Siêu âm Doppler mạch máu ngoại vi và bệnh tim Đinh Thị Thu Hơng Khi có bệnh tim, dòng chảy ở các mạch máu ngoại vi sẽ thay đổi hình dạng cũng nh tốc độ dòng chảy. Mức độ thay đổi nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh tim. Chúng ta cần phải hiểu đó là những thay đổi thứ phát do bệnh tim để tránh đánh giá sai về kết quả siêu âm mạch ghi đợc. Những thay đổi này chủ yếu là các tĩnh mạch thợng nguồn và các động mạch hạ nguồn. Tuy nhiên sự thay đổi về tốc độ và hình dạng dòng chảy sẽ không giống nhau tùy theo vị trí của mạch máu và khoảng cách của mạch máu đó tới tim. 1. Các bệnh của tim trái: 1.1. Bệnh van động mạch chủ: 1.1.1. Hẹp van động mạch chủ: Dòng chảy tại các ĐM ngoại vi bị giảm tốc độ tâm thu và tâm tr- ơng, dốc lên bị giảm, đỉnh dốc muộn hơn (hình ảnh gián tiếp của việc kéo dài thời gian tống máu). Thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài tơng ứng với mức độ hẹp của ĐMC. Sự thay đổi này có thể thấy đợc ở tất cả các ĐM ngoại vi tơng ứng với mức độ hẹp nặng van ĐMC cũng nh phản ánh đợc mức độ suy tim trái. 242 1.1.2. Hở van ĐMC: Cho dù là hở van ĐMC tự nhiên hay van ĐMC nhân tạo thì dòng phụt ngợc của hở chủ cũng gây nên những thay đổi của dòng chảy ở ngoại vi: Giảm tốc độ tâm trơng tại các nhánh ĐM nuôi não: ĐM cảnh, sống nền. Sự thay đổi này làm mất hình ảnh đặc trng của phổ Doppler các ĐM nuôi não, làm dễ chẩn đoán nhầm là tăng sức cản hạ lu. Tuy nhiên giảm tốc độ tâm trơng còn thấy ở những ĐM khác, và đặc biệt là ĐM dới đòn là ĐM hay đợc dùng nhất để nghiên cứu mức độ phụt ngợc của hở chủ. Hở chủ làm tăng sóng phản hồi đầu tâm tr- ơng của ĐM dới đòn, và phổ Doppler sẽ âm trong suốt thời kỳ tâm tr- ơng. Mức độ âm của phổ Doppler nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ hở chủ. Mức độ nặng của hở chủ sẽ làm thay đổi tỉ lệ giữa phổ của sóng dội đi và sóng phản hồi giống nh khi ta đo tại ĐM chủ. Chúng ta có thể dễ dàng đánh giá thông qua phổ Doppler xung của ĐM dới đòn. Cần phân biệt sóng phản hồi tâm trơng với phổ Doppler của ống ĐM. Ta có thể phân biệt bằng cách so sánh sóng phản hồi của ĐM d- ới đòn phải và ĐM dới đòn trái, thấy sóng phản hồi không giống nhau ở 2 ĐM trên khi hở chủ nhiều. Tốc độ tâm thu cũng thay đổi nhng không đặc trng. Khi hở van ĐMC nhiều sẽ gây tăng co bóp thất trái, biểu hiện ở ĐM ngoại vi là sóng tâm thu tăng và tăng tốc nhanh. 243 Hình 1 : Hẹp khít van ĐMC: a/Doppler ĐM sống nền; b/ Doppler ĐM dới đòn; c/ Doppler ĐM đùi chung; d/ Doppler ĐM khoeo 1.2. Hẹp eo động mạch chủ: Sự thay đổi dòng chảy ngoại vi phụ thuộc vào vị trí bị hẹp động mạch chủ. Tại ĐM chi dới: ghi nhận hình ảnh phổ Doppler có dạng giảm tốc độ tâm thu với dốc lên chậm, giống nh hẹp van ĐMC, nhng có dòng tâm trơng liên tục dơng, giống nhau ở cả 2 chân(trục ĐM chậu đùi), chỉ số huyết áp tâm thu giảm. Hình ảnh này không thật đặc trng vì cũng có thể thấy trong trờng hợp tắc ĐMC bụng. Tại ĐM chi trên: nếu vị trí hẹp eo ĐMC nằm trớc chỗ chia ĐM dới đòn trái, thì dòng chảy ghi đợc sau chỗ tắc sẽ có hình ảnh 244 Hình 2 : Doppler ĐM cảnh trong trong hở chủ Hình 2 : Doppler ĐM cảnh trong trong hở chủ Hình 3 : Doppler ĐM dới đòn trong trong hở chủ giống nh dòng chảy tại ĐM chi dới. Tốc độ dòng chảy ở tay phải bình thờng. Khi vị trí hẹp của eo ĐM nằm sau chỗ chia của ĐM dới đòn trái, dòng chảy ghi đợc tại ĐM của 2 cánh tay sẽ nh nhau. Tốc độ dòng chảy sẽ càng thấp nếu hẹp eo ĐMC càng nặng. Khi hẹp eo ĐMC không đáng kể thì chỉ số huyết áp tâm thu của ĐM cánh tay/ ĐM chi dới khoảng 0,7-1, và tốc độ tâm thu không thay đổi. Ngợc lại khi hẹp rất khít eo ĐMC, thì chỉ số đó sẽ khoảng 0,4- 0,6, khi đó dòng chảy các ĐM chi dới và ĐM cánh tay trái có dạng giảm tốc độ tâm thu (amortissement). Phổ Doppler có dạng tăng tốc độ sóng phản hồi sớm, và có nhiều sóng phản hồi ở ĐM cánh tay phải hoặc cả 2 ĐM cánh tay. Bằng cách phân tích phổ Doppler của các ĐM ngoại vi có thể nhanh chóng chẩn đoán xác định cũng nh chẩn đoán mức độ nặng của hẹp eo ĐMC, và có thể theo dõi sau mổ một cách đơn giản, có thể làm đi làm lại nhiều lần. 1.3. Suy tim trái: Cho dù nguyên nhân gây suy tim trái là các bệnh van tim hay bệnh cơ tim, thì sự thay đổi dòng chảy ở các ĐM ngoại vi cũng không có sự khác biệt đặc hiệu, trừ trờng hợp hẹp đờng ra thất trái, bệnh cơ tim phì đại hay hẹp van ĐMC. Thời gian tống máu không bị kéo dài, mà trái lại thời gian tống máu có xu thế rút ngắn khi suy tim trái. Th- ờng ghi nhận thấy sự giảm tốc độ tâm thu của dòng chảy trong toàn bộ các ĐM ngoại vi khi có suy tim trái, hình thể chung của phổ Doppler vẫn bình thờng. Có thể đánh giá gián tiếp mức độ suy tim trái qua sự giảm tốc độ dòng chảy của ĐM ngoại vi: chức năng tâm thu thất trái càng giảm bao nhiêu thì tốc độ dòng chảy lúc nghỉ càng giảm bấy nhiêu và càng khó tăng lên khi gắng sức, và thời gian để phổ Doppler trở về hình dạng ban đầu cũng chậm hơn. 1.4. Bệnh cơ tim tắc nghẽn: Hẹp dới van ĐMC thờng gây những thay đổi tốc độ dòng chảy tại các ĐM ngoại vi. Trong bệnh cơ tim, thời kỳ đầu tống máu bình th- 245 ờng, thời kỳ cuối tâm thu bị thay đổi. Khi nghỉ ngơi dòng chảy gần nh bình thờng, tốc độ dòng chảy chỉ thay đổi rõ khi gắng sức hoặc khi làm siêu âm gắng sức bằng thuốc. Tuy nhiên ngay khi mức chênh áp dới van ĐMC còn thấp ngời ta đã thấy có sự thay đổi tốc độ tâm thu ở ĐM ngoại vi. Sự thay đổi này tơng tự nh sự thay đổi dòng chảy tại ĐMC lên. Dốc lên của sóng tâm thu nhanh hơn, cung lợng máu tống đi trong đầu thì tâm thu cũng tăng hơn. Tuy nhiên sự thay đổi này không đặc hiệu, không có giá trị tiên lợng. Nhng ngợc lại sự giảm rất nhanh tốc độ dòng chảy ngay sau đỉnh tâm thu thì lại rất đặc hiệu. Tốc độ cuối tâm trơng giảm nhiều so với bình thờng. Những thay đổi này thấy đợc cả ở ĐMC cũng nh tại các nhánh của nó, không phụ thuộc vào vị trí đo. Sự thay đổi trên ít đặc trng hơn khi đo tại ĐMC lên vì trong bệnh cơ tim phì đại cũng có những thay đổi tơng tự. Sự giảm tốc độ dòng chảy giữa thời kỳ tâm thu sẽ quan sát thấy đồng thời ở đờng ghi ĐM cảnh đồ, dấu hiệu đóng sớm van ĐMC trên siêu âm, cũng nh dấu hiệu tắc nghẽn đờng ra thất trái khi làm Doppler tim. Sự giảm nhanh tốc độ dòng chảy giữa thời kỳ tâm thu sẽ thấy rõ trên phổ Doppler ĐM cảnh chung. Dấu hiệu này càng rõ nếu tắc nghẽn đờng ra thất trái càng nhiều, và càng rõ hơn khi gắng sức. 246 Hình 4 : a/ Doppler ĐM cảnh chung trạng thái bình thờng, chênh áp trong thất trái 40mmHg; b/ Sau nghiệm pháp dợc động học chênh áp trong thất trái lên đến 120mmHg 1.5. Bệnh lý tim phải: Cho dù là bệnh của tim phải hay bệnh của tim trái, hay bệnh viêm màng ngoài tim thì cuối cùng cũng dẫn đến hậu quả làm thay đổi sự đổ đầy của thất phải, cũng nh cản trở sự trở về của dòng tĩnh mạch chủ(TMC), tĩnh mạch trên gan, và các tĩnh mạch ngoại vi. Chính vì thế nghiên cứu Doppler của dòng chảy trong TMC, TM trên gan là một phần bắt buộc khi làm siêu âm Doppler tim. 1.5.1. Đánh giá gián tiếp áp lực thất phải: Nghiên cứu về TMC dới có thể đợc sử dụng để đánh giá áp lực thất phải. Kích thớc và diện tích của TMC dới phụ thuộc vào áp lực của nhĩ phải. Theo Nakao, giá trị bình thờng của TMC dới là: Nằm nghiêng phải Nằm ngửa Nằm nghiêng trái ĐK(mm) Diện tích(cm 2 ) 22 3 3,9 0,6 15 5 1,8 0,9 7 3 0,8 0,4 Trong trạng thái bình thờng, kích thớc và diện tích của TMC dới thay đổi tùy theo t thế. Khi áp lực trung bình của nhĩ phải tăng, TMC dới giãn. Ngời ta có thể chắc chắn rằng áp lực của tim phải tăng 10mmHg khi mà ở t thế nghiêng trái TMC dới có đờng kính trên 10mm, và diện tích >2cm 2 . Bình thờng kích thớc của TMC dới thay đổi theo hô hấp, đờng kính TMC dới giảm 50% ở thì hít vào, nhng khi có tăng áp lực tim phải, khi hít vào đờng kính TMC sẽ giảm dới 50%. Nói chung kích thớc TMC dới chỉ cho ta một cái nhìn tổng quát phân biệt áp lực tim phải bình thờng hay không, mà không có giá trị chẩn đoán. 247 Hình dáng bình thờng của dòng TM: Khi nghiên cứu dòng chảy trong TMC, hoặc các nhánh TM trên gan sẽ cho những thông tin chính xác hơn. TM trên gan có thể thăm dò Doppler một cách dễ dàng bằng mặt cắt dới mũi ức. Ngời ta thờng thăm dò Doppler TM trên gan đồng thời với việc thăm dò TMC dới. Về mặt định tính thì dòng chảy của TMC trên, TMC dới và TM trên gan có giá trị nh nhau, chỉ khác nhau chút ít về giá trị định lợng. Dòng chảy TM không liên tục và thay đổi theo hô hấp. Trong trạng thái bình thờng phổ Doppler của TM trên gan gồm 2 sóng dơng: - Sóng dơng thứ 1(antérograde): nằm giữa thời kỳ tâm thu, tơng ứng với sóng X của đờng cong ghi áp lực nhĩ, sóng này luôn lớn nhất trong cả 2 thì hít vào và thở ra. Sóng này phụ thuộc nhiều vào khả năng tống máu của thất. - Sóng thứ 2: đầu tâm trơng, tơng ứng với sóng Y của đờng cong áp lực nhĩ, tơng ứng với thời kỳ đổ đầy thất phải. - Còn hai sóng âm(rétrograde), biên độ nhỏ, vào cuối tâm trơng, t- ơng ứng với thời kỳ co cơ nhĩ và sóng A của nhĩ đồ. Còn một sóng nữa, ngay trớc khi mở van ba lá, tơng ứng với sóng V của nhĩ đồ. Biên độ của các sóng âm bao giờ cũng nhỏ hơn nhiều các sóng dơng. Thậm chí sóng V có khi còn không nhìn thấy trừ khi bệnh nhân thở ra. - Theo nghiên cứu của Appleton, đo đạc trên 40 ngời bình thờng, giá trị bình thờng của các sóng trên là: Sóng dơng: X = 45,7cm/s 8,4 Y = 27,2 cm/s 8,3 Sóng âm: A = 14,9 cm/s 5,8 V = 0,6 cm/s 1,8 248 Các sóng dơng rõ hơn ở thì hít vào, khi giảm áp lực ép xung quanh tim sẽ làm cho việc đổ đầy nhĩ dễ dàng hơn. Ngợc lại các sóng âm A,V sẽ lớn hơn khi thở ra. Hình 5 : BN viêm màng tim co thắt: Doppler TM trên gan thời kỳ tâm trơng sóng áp lực(+) tăng nhanh, rồi bị cắt đột ngột, sóng âm (retrograde) cũng tăng nhanh 1.5.2 Bệnh lý van ba lá: Khi hở van ba lá nhẹ, không có sự thay đổi của phổ Doppler tĩnh mạch, nó chỉ có thay đổi khi hở van 3 lá mức độ vừa hoặc nặng. Biểu hiện chủ yếu là tăng biên độ các sóng âm. Tùy theo mức độ phụt ngợc của dòng hở ba lá mà sóng dơng giảm đi nhiều hay ít, làm đảo ngợc tỉ lệ X/Y. Bình thờng tỉ lệ này >1. Trờng hợp nặng nhất thì có sự đảo ngợc của 2 sóng : X trở nên âm và A trở nên dơng. Mức độ xoáy của dòng phụt ngợc hở ba lá còn phụ thuộc vào độ đàn hồi của nhĩ cũng nh mức độ giãn của TMC trên và TMC dới. Siêu âm doppler màu sẽ thể hiện rõ hơn. 1.6. Tắc ĐM nguyên nhân tại tim : Các bệnh van tim do thấp tim, đặc biệt là hẹp van hai lá thờng gây biến chứng tắc ĐM cấp tính hoặc mãn tính do cục máu đông trong 249 nhĩ trái bắn vào đại tuần hoàn. Các biểu hiện hay gặp là tắc ĐM chi dới, tắc ĐM não gây nhồi máu não. Trong những trờng hợp tắc ĐM ngoại vi cấp và mãn tính, ngời làm siêu âm cũng nh bác sĩ thực hành luôn phải đi tìm nguyên nhân gây huyết khối. Khi đó ngoài việc làm tái thông dòng chảy ĐM, còn phải giải quyết tận gốc nguyên nhân gây tắc mạch, để tránh tắc mạch tái phát. Trớc khi cho bệnh nhân làm siêu âm mạch máu, việc hỏi bệnh tìm dấu hiệu đau chân, khám lâm sàng : so sánh nhiệt độ của 2 chân sẽ thấy chân bên bệnh lạnh hơn, bắt mạch thật kỹ lỡng tất cả các vị trí ĐM ngoại vi có thể khảo sát đợc : mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân. Bên bị tắc ĐM sẽ thấy dấu hiệu mạch yếu hoặc mất mạch. Những thăm khám lâm sàng rất có giá trị trong định hớng cho siêu âm. Hình 6 : Tắc gần hoàn toàn ĐM đùi sâu do huyết khối 1.6.1. Huyết động học động mạch: Tốc độ dòng chảy trong lòng mạch phụ thuộc chủ yếu vào 3 yếu tố: kích thớc mạch máu, độ đàn hồi của hành mạch, dạng tuần hoàn động mạch-mao mạch tại vùng mà ĐM đó chi phối(sức cản ngoại vi). 250 1.6.1.1. Kích thớc của mạch máu: từ trung tâm ra ngoại vi, kích thớc ĐM giảm dần, nhng giảm chậm hơn cung lợng máu, tốc độ tuần hoàn càng đi xa càng giảm. tốc độ dòng chảy ở trung tâm mạch máu là lớn nhất, càng ra gần thành ĐM tốc độ dòng chảy càng giảm. 1.6.1.2. Độ đàn hồi thành mạch: Vào thời kỳ tâm thu, thành ĐM giãn ra, một lợng lớn máu đợc dự trữ ở thành ĐM, đến thời kỳ tâm trơng l- ợng máu đó lại tiếp tục đợc đẩy đi trong lòng ĐM. Khi độ đàn hồi của ĐM càng tốt lợng máu dự trữ ở thành ĐM càng nhiều hơn, và thời gian tống máu của thất trái kết thúc sớm hơn(tính năng bóp hỗ trợ của thành ĐM). 1.6.1.3. Sức cản ngoại vi: Mạng lới mao ĐM và sức cản của chúng giữ vai trò quan trọng trong điều hòa tốc độ dòng chảy cũng nh cung lợng máu. Thăm dò Doppler không cho phép nghiên cứu trực tiếp tại mạng mao-ĐM này, mà phải thông qua việc phân tích các dong chảy tại các ĐM cung cấp cho chúng. Tổng kích thớc của mạng mao ĐM lớn gấp 100 lần so với kích thớc của ĐMC. Phân tích sự tơng tác giữa tốc độ dòng chảy thợng nguồn, hệ mao ĐM và sức cản của hạ nguồn, chúng ta có sơ đồ sau: 251 [...]... mắc vi m tắc tĩnh mạch và tắc mạch phổi là 1/1000/năm Tại vi n Tim mạch Vi t nam, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trên những bệnh nhân đã đợc chẩn đoán có vi m tắc tĩnh mạch sâu chi dới, tỉ lệ bị bệnh nội khoa và bị vi m tắc tĩnh mạch sâu chi dới là 9% Để tránh biến chứng nhồi máu phổi do vi m tắc tĩnh mạch sâu chi dới vi c chẩn đoán sớm vi m tắc tĩnh mạch sâu chi dới là rất cần thiết 1 Giải phẫu và sinh... mới 265 Siêu âm TM: Siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao rất cần thiết, cho phép biết đợc hình thái giải phẫu bình thờng và bệnh lý của TM Với mạch máu nông: dùng đầu dò 7,5-13 MHz Với mạch máu ở sâu: dùng đầu dò 2,5-5 MHz Siêu âm Doppler xung: Là phơng pháp thuận lợi nhất cho nghiên cứu bệnh mạch máu vì cùng một lúc có thể thấy đợc hình ảnh giải phẫu và huyết động của mạch máu Siêu âm Doppler. .. lý tuần hoàn tĩnh mạch 1.1.Tuần hoàn tĩnh mạch: Tuần hoàn tĩnh mạch đi theo chiều ngợc lại của động mạch, tĩnh mạch dẫn máu từ ngoại vi trở về tim phải: Có nhiều yếu tố ảnh hởng đến sự trở về tim của máu tĩnh mạch nh: - áp lực nhĩ phải 257 - Hô hấp: Khi hít vào áp lực trong lồng ngực giảm có tác dụng nh một cái bơm hút máu từ ngoại vi về tim Đồng thời cơ hoành co tạo nên một sức ép vào các tạng trong... cơ dép bị hẹp chèn vào thân TM chày - mác) - Tình trạng co thắt kéo dài của cơ gây chèn vào TM Tài liệu tham khảo 1 Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch Vi n Tim mạch- phòng chỉ đạo tuyến Bệnh vi n Bạch mai Hà nội 2-2001 2 Phạm Gia Khải, Đinh Thị Thu Hơng Thống kê trong 5 năm từ 1995-2000 trên các bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch Báo cáo hội nghị khoa học Bệnh lý mạch máu Pháp Vi t năm 2000 277 ... thành ĐM gây tắc gần hoàn toàn lòng ĐM Với sự trợ giúp của Doppler màu và đặc biệt là Doppler có công suất mạnh (Doppler puissance), và ngời làm siêu âm có kinh nghiệm, thì siêu âm Doppler mạch sẽ chẩn đoán chính xác mức độ hẹp của ĐM tơng tự nh chụp mạch( theo nghiên cứu của Luizy trên 70 bệnh nhân) 255 Trong thực hành khi làm siêu âm Doppler mạch ĐM chi dới phải đợc bắt đầu từ ĐMC bụng ngay sau chỗ... tĩnh mạch 4.1 Tĩnh mạch giãn và tăng áp lực tĩnh mạch: - ở t thế nằm nhng các tĩnh mạch lại rất giãn, ấn xẹp, đập và giãn nở theo nhịp tim gặp trong tất cả các trờng hợp có tăng áp lực tĩnh mạch trở về nh: hở van 3 lá, dò động mạch - tĩnh mạch - Suy van tĩnh mạch sâu và nông: các tĩnh mạch giãn và đặc biệt giãn to hơn khi bệnh nhân đứng, nhng các tĩnh mạch vẫn bị xẹp hoàn toàn khi ấn đầu dò lên tĩnh mạch. .. trình siêu âm- Doppler tim mạch Vi n Tim mạch- phòng chỉ đạo tuyến Bệnh vi n Bạch mai Hà nội 2-2001 2/ Claude Franceschi 1980 Linvestigation ultrasonographie Doppler MASSON 3/ M.DAUZAT 1995 Ultrasonographie vasculaire diagnostique Theorie et pratique 4/ Abergel, Cohen, Guéret, Roudaut 2003 Echocardiographie clinique de laldulte 256 Bệnh tim và tuần hoàn tĩnh mạch Đinh Thị Thu Hơng Các bệnh van tim do... nhánh tĩnh mạch bàng hệ (nh tĩnh mạch hiển ở chi dới) 2.1 Chẩn đoán: Vi c hỏi bệnh tìm các yếu tố nguy cơ là rất cần thiết giúp xác định khả năng mắc bệnh Để chẩn đoán xác định phải dựa trên siêu âm Doppler mạch, chụp cộng hởng từ hoặc chụp tĩnh mạch cản quang Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cho thấy: - Lòng TM đậm âm đồng nhất, nếu là huyết khối tái phát sẽ có hình ảnh đậm âm không đồng đều , TM giãn -... bằng Doppler - Khi các van TM bị phá huỷ thờng lại kèm theo thông các TM nối nuôi cho mạng TM sâu 2.4 Bệnh lý tĩnh mạch sâu: 2.4.1 Giải phẫu: Tĩnh mạch cẳng chân: Các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân đều có van, thờng có 2 tĩnh mạch đi kèm 1 động mạch 262 Tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác: Các tĩnh mạch này đi ở phía sau của động mạch, cùng đờng với động mạch cùng tên, nó nhận máu của các tĩnh mạch gian... trong động mạch rồi sau đó đi ra sau Nó nhận máu đổ về của tĩnh mạch thợng vị và nhánh mũ của tĩnh mạch chậu sâu 264 Trong đa số trờng hợp tại vị trí hội lu đùi - chậu tĩnh mạch thờng có 1 van Tĩnh mạch chậu trong: Tĩnh mạch thờng to và ngắn giống nh động mạch cùng tên Tĩnh mạch chậu trong hợp với tĩnh mạch chậu ngoài ở mặt sau trong của tĩnh mạch chậu ngoài để tạo thành tĩnh mạch chậu gốc Tĩnh mạch chậu . Siêu âm Doppler mạch máu ngoại vi và bệnh tim Đinh Thị Thu Hơng Khi có bệnh tim, dòng chảy ở các mạch máu ngoại vi sẽ thay đổi hình dạng cũng nh tốc độ. gây tắc mạch, để tránh tắc mạch tái phát. Trớc khi cho bệnh nhân làm siêu âm mạch máu, vi c hỏi bệnh tìm dấu hiệu đau chân, khám lâm sàng : so sánh nhiệt độ của 2 chân sẽ thấy chân bên bệnh lạnh. vào 3 yếu tố: kích thớc mạch máu, độ đàn hồi của hành mạch, dạng tuần hoàn động mạch- mao mạch tại vùng mà ĐM đó chi phối(sức cản ngoại vi) . 250 1.6.1.1. Kích thớc của mạch máu: từ trung tâm