BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  VÕ VĂN NHÂN NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNHTẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS. TS. Lê Văn Sơn 2 TS. Tạ Anh Tuấn Phản biện 1:PGS.TS. Trịnh Đình Hải Phản biện 2:TS. Lê Hưng Phản biện 3: GS.TS. Lê Gia Vinh Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108  I.ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM - VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc và người Mỹ gốc Ấn. Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến 1/1000 [2], [7]. Trên thế giới các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã áp dụng thành công implant cho bệnh nhân KHM-VM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM- VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5], [7],một số ít nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6], hay nghiên cứu cấy ghép implant trên bệnh nhân bình thường không có dị tật KHM-VM của Tạ Anh Tuấn (2007) [8]. Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được nghiên cứu toàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, nhu cầu điều trị là rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu thuật ghép xương và phục hình răng. Với mong muốn triển khai kỹ thuật implant cho bệnhnhân KHM-VM tại Việt Namvà thực hiện nghiên cứu một cáchkhoa học, có hệ thống, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”.  II. MỤC TIÊU 1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng 2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant. III. Ý NGHĨA Đề tài cung cấp một phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng, không những phục hồi về mặt chức năng mà còn đáp ứng về mặt thẩm mỹ giúp bệnh nhân tự tin giao tiếp, hòa nhập cộng đồng. IV. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Bản luận án gồm 121 trang không kể phần phụ lục và tài liệu tham khảo. Nội dung luận án gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan tài liệu (31 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (29 trang), Kết quả nghiên cứu (20 trang), Bàn luận (36 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có23 bảng, 4 sơ đồ, 12 biểu đồ, 69 hình ảnh, 144 tài liệu tham khảo (9 tiếng Việt, 135 tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn, ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh [94], [65]. Do vậy, những người mắc phải dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng. Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm:  tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng,… [101], [106]. 1.2.GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG 1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng Ghép xương khe hở huyệt răng giúp tạo môi trường xương để chỉnh hình di chuyển răng 3 và răng 2 mọc vào trong khe hở hay để làm phục hình răng, giúp nâng đỡ xương của răng bên cạnh khe hở, không làm các răng bên cạnh bị xô lệch và bảo vệ sức khỏe toàn bộ cung răng, tạo điều kiện để đóng kín lỗ rò trong ghép xương thì 2 [138]. 1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép Thiết kế vạt trong phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng là cực kỳ quan trọng quyết định sự thành công của tiến trình phẫu thuật vì giúp khâu vạt che phủ toàn bộ vật liệu ghép mà không bị căng vạt,hở vết mổ. Có nhiều kỹ thuật thiết kế vạt như: kỹ thuật vạt trượt bên,kỹ thuật vạt trượt chéo, kỹ thuật vạt xoay, vạt nền mũi và vạt vòm miệng[18]tùy theo tình huống lâm sàng có thể chọn một hay phối hợp cùng lúc nhiều kỹ thuật để khâu đóng vạt giảm căng tối ưu. 1.2.3. Lựa chọn vật liệu ghép Xương ghép tự thân có thể được lấy từ nhiều vùng khác nhau, xương chày là nơi đầu tiên được sử dụng, sau đó đến xương chậu, xương sườn, xương cằm và xương sọ (Sindet Perdersent và Enermark 1988) [116].Một số tác giả đã có nhiều nỗ lực nghiên cứu vật liệu để thay thế xương tự thân trong ghép xương khe hở huyệt răng như xương đông khô khử khoáng kết hợp với xương xốp mào chậu của Steven (2009) [121], vật liệu tổng hợp β-  Tricalxium Phospate (TCP) của Ruiter (2012) [107] hay vật liệu BMP-2 (protein dạng xương) của Dickinson (2008) [39] nhưng các nghiên cứu sử dụng những vật liệu này vẫn còn rất ít, chưa được áp dụng phổ biến. Do đó, hiện nay xương ghép tự thân vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho vật liệu ghép phục hồi khe hở huyệt răng.Nghiên cứu của Ananth (2005) tổng kết 110 trung tâm với 240 ê kíp phẫu thuật khe hở môi vòm miệng tại Mỹ cho thấy xương mào chậu vẫn là vật liệu được sử dụng phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 83% [19]. 1.2.4. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở Có nhiều kỹ thuật đặt mảnh ghép trong vùng khe hở như: Kỹ thuật ghép xương xốp mào chậu [46], kỹ thuật ghép xương khối mào chậu [31], kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật liệu ghép [100], kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ mào chậu phía vòm miệng [85] và kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ vùng cằm [127]. Tuy nhiên cho đến nay, các kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật liệu ghép, kỹ thuật dùng xương khối, kỹ thuật một mảnh xương vỏ hay kỹ thuật hai mảnh xương vỏ vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong ghép xương khe hở huyệt răng. 1.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương 1.2.5.1. Phương tiện đánh giá Một số tác giả đánh giá kết quả ghép xương bằng mô học [60] nhưng phổ biến nhất vẫn là sử dụng phim X-quang, bao gồm: phim quanh chóp, phim mặt nhai, phim toàn cảnh, phim CT truyền thống và CT Cone Beam. Trước đây, kết quả ghép xương khe hở huyệt răng chủ yếu được đánh giá bởi phim quanh chóp và phim mặt nhai [46], [54], [55], [72], [81] nhưng những phim nàykhông khảo sát được kích thước theo chiều trước sau của mảnh ghép [77].Do vậy, phim CT   Cone Beam ngày nay trở nên rất phổ biến và hữu dụng trong việc đánh giá sự thay đổi thể tích và kích thước mảnh ghép theo 3 chiều [59], [137]. 1.2.5.2. Thang đánh giá Ngày nay, để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng, phần lớn cácnghiên cứu kết hợp sử dụng phimhai chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai) qua các thang đánh giá sự hình thành cầu xương trong khe hở với phim CT Cone Beam để khảo sát kích thước 3 chiều hay thể tích của mảnh ghép [24], [26], [61], [79], [128], [137]. Có một số thang đo được áp dụng sau đây:Thang Enermark(1987) [42],thang Bergland (1986) [24] sử dụng phim quanh chóp và thang Kindelan (1997) [71] dùng phim mặt nhai để đánh giá chiều cao cầu xương giữa các răng trong vùng khe hở, kết quả thành công khi có trên 50% xương lấp đầy trong vùng khe hở (Hình 1.16). Các thang đo này rất phổ biến vì dễ áp dụng so với các thang Long [81] và thang Witherow [140]. 1.3.IMPLANT NHA KHOA Implant tích hợp xương được phát triển bởi giáo sư Brånemark vào những năm 1960, ngày nay đã trở thành phương thức điều trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩm sinh ở bệnh nhân có KHM-VM. Năm 1991, Verdi [139] đã báo cáo ca đầu tiên ghép xương khe hở huyệt răng và điều trị implant thành công, sau đó có một số báo cáo điều trị implant trong những tình huống tương tự như Fukuda (1998) [50],  Kearns (1997) [68], Lilja (1998) [79], Takahashi [130], [131],… Nhờ phương pháp implant có trụ nâng đỡ nên các tác giả đã phát triển nhiều giải pháp phục hình trên implant linh hoạt và uyển chuyển để đáp ứng các tình huống đa dạng và phức tạp cho bệnh nhân KHM-VM sau khi ghép xương khe hở huyệt răng. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu nêu trên đều đánh giá thành công về tích hợp xương trên implant chứ không đánh giá thẩm mỹ của phục hình. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản, đã được tạo hình KHM – VM toàn bộ, có khe hởhuyệt răngtoàn bộ một bên, thiếu mầm răng vĩnh viễn trong vùng khe hở và chưa được ghép xương khe hở huyệt răng. - Tiêu chuẩn loại trừ: Không có sự hiện diện khe hở huyệt răng, khe hở huyệt răng một phần hay khe hở huyệt răng 2 bên. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2 Phương pháp nghiên cứu 1 Thiết kế nghiên cứu: Đề tài này sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng và kết quả cấy ghép implant. Cỡ mẫu: 32 bệnh nhân tính theo công thức ước lượng trung bình. 2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2010 đến 2/2014. 3 Tiến trình nghiên cứu:  Đầu tiên, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án. Sau khi chỉnh nha và điều trị răng miệng tổng quát, tiến hành phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng theo kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu. 4-6 tháng sau ghép xương, tiến hành cấy ghép implant, 6 tháng sau cấy implant, tiến hành phục hình răng.Theo dõi kết quả 15 và 18 tháng sau ghép xương. 3 Qui trình phẫu thuật 1 Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu Bắt đầu bằng đường rạch da dài 5cm cách gai chậu trước trên 1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đường rạch trên đỉnh mào chậu, qua tổ chức dưới da, qua màng xương, sau đó bóc tách màng xương để bộc lộ vùng xương mào chậu. Dùng máy cắt xương siêu âm, cắt 4 đường, đường thứ nhất trên đỉnh mào chậu dài 4cm cách xương vỏ phía ổ bụng 0,5cm, đường thứ 2 và đường thứ 3 vuông góc với đường trên đỉnh mào chậu, 2 đường này có độ dài 2cm, đường thứ 4 vuông góc với đường thứ 2 và đường thứ 3. Bốn đường cắt nối nhau tạo thành hình chữ nhật. Dùng đục để tách mảnh xương khối bao gồm cả xương vỏ và xương xốp với thể tích 4 x 2 x 0,5cm 3 . Sau đó, đặt spongel để cầm máu và khâu đóng 2 lớp: khâu đóng màng xương và khâu đóng dưới da. Khối xương đã lấy được bảo quản trong cốc inox nhỏ, có nước muối sinh lý vừa đủ để giữ ẩm. 2 Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng: Thiết kế vạt: Đường rạch bắt đầu ở bờ khe hở, đi vòng hết chu vi của khe hở, chia bờ khe hở làm 2 phần, sau đó đi xuống tới vùng sống hàm, đi sang hai bên tới cổ răng cạnh khe hở, tiếp tục đi theo đường viền túi lợi từ răng hai bên khe hở về phía xa kéo dài đến răng 4 hoặc răng 5 rồi hướng lên phía ngách tiền đình tạo thành đường rạch theo chiều dọc. Ở đầu đường dọc này, tiếp tục Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía ền đình bằng vít Hình 2.33: Khâu đóng vết thương Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi Hình 2.30: Mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi  !" #$%&' ( rạch một đường về phía trước hợp với đường theo chiều dọc một góc 120 o để dễ dàng trượt vạt sang bên và xuống dưới (Hình 2.28). Sau đó, từ đường rạch trên sống hàm sát cổ răng (mặt bên) của hai răng ở cạnh bờ khe hở, rạch tiếp theo đường viền túi lợi phía vòm miệng, qua các răng hai bên khe hở. Khâu đóng vạt niêm mạc nền mũi với các mũi khâu bắt đầu từ phía trong miệng ra phía ngoài ở một bên bờ vạt, sau đó, tiếp tục đi từ phía ngoài vào phía trong ở bờ vạt đối bên, cuối cùng gút chỉ. (Hình 2.29). Dựa trên cơ sở kỹ thuật ghép 2 mảnh xương từ vùng cằm của Tadashi Mikoya (2010) [127], chúng tôi đã đưa ra kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu để sử dụng trong nghiên cứu này với các bước kỹ thuật như sau: Bước 1: Ghép mảnh xương vỏ phía nền mũi: cắt khối xương mào chậu thành hai mảnh. Mảnh xương vỏ thứ nhất có kích thước bằng với kích thước khe hở, đặt trên vạt niêm mạc nền mũi đã được khâu kín (Hình 2.30). Sau đó, cho xương xốp lên mảnh xương này cho đến khi gần đầy khe hở (Hình 2.31). [...]... cao cầu xương trong vùng khe hở gần như bình thường và kích thước xương trong 90,6% trường hợp này cho phép cấy ghép được implant Như vậy, kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu đã đóng góp một phương pháp mới, có kết quả tốt trong phẫu thuật ghép 26 xương khe hở huyệt răng để cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng 2 Kết quả cấy ghép Implant + Về tích hợp xương của implant: 100% implant. .. vòm miệng 2 Tiếp tục theo dõi kết quả lâu dài của implant được cấy trên xương ghép khe hở huyệt răng và so sánh với kết quả implant ở những vị trí khác 3 Nên xây dựng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình răng trên implant cho bệnh nhân khe hở môi- vòm miệng 27 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 Võ Văn Nhân (2014), Cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi vòm. .. cho bệnh nhân khe hở môi- vòm miệng là giải pháp thiết thực và khả thi, không những đáp ứng được yêu về mặt chức năng mà còn cải thiện về mặt thẩm mỹ Do vậy, nghiên cứu này đã cung cấp một phương pháp điều trị mới trong phục hồirăng cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng tại Việt Nam KIẾN NGHỊ 1 Nên áp dụng kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu trong phục hồi khe hở huyệt răng ở bệnh nhân khe hở môi vòm. .. phục hình răng của họ KẾT LUẬN 1 Tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng Tình trạng niêm mạc sống hàm sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng rất tốt, tất cả lỗ rò miệng mũi được đóng kín, niêm mạc hồng khỏe mạnh liên tục với niêm mạc xương hàm trên Sau khi ghép bằng kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu, kích thước xương hàm ở vùng khe hở được phục hồi: • Theo chiều trên dưới trung... phục hình trên implant riêng cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng Tất cả các tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant kể cả tiêu chuẩn của Belser đều được xây dựng trên cơ sở phục hình implant thay thế một răng cửa ở bệnh nhân bình thường Áp dụng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant ở bệnh nhân bình thường, không có di tật (tình trạng đơn giản) cho bệnh nhân có dị tật khe hở môi vòm. .. cấy implant, có 21 bệnh nhân (72,4%) rất 18 hài lòng về phục hình trên implant, 8 bệnh nhân (27,6%) hài lòng và không có bệnh nhân nào thất vọng về phục hình răng của họ (Bảng 3.33) Bảng 3.33: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục hình trên implant sau 9 và 12 tháng cấy implant (n=29) Thời điểm Sau Sau ghép cấy xương implant 15 Kết quả hài lòng của bệnh Tổng nhân về thẩm mỹ phục hình. .. thước 3.8 x 10mm và 1 implant kích thước 3.8 x 12mm 3 bệnh nhân được cấy 2 implant và 26 bệnh nhân cấy 1 implant - Lực cấy implant: có12,4% implant đạt lực trên 35N/cm2, 43,8% implant lực từ 20-35N/cm 2và 43,8% lực từ 15-20N/cm2 - Ghép xương bổ sung trong khi cấy implant: 32 implant (100%) trường hợp, trong đó có 90,6% ghép xương hạt và 9,4% ghép xương vòng có kết hợp xương hạt 3.3.1 Kết quả implant thành... xương theo chiều dọc hay chiều ngang ở bệnh nhân bình thường; những khe hở này sau khi ghép xương thường thiếu chiều cao (nếu khe hở lớn thì mức độ thiếu xương càng nhiều), nhất là khi ghép xương khe hở huyệt răng thì hai muộn (sau 16 tuổi); răng bên cạnh khe hở bị tụt nướu 1 đến 2mm so với răng đối bên [43] Vì vậy, phục hình răng trên implant và răng cạnh vùng khe hở thường dài hơn so với phía đối bên,... mạch nhanh của xương xốp giúp implant tích hợp xương nhanh và thành công lâu dài theo thời gian Vì xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên có thể ghép khe hở lớn, thậm chí khe hở 2 bên nên rút ngắn thời gian chờ đợi và số lần phẫu thuật so với kỹ thuật của Tadashi phải ghép xương 2 lần cách nhau mỗi 3 tháng cho khe hở 2 bên 4.4 Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng Kết quả phục hồi xương trên phim... tiêu xương nhiều sau quá trình lành thương; Đồng thời, chúng tôi áp dụng kỹ thuật làm tăng độ ổn định ban đầu khi cấy implant như lỗ khoan xương nhỏ, đường kính của implant lớn, nén xương, implant dạng thuôn, implant được xử lý bề mặt và có nhiều vi ren ở vùng cổ implant nên tăng diện tích tiếp xúc ở bề mặt implant và xương; Thời gian cấy ghép implant từ 4 đến 6 tháng sau ghép xương nên xương ghép đã . Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ .  II. MỤC TIÊU 1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  VÕ VĂN NHÂN NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ. phục hình răng,… [101], [106]. 1.2.GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG 1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng Ghép xương khe hở huyệt răng giúp tạo môi trường xương để chỉnh hình