BỆNH ÁN TIỀN SẢN BỆNH ÁN TIỀN SẢN GiẬT GiẬT Tổ 17- Y6A5 Tổ 17- Y6A5 I.Hành Chính I.Hành Chính 1.Họ tên: CHU THỊ LÝ nữ 28t 2.Trình độ văn hóa: 9/12 3.Nghề nghiệp: Làm ruộng . 4.Địa chỉ: Quảng Xương, Thanh Hóa. 5.Họ tên chồng: Lê Văn Bình, 30 t 6.Trình độ văn hóa: 9/12 7.Nghề nghiệp: Làm ruộng 8.Ngày vv: Oh 15p 22/10/2011 9.Khi cần thông báo cho: chồng, cùng đ/c, dđ 0122678467 II. Hỏi bệnh: II. Hỏi bệnh: 1.Ldvv: Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu. 2.Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011. Quản lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu  vào viện Khám lúc vào - Tỉnh, đau đầu, không mờ mắt. - Phù (+++), cân nặng 49,5kg. - Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 150/1000 mmHg - Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm - Ngôi đầu, thế trái - Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút. III. Tiền sử: III. Tiền sử: • Bản thân: - Có kinh năm 18t, chu kì 30ngày, số lượng vừa. - Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 ( sẩy thai 2 tháng 1 lần 2010) - Nội khoa: ko có CHA, bệnh thận. - Ngoại khoa • Gia đình ko có CHA, ĐTĐ IV.Khám bệnh IV.Khám bệnh 1.Toàn thân: Bn tỉnh,tx tốt Thể trạng tb, cao 1m54, cn 50kg, tăng 500g/tuần. Da,nmạc hồng Phù: mặt,tay,chân, trắng, mềm, ấn lõm, cả ngày. Ko xhuyết d.da Tuyến giáp ko to Hạch ngoại biên ko sờ thấy. IV. Khám: IV. Khám: 2. Tuần hoàn : - M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg - Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn (T), T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý. 3. Hô hấp : - Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt. - Nhịp thở 19 lần/phút - RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý. 4. Tiêu hóa - Bụng mềm, không u cục. - Gan lách không sờ thấy 5. Tiết niệu - 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - NT ít 500ml/24h,vàng đậm 6. Thần kinh - Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú. 7. Mắt: Ko mờ mắt, thị lực, thị trường bthg 8. Sản phụ khoa - Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm - Ngôi đầu, thế trái - Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút, nhịp sóng. V.Tóm tắt bệnh án Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng năm 2010), con so thai 35 tuần,vv vì phù tăng dần, đau đầu. Qua hỏi bệnh v thăm khám phát hiện những hội chứng v triệu chứng sau: - Phù (+++), tiểu ít 500ml/24h,vàng đậm. - THA 150/100 mmHg - Prôtein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên) - HCTM(-), HCXH(-). - Thai trong BTC bthg: TT 140ck/p  Con so ,thai 35tuần, TSG nặng. VI.CLS VI.CLS 1.Đề xuất - CĐ: TPPT NT - Tlg: CTM: HC, Hb, BC,TT,TC SH: CN gan: SGOT, SGPT CN thận: Ure, Cre ,A.Uric Soi đáy mắt TTrạng thai: SA, Doppler, Monitoring [...]... Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối Uống :1,5-2l/ngày(ko muối) Thuốc: Hạ áp: methyl DOPA,hydralazin, MgSO4 Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt • TD hàng ngày: LS, CLS, Tình trạng thai Đ/Ư tôt  Giữ thai đủ tháng Ko Đ/ưng ĐCTN ngay cứu mẹ la chính Đơn thuốc: • Lúc vào:MgSO4 15% x 3ống G 5% x 200ml TM Xg/p Methyl Dopa 250mg x 40v,chia 2 Seduxen 5mg x 2 viên,uốn • Htại: Aumentine 1g x 2lọ,TMC.chia 2 Methyl Dopa . BỆNH ÁN TIỀN SẢN BỆNH ÁN TIỀN SẢN GiẬT GiẬT Tổ 17- Y6A5 Tổ 17- Y6A5 I.Hành Chính I.Hành Chính 1.Họ tên: CHU THỊ. khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 2 tuần. thông báo cho: chồng, cùng đ/c, dđ 0122678467 II. Hỏi bệnh: II. Hỏi bệnh: 1.Ldvv: Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu. 2 .Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối