SỐT Ở TRẺ EM GVC: Trần Thị Hồng Vân Mục tiêu học tập: • Trình bày được đặc điểm điều nhiệt ở trẻ em, định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và vai trò của sốt, phân loại sốt • Nắm vững các phương pháp đo thân nhiệt • Trình bày được các căn nguyên gây sốt thường gặp và các tai biến do sốt ở trẻ em • Xử lý đúng các trường hợp sốt ở trẻ em Sốt là tình trạng tăng nhiệt độ của cơ thể lên trên mức giới hạn bình thường của mỗi cá thể. Nhiệt độ cơ thể được điều hòa bởi các nơ-ron nhạy cảm nhiệt độ nằm ở phía trước vùng thị giác hoặc phía trước vùng dưới đồi. Các nơ-ron này đáp ứng với sự thay đổi nhiệt độ của máu và trực tiếp kết nối với các thụ thể (receptor) nhận cảm nóng và lạnh nằm ở da và cơ. Các đáp ứng điều hòa thân nhiệt bao gồm điều chỉnh lượng máu đến và đi khỏi hệ thống mao mạch ở da, tăng hoặc giảm tiết mồ hôi, điều hòa thể tích dịch ngoại bào (bằng arginine vasopressin), và đáp ứng bằng hành vi như là tìm kiếm nhiệt độ môi trường ấm hơn hoặc mát hơn. Thân nhiệt bình thường cũng thay đổi trong ngày, thân nhiệt buổi sáng sớm thấp hơn khoảng 1 o C so với buổi chiều và chiều tối. Nói chung, thân nhiệt người bình thường đo ở miệng và ở điều kiện chuẩn là 36,8 ± 0,7 o C tức là từ 36,1 – 37,5 oC ( điều kiện chuẩn: người khỏe mạnh, không quá béo, mặc quần áo thoải mái, trong phòng mát từ 22,7 – 24,4 oC , đo vào buổi sáng, mới thức dậy, chưa ăn uống, không hút thuốc ít nhất 15-20 phút trước đó) Thân nhiệt của người bình thường cũng thay đổi theo thời gian trong ngày hoặc giữa các ngày. Thân nhiệt thấp nhất lúc 4 giờ sáng, cao nhất lúc 6 giờ chiều. sự chênh lệch này vào khoảng 0,6 oC . Thân nhiệt còn tăng vào lúc ăn, hoạt động thể lực, tâm lý, chu kỳ kinh ở phụ nữ. Cần đảm bảo kỹ thuật đo thân nhiệt đúng để có kết quả chính xác. 1. SINH BỆNH HỌC: 1.1. Cơ chế điều hòa thân nhiệt: cơ chế điều hòa này là để giúp cho cơ thể có được thân nhiệt bình thường và ổn định trong môi trường theo ngưỡng thân nhiệt của cơ thể. Cần phân biệt 3 trạng thái: tăng thân nhiệt, hạ thân nhiệt và sốt - Tăng thân nhiệt: ngưỡng thân nhiệt ở mức bình thường, thân nhiệt đo được cao trên ngưỡng này. Tình trạng này xảy ra khi nhiệt độ môi trường rất nóng làm tăng nhiệt độ của cơ thể, cơ thể phản ứng bằng cách tăng thải nhiệt và giảm tạo nhiệt để duy trì ngưỡng thân nhiệt bình thường. - Hạ thân nhiệt: ngưỡng thân nhiệt ở mức bình thường, thân nhiệt đo được thấp dưới ngưỡng này. Tình trạng này xảy ra khi nhiệt độ môi trường rất lạnh làm giảm nhiệt độ của cơ thể, cơ thể phản ứng bằng cách giảm thải nhiệt và tăng tạo nhiệt để duy trì ngưỡng thân nhiệt bình thường. - Sốt: ngưỡng thân nhiệt ở mức cao ( ngưỡng mới), thân nhiệt bình thường trở thành thân nhiệt thấp. Cơ thể phản ứng giống như trong trường hợp hạ thân nhiệt trong khi thân nhiệt đang ở mức cao. Thân nhiệt được điều tiết bởi vùng dưới đồi (Hypothalamus). Bất kể các nguyên nhân gây sốt nào (nhiễm trùng, bệnh thấp, bệnh ác tính…) đều tác động vào các yếu tố khởi động sốt được gọi là yếu tố gây sốt (pyrogen). Các yếu tố gây sốt này tác động vào các Macrophages, tế bào biểu mô, tế bào lympho và các tế bào khác gây tăng tiết Prostaglandin E 2 (PGE 2 ). PGE 2 tác động lên vùng dưới đồi và vùng dưới đồi sẽ tạo ra yếu tố nội tiết tác động lên toàn bộ cơ thể để các bộ phận cơ thể tăng cường tạo nhiệt để đạt được ngưỡng thân nhiệt mới. Khi ngưỡng thân nhiệt cao (tình trạng sốt), cơ thể phản ứng để tăng thân nhiệt bằng cả hai cách là tăng tạo nhiệt và giữ nhiệt làm cho nhiệt độ cơ thể tăng để đạt ngưỡng thân nhiệt mới. Các mao mạch ngoại vi co lại để giữ nhiệt làm cho trẻ thấy rét, muốn mặc ấm. Gan tăng tạo thêm nhiệt. Nếu vẫn chưa đủ làm nhiệt độ máu qua não lên đến ngưỡng mới thì cơ cũng tăng tạo nhiệt làm cho trẻ run rảy. Khi hết sốt, ngưỡng thân nhiệt của vùng dưới đồi hạ xuống thì quá trình ngược lại xảy ra ( giãn mạch, hết run rảy, vã mồ hôi và thân nhiệt trở về bình thường) 1 1.2. Các yếu tố gây sốt (pyrogen): 1.2.1. Nội sinh: các cytokine interleukin IL-1β và IL-6, tumor necrosis factor-α (TNF-α) và interferon IFN-β, IFN-γ. Các bạch cầu và tế bào sinh lipid bị kích thích cũng là những yếu tố nội sinh gây sốt. Chất trung gian lipid gây sốt được nghiên cứu nhiều nhất là prostaglandin E2. Hầu hết các yếu tố gây sốt nội sinh đều quá lớn để có thể đi qua hàng rào máu-não. Tuy nhiên, một số vùng quanh não thất ở gần vùng dưới đồi lại thiếu hàng rào này và cho phép các neuron tiếp xúc trực tiếp với các yếu tố gây sốt trong hệ tuần hoàn thông qua các lỗ thủng của mao mạch. 1.2.2. Ngoại sinh: gồm các vi trùng, độc tố vi trùng và các sản phẩm khác của vi trùng. Các yếu tố này đi từ ngoài cơ thể vào và kích thích các đại thực bào và các tế bào khác để sản xuất ra các yếu tố gây sốt nội sinh. Một số chất khác được sản xuất trong cơ thể không phải là yếu tố gây sốt nhưng có khả năng kích thích các yếu tố gây sốt nội sinh Sốt làm tăng mức tiêu thụ oxy, tăng sản xuất carbon dioxide, tăng cung lượng tim. Vì vậy sốt có thể gây cơn suy tim kịch phát ở những trẻ có bệnh tim hoặc thiếu máu mãn tính, gây suy hô hấp ở những trẻ có bệnh phổi mãn tính, gây rối loạn chuyển hóa ở trẻ có bệnh đái tháo đường hoặc bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi có nguy cơ bị sốt cao co giật lành tính, ngược lại trẻ bị bệnh động kinh vô căn tăng nguy cơ bị co giật khi bị sốt. Sơ đồ: Cơ chế gây sốt: Các thay đổi hành vi ↑ Vỏ não ↑ Các nơ-ron thần kinh điều hòa nhiệt Ngưỡng thân nhiệt cao PGE 2 và các chất chuyển hóa Acid arachidonic Trung tâm vận mạch ↑ ↓ Biểu mô vùng dưới đồi TK ly tâm ngoại vi chuỗi TK giao cảm ↑ ↓ ↓ Các yếu tố gây sốt nội sinh Co rút cơ Co mạch ngoại vi PG ↑ ↓ ↓ Macrophages, TB biểu mô… SX nhiệt Giữ nhiệt + Monokines Lymphokin, cytokines PG ↑ Sốt Macrophages, TB biểu mô, lymphocytes + NT, độc tố, viêm, đáp ứng MD 2 1.3.Tác dụng của sốt 1.3.1. Tác dụng có lợi: Sốt là một phản ứng chống đỡ làm tăng khả năng đáp ứng miễn dịch, tăng phản ứng miễn dịch (hoạt hoá các tế bào miễn dịch và các phản ứng miễn dịch,xơ hoá, tạo keo Tăng huy động tế bào tuỷ xương.v.v. Tiêu diệt mầm bệnh 1.3.2. Tác dụng có hại: - Thường xảy ra khi trẻ sốt cao - Tăng phản ứng quá mẫn, shock - Tăng quá trình thoái biến, tiêu huỷ, giảm kẽm và sắt máu… - Mất nước, rối loạn điện giải - Có thể gây co giật do sốt - Các rối loạn thần kinh khác: tổn thương tổ chức não, mê sảng, kích thích, ảo giác có thể dẫn đến tổn thương thực thể - Chán ăn, suy kiệt - Suy tim, suy hô hấp… 2.CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT: Sốt là triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh khác nhau: - Bệnh nhiễm trùng. - Bệnh viêm - Bệnh miễn dịch - Phá hủy mô tế bào: bỏng, huyết tán, xuất huyết… - Ung thư - Bệnh chuyển hóa, nội tiết, gen - Sốt do thuốc, vaccine, yếu tố sinh học (interferons, interleukins…) - Huyết khối, tắc mạch sâu… - Không rõ nguyên nhân 2.1. Các nguyên nhân gây sốt tái phát: Relapsing fever (Borrelia recurrentis) Trench fever (Rochalimaea quintana) Q Fever (Coxiella burnetii) Typhoid fever (Salmonella typhi) Syphilis (Treponema pallidum) Tuberculosis Histoplasmosis Coccidioidomycosis Blastomycosis Melioidosis (Pseudomonas pseudomallei) Lymphocytic choriomeningitis (LCM) virus Dengue fever Yellow fever Chronic meningococcemia Colorado tick fever Leptospirosis Brucellosis Oroya fever (Bartonella bacilliformis) Acute rheumatic fever Rat-bite fever (Spirillum minus) 3 Visceral leishmaniasis Lyme disease (Leptospira burgdorferi) Malaria Babesiosis Noninfluenza respiratory viruses Epstein-Barr virus 2.2. Các nguyên nhân không nhiễm trùng: Behçet disease Crohn disease Weber-Christian disease (panniculitis) Leukoclastic angiitis Sweet syndrome Systemic lupus erythematosus 2.3. Các bệnh sốt chu kỳ: Familial Mediterranean fever Cyclic neutropenia Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenopathy (PFAPA) Hyper IgD syndrome Hibernian fever (tumor necrosis factor super-family IgA-associated syndrome [TRAPS]) Muckle-Wells syndrome 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 3.1. Sốt: Một bệnh nhân bị sốt khi có thân nhiệt như sau: Nhiệt độ ở trực tràng đo được ≥ 37,8 o C (100 o F) Nhiệt độ ở miệng đo được ≥ 37,5 o C (99,5 o F) Nhiệt độ ở nách đo được ≥ 37,2 o C (99 o F) Nhiệt độ ở tai đo được ≥ 37,2 o C (99 o F) Mức độ sốt: dựa vào thân nhiệt đo tại trực tràng: Sốt nhẹ: 38 - 39 o C Sốt vừa: 39 - 40 o C Sốt cao: 40 - 41,1 o C Sốt kịch phát: > 41,1 o C 3.2. Các phương pháp đo thân nhiệt ở trẻ em: Dụng cụ đo thân nhiệt (nhiệt kế): nhiệt kế thủy ngân, nhiệt kế điện tử. Các vị trí đo thân nhiệt: miệng (dưới lưỡi), trực tràng, nách, tai 3.3. Triệu chứng: - Thân nhiệt cao ở các mức độ - Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, gầy sút… - Dấu hiệu mất nước: da khô, môi khô, tiểu ít - Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn… - Các biến chứng do sốt cao: Co giật (sốt cao co giật đơn thuần) Rối loạn vận mạch, shock Suy hô hấp, suy tim… - Tính chất sốt + Sốt cao liên tục + sốt kiểu cao nguyên 4 + Sốt chu kỳ + Sốt cao dao động + Sốt cơn + Sốt ngắn ngày, do các virus lành tính ( thường tự khỏi sau 2- 3 ngày không cần điều trị đặc biệt) + Sốt kéo dài: Sốt liên tục hàng ngày từ 2 tuần trở lên + Sốt dai dẳng (Concurrent fever): Sốt nhiều ngày nhưng không liên tục, có những ngày không sốt + Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân(FUO)… - Các triệu chứng của bệnh gây ra sốt 4. CHẨN ĐOÁN SỐT: - Xác định sốt: dùng nhiệt kế đo đúng phương pháp. Có thể xác định sốt bằng cách sờ vào nách trẻ, không sờ chân tay vì khi sốt cao, chân tay có thể lạnh làm cho việc đánh giá sốt bị sai. - Chẩn đoán căn nguyên gây sốt: dựa vào khai thác kỹ tính chất sốt và các triệu chứng kèm theo sốt ( triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng) 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Hạ sốt: tránh để sốt cao gây ra các biến chứng do sốt, giữ thân nhiệt trẻ vào khoảng từ 36,4 o C đến 37,2 o C 5.1.1. Các biện pháp chăm sóc (hạ sốt không dùng thuốc): thực hiện các hiện pháp sau: - Cởi bớt quần áo ( mặc quần áo nhẹ mỏng) - nằm phòng thoáng mát ( nhiệt độ phòng vào khoảng 22 - 24 o C). Tránh ủ kín trẻ. - Cho trẻ uống đủ nước. Chỉ truyền dịch khi trẻ không uống được hoặc bệnh nặng. - Chườm nước ấm, mát cho trẻ : dùng khăn nhúng nước ấm ( 37 o C) đắp vào các vị trí trán, nách, bẹn, lật khăn và nhúng nước liên tục. 5.1.2. Thuốc hạ sốt Dùng thuốc hạ sốt khi trẻ sốt cao từ 38,5 o C trở lên (đo tại nách), cần phối hợp với các biện pháp chăm sóc như trên Dùng thuốc hạ sốt đúng giúp cho trẻ tránh được các biến chứng nặng do sốt gây ra như co giật, rối loạn vận mạch, và làm cho trẻ dễ chịu hơn. Đặc biệt cần chú ý hạ sốt ở những trẻ có nguy cơ cao như trẻ mắc bệnh tim mạch, thần kinh, rối loạn chuyển hóa. Sốt > 41 oC chứng tỏ có nguy cơ cao của nhiễm trùng nặng, rối loạn vùng dưới đồi, xuất huyết não, cần phải đặc biệt chú ý dùng liệu pháp hạ sốt. 5.1.2.1. Paracetamol (Acetaminophen): - Đường dùng: uống, đặt hậu môn - Liều lượng: 15mg/kg/lần, cách mỗi 4-6 giờ, tối đa 60mg/kg/24 giờ - Cần đề phòng ngộ độc: Paracetamol có thể gây ngộ độc cho trẻ, làm hủy hoại tế bào gan, gây tăng men gan, hôn mê gan Trẻ có nguy cơ ngộ độc paracetamol khi: dùng Paracetamol ≥ 30 mg/kg/lần hoặc ≥ 60 mg/kg/24giờ hoặc dùng liều cao kéo dài Chẩn đoán ngộ độc Paracetamol. Dựa vào 3 tiêu chuẩn sau : - Trẻ uống quá liều Paracetamol, lượng từ ≥ 150mg/kg/ngày. - Có triệu chứng lâm sàng : rối loạn tiêu hoá( buồn nôn, nôn, đau hạ sườn phải), suy chức năng gan, rối loạn đông máu, suy thận, hôn mê - Định lượng nồng độ Paracetamol huyết tương sau 4 giờ đạt > 200 mcg/ml, sau 15 giờ Paracetamol huyết tương đạt 30 mcg/ml sẽ biểu hiện ngộ độc gan. Để chẩn đoán xác định trẻ cần có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên việc xác định liều chính xác ở trẻ khó. Vì vậy trẻ uống quá liều Paracetamol mà có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm là có chỉ định 5 điều trị NAC. Cần chú ý nhóm trẻ có yếu tố nguy cơ cao, cơ địa đặc biệt liều Paracetamol thấp hơn có thể ngộ độc, nồng độ Paracetamol máu đạt ≥ 150 mcg/l hoặc thấp hơn là có thể bị ngộ độc. Điều trị ngộ độc Paracetamol. Theo nguyên tắc chung điều trị ngộ độc phải hết sức khẩn trương, phối hợp các biện pháp sau : - Loại trừ độc chất khỏi cơ thể. - Giải độc đặc hiệu - Điều trị các rối loạn chức năng. Xử trí ban đầu : - Gây nôn khi bệnh nhân đến sớm < 1 giờ sau uống liều độc. Trong ngộ độc Paracetamol không dùng siro Ipeca để gây nôn. - Sử dụng than hoạt với liều 1g/Kg/1 lần uống sau rửa dạ dày có tác dụng làm giảm hấp thụ Paracetamol. - Đảm bảo duy trì chức năng sống : hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. - Giải độc đặc hiệu: bằng N - Acetyl cystein (NAC) Giải độc đặc hiệu đóng vai trò rất quan trọng trong ngộ độc Paracetamol Điều trị NAC được dùng sớm < 10 giờ sau liều ngộ độc có thể dự phòng được tổn thương gan. NAC có 2 dạng là uống và tiêm đều có tác dụng như nhau. + NAC dạng uống có biệt dược là Mucomyst gói 200mg. Liều dùng :Tấn công : 140 mg/kg duy nhất 1 liều, sau 4 giờ dùng tiếp 70mg/kg/1 lần, uống đủ 17 liều khoảng cách 4 giờ/1 lần. Sử dụng đủ 17 liều NAC duy trì ngay cả khi định lượng nồng độ Paracetamol trong máu giảm dưới ngưỡng độc hoặc không còn. Thuốc thông dụng sử dụng an toàn, hiệu quả, ít tác dụng phụ. Thuốc được pha với nước lọc, nước quả hoặc sữa thành dung dịch 5%. + NAC dạng tiêm TM : Có biệt dược Fluimucil, Acetadote. Chỉ định : Khi bệnh nhân nôn, dịch dạ dày nâu bẩn, xuất huyết dạ dày Liều dùng cho trẻ em (< 20 kg) Liều đầu : 150 mg/kg pha trong Glucoza 5% 3ml/Kg truyền TM trong 15 phút tiếp theo. Liều tiếp : 50mg/kg pha trong Glucoza 5% 7ml/kg truyền trong 4 giờ. Liều tiếp : 100mg/kg pha trong Glucoza 5% với khối lượng 14ml/kg truyền trong 16 giờ. Khi sử dụng NAC tiêm TM có nhiều tác dụng phụ hơn dạng uống như nổi mẩn, đỏ mặt, phù mạch, co thắt thanh quản, tăng huyết áp. Nên dừng truyền, cho kháng histamin TM. Khi bệnh nhân ổn định cho NAC lại với tốc độ chậm 50mg/kg trong 4 giờ. Sau khi sử dụng NAC, nếu nồng độ paracetamol huyết tương giảm dưới ngưỡng độc thì ngừng điều trị, nếu bệnh nhân còn triệu chứng hoặc kết quả xét nghiệm bất thường tiếp tục duy trì NAC liều 150mg/kg trong 24 giờ. Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác. - Truyền máu, Plasma tươi khi có thiếu máu và cung cấp yếu tố đông máu. - Cho Vitamin K tiêm bắp hoặc dưới da nếu PT giảm < 70%. - Hạ đường huyết tiêm TM 0,5 g/kg dd Glucoza ưu tương và duy trì truyền dd Glucoza. - Điều trị rối loạn điện giải. - Chống nhiễm khuẩn - Đảm bảo chăm sóc, dinh dưỡng cung cấp đầy đủ calo : ăn sonde hoặc nuôi dưỡng TM. 6 5.1.2.2. Các thuốc hạ sốt khác: Acetaminophen, Ibuprofen, Aspirin đều có tác dụng ức chế hypothalamic cyclo-oxygenase, do đó ức chế tổng hợp PGE 2 , và có tác dụng hạ sốt như nhau. Tuy nhiên vì aspirin gây hội chứng Reye ở trẻ em và giảm khả năng tập trung tiểu cầu nên ít được sử dụng. Ibuprofen: có thể gây chứng khó tiêu, chảy máu dạ dày, giảm tưới máu thận, viêm màng não không nhiễm khuẩn, nhiễm độc gan. Tuy nhiên biến chứng nặng do quá liều ibuprofen thường ít gặp. Liều dùng 5-10mg/kg/lần cách mỗi 6-8 giờ. Dùng xen kẽ paracetamol và ibuprofen mỗi 4-6 giờ cũng có hiệu quả tốt 5.2. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc: - Cho trẻ ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa. - Tiếp tục bú mẹ nếu trẻ còn bú. 5.3. Sốt cao có biến chứng: - Co giật: Ngoài các biện pháp hạ sốt, phải phối hợp với chăm sóc trẻ co giật - Tím tái: Thở oxy, chống shock . - phòng chống rối loạn nước điện giải. 5.4. Phòng chống nhiễm trùng: - Điều trị nhiễm trùng: thuốc kháng sinh, kháng nấm, kháng virus… tùy theo nguyên nhân - Đảm bảo vô trùng trong chăm sóc trẻ, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện 5.5. Điều trị căn nguyên: 5.6. Theo dõi và giáo dục sức khoẻ: - Theo dõi thân nhiệt: Lấy thân nhiệt trẻ mỗi 1-2 giờ khi trẻ còn sốt cao. lên kế hoạch đo thân nhiệt trẻ trong ngày tùy theo từng trẻ - Hướng dẫn cho người chăm sóc trẻ các biện pháp phòng và chăm sóc trẻ sốt. - Giải thích về các nguy hiểm có thể xảy ra khi trẻ bị sốt TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Phạm Nhật An, 2011. Sốt ở trẻ em. Bài giảng Y học gia đình(phần Nhi khoa). Nhà xuất bản Y học. tr 78-84. 2. Phạm Văn Thắng, 2009. Ngộ độc paracetamol ở trẻ em. Bài giảng Nhi khoa tập 2. Nhà xuất bản Y học. tr 290-297. 3. Kliegman. 2007. Chapter 174: Fever. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition 4. THE MERCK MANUAL- 16th edition 5. Sarrah S. Long, MD. 2008. Fever and the Imflammatory Response. Principle and Practice of Pediatric Infectious Diseases-Third edition. Elsevier Inc. p. 94-99 7 . 38 - 39 o C Sốt vừa: 39 - 40 o C Sốt cao: 40 - 41,1 o C Sốt kịch phát: > 41,1 o C 3.2. Các phương pháp đo thân nhi t ở trẻ em: Dụng cụ đo thân nhi t (nhi t kế): nhi t kế thủy ngân, nhi t. đo thân nhi t trẻ trong ngày tùy theo từng trẻ - Hướng dẫn cho người chăm sóc trẻ các biện pháp phòng và chăm sóc trẻ sốt. - Giải thích về các nguy hiểm có thể xảy ra khi trẻ bị sốt TÀI LIỆU THAM. thực thể - Chán ăn, suy kiệt - Suy tim, suy hô hấp… 2.CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT: Sốt là triệu chứng thường gặp của nhi u bệnh khác nhau: - Bệnh nhi m trùng. - Bệnh viêm - Bệnh miễn dịch - Phá hủy