1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý khá phổ biến, rất thường gặp trong các bệnh lý tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phần lớn các trường hợp không tìm được nguyên nhân (chiếm khoảng 90%). Tỷ lệ mắc THA có xu hướng ngày càng tăng và tăng dần theo tuổi, là mối đe dọa đến sức khỏe mỗi người cũng như toàn thể cộng đồng khi tuổi thọ trung bình ngày càng cao [1], [24]. Theo tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) tỷ lệ THA trên thế giới năm 2000 là 26,4%, tương đương với 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu người. Dự kiến tỷ lệ THA sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [16], khoảng 1,56 tỷ người. Mỗi năm có ít nhất 7,1 triệu người chết do THA. Thống kê năm (2009) THA là một yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tử vong toàn cầu 12,7%, các yếu tố nguy cơ khác: sử dụng thuốc lá 8,7%, tăng đường huyết 5,8% [113]. Điều quan trọng tỷ lệ THA tăng nhanh ở tất cả các khu vực, không phân biệt châu lục, quốc gia, chủng tộc hay điều kiện kinh tế xã hội. Tại Việt Nam, các kết quả điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ người THA đang gia tăng nhanh chóng [13]. Theo Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ mắc THA ở các tỉnh phía bắc khoảng 1% [21], năm 1992 theo Trần Đỗ Trinh THA ở người lớn trên 18 tuổi là 11,7% [21], năm 2002 Trương Việt Dũng và cs tỷ lệ THA người lớn 25 - 64 tuổi là 16,9% [12], đến năm 2008, theo Phạm Gia Khải và cs tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi ở Việt Nam lên tới 25,1% [113]. THA gây tổn thương nhiều cơ quan đích như: tim, thận, não, các mạch máu vv tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy các triệu chứng lâm sàng. Tim là cơ quan chịu ảnh hưởng trực tiếp của THA rất sớm bao gồm các biển đổi về cấu trúc trong tế bào cơ tim, tăng sinh xơ hóa cơ tim, phì đại tế bào cơ tim, rối loạn chức năng tim, cuối cùng là suy tim. Khoảng 50% bệnh nhân suy tim tâm trương do THA [77]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy mất đồng bộ (MĐB) xuất hiện rất sớm ngay từ khi mới có các biến đổi cấu trúc tim và làm tăng nhanh tình trạng 2 suy tim. Khi điều trị tái đồng bộ (CRT- Cardiac resynchronization therapy) cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng điều trị nội khoa, thấy giảm triệu chứng cơ năng, tăng khả năng co bóp và làm đảo ngược tái cấu trúc cơ tim. Như vậy phát hiện sớm MĐB cơ tim sẽ góp phần dự phòng, điều trị hiệu quả và giảm các biến cố tim mạch [69], [74], [147]. Có nhiều phương pháp phát hiện các tổn thương tim do THA như điện tâm đồ (ĐTĐ), siêu âm TM, 2D, Doppler. Trong đó siêu âm tim là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, rất hữu hiệu để đánh giá những thay đổi về hình thái và chức năng của tim, tuy nhiên gặp nhiều khó khăn trong việc phát hiện sớm các tổn thương và MĐB tim. Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá MĐB trong đó siêu âm - Doppler mô cơ tim là phương pháp không những có độ chính xác cao mà còn phát hiện rất sớm MĐB ngay khi chức năng tim chưa thấy biến đổi trên các phương pháp siêu âm tim thường quy [15], [26], [127]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu MĐB ở nhân THA bằng Doppler mô như: suy tim do THA, THA có PĐTT. Gần đây một số nghiên cứu MĐB ở bệnh nhân THA có CNTTh thất trái bình thường, thấy MĐB xuất hiện khá phổ biến [73], [85], [129], [149]. Ở Việt Nam có một số nghiên cứu MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler mô trên: bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh cơ tim do đái tháo đường, suy tim có CNTTh thất trái giảm nhiều. Hiện chưa có nghiên cứu nào về MĐB trong thất trái ở bệnh nhân THA. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá mất đồng bộ cơ học và tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có chức năng tâm thu thất trái bình thường. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số mất đồng bộ với một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT 1.1.1. Sơ lược lịch sử bệnh tăng huyết áp THA phát triển cùng với lịch sử xã hội loài người, năm 1771 tại Anh, Stephen Hales lần đầu đo huyết áp động mạch bằng dụng cụ ống thông có hòn bi di chuyển đã mở ra các nghiên cứu về THA. Năm 1836, Bright là người đầu tiên mô tả bệnh lý có mạch đập mạnh, phì đại thất trái, có protein niệu và THA ở bệnh nhân bị bệnh thận. Năm 1898, Stigerstet và Beroman đã phân lập được renin ở vùng vỏ thận và catecholamin ở tuỷ thượng thận đóng vai trò chủ yếu trong THA. Năm 1905, Nikolai Korotkoff là người đầu tiên đo huyết áp không xâm nhập bằng bao da và dây. Phương pháp này được áp dụng đến ngày nay. Năm 1927, Hering đã tìm ra hệ điều hoà huyết áp thông qua xoang động mạch cảnh và dây thần kinh thiệt hầu. Năm 1939, Grossma, Pickering chứng minh đựơc vai trò renin ở thận trong điều hoà huyết áp. Pages, Broun và Asciodo đã tìm ra hệ Renin - Angiotensin - Andosterol (RAA) có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của THA. Năm 1944, nhờ sự ra đời của kính hiển vi điện tử, Goornathing đã xác định tổ chức cận cầu thận là nơi tiết ra renin. Năm 1954, Stegus phát hiện Angiotensinogen được renin chuyển thành Angiotensin I và dưới tác dụng của men convertase chuyển thành angiotensin II có tác dụng gây THA. Ngày nay khoa học kỹ thuật phát triển nhanh việc chẩn đoán sớm các biến chứng của THA, hiểu biết các yếu tố nguy cơ và các biện pháp dự phòng THA sẽ giúp kiểm soát và điều trị đạt kết quả tốt hơn [16]. 4 1.1.2. Định nghĩa tăng huyết áp 1.1.2.1. Định nghĩa chung Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) và Hội Tăng huyết áp Quốc tế (international Society of hypertension - ISH) đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA [16], [46]. 1.1.2.2. Một số định nghĩa khác * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Khi trị số của huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 90 mmHg, được gọi là THA tâm thu đơn độc. * Tăng huyết áp tâm trương đơn độc Thường xảy ra ở tuổi trung niên, THA tâm trương thường được định nghĩa khi HATT ≤ 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg. * Tăng huyết áp áo choàng trắng Chẩn đoán THA áo choàng trắng khi đo huyết áp nhiều lần đi khám đều tăng ≥ 140 mmHg nhưng huyết áp 24 giờ ≤ 125/80 mmHg. * Tăng huyết áp ẩn dấu Thường ít gặp hơn THA áo choàng trắng, là tình trạng huyết áp bình thường tại phòng khám nhưng đo ở nơi khác lại THA [16]. 1.1.3. Phân độ và phân loại tăng huyết áp 1.1.3.1. Phân độ tăng huyết áp Qua nghiên cứu dịch tễ của THA, cùng với hàng loạt các công trình nghiên cứu THA hàng năm trên thế giới. Ủy ban phòng chống THA Hoa Kỳ (Joint National Commite - JNC), Tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH) đã liên tục đưa ra các báo cáo cập nhật thông tin về kiểm soát, đánh giá và điều trị THA. Bắt đầu từ JNC I ra đời năm 1977, JNC II năm 5 1980, JNC III năm 1984, JNC năm IV 1988 đến năm 1995 báo cáo lần thứ V và báo cáo lần thứ VI năm 1997 của JNC, thực sự là một bước tiến lớn về chẩn đoán, theo dõi, điều trị và kiểm soát huyết áp. Năm 2003 Tổ chức y tế thế giới và Hội THA quốc tế đã đưa ra bản hướng dẫn của WHO/ISH - 2003 về THA đối với người trưởng thành (≥18 tuổi) những tiêu chuẩn này dùng cho người không dùng thuốc và không bị bệnh cấp tính. Đây là một chỉ dẫn tương đối cụ thể và hoàn chỉnh về phân độ THA, nó cũng phù hợp với phân loại của JNC VI (1997) (trích theo [16]). Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH 2003 đối với người > 18 tuổi Huyết áp và độ THA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 Tăng huyết áp: Độ 1 (Nhẹ) 140 - 159 và/ hoặc 90 - 99 Phân nhóm giới hạn 140 - 149 và < 90 Độ II (trung bình) 160 - 179 và/ hoặc 100 - 109 Độ III (nặng) > 180 và/ hoặc > 110 THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90 * Nguồn: theo WHO/ISH (2003) [143] Tiếp tục nghiên cứu và tổng hợp kết quả của nhiều công trình khoa học lớn sau sáu năm (1997-2003), Uỷ ban quốc gia về phòng ngừa, kiểm soát, đánh giá và điều trị THA đã đưa ra bản báo cáo lần thứ 7 gọi là JNC VII. 6 JNC VII hướng dẫn ngắn gọn, súc tích, đơn giản hoá việc phân loại huyết áp. Khác với JNC VI là không có nhóm tối ưu, còn nhóm bình thường và nhóm bình thường cao được gộp chung vào một nhóm mới là nhóm tiền THA. Giai đoạn 2 và 3 của JNC VI được gộp lại thành một nhóm [10]. Bảng 1.2. Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VII - 2003 ở người >18 tuổi Phân loại huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền THA 120 – 139 và/ hoặc 80 – 89 THA độ 1 140 - 159 và/ hoặc 90 - 99 THA độ 2 ≥ 160 và/ hoặc > 100 * Nguồn: theo JNC VII (2003)[10] JNC VII trong phân loại có nhóm tiền THA dựa trên 2 lý do sau: Huyết áp động mạch tăng theo tuổi và phần lớn có thể tiến triển thành THA trong suốt cuộc đời. Theo nghiên cứu Framingham cho thấy 90% những người huyết áp bình thường ở độ tuổi 55 sẽ có nguy cơ bị THA những năm sau đó [10]. Nhiều nghiên cứu về tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ và do các bệnh tim mạch khác thấy tăng lên cùng với sự gia tăng của huyết áp động mạch. Sự tương quan này bắt đầu ngay từ khi huyết áp còn thấp ở mức 115/75 mmHg. Từ mức huyết áp này, mỗi sự gia tăng thêm huyết áp tâm thu 20 mmHg hay huyết áp tâm trương 10 mmHg sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch [10]. Như vậy việc phân độ, theo dõi, điều chỉnh chế độ ăn uống, thói quen lối sống đối với nhóm tiền THA sẽ có nhiều lợi ích trong việc ngăn ngừa, dự phòng sự tiến triển thành THA thực thụ [10]. 1.1.3.2. Phân loại tăng huyết áp Theo WHO, THA được chia làm hai loại: Tiên phát và thứ phát. * THA tiên phát: nguyên phát hay còn gọi là bệnh THA, là trường hợp không tim thấy nguyên nhân, chiếm khoảng 90 - 95% số bệnh nhân THA [9], [11]. 7 * THA thứ phát: tim thấy nguyên nhân gây THA, chiếm 5 - 10% [9], [11]. 1.1.4. Biến chứng tim do tăng huyết áp 1.1.4.1. Tiến triển tự nhiên của tăng huyết áp Tiến triển tự nhiên của THA từ từ, âm thầm. Từ 10 - 30 tuổi, huyết áp bắt đầu tăng. Xuất hiện THA sớm tuổi 20 - 40. Khi sức cản ngoại vi của mạch máu tăng lên, có cơn THA nhưng bệnh nhân không biết rồi đến THA thực sự ở tuổi 30 - 50, cuối cùng THA có biến chứng ở tuổi 40 - 60 [62], [80]. Sơ đồ 1.1. Tiến triển tự nhiên của tăng huyết áp * Nguồn: theo Kaplan (2006) [80] THA kéo dài, thầm lặng, tiến triển nặng dần và cuối cùng gây tổn thương một hoặc nhiều cơ quan: tim, thận, mắt và mạch máu như ở sơ đồ 1.1. Giai đoạn THA âm thầm không triệu chứng là 15 - 20 năm. Nghiên cứu Framingham trên người bình thường 55 - 65 tuổi theo dõi 20 năm thấy 90% bị THA vào độ Di truyền - môi trường Tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp sớm Tăng huyết áp thực sự Huyết áp bình thường Tuổi 0 - 30 20 - 40 30 - 50 Không biến chứng Biến chứng Tiến triển ác tính Tim phì đại, suy tim NMCT Mạch máu lớn, tổn thương mắt Não: TMNCB, huyết khối, xuất huyết Thận: xơ cầu thận, suy thận 8 tuổi 75 - 85 [10]. Theo Kaplan khoảng 30% người bị THA có biến chứng xơ vữa động mạch và trên 50% có tổn thương cơ quan đích do chính huyết áp gây ra [80]. 1.1.4.2. Biến chứng tim do tăng huyết áp Tăng huyết áp thông qua hai cơ chế gây bệnh là tổn thương do chính huyết áp gây ra và thông qua thúc đẩy vữa xơ động mạch. THA gây tổn thương nhiều cơ quan đích như: tim, thận, não, các mạch máu vv. Tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy các triệu chứng lâm sàng, tim là một cơ quan chịu ảnh hưởng trực tiếp của THA từ rất sớm bao gồm các biển đổi về cấu trúc trong tế bào cơ tim, tăng sinh xơ hóa cơ tim, phì đại tế bào cơ tim dần dần xuất hiện các tổn thương của tim như phì đại thất trái (PĐTT) kèm giãn hay không giãn buồng thất, suy tim, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim [39], [70], [79], [83]. * Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim Ở bệnh nhân THA do rối loạn chuyển hóa photphat với đặc trưng là nồng độ Photphocreatin và tỷ lệ Photphocreatin/ATP của sợi cơ tim giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng cách tăng sản xuất ATP ở ty lạp thể. Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thu Ca 2+ ở lưới cơ tim qua bơm Ca 2+ - ATPase và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gây suy tim ở mức tế bào. Các yếu tố này ảnh hưởng tới thời gian và tốc độ tách rời của cầu nối actin-myosin sau khi cơ tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm của sợi tơ cơ đối với ion Ca 2+ [37], [134]. * Xơ hóa cơ tim do tăng huyết áp Xơ hóa cơ tim là một trong những cấu tạo mô học của tái cấu trúc cơ tim ở bệnh nhân THA có biến chứng ở tim. Người ta cho rằng sự tăng quá mức collagene của cơ tim ở bệnh nhân THA do 2 qúa trình tăng tổng hợp và giảm thoái 9 hóa collagene. Thực tế sự tăng sinh qúa mức và sự tích tụ của các sợi collagene ở khoảng gian bào được tim thấy trong cơ tim của bệnh nhân THA và phì đại thất trái. Sự xơ hóa cơ tim ở bệnh nhân THA là yếu tố thuận lợi dẫn tới rối loạn chức năng thất trái, giảm dự trữ mạch vành, rối loạn nhịp thất, đây là những yếu tố làm tăng các biến cố tim mạch đối với bệnh tim do THA [64], [104], [105], [116]. * Phì đại tế bào cơ tim Khi tim làm việc qua tải lâu ngày khối lượng cơ tim sẽ tăng lên đó là hiện tượng phì đại. Trọng lượng cơ tim tăng lên không phải do tăng sinh tế bào. Bởi vì chỉ có tim thời kỳ bào thai và trẻ sơ sinh tế bào cơ tim mới có khả năng phân chia để phát triển. Vì vậy trọng lượng cơ tim tăng là do sự phì đại tế bào cơ tim cùng với sự tăng sinh các tổ chức liên kết, mạch máu [2]. Dưới kính hiển vi thường, người ta quan sát và đo được chiều dài của sợi cơ tim, trung bình chiều dài này khoảng 15µm, khi tim phì đại nó có thể lên tới 25 - 30 µm. Chiều dài sợi cơ tăng là do tăng thêm đơn vị co cơ. Như vậy khi tim phì đại số lượng tế bào không tăng nhưng tăng trọng lượng là do tăng chiều dài sợi cơ [2], [132]. Có hai loại phì đại tế bào cơ tim đáp ứng với hai loại quá tải về thể tích và áp lực. Khi tăng huyết áp gây quá tải về áp lực làm tăng sức căng thành tim thì tâm thu sẽ làm tăng sinh các đơn vị sarcomeres sắp xếp song song dẫn tới sự gia tăng diện tích cắt ngang tế bào cơ tim và dày thành thất trái gọi là phì đại đồng tâm. Ngược lại trong quá tải thể tích (như hở chủ, hở van hai lá) sự gia tăng sức căng thành tâm trương dẫn đến tăng chiều dài sợi cơ cùng với sự tăng sinh các đơn vị Sarcomeres sắp xếp theo chuổi sẽ làm kéo dài tế bào cơ tim, gây giãn thất trái được gọi là phì đại lệch tâm [2], [70], [109]. 10 Sơ đồ 1.2. Tiến triển tái cấu trúc cơ tim đáp ứng với quá tái về huyết động * Nguồn: theo Braunwald's Heart Disease (2007)[109] Phì đại tế bào cơ tim dẫn đến sự thay đổi kiểu hình sinh học của tế bào cơ tim. Do sự tái khởi động hoạt động của các gene bình thường chỉ hoạt động ở thời kỳ phôi thai. Khi các gene này hoạt động sẽ làm giảm sự hoạt động của các gene bình thường ở tim người trưởng thành. Sự hoạt hóa các gene thời kỳ bao thai làm suy giảm co rút của tế bào cơ tim [78], [102], [109]. [...]... loạn chức năng tâm trương thất trái do phì đại thất Rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng cơ năng kèm phì đại thất trái đồng tâm Giãn thất trái không triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch tâm thất trái Rối loạn chức năng tâm thu thất trái có triệu chứng kèm phì đại lệch tâm thất trái và giãn lớn thất trái 13 + Rối loạn chức năng tâm trương Rối loạn chức năng tâm trương (giảm khả năng. .. Thêm vào đó sự tăng tiền gánh, các yếu tố nguy cơ khác cũng có vài trò làm tăng rối loạn chức năng tâm trương bao gồm bệnh lý động mạch vành, sự lão hóa, rối loạn chức năng tâm thu, bất thường về cấu trúc như sự xơ hóa và phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu không triệu chứng thường đi kèm theo + Rối loạn chức năng tâm thu Rối loạn chức năng tâm thu giảm khả năng tống máu của thất trái Sau một... quả gây mất bù tâm thu và rối loạn CNTTr [79] Các loạn nhịp thất hay gặp bao gồm: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất gây đột tử [25], [79], [80] 1.2 MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Cuối những năm 90 của thế kỷ trước, các nghiên cứu cho thấy MĐB tim là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt suy tim nặng có block nhánh trái hoàn toàn, khi điều trị tái đồng bộ cho... của thất trái Hơn nữa, mất đồng bộ giữa hai thất làm hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ, hậu quả là càng làm nặng thêm mức độ hở hai lá [34], [146] Mất đồng bộ trong thất làm cho máu chuyển động luẩn quẩn trong thất từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến vùng co bóp muộn Hậu quả là giảm chức năng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất, chậm thư giãn cơ thất. .. trước Hình 1.8 minh họa sự đồng bộ (hội tụ các vector vận tốc hướng về trung tâm thất trái) ở người bình thường (A) và ở bệnh nhân mất đồng bộ nặng giữa vách liên thất và thành bên thất trái (B) [32] 29 Hình A Hình B Hình 1.8 Đánh giá mất đồng bộ cơ tim bằng phương pháp tạo ảnh theo vector vận tốc *Nguồn: theo Yu (2008)[146] * Doppler mô cơ tim: SA Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler) ra đời từ những... một số nghiên cứu cho thấy MĐB cơ học chiếm khoảng 30% bệnh nhân 16 suy tim có phức bộ QRS . nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá mất đồng bộ cơ học và tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trái bằng siêu âm - Doppler. nghiên cứu nào về MĐB trong thất trái ở bệnh nhân THA. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô cơ tim ở bệnh. đại lệch tâm thất trái. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái có triệu chứng kèm phì đại lệch tâm thất trái và giãn lớn thất trái. 13 + Rối loạn chức năng tâm trương Rối loạn chức năng tâm trương