Bệnh do lept ospira Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán đợc bệnh do Leptospira 2. Điều trị đợc bệnh do Leptospira 3. Trình bày đợc cách phòng bệnh do Leptospira nội dung 1. Đại cơng: Nhiễm Leptospira là một bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân do xoắn khuẩn Leptospira gây nên. Trên lâm sàng bệnh có nhiều thể khác nhau từ nhiễm trùng không có biểu hiện lâm sàng đến bệnh tối cấp gây tử vong. Nhiễm Leptospira biểu hiện giống nh bệnh Cúm với sốt đau đầu và đau cơ. Thể nặng của nhiễm Leptospira biểu hiện vàng da viêm gan, suy chức năng thận và xuất huyết còn gọi là Hội chứng Weil (Weil's Syndrome). 2. Tác nhân gây bệnh: Xoắn khuẩn Leptospira thuộc giống Leptospira họ Leptospiraceae. Leptospira có 2 chủng: Chủng gây bệnh L. interrogans và chủng tự do L. biflexa. Hơn 200 typ huyết thanh đã đợc tìm ra. Có 23 nhóm huyết thanh (Serogroups) gây bệnh ví dụ nh L. icterohaemorhagiae, L. grippotyphosa, L. canicola, L. australis, L. pomona, L. ballum v.v Leptospira có hình xoắn đều, mảnh, di động nhanh có móc ở đuôi và 2 cơ quan trông giống cái roi để vi khuẩn dễ dàng xuyên sâu vào tổ chức. Nó dài 6 - 20 àm rộng 0,1 àm có thể nhìn thấy vi khuẩn qua kính hiển vi nền đen thấy vi khuẩn có màu ánh bạc. Leptospira cần môi trờng nuôi cấy đặc biệt, đủ điều kiện, vi khuẩn mọc sau nhiều tuần nuôi cấy. 3. Dịch tế học: Nhiễm Leptospira là bệnh của súc vật truyền sang ngời phân bố trên toàn thế giới, đợc ghi nhận ít nhất ở 160 nớc. Loài gặm nhấm đặc biệt chuột nhiễm bệnh quan trọng nhất. Chó, lợn, động vật hoang dã, cá, chim cũng bị nhiễm bệnh. Có một mối liên quan giữa một số nhóm Leptospira với vật chủ ví dụ L. icterohaemorhagiae/copenhageni với chuột, L. grippotyphosa với chuột đồng, L. hardjo với gia súc, L. canicola với chó, L. pomona với lợn. Leptospira có thể tồn tại trong ống thận các loài này trong nhiều năm. 1 Nhiễm Leptospira có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với nớc tiểu, máu, tổ chức của động vật bị nhiễm bệnh. Leptospira đợc thải qua n- ớc tiểu ra môi trờng, có thể sống trong nớc, bùn nhiều tháng. Bệnh có thể phát triển thành dịch do nớc bị nhiễm xoắn khuẩn. Sự lây truyền từ ngời sang ngời rất hiếm. Bệnh Leptospira thờng xảy ra ở các nớc nhiệt đới - nơi khí hậu cũng nh điều kiện vệ sinh thấp kém thích hợp cho xoắn khuẩn sống và phát triển. Nhóm ngời có nguy cơ mắc bệnh cao nh những ngời nông dân làm ruộng, trồng rau, chăn nuôi, những công nhân làm vệ sinh nạo vét cống, giết mổ gia súc, cá, trẻ em hay tắm ở ao hồ do tiếp xúc với nớc, bùn bị nhiễm Leptospira. Trong mùa ma do tình trạng úng ngập xảy ra thờng xuyên và ở nhiều nơi bất kỳ ai cũng có thể nhiễm bệnh. 4. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của nhiễm Leptospira còn cha đợc hiểu biết một cách hoàn toàn. Leptospira có thể xâm nhập vào cơ thể qua da, niêm mạc đặc biệt là kết mạc mắt, niêm mạc mũi họng khi uống nớc bị nhiễm Leptospira có thể xâm nhập qua miệng họng hoặc thực quản. Sau khi vào cơ thể Leptospira phát triển trong máu rồi xâm nhập vào các cơ quan. Ngời ta có thể phân lập Leptospira từ máu và dịch não tuỷ từ 4 đến 10 ngày đầu của bệnh. Có một điều còn cha thể giải thích đợc là tại sao Leptospira có mặt trong dịch não tuỷ mà không gây nên viêm màng não trong giai đoạn này. Vai trò quan trọng của một độc tố trong cơ chế bệnh sinh của bệnh đã đợc đề cấp đến nhng còn cha đợc chứng minh. Leptospira gây tổn thơng tế bào nội mạch dẫn đến viêm mạch máu đặc biệt là mao mạch. Điều này giải thích hầu hết các biểu hiện quan trọng của bệnh. ở thận Leptospira xâm nhập vào khoảng kẽ, ống thận gây viêm khoảng kẽ và hoại tử ống thận. Giảm thể tích tuần hoàn do thiếu nớc hoặc tăng thấm thành mạch cũng có thể dẫn đến suy thận. ở gan ngời ta nhận thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ, xâm nhập tế bào Kupffer. Tuy nhiên ít thấy hoại tử tế bào gan nặng. Tổn thơng phổi là hậu quả của xuất huyết. Tổn thơng cơ bao gồm sng phình sợi cơ và hoại tử từng ổ. Trong nhiễm Leptospira thể nặng viêm mạch đặc biệt là mao mạch gây tăng thấm thành mạch, rối loạn vi tuần hoàn dẫn đến thoát dịch giảm thể tích tuần hoàn hậu quả là sốc và truỵ mạch. Khi kháng thể đã hình thành, Leptospira bị loại trừ ở mọi nơi trong cơ thể trừ mắt, ống thận nơi chúng có thể tồn tại hàng tuần, hàng tháng. Sự tồn tại của Leptospira ở mắt gây viêm mống mắt cấp và mãn tính. Đáp ứng miễn dịch toàn thân có tác dụng loại trừ xoắn khuẩn nh ng cũng gây nên phản ứng viêm mạnh. Tăng hiệu giá kháng thể thờng xuất hiện cùng với phát triển viêm màng não. Điều này cho thấy viêm màng não có thể do cơ chế miễn dịch. 2 5. Biểu hiện lâm sàng: Các nghiên cứu huyết thanh học cho thấy khoảng 15 - 40% số ngời bị nhiễm không có biểu hiện lâm sàng. Trong những trờng hợp bị bệnh, biểu hiện lâm sàng rất khác nhau từ nhẹ đến nặng thậm chí tử vong. Hơn 90% bị bệnh là thể nhẹ không có vàng da, có hoặc không viêm màng não, khoảng 5% - 10% biểu hiện nặng với vàng da đậm (Weil' s syndrome). Thời kỳ ủ bệnh thờng kéo dài từ 1 đến 2 tuần nhng thay đổi từ 2 đến 26 ngày. Nhiễm Leptospira có thể diễn biến hai pha. Nhiễm Leptospira điển hình thờng khởi đầu bằng giai đoạn nhiễm Leptospira huyết thờng kéo dài từ 4 đến 7 ngày. Trong giai đoạn này biểu hiện bệnh không đặc hiệu giống nh cúm có thể phân lập Leptospira từ máu, dịch não tuỷ và hầu hết tổ chức. Sau giai đoạn này bệnh nhân hết sốt từ 1 đến 2 ngày tiếp theo là giai đoạn 2 "Giai đoạn miễn dịch" kéo dài từ 4 đến 30 ngày, đôi khi dài hơn. Xoắn khuẩn bị loại trừ trong máu và dịch não tuỷ nhng vẫn còn trong thận, nớc tiểu. Giai đoạn này có sự hiện diện của kháng thể trong máu và xuất hiện viêm màng não, viêm mống mắt, phát ban và trong những thể nặng có viêm gan thận. 5.1. Nhiễm Leptospira thể không vàng da Bệnh biểu hiện cấp giống nh cúm với sốt. Rét run đau đầu nhiều, buồn nôn, nôn và đau cơ kéo dài 4 - 7 ngày. Trong thể này giai đoạn 2 có thể không xảy ra. Trong giai đoạn miễn dịch của bệnh sốt thờng nhẹ hơn và kéo dài từ 1 - 3 ngày. Đau đầu thờng dữ dội thờng ở vùng trán hoặc hai hốc mắt có khi là khởi đầu của viêm màng não có sảng nhng rối loạn tâm thần nặng hiếm gặp. Đau cơ đặc biệt cơ bắp chân, lng và bụng là một dấu hiệu quan trọng giúp cho chẩn đoán. Thăm khám lâm sàng thấy đau cơ, xung huyết kết mạc, hạch to, gan lách to và phát ban. Hầu hết bệnh nhân có tim nhanh đối khi có cơn nhịp nhanh, xung huyết mắt và xuất huyết củng mạc mắt, nhìn đôi, đau hốc mắt thờng gợi ý cho chẩn đoán. Biểu hiện hô hấp nh ho, đau ngực, đờm có dính máu gặp trong hầu hết các ca bệnh một vài tr ờng hợp có thể ho ra máu. Khoảng 15% số bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não nớc trong vô khuẩn tồn tại vài ngày nhng cũng có thể kéo dài hàng tuần. 5.2. Thể vàng da của nhiễm Leptospira (HC Weil) Thể nặng của nhiễm Leptospira thờng gặp trong nhiễm L. interohaemorhagiae nhng cũng có thể gặp trong bất kỳ nhóm huyết thanh nào, biểu hiện vàng da suy chức năng gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn mê và tử vong cao 5 - 10% có khi còn cao hơn. Bệnh khởi đầu cũng nh thể không vàng da, sau 4 - 9 ngày vàng da cũng nh suy thận và viêm mạch máu phát triển. 3 Vàng da tăng dần có màu vàng da cam thờng không kết hợp với hoại tử tế bào gan nặng. Bệnh nhân ít khi tử vng do suy gan. Thăm khám thấy gan to và đau ở hạ sờn phải, 20% số bệnh nhân có lách to. Suy thận thờng xuất hiện vào tuần thứ 2 của bệnh do xoắn khuẩn xâm nhập gây viêm thận kẽ và ống thận. Hạ thể tích máu và giảm tới máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp biểu hiện bằng thiểu niệu và vô niệu. Một số bệnh nhân cần đợc lọc thận, chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn. Biểu hiện hô hấp bao gồm ho, khó thở, đau ngực, đờm dính máu đôi khi ho ra máu thậm chí suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Biểu hiện xuất huyết bao gồm chảy máu cam chẩm và nốt xuất huyết có thể gặp bầm tím ngoài da. Đôi khi bệnh nhân bị xuất huyết nặng ở đờng tiêu hoá. Hiếm khi xuất huyết thợng thận và dới màng nhện. Tiêu cơ vân, tán huyết, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim, sốc do tim, suy đa phủ tạng có thể gặp trong nhiễm Leptospira thể nặng. 6. Cận lâm sàng: Nớc tiểu có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt và trụ trong, tăng protein nhẹ trong nhiễm Leptospira thể nhẹ. Suy thận với tăng Ure, Creatin, Kali và toan chuyển hoá gặp trong thể nặng. Số lợng bạch cầu thay đổi từ 3.000 đến 26.000. Hạ tiểu cầu gặp trong một nửa các trờng hợp. Tốc độ máu lắng tăng. Bilirubin, phospatase kiềm cũng nh men Transaminase tăng vừa phải so với viêm gan siêu vi trùng. Tỷ lệ Prothrombin có thể giảm nhng đáp ứng tốt với điều trị bằng Vitamin K. Men Creatine phosphokinase (CPK) tăng trong hơn 50% số bệnh nhân ở tuần đầu của bệnh có thể giúp cho chẩn đoán. Nớc não tuỷ biến đổi nh viêm màng não nớc trong, trong giai đoạn đầu thành phần tế bào thờng là bạch cầu đa nhân sau đó chuyển thành Monocyte, protein tăng nhẹ, glucose bình thờng. Trong bệnh do Leptospira nặng chụp phổi có thể thấy mờ ở nhu mô, thờng ở thuỳ dới phía lng do chảy máu. 7. Chẩn đoán xác định: Xác định chẩn đoán Leptospira có thể dựa vào chẩn đoán huyết thanh học. Phản ứng Martin Petit là phản ứng ngng kết tan (Reaction d'agglutination Lyse-RAL) và thử nghiệm vi ngng kết (Microscopie Agglutination Test-MAT) thờng đợc áp dụng cho chẩn đoán thờng quy. Hiệu giá kháng thể 1: 100 vào tuần thứ 2 hoặc tăng hiệu giá kháng thể ở lần 2 và sau 2 tuần. Đáp ứng kháng thể có thể bị ảnh hởng nếu điều trị kháng sinh sớm. Các thử nghiệm khác nh thử nghiệm miễn dịch hấp phụ 4 gắn men (Enzym Linked immunosorbent Assay) ELISA, Mac-ELISA, dot- ELISA, ngng kết hồng cầu gián tiếp chỉ có thể làm ở các phòng xét nghiệm chuyên sâu. Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (Polymerase Chain Reation) PCR rất chính xác để xác định chủng nhng còn cha đợc áp dụng thờng quy. Có thể phân lập Leptospira từ máu, nớc não tuỷ trong 10 ngày đầu và từ nớc tiểu sau vài tuần, đôi khi cấy nớc tiểu còn dơng tính hàng tháng tới hàng năm sau khi bị bệnh. Môi trờng thờng dùng để phân lập vi khuẩn là Ellinghausen - Mc. Cullongh - Johnson Haris (EMJH) hoặc Fletcher hoặc Korthoff giữ 5 - 6 tuần ở nhiệt độ 28 - 30 0 C trong tối. Phân lập Leptospira có ý nghĩa trong xác định chủng. 8. Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm Leptospira cần đợc chẩn đoán phân biệt với những bệnh có sốt, đau đầu, đau cơ nh cúm, sốt rét, viêm gan virut, sốt dengue, bệnh do Hanta virut và bệnh do Ricketsia. Nhiễm Leptospira thể nặng (HC Weil) cần đợc phân biệt với các bệnh sau: - Sốt rét nặng và biến chứng. - Viêm gan siêu vi trùng thể nặng có xuất huyết. - Sốt xuất huyết Dengue. - Bệnh do Hanta virut - Bệnh do Ricketsia - Bệnh Thơng hàn - Viêm đờng dẫn mật tăng ure huyết (Angiocholite Uremigene). - Nhiễm trùng huyết các loại. - Ngộ độc các loại 9. Điều trị: 9.1. Điều trị đặc hiệu Điều trị kháng sinh nên bắt đầu sớm nhất nếu có thể. a. Thể nhẹ: - Doxycycline 100mg uống 2 lần/1ngày hoặc - Ampicilline 500 - 750mg uống 4 lần/1 ngày hoặc - Amoxycilline 500mg uống 4 lần/1 ngày b. Thể trung bình và nặng - Penicilline G 1,5 - 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 lần/1ngày. 5 - Ampicilline 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/1ngày hoặc Amoxicillin 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/1 ngày. - Nếu dị ứng với Pencillin có thể thay bằng Erthromycine 500mg 4 lần/1 ngày. - Thời gian dùng thuốc kéo dài từ 7 -10 ngày. - Một số kháng sinh mới nh các Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt với Leptospira in vitro hiện cha có đủ dữ liệu áp dụng trên lâm sàng. 9.2. Điều trị bổ trợ Nhiễm Leptospira thể nặng cần đợc theo dõi điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực. Bù đủ dịch bằng truyền tĩnh mạch đảm bảo khối lợng tuần hoàn, duy trì mạch huyết áp ổn định nếu cần có thể dùng Dobutamin, Dopamin. Trờng hợp bệnh nhân vô niệu, suy thận cần chỉ định lọc thận nhân tạo sớm khi vô niệu trên 2 ngày ure và kali máu tăng. Nếu suy thận còn n- ớc tiểu và đáp ứng với điều trị lợi niệu có thể dùng lợi tiểu Furosemide, bù dịch và điều chỉnh toan huyêt bằng Natribicarbonat. Truyền máu toàn phần hoặc khối tiểu cầu trong trờng hợp có xuất huyết. Đảm bảo hô hấp bằng hút đờm dãi, thở ôxy, đặt ống nội khí quản, thở máy khi cần thiết. Có thể dùng vitamin K, thuốc lợi mật và chống hoại tử tế bào gan. Phần lớn nhiễm Leptospira hồi phục hoàn toàn, tử vong thờng gặp ở những bệnh nhân nặng với xuất huyết trầm trọng, suy thận gan nặng, suy hô hấp, truỵ mạch đặc biệt ở ngời già và phụ nữ có thai dễ bị thai chết. 10. Phòng bệnh: Việc phòng Leptospira cho ngời rất khó khăn bởi vì khó có thể loại trừ đợc các động vật bị nhiễm, có thể áp dụng một biện pháp phòng bệnh sau: - Quản lý vật nuôi tránh thải nớc tiểu, phân trực tiếp ra cống, ao hồ gây ô nhiễm nớc. - Tiêm vacxin phòng bệnh cho xúc vật và giám sát bệnh ở vật nuôi. - Diệt chuột - Có bảo hộ lao động đối với ngời có nguy cơ cao nh đeo găng, đi ủng, đeo kính bơi. - Không nên tắm ở ao hồ - Tiêm phòng vacxin phòng bệnh Leptospira 6 2 mũi đầu 1ml cách nhau 15 ngày. Một mũi tiêm nhắc lại cách 6 tháng, 98% ngời đợc tiêm đủ có miễn dịch tốt trong 3 năm. - Có thể dự phòng bằng thuốc Doxycyclin 200mg 1 lần/1 tuần cho những ngời có khả năng nhiễm bệnh khi có dịch. * Nhiễm Leptospira có khả năng xảy ra thờng xuyên ở nớc ta. Mọi ngời đều có thể mắc bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm Leptospira rất đa dạng và phong phú, nếu không làm xét nghiệm đặc hiệu chúng ta thờng bỏ qua những thể bệnh nhẹ không vàng da vì dễ nhầm với nhiều bệnh khác. Thể bệnh nặng với nhiều biến chứng nguy hiểm suy gan thận, xuất huyết, truỵ tim mạch, suy hô hấp rất dễ tử vong nếu không đợc điều trị đúng và kịp thời. Việc phòng bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn do rất khó diệt nguồn bệnh. 7 . một số nhóm Leptospira với vật chủ ví dụ L. icterohaemorhagiae/copenhageni với chuột, L. grippotyphosa với chuột đồng, L. hardjo với gia súc, L. canicola với chó, L. pomona với lợn. Leptospira. kéo dài từ 1 đến 2 tuần nhng thay đổi từ 2 đến 26 ngày. Nhiễm Leptospira có thể diễn biến hai pha. Nhiễm Leptospira điển hình thờng khởi đầu bằng giai đoạn nhiễm Leptospira huyết thờng kéo dài. gây bệnh: Xoắn khuẩn Leptospira thuộc giống Leptospira họ Leptospiraceae. Leptospira có 2 chủng: Chủng gây bệnh L. interrogans và chủng tự do L. biflexa. Hơn 200 typ huyết thanh đã đợc tìm ra.