ A. Van bình thờng B. Hẹp van bẩm sinh C. Hẹp van do thấp tim D. Van hẹp khít, vôi hoá E. Van hẹp, vôi hoá ở ngời già Hình 2: Giải phẫu bệnh van ĐMC A. Hẹp bẩm sinh, chỉ có 2 lá van B. Van ĐMC chỉ có 2 lá, không bằng nhau, lá trớc có vách ở giữa (mũi tên) C. Vôi hoá gốc các cánh van ở ngời già, các bờ tự do của van còn khá thanh mảnh D-E. Vi thể: các đám vôi hóa (các mũi tên) mặt cắt trục dọc, mặt cắt 5 buồng tim và đôi khi ở mặt cắt với đầu dò đặt ở hõm ức hoặc mặt cắt dới sờn. 2.1. Siêu âm 2D ở mặt cắt trục dọc: thờng thấy van ĐMC dầy, mở kém hay có dạng hình vòm trong thời kỳ tâm thu. ở mặt cắt trục ngắn qua gốc các mạch máu lớn có thể thấy rõ tình trạng dầy cứng, mở kém của van ĐMC và trong một số trờng hợp có thể đo trực tiếp diện tích của lỗ van ĐMC bằng phép đo diện tích (Planimetry) khi phóng to hình ảnh van (Zoom). Tuy nhiên, khi van ĐMC vôi hoá nhiều, ta sẽ khó đo đợc chính xác diện tích của van ĐMC theo phơng pháp này. 2.2. Siêu âm TM Ngời ta chỉ có thể nghĩ đến khả năng có hẹp van ĐMC khi biên độ mở của van ĐMC nhỏ hơn hoặc bằng 15mm. Thờng thấy trong lòng ĐMC có nhiều âm dội bất thờng dới dạng nhiều vạch ngang sáng, đi song song với nhau trong lòng ĐMC cả trong thời kỳ tâm trơng và tâm thu. Một số dấu hiệu gián tiếp khác có thể gặp nh: - Phì đại của các thành thất trái (10-15 mm). - Lúc đầu kích thớc buồng thất trái có thể bình thờng hay hơi nhỏ nhng đến giai đoạn cuối buồng thất trái cũng có thể giãn ra. * Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC qua siêu âm TM: - Trên cơ sở siêu âm TM, ngời ta có thể sơ bộ đánh giá mức độ hẹp van ĐMC nh sau: Khi biên độ mở van ĐMC: < 8 mm : Hẹp mức độ nặng. 8 - 12 mm : Hẹp mức độ trung bình. 113 13 - 15 mm : Hẹp mức độ nhẹ. - Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng phơng pháp đánh giá mức độ hẹp van ĐMC đơn thuần dựa vào việc đo biên độ mở của van ĐMC sẽ chỉ có tính chất gợi ý mà thôi chứ không hoàn toàn chính xác, vì ở đây ta chỉ đo đợc khoảng cách giữa lá van xích ma có động mạch vành phải và lá van xích ma không tơng ứng với động mạch vành nào, còn mối tơng quan với lá van xích ma thứ 3 thì ta không biết đợc. Kỹ thuật và vị trí của mặt cắt cũng có thể có những sai sót làm sai lạc kết quả đo đạc của chúng ta. Hơn nữa trong một số trờng hợp cung lợng tim bị giảm nhiều cũng sẽ làm cho biên độ mở của van ĐMC bị giảm đi mà trên thực tế không có hẹp van ĐMC. 2.3. Siêu âm - Doppler Càng ngày ngời ta càng thấy rõ vai trò của Siêu âm - Doppler tim trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ hẹp của van ĐMC mà hoàn toàn không phải dựa vào phơng pháp thông tim và chụp buồng tim nh trớc đây nữa. Siêu âm - Doppler tim giúp chúng ta đánh giá chính xác đợc độ chênh áp tối đa cũng nh độ chênh áp trung bình qua van ĐMC, từ đó ta có thể xác định chính xác hơn mức độ hẹp của van ĐMC. Trong trờng hợp hẹp van ĐMC, vì tốc độ dòng chảy qua van ĐMC thờng rất cao (3-7m/s), nên Doppler xung thờng chỉ giúp ta định tính có hẹp van ĐMC hay không, còn thờng phải dùng Doppler liên tục để xác định chính xác vận tốc qua van ĐMC và từ đó tính các độ chênh áp qua van. 2.3.1 Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC bằng độ chênh áp qua van: Để xác định đợc độ chênh áp tối đa và trung bình giữa tâm thất trái và ĐMC qua van ĐMC bằng phơng pháp Siêu âm - Doppler tim, ngời ta thờng xử dụng nhất mặt cắt 5 buồng tim, với đầu dò đặt ở mỏm tim. Tuy nhiên trong một số trờng hợp khó, ngời ta có thể xử dụng thêm một số mặt cắt khác nh: 114 - Mặt cắt trên xơng ức, đầu dò đặt ở hõm ức, bệnh nhân nằm ngửa và cổ ngửa tối đa. - Mặt cắt cạnh ức phải, đầu dò đặt ở liên sờn 2-3 phải, bệnh nhân nằm nghiêng phải 90 0 . - Mặt cắt dới mũi ức, bệnh nhân nằm ngửa và đầu dò đợc hớng lên trên và hơi lệch ra ngoài, về phía vai phải. Trong trờng hợp hẹp van ĐMC, ngời ta đặc biệt hay dùng đầu dò "Pedoff" kiểu nhỏ nh một cái bút, rất nhạy trong thăm dò các dòng chảy để có thể thu đợc các phổ Doppler đẹp từ các vị trí nh hõm ức hay cạnh ức phải. Phổ Doppler thu đợc trong hẹp van ĐMC sẽ là một phổ âm nếu đầu dò đặt ở vị trí mỏm tim hay vị trí dới mũi ức, và sẽ là một phổ dơng nếu đầu dò đặt ở vị trí cạnh ức phải hay ở hõm ức. Hình 3. Phổ Doppler liên tục của 1 trờng hợp hẹp ĐMC. 115 Một số tác giả đã đề nghị phân loại mức độ nặng nhẹ của hẹp van ĐMC theo mức độ chênh áp tối đa và trung bình qua van ĐMC nh sau: Dựa vào độ chênh áp tối đa (Gradient tđ - Gtđ) giữa thất trái và ĐMC: + >70 mmHg : hẹp van ĐMC nặng. + 40-70 mmHg : hẹp van ĐMC vừa. + <40 mmHg : hẹp van ĐMC nhẹ. Dựa vào độ chênh áp trung bình (Gradient tb Gtb) giữa thất trái và ĐMC: + >50 mmHg : hẹp van ĐMC nặng. + 25-50 mmHg : hẹp van ĐMC vừa. + <25 mmHg : hẹp van ĐMC nhẹ . Hình 4: Phổ Doppler liên tục của 1 trờng hợp hẹp và hở ĐMC. 116 Tuy nhiên việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của hẹp van ĐMC cũng cần phải đợc chú ý thêm tới một số yếu tố khác nữa nh: - Nếu bệnh nhân đã bị suy tim, cung lợng tim thấp thì dù là độ chênh áp qua van không cao lắm nhng vẫn có thể là 1 trờng hợp hẹp van ĐMC nặng. Thực vậy, ta biết là nếu cung lợng tim bình thờng mà Gtb giữa thất trái và ĐMC >50 mmHg thì có thể coi đây là trờng hợp hẹp van ĐMC nặng; tuy nhiên, trờng hợp bệnh nhân đã bị suy tim, cung lợng tim thấp thì dù Gmoy qua van ĐMC là 30 mmHg thôi, ng- ời ta cũng có thể coi đó là một trờng hợp hẹp van ĐMC nặng. - Ngợc lại, trờng hợp có tăng cung lợng tim (VD: trong cờng tuyến giáp, thiếu máu, dò động-tĩnh mạch ) thì độ chênh áp qua van ở đây lại thờng đợc đánh giá cao hơn so với mức độ hẹp thực tế của van. 2.3.2. Xác định diện tích van ĐMC theo nguyên lý của phơng trình liên tục: Skjaepe và cộng sự đã đề xuất một cách xác định diện tích van ĐMC bằng phơng pháp Siêu âm - Doppler tim dựa trên nguyên lý của phơng trình liên tuc nh sau: ITV AO x S AO = ITV đr x S đr Từ phơng trình này ta có thể dễ dàng suy ra: ITV đr x S đr S AO = ITV AO Trong đó: - S AO : diện tích van ĐMC - ITV đr : Tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy tâm thu tại vị trí đờng ra của thất trái, đợc đo bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler đợc đặt cách các van xích ma 117 của van ĐMC khoảng 1 cm tại mặt cắt 5 buồng tim với đầu dò đặt ở mỏm tim. - S đr : Diện tích đờng ra thất trái đợc xác định từ đờng kính (d) của đờng ra thất trái (đo trên siêu âm 2D ở mặt cắt trục dài, ngay sát vòng van ĐMC) theo công thức S = .d 2 /4. - ITV AO : Tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy qua vị trí van ĐMC bị hẹp. 2.3.3. Xác định diện tích van ĐMC theo "chỉ số thấm": Năm 1986, Otto và cộng sự đã đề xuất xử dụng một chỉ số tính bằng: ITV đr / ITV AO và tác giả gọi đó là "chỉ số thấm" Chỉ số này có lợi thế về mặt lý thuyết là không phụ thuộc vào lu lợng tim và về mặt thực hành có thể tránh đi những sai sót khi đo đ- ờng kính buồng tống máu của thất trái. Theo Otto và cộng sự, khi chỉ số nói trên <0,3 sẽ tơng ứng với diện tích van ĐMC< 1 cm 2 (tính theo phơng pháp chụp buồng tim), với độ nhạy là 97% và độ đặc hiệu là 69%: tác giả và cộng sự nghiên cứu trên 100 bệnh nhân hẹp van ĐMC thấy là khi chỉ số nói trên < 0,25 sẽ tơng ứng với hẹp khít van ĐMC (diện tích van ĐMC < 0,75 cm 2 ) với độ nhạy là 92% và độ đặc hiệu là 68%. Tuy nhiên Tribouilloy C, và Lesbre J.P đã lu ý chúng ta rằng chỉ số thấm này sẽ có một tỷ lệ dơng tính giả trong trờng hợp đờng kính buồng tống máu của thất trái rộng trên 2,2 cm và ngợc lại có một tỷ lệ âm tính giả, nếu đờng kính buồng tống máu của thất trái hẹp dới 1,8cm. 2.3.4. Chẩn đoán phân biệt hẹp van ĐMC bằng phơng pháp Siêu âm - Doppler tim: 118 Trên Siêu âm - Doppler tim chúng ta hay phải phân biệt hẹp van ĐMC với 3 trờng hợp sau: + Hở van hai lá: Bảng dới đây sẽ giúp chúng ta phân biệt đợc phổ Doppler của hở van hai lá với phổ của hẹp ĐMC trên siêu âm Doppler liên tục. Bảng 1: Phân biệt phổ Doppler của hẹp van ĐMC và hở van hai lá Phổ Doppler của hẹp van ĐMC Phổ Doppler của hở hai lá - Thời gian tống máu - Vận tốc tối đa của dòng chảy - Vị trí ghi đợc phổ - Biểu hiện trong thời kỳ tâm trơng - Ngắn - Không thấy dòng chảy trong thời kỳ co đẳng thể tích - Phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh (3 - 7 m/s) - Phụ thuộc vào thời gian tâm trơng trớc đấy - Rất nhiều - Thờng hay có phổ của hở van ĐMC phối hợp - Dài - Phổ bao trùm cả thời kỳ co đẳng thể tích, phổ kéo dài tới tận lúc mở van hai lá - Luôn luôn cao (4-7m/s) - Không phụ thuộc vào thời gian tâm trơng trớc đó - Thờng là vị trí mặt cắt từ mỏm tim hay mặt cắt trục dọc - Thờng có phổ dòng chảy qua van hai lá dạng chữ M + Các tắc nghẽn phía dới van ĐMC. Đó là các trờng hợp hẹp dới van ĐMC (do màng ngăn bất thờng, do bệnh cơ tim tắc nghẽn ) Siêu âm kiểu 2D, TM và Doppler xung sẽ có những triệu chứng đặc hiệu giúp cho chúng ta phân biệt đợc. + Các trờng hợp tăng co bóp của tim với lu lợng tim tăng (thiếu máu, tăng trơng lực giao cảm, cờng giáp ) có thể tạo nên dòng chảy rối 119 tâm thu và làm tăng vận tốc của dòng chảy qua động mạch chủ, buộc chúng ta phải phân biệt với một trờng hợp hẹp van ĐMC nhẹ hoặc vừa. Tuy nhiên trong các trờng hợp trên, nếu dùng Doppler xung ta có thể thấy có tăng dần vận tốc của dòng máu từ đòng ra của thất trái cho tới ĐMC lên, mặt khác ta cũng thấy có tăng vận tốc của dòng chảy ở các vị trí không tơng ứng với lỗ van ĐMC. 2.3.5. Chẩn đoán nguyên nhân hẹp van ĐMC. Ngời ta thờng cố gắng phân biệt 3 thể hẹp van ĐMC hay gặp nhất là: + Hẹp van ĐMC do thấp: Trong trờng hợp hẹp van ĐMC do thấp đơn thuần, ít hay không kèm theo vôi hoá thì ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái ta có thể nhìn thấy khá rõ tổn thơng của từng lá van xích ma của van ĐMC. Các mép của 3 van xích ma bị dính lại và làm biến dạng sàn của các van xích ma ĐMC thành một mảng xơ đợc thông qua bởi một lỗ ở trung tâm dạng ngôi sao, dạng hình thoi hay dạng hình vòng. Mảng xơ này thờng tạo nên một chỗ dô lên dạng vòm về phía ĐMC lên, trong thời kỳ cuối tâm thu ở mặt cắt trục dài hoặc mặt cắt 5 buồng tim với đầu dò ở mỏm tim. + Hẹp van ĐMC vôi hoá ở ngời cao tuổi: Đó là bệnh lý do thoái hoá và vôi hoá van ĐMC, thờng gặp ở những ngời trên 60 tuổi. Siêu âm tim kiểu 2D và TM cho thấy một phần hay toàn bộ van ĐMC bị vôi hoá, quá sáng, làm biến dạng van và hạn chế biên độ mở của van. Sự vôi hoá thờng lan tới cả vòng van hai lá, lá van lớn của 120 [...]... trong thời kỳ tâm trơng có dạng chữ "Y" thể hiện vạch ranh giới giữa các mép van của 3 lá van xích ma, thì ở đây ta thấy van ĐMC chỉ có hai lá van Siêu âm kiểu TM cho thấy van ĐMC bị đóng lệch tâm trong thời kỳ tâm trơng 2.4 Siêu âm tim qua thực quản Hình ảnh của siêu âm qua đòng thực quản thờng có độ phân giải cao, giúp chúng ta chẩn đoán rất chắc chắn tổn thơng van động mạch chủ, mức độ hẹp van và nguyên.. .van hai lá, và thậm chí đến cả phần trên của vách liên thất Đặc biệt trên Siêu âm kiểu TM, ta hay thấy hình ảnh van ĐMC có những âm dội với dạng những dải vân dài, song song với nhau và rất sáng ở cả thời kỳ tâm trơng cũng nh tâm thu của van ĐMC + Hẹp van ĐMC do van ĐMC chỉ có hai lá van: ở mặt cắt trục ngắn qua gốc của các mạch máu lớn, đáng lẽ ra ở ngời bình thờng ta phải thấy van ĐMC trong. .. của tổn th ơng van Ta thờng sử dụng mặt cắt qua đáy tim ở các góc cắt 45, 90 và 135 độ để đánh giá hình thái của van Mặt cắt qua dạ dày 5 buồng tim giúp thăm dò Doppler đánh giá mức độ hẹp thông qua dòng chảy trên Doppler liên tục qua lỗ hẹp (đo vận tốc và độ chênh áp qua van) H.5.1 121 Hình 5-1 và Hình 5-2 H.5.2 H.5.3 Van ĐMC dày vừa, mở dạng vòm nhng còn mở tốt Hình 5-3 Dòng chảy qua van ĐMC còn tốt... AV: VĐMC, PA: ĐMP) 122 Hình 6: Mũi tên chỉ dòng chảy rối trên Doppler màu trong gốc ĐMC chứng tỏ van hẹp nhiều Hình 7: Dòng chảy qua lỗ van ĐMC rất nhỏ hẹp, đờng kính đo tại chỗ xuất phát là . siêu âm doppler trong bệnh hẹp van Động mạch chủ Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt 1. Đại cơng Hẹp van động mạch chủ (HVĐMC) là một bệnh lý van tim gây cản trở quá trình. bằng Siêu âm - Doppler tim, ngời ta thờng sử dụng mặt cắt trục ngắn qua gốc các mạch máu lớn , 112 Hình 1: Sơ đồ các thể hẹp van động mạch chủ A. Van bình thờng B. Hẹp van bẩm sinh C. Hẹp van. đợc phổ Doppler của hở van hai lá với phổ của hẹp ĐMC trên siêu âm Doppler liên tục. Bảng 1: Phân biệt phổ Doppler của hẹp van ĐMC và hở van hai lá Phổ Doppler của hẹp van ĐMC Phổ Doppler của