Hội chứng vàng da TS Trịnh Thị Ngọc Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng: 1. Trình bày đợc các nguyên nhân gây vàng da 2. Trình bày đợc cách tiếp cận để chẩn đoán một trờng hợp bệnh nhân vàng da Nội dung 1. Đại c ơng - Vàng da là một hội chứng rất hay gặp trong thực tiễn lâm sàng. - Ngời ta chỉ dùng từ vàng da khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao > 17 àmol/l. Tuy nhiên trên thực tế ngời ta chỉ có thể phát hiện dấu hiệu vàng da khi nồng độ bilirubin máu 25 àmol/l. Khi thăm khám phát hiện dấu hiệu vàng da chủ yếu là củng mạc mắt vàng hay niêm mạc dới lỡi vàng. - Ngời ta phân chia vàng da làm 3 loại: trớc gan, tại gan và sau gan (tắc mật). Tuy nhiên cách phân chia này chỉ là tơng đối và có thể trùng lặp nhất là vàng da tại gan và vàng da ứ mật. 2. N guyên nhân gây vàng da: 2.1. Vàng da trớc gan - Đa số là do hiện tợng tan máu. Bilirubin tăng cao chủ yếu là bilirubin gián tiếp, trong khi đó transaminase và phosphatase kiềm (PA) tăng nhẹ hay không tăng. Bilirubin trong nớc tiểu thờng âm tính. Hiện tợng tăng bilirubin gián tiếp có thể gặp ở bệnh nhân bị hội chứng Gilbert và Crigler Najjar. - ở Việt Nam các nguyên nhân thờng gặp là: + Sốt rét + Tan máu do bẩm sinh hoặc ngộ độc + Nhiễm khuẩn huyết 2.2. Vàng da tại gan Thờng liên quan đến bệnh lý của tế bào gan nên làm giảm và ngăn cản việc vận chuyển bilirubin vào vòng tuần hoàn của cơ thể. 2.2.1. Nguyên nhân: - Viêm gan virut A, B, C, D, E và một số virut gây viêm gan: HIV, herpes, cytomegalovirus - Viêm gan do nhiễm độc nhất là do thuốc - Do vi khuẩn và ký sinh trùng 1 2.2.2. Đặc điểm của vàng da: - Xuất hiện nhanh - Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi nhiều - Nếu gan tổn thơng nặng có thể suy gan và xuất hiện hội chứng não gan - Bệnh nhân có thể bị phù, cổ chớng và xuất huyết do giảm albumin máu và các yếu tố đông máu 2.2.3. Xét nghiệm: - Transaminase (AST, ALT) tăng cao tuỳ thuộc vào căn nguyên gây viêm gan (virut, thuốc) hay do hoá chất gây độc cho gan - Các yếu tố đông máu giảm - Albumin máu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm 2.3. Vàng da do tắc mật Các nguyên nhân thờng do sỏi mật, giun (rất hay gặp ở Việt Nam), do u đờng mật, do chít hẹp đờng mật. Đặc điểm vàng da - Bệnh nhân ít cảm thấy mệt mỏi - Luôn có cảm giác ngứa và đây là dấu hiệu thờng gặp. Trên da có nhiều vết gãi - Có nhiều vết sắc tố trên da - Phân bạc màu - Hay ra mồ hôi dầu, giảm trọng lợng cơ thể, rối loạn tiêu hoá, rối loạn hấp thu các vitamin tan trong dầu: A, D, E, K và canxi Xét nghiệm: - Tăng bilirubin máu đặc biệt là bilirubin trực tiếp - PA tăng cao - Tăng cholesterol toàn phần, axit mật tăng - GT ( glutamyltranpeptidase) tăng cao 3. Tiếp cận chẩn đoán Hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng cẩn thận, tiến hành các xét nghiệm sinh hoá, huyết học hoặc/và các thăm dò: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hởng từ (MRI), chụp đờng mật, sinh thiết gan là các phơng pháp rất quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh. 2 3.1. Tiền sử bệnh: Đóng góp vai trò vô cùng quan trọng để cho ngời thầy thuốc hớng đến chẩn đoán bệnh: - Nghề nghiệp: có liên quan nhất định đến hội chứng vàng da. + Ngời tiếp xúc với hoá chất có thể dễ gây viêm gan nhiễm độc. + Ngời tiếp xúc với gia súc, súc vật có thể mắc các bệnh từ gia súc truyền sang. + Nhân viên y tế, kỹ thuật viên có thể bị lây truyền các virut viêm gan theo đờng máu. - Tiền sử đi du lịch: Đến nơi thờng có dịch xảy ra do virut viêm gan, vùng có sốt rét, sốt vàng (châu Phi). - Thói quen sinh hoạt: Ăn gỏi cá có thể mắc các bệnh sán lá gan Tiêm chích ma tuý: viêm gan C, HIV Uống rợu: viêm gan do rợu - Tiền sử gia đình, chủng tộc: có thể phát hiện các nguy cơ bệnh tan máu - Hỏi kỹ các thuốc bệnh nhân đang dùng - Tiền sử: phẫu thuật, truyền máu hay xăm mình 3.2. Thăm khám. 3.2.1. Tuổi và giới: - Vàng da ở ngời trung niên, nữ và béo có thể do sỏi - Tuổi trẻ thờng do virut viêm gan A - Virut viêm gan B, C thờng không liên quan đến tuổi - Trờng hợp ung th gan, đờng mật thờng tăng theo tuổi. - Viêm gan nhiễm độc ít gặp ở ngời trẻ tuổi mà thờng hay gặp ở ngời cao tuổi. 3.2.2. Khám toàn thân - Thiếu máu: thờng do tan máu, ung th, xơ gan - Gầy sút nhiều: gặp ở bệnh nhân ung thu gan - Vàng da tăng dần ở ngời cao tuổi: tăng do ung th đầu tuỵ, u bóng Vater - Chú ý ung th nơi khác di căn đến gan mà hay gặp nhất: ung th vú, tuyến giáp, dạ dày, ruột, phổi. Khi thăm khám cần chú ý đến hạch to. - Vàng da sau phẫu thuật đờng mật: có thể do sỏi tái phát, do chít hẹp đờng mật hay do viêm gan. 3 - Dấu hiệu khởi phát có ý nghĩa quan trọng hớng chẩn đoán vàng da: + Bệnh nhân có nôn và buồn nôn, mệt nhiều, đau nhẹ hạ sờn phải sau xuất hiện vàng da thờng do viêm gan virut và viêm gan nhiễm độc + Vàng da xuất hiện chậm và ngứa thờng do tắc mật + Vàng da kèm theo đau nhiều vùng gan, có sốt: do nhiễm trùng đờng mật, chít hẹp đờng mật + Vàng da do tan máu phân thờng có màu bình thờng + Vàng da kèm sốt và thiếu máu phải nghĩ đến sốt rét 3.2.3. Tình trạng tinh thần: Khi bệnh nhân vàng da có biểu hiện tinh thần kinh cần chú ý bệnh nhân có thể bị hôn mê gan hay hội chứng não gan hoặc sảng r- ợu hoặc do tình trạng thiếu thuốc ở bệnh nhân tiêm chích ma tuý. 3.2.4. Khám bộ phận - Xuất huyết trên da, sao mạch, phát ban, cổ chớng: gặp ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan - Sắc tố trên da, niêm mạc nhợt: tan máu - Giãn tĩnh mạch cửa, nôn máu, ỉa phân đen: Xơ gan, ung th - Gan to, chắc: do xơ gan hay ung th gan - Diện đục gan nhỏ: gặp bệnh nhân viêm gan nặng cấp hay xơ gan - Tắc mật gan thờng to, mềm - Viêm gan do rợu: gan thờng có thoái hoá mỡ, gan to, tức - Gan to và có tính chất đàn hồi: hay gặp ở bệnh nhân suy tim - Viêm đờng mật: gan to, đau. Dấu hiệu Murphy (+) - Túi mật căng to hay gặp trong u đầu tuỵ 3.2.5. Nớc tiểu và phân: - Bilirubin trong nớc tiểu: thờng gặp bệnh nhân viêm gan virut và vàng da do nhiễm độc. - Tắc ống mật chủ urobilinogen nớc tiểu thờng âm tính - Urobilinogen dơng tính và bilirubin âm tính ở nớc tiểu hay gặp ở bệnh nhân tan máu. - Phân nhạt màu: thờng do chít hẹp đờng mật. Xét nghiệm có máu vi thể trong phân. Thờng hay gặp bệnh nhân ung th bóng Vater, ung th đờng tiêu hoá hay xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 3.3. Xét nghiệm 3.3.1. Xét nghiệm sinh hóa - Bilirubin máu: xác định vàng da, mức độ vàng da và theo dõi. 4 - PA: thờng tăng gấp 3 lần so với giới hạn bình thờng hay gặp ở bệnh nhân bị tắc mật (nếu bệnh nhân có bệnh lý về xơng). PA và GT tăng còn gặp ở bệnh nhân xơ gan GT tăng rất cao so với mức bình thờng ở bệnh nhân viêm gan do rợu - Albumin và globulin ít thay đổi ở những bệnh nhân bị vàng da trong thời gian ngắn. + Albumin giảm nhiều và globulin tăng khi bệnh nhân bị vàng da do tổn thơng tế bào gan. + Điện di protein máu: 2 và -globulin tăng ở bệnh nhân vàng da tắc mật - Transaminase (AST, ALT) tăng cao ở bệnh nhân viêm gan virut, viêm gan nhiễm độc. Tuy nhiên nó có thể tăng nhẹ ở bệnh nhân tắc mật hay chít hẹp đ- ờng mật. 3.3.2. Xét nghiệm huyết học - Bạch cầu thấp hay bình thờng với tăng bạch cầu lympho hay gặp ở bệnh nhân viêm gan virut. - Tăng bạch cầu đa nhân: viêm gan do rợu hay viêm gan virut nặng - Tăng số lợng bạch cầu: hay gặp bệnh nhân viêm đờng mật cấp. - Tăng hồng cầu lới: hay gặp bệnh nhân tan máu. - Test coombs trực tiếp hay gián tiếp - Tuỷ đồ - Tỷ lệ prothrombin giảm nhiều nhng trở lại bình thờng sau 3 4 ngày dùng vitamin K có thể gặp ở bệnh nhân tắc mật, trong khi vàng da do tế bào gan ít thay đổi. 3.3.3. Xét nghiệm vi sinh - Cấy máu khi sốt: tìm các căn nguyên vi khuẩn gây viêm đờng mật, nhiễm khuẩn huyết - Huyết thanh chẩn đoán: các loại virus viêm gan, Leptospira, sán lá gan - Soi lam kính máu: tìm ký sinh trùng sốt rét - Xét nghiệm phân: soi tìm trứng sán, đốt sán - Soi-cấy dịch tá tràng, dịch mật 3.3.4. Các thăm dò khác - Siêu âm ổ bụng và chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI): phát hiện tổn thơng khu trú đờng mật, trong gan - Soi thực quản: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản 5 - Soi ổ bụng: quan sát bề mặt gan, rốn gan và các tổn thơng khác trong ổ bụng. - Sinh thiết gan Bảng: Các nguyên nhân thờng gặp và triệu chứng cần phân biệt trên bệnh nhân vàng da Sỏi mật đờng mật Ung th hay u bóng Valter Viêm gan virut Viêm gan do thuốc Tiền sử Rối loạn tiêu hoá, có tiền sử vàng da Không Có tiếp xúc ngời bệnh, truyền máu Dùng thuốc Đau Đau HSP, viêm đờng mật Đau nhẹ Hơi đau hay tức vùng HSP Không Ngứa + Nhẹ + Vàng da xuất hiện Chậm Chậm Nhanh Nhanh Sút cân ít Nhiều ít ít Thăm khám Cơ địa Hay gặp nữ, ngời béo > 40 tuổi Ngời trẻ Nữ và ngời già Mức độ vàng da Nhẹ Đậm Tuỳ trờng hợp Tuỳ trờng hợp Cổ chớng Không ít Khi bệnh nặng và kéo dài Không Gan To, đau To, ít đau To, đau tức Hơi to Túi mật 0 + (đôi khi) 0 0 Đau vùng túi mật + 0 0 0 Lách to 0 Thỉnh thoảng 20% 0 Nhiệt độ Cao ít khi sốt Thỉnh thoảng và sốt nhẹ ít Số lợng bạch cầu Tăng hay bình thờng Tăng hay bình thờng Giảm Bình thờng Công thức bạch cầu Tăng đa nhân - Tăng lympho Tăng bạch cầu axit Màu phân Nhạt màu nhẹ Nhạt màu, mất màu vàng Hơi nhạt màu lúc đầu Nhạt màu lúc đầu Phân có máu vi thể 0 0 0 Urobilin nớc tiểu + - (-) lúc đầu, (+) sau đó (-) lúc đầu Bilirubin máu (àmol/l) 50 170 250 500 Tuỳ trờng hợp Tuỳ trờng hợp PA (so với bình thòng) >3x >3x <3x > 3x Transaminase (so với bình thờng) < 5x < 5x > 10x > 5x Siêu âm và CT Sỏi túi mật, đờng mật giãn Đờng mật giãn, có thể có khối u Lách to Bình thờng 6 . phân chia này chỉ là tơng đối và có thể trùng lặp nhất là vàng da tại gan và vàng da ứ mật. 2. N guyên nhân gây vàng da: 2.1. Vàng da trớc gan - Đa số là do hiện tợng tan máu. Bilirubin tăng cao. chẩn đoán một trờng hợp bệnh nhân vàng da Nội dung 1. Đại c ơng - Vàng da là một hội chứng rất hay gặp trong thực tiễn lâm sàng. - Ngời ta chỉ dùng từ vàng da khi nồng độ bilirubin trong máu tăng. dấu hiệu vàng da khi nồng độ bilirubin máu 25 àmol/l. Khi thăm khám phát hiện dấu hiệu vàng da chủ yếu là củng mạc mắt vàng hay niêm mạc dới lỡi vàng. - Ngời ta phân chia vàng da làm 3 loại: