Đứt niệu đạo trớc I. Đại cơng: Đứt niệu đạo trớc là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp phải đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời để tránh biến chứng nh: bí đái, viêm tấy tầng sinh môn. Và tránh các di chứng nh: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo. Niệu đạo trớc gồm hai phần: o Phần di động trớc xơng mu: niệu đạo dơng vật. Thờng ít bị chấn thơng. Chỉ chấn thơng khi: Bị bẻ khi cơng. Bị dạo cắt. Chó hay lợn cắn. o Phần cố định: niệu đạo tầng sinh môn (đáy chậu). Chấn thơng thờng giập, đứt đoạn này. Cơ chế: Tai nạn ngã ngồi trên vật cứng, xoạc chân cỡi ngựa, ngã trên mạn thuyền Tầng sinh môn bị ép giữa vật cứng và bờ xơng mu. Thơng tổn niệu đạo trớc chủ yếu đoạn tầng sinh môn, tuỳ lực ép xuống và sức dội lên của vật cứng ở dói có thể gặp: o Giập niệu đạo, giập vật xốp. o Đứt niệu đạo không hoàn toàn. o Đứt niệu đạo hoàn toàn. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: a)Cơ năng: Thờng sau ngã ngồi trên vật cứng, bệnh nhân đau chói vùng đáy chậu, có thể ngất lịm trong 3 5 phút không đứng dậy, không đi lại đợc. Chảy máu miệng sáo ít hay nhiều. Có thể chảy máu liên tục, máu đỏ tơi, bệnh nhân bóp chặt dơng vật để cầm máu nhng bỏ tay ra máu cục càng ra nhiều hơn. Có thể chỉ có đái máu đầu bãi. Bí đái, bàng quang căng: do phản xạ đau hay do đứt niệu đạo thực sự, muốn đi tiểu nhng không đi đợc. b) Toàn thân: Đến sớm: bình thờng. Đến muộn: biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn. Khám toàn diện phát hiện các thơng tổn cơ quan khác. c)Tại chỗ: Đến sớm: o Nhìn: Tầng sinh môn tụ máu to hay nhỏ. Máu tụ hình cánh bớm có thể lan rộng đến bẹn, mặt trong đùi, bìu căng to và dựng bờ trớc hậu môn. Máu chảy ra từ miệng sáo. o Sờ: ấn vào tầng sinh môn, bệnh nhân đau chói, thấy máu rỉ ra từ miệng sáo. tranhuudat2805@yahoo.com 1 Khám thấy cầu bàng quang. Khám phát hiện các tổn thơng khác nh: vỡ bàng quang, giập tinh hoàn. Chú ý: tuyệt đối không dùng sonde tiểu thăm dò và đánh giá tổn thơng vì có thể làm tổn thơng thêm và nhiễm khuẩn. Đến muộn: có biến chứng. o Viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn: do bí đái trong những ngày đầu, máu và nớc tiểu thấm ra ngoài qua chỗ đứt. Toàn thân: (hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc) suy sụp, hốc hác, li bì, sốt cao, mạch nhanh Tại chỗ: bìu và tầng sinh môn căng mọng, đỏ nâu, ấn đau. o Abces tầng sinh môn: viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn có thể biến chứng abces - rò nớc tiểu tầng sinh môn dù điều trị kháng sinh phức tạp. o Hẹp niệu đạo: giập đứt niệu đạo không đợc phục hồi lu thông tốt, sau một thời gian niệu đạo bị xơ hoá, hẹp hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Biểu hiện: tia n- ớc tiểu nhỏ, đái khó, bí đái, chụp niệu đạo cản quang thấy niệu đạo nhỏ hẹp. 2. Cận lâm sàng: Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng: thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo, đọng ở tần sinh môn không vào bàng quang. Soi niệu đạo: nhìn thấy trực tiếp tổn thơng niệu đạo (dứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn). Tuyệt đối không dùng sonde tiểu để chẩn đoán. 3. Chẩn đoán mức độ tổn thơng: a)Giập vật xốp đơn thuần: Tụ máu nhỏ tầng sinh môn. Không chảy máu miệng sáo. Bệnh nhân vẫn đi tiểu đợc, nớc tiểu trong. b) Đứt niệu đạo không hoàn toàn: Tụ máu tầng sinh môn vừa phải. Chảy máu miện sáo tự cầm. Có thể đái đợc hoặc không do phản xạ. Khám thấy cầu bàng quang. c)Đứt niệu đạo hoàn toàn: Tụ máu lớn tầng sinh môn lan lên bẹn, mặt trong đùi, bìu. Chảy máu miệng sáo dữ dội, liên tục. Bí đái, bàng quang căng. III. Xử trí: 4. Đánh giá đúng tổn thơng dựa vào lâm sàng đẻ đa ra hớng xử trí đúng: Bệnh nhân có đái đợc không, bí đái, bàng quang căng. Chảy máu niệu đạo nhiều, không tự cầm. Khối máu tụ tầng sinh môn hình cánh bớm to, lan nhanh. Đến muộn: viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn. 5. Nguyên tắc: Bí đái, cầu bàng quang căng -> mở thông bàng quang. Máu tụ lớn tầng sinh môn -> mổ lấy máu tụ, cầm máu niệu đạo. tranhuudat2805@yahoo.com 2 Viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn -> rạch mở rộng tầng sinh môn. 6. Điều trị cụ thể: a)Bệnh nhân đái đ ợc, n ớc tiểu trong hay n ớc tiểu đỏ đầu bãi: Giập niệu đạo nhẹ, không can thiệp tại chỗ, chỉ theo dõi. Chờm lạnh, giảm đau, kháng sinh. Sau một tuần nong niệu đạo, chụp niệu đạo kiểm tra, theo dõi tránh hẹp niệu đạo về sau. b) Bệnh nhân không đái đ ợc: Cầu bàng quang, chảy máu niệu đạo ít, tụ máu tầng sinh môn ít (đứt niệu đạo không hoàn toàn, hai đầu không đứt rời): o Đặt sonde bàng quang vô trùng, lu sonde 1 3 ngày. o Giảm đau, kháng sinh theo dõi. o Sau khi rút sonde, chụp niệu đạo khiểm tra sau 7 ngày hoặc nong niệu đạo thử. Theo dõi hẹp niệu đạo về sau. Cầu bàng quang, chảy máu nhiều, liên tục (đứt niệu đạo hoàn toàn, hai đầu đứt rời xa nhau). o Mổ dẫn lu bàng quang đơn thuần, cầm máu niệu đạo. c)Máu tụ tần sinh môn lớn: Mổ dẫn lu bàng quang. Mở tần sinh môn lấy máu tụ, cầm máu hai đầu niệu đạo, cắt nối phục hồi niệu đạo ngay. d) Đến muộn có viêm tấy n ớc tiểu tầng sinh môn. Mổ dẫn lu bàng quang. Mở rộng tầng sinh môn, rặch theo đờng giữa lấy máu tụ, nớc tiểu nhiễm trùng. Dẫn lu tầng sinh môn. Kháng sinh liều cao. 7. Phẫu thuật khâu nối niệu đạo: a)Khâu nối thì đầu: Một số tác giả thực hiện thành công, trên thực tế có một số nhợc điểm. Khó phân định tổ chức niệu đạo giập nát và tổ chức lành. Đoạn niệu đạo giập thẫm màu và nớc tiểu dễ nhiễm khuẩn. Cần phải có trang thiết bị, phẫu thuật viên có khinh nghiệm. b) Khâu nối niệu đạo hai thì: Thì 1: Mổ cấp cứu dẫn lu bàng quang kết hợp lấy máu tụ tầng sinh môn và cầm máu niệu đạo. Thì 2: Mổ sớm cắt đoạn niệu đạo xơ hẹp và khâu nối tận - tận. Kết quả chắc chắn hơn. Thời gian có thể sau 1 4 tuần. c)Điều trị di chứng hẹp niệu đạo: Tuỳ chiều dài và vị trí đoạn hẹp mà áp dụng các phơng pháp nh : Nong niệu đạo. Rặch niệu đạo trong qua nôi soi. Cắt đoạn niệu đạo nối tận tận. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo. tranhuudat2805@yahoo.com 3 Đứt niệu đạo sau. I. Đại cơng: Đứt niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp, phải đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời để tránh các tai biến nh: bí đái, viêm tấy nớc tiểu tầng sinh môn. Tránh các di chứng nh: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo. Niệu đạo sau gồm: niệu đạo màng, niệu đạo tiền liệt tuyến, niệu đạo bàng quang. Đứt niệu đạo sau là một trong những tai biến của vỡ xơng chậu (10 15%). Bệnh cảnh lâm sàng của đứt niệu đạo sau thờng bị che lấp trong bệnh cảnh chung của vỡ xơng chậu và tổn thơng phối hợp. Nguyên tắc xử trí chủ yếu: hồi sức, phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân, tránh các sai sót biến chứng đứt niệu đạo sau. II. Thơng tổn đứt niệu đạo sau: Niệu đạo màng thực sự: đoạn niệu đạo 2 2,5 cm qua cân đáy chậu giữa có cơ thắt vân bao quanh. Có thể đứt hoàn toàn hoặc không, có 80% giập nát cơ vân kèm theo. Niệu đạo tiền liệt tuyến: đứt do tiền liệt tuyến bị ép, giập nát hay đầu xơng gẫy chọc vào (5 10%). Thờng gặp trong chấn thơng nặng và ở ngời trẻ. Phối hợp đứt niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến: 10 15%. Chụp niệu đạo ngợc dòng phân loại đứt niệu đạo sau: o Loại 1: niệu đạo sau căng giãn, cha đứt hoàn toàn. o Loại 2: niệu đạo sau đứt hoàn toàn hoặc không, cân đáy chậu còn nguyên vẹn. o Loại 3: niệu đạo đứt rời, cân đáy chậu rắch, tiền liệt tuyến và đầu niệu đạo hành cũng bị tổn thơng. III. Chẩn đoán: 8. Bệnh cảnh chẫn thơng chung: Shock tuỳ mức độ. Nếu nặng thì có biểu hiện: o Da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh o Mạch nhanh, huyết áp tụt. Bụng chớng đau: tụ máu lớn trớc bàng quang, tụ máu sau phúc mạc (hoặc kèm theo tổn thơng tạng trong phúc mạc khó phân biệt). Khung chậu mất vững: ép giãn cánh chậu đau. Nguyên nhân: o Đau do gãy xơng. o Mất máu do máu tụ trớc bàng quang, sau phúc mạc. o Tổn thơng phối hợp trong đa chấn thơng. 9. Triệu chứng đứt niệu đạo sau: Tình trạng chung vỡ xơng chậu làm lu mờ các triệu chứng đứt niệu đạo sau. Khi phát hiện vỡ xơng chậu cần nghĩ đến để tránh bỏ sót: Chảy máu rỉ rả mệng sáo, đau tức bàng quang, bí tiểu, có khi không chảy máu. Thăm khám: Cầu bàng quang. tranhuudat2805@yahoo.com 4 Máu tụ trớc bàng quang rìa hậu môn do rắch cân đáy chậu giữa, không tụ máu hình cành bớm tầng sinh môn. Thăm trực tràng: o Vùng đau chói tơng ứng điểm niệu đạo sau ở thành trớc trực tràng. o Đau cả vùng niệu đạo tiền liệt tuyến dới cổ bàng quang. o Có thể sờ thấy khối mạu tụ tiểu khung, chỗ gãy xơng mu. 10. Cận lâm sàng: Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng: đứt niệu đạo hoàn toàn -> thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo sau bao quanh tiền liệt tuyến hay lan ra đáy chậu. Soi niệu đạo ngợc dòng: chỉ định khi đứt niệu đao sau không hoàn toàn, đụng dập niêm mạc niệu đạo. Sonde bàng quang: sonde dừng lại, lúc rút ra có mau chảy ra miệng sáo (thờng không làm). Công thức máu: hồng cầu, huyết sác tố, hematocrit giảm. Siêu âm: phát hiện các thơng tổn tạng trong ổ bụng. Khi có dịch cổ trong ổ bụng cần phân biệt với dịch thấm từ sau ổ phúc mạc hay thơng tổn trong ổ bụng. Có thể soi ổ bụng để chẩn đoán. 11. Chẩn đoán xác định: Bệnh cảnh vỡ xơng chậu + bí tiểu, bàng quang căng + máu rỉ miện sáo + tụ máu quanh hậu môn. Thăm trực tràng: điểm đau chói vùng niệu đạo sau, khối máu tụ túi cùng căng phồng rất đau. Soi niệu đạo, chụp bàng quang niệu đạo ngợc dòng để chẩn đoán. 12. Chẩn đoán phân biệt: a)Vỡ bàng quang: Đau vùng dới rốn, mất cảm giác buồn tiểu, cẩn bàng quang ( - ), không có máu rỉ lỗ sáo. Đặt sonde niệu đạo dễ, ra nớc tiểu có máu, tia nớc tiểu yếu. Siêu âm: hình ảnh tràn dịch ngoài bàng quang, có thể phát hiện đờng vỡ bàng quang. Chụp bàng quang: thuốc cản quang tràn ra ngoài bàng quang đọng trong tiểu khung hay tràn vào phúc mạc. b)Vỡ tiền liệt tuyến, đứt niệu đạo tiền liệt tuyến: Chảy máu niệu đạo dữ dội, bàng quang căng tức nhanh vì cha đầy máu cục. Đau tức dới rốn, vật vã, dữ dỗi. Nhiều khi phẫu thuật mới chẩn đoán xác định đợc. 13. Chẩn đoán biến chứng: Viêm lan tấy nớc tiểu trên cân đáy chậu. Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng shock không hồi phục do nhiễm khuẩn nặng. Nhiễm khuẫn abces tiểu khung. Rò nớc tiểu ra tầng sinh môn. Hẹp niệu đạo sau. Viêm chỗ gãy xơng chậu kéo dai. tranhuudat2805@yahoo.com 5 IV. Điều trị: 14. Nguyên tắc xử trí toàn thân: Tuỳ theo có thơng tổn phối hợp không. Trong chấn thơng nặng cần xử trí thơng tổn phối hợp đe doạ tính mạng bệnh nhân, điều trị tổn thơng niệu đạo đặt xuống hàng thứ hai. Hồi sức chống shock: o Bồi phù đầy đủ và kịp thời khối lợng tuần hoàn. o Chống suy hô hấp, trợ tim, giảm đau. o Bất động xơng gãy, đặt bệnh nhân trên ván cứng, chỉ vận chuyển khi huyết áp tối đa > 90 mmHg. Đánh giá đầy đủ thơng tổn phối hợp: bụng, ngực, chi, sọ não Tuỳ thơng tổn mà tiến hành u tiên phẫu thuật cấp để cứu bệnh nhân. Phẫu thuật niệu đạo cùng thì chỉ là mở thông bàng quang đơn thuần. Khi chảy máu nặng, khối máu tụ sau phúc mạc tăng nhanh: phẫu thuật cầm máu hoặc thắt động mạch chậu trong hai bên. 15. Xử trí đứt niệu đạo sau: a)Mổ sớm: (khối máu tụ sau phúc mạc ch a nhiễm trung). Không cố thông niệu đạo. Vì: o Làm bệnh nhân đau. o Chọc vào ổ máu gây nhiễm trùng. o Biến ổ gẫy xơng kín thành gãy hở. Để bệnh nhân trên ván cứng, tránh di chuyển. Không đợc chọc kim vào bàng quang hút nớc tiểu khi bí đái vì: o Gây nhiễm trùng nặng khoang Retzius. o ảnh hởng xấu đến ổ xơng gẫy. Cẩn chuẩn đoán phân biệt bí đái do phản xạ sau gãy xơng chậu, sau gây mê. Đặt đợc sonde niệu đạo thì lu sonde 3 tuần để xơng chậu lành, tránh di lệnh thứ phát gây di lệnh niệu đạo kèm theo. Khâu cầm máu khoang Retzius vùng hố chậu. Mổ thông bàng quang đơn thuần khi: o Tình trạng bệnh nhân nặng. o Cơ sở trang thiết bị không đầy đủ. o Phẫu thuật viên cha quen nối niệu đạo (phục hồi niệu đạo tiến hành sau). Mở thông bàng quang và đặt ống thông niệu đạo khi: o Tình trạng bệnh nhân không quá nặng. o Sơ sở trang thiết bị tạm đủ, phẫu thuật viên có thể làm đợc. Nhằm điều chỉnh di lệch niệu đạo, giảm xơ sẹo, hạn chế một phần hẹp phức tạp niệu đao sau. Dẫn lu khoang Retzius và hố chậu trực tiếp hay qua đáy chậu. Phục hồi lu thông niệu đạo ngay thì đầu khi: o Đứt niệu đạo sau và vỡ xơng chậu đơn thuần. o Cơ sở đầy đủ, phẫu thuật viên chuyên khoa. tranhuudat2805@yahoo.com 6 Phục hồi lu thồng niệu đạo: khâu nối sau xơng mu hoặc qua xơng mu kết hợp điều chỉnh di lệch xơng chậu xơng mu (biện pháp triệt để). Thực tế: khó thực hiện do nguy cơ chảy máu nhiều, kéo dài thời gian phẫu thuật làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân. Xu hớng: điều trị shock ổn định sau 1 -3 tuần phục hồi lu thông niệu đạo, đảm bảo chức năng tiết niệu sinh dục. Phục hồi lu thông niệu đạo thì hai: o Sau mổ dẫn lu bàng quang chờ 2 tháng cho xơng chậu liền hoặc chỉnh hình x- ơng chậu. o Khâu nối niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến tận tận. o Cắt trong niệu đạo nội soi khi đoạn hẹp ít và ngắn. o Tạo hình niệu đạo sau bằng vạt da bìu khi đoạn hẹp dài, phức tạp. b) Đến muộn, tụ máu sau phúc mạc lan rộng và có viêm tấy n ớc tiểu tiểu khung. Dẫn lu bàng quang thật tốt kết hợp điều trị chống nhiễm trùng, suy thận. Dẫn lu triệt để ổ máu tụ và nớc tiểu vùng tiểu khung. Phục hồi niệu đạo thì hai. Theo dõi và điều trị hẹp hiệu đạo về sau. 16. Chăm sóc sau mổ: Rửa bàng quang hàng ngày. Nếu ống dẫn thông niệu đạo nớc tiểu đục: nhỏ giọt acid Acetic 0,1% hàng ngày. Tránh hội chứng bàng quang bé: cặp thông bàng quang và sonde niệu đạo. Theo dõi phòng hẹp niệu đạo về sau. U phì đại làn tính tiền liệt tuyến: chẩn đoán và xử trí. I. đại cơng: U phì đại lành tính tiền liệt tuyến: là sự phát triển lành tính của tiền liệt tuyến gây ra những biến loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là cản trở dòng nớc tiểu đi ra từ bàng quang. Xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao, xu hớng tăng lên song song với tuổi thọ, thờng gây nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng. Những nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh cũng nh tiến bộ trong phẫu thuật nội soi đã đem lại kết quả cao trong điều trị u phì đại lành tính tiền liệt tuyến. II. Giải phẫu bệnh: Đại thể: o U tròn đều gồm hai thuỳ nằm hai bên niệu đạo. o Đôi khi có thuỳ thứ ba ở phía sau, thờng nằm sâu gây cản trở cổ bàng quang. o Các thuỳ này đợc bọc trong một lớp vỏ: vỏ tiền liệt tuyến. o Trọng lợng thay đổi từ 10 300 gram. Mc neal chia tiền liệt tuyến làm 5 vùng: o 1.vùng ngoại vi: chiếm 75% tuyến. o 2.vùng chuyển tiếp: nằm hai bên niệu đạo, nơi xuất phát của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến. tranhuudat2805@yahoo.com 7 o 3.vùng trung tâm: nằm sau niệu đạo, có ống dẫn tinh đi qua. o 4.vùng tuyến xung quang niệu đạo: phát hiện theo chiều dài niệu đạo tiền liệt tuyến. o 5.vùng xơ cơ trớc tuyến: tơng ứng với các sợi cơ thắt vân trớc tiền liệt tuyến. III. Chẩn đoán: 17. Chẩn đoán xác định: a)Lâm sàng: Tiền sử: o Các bệnh liên quan đến tiết niệu: đái tháo đờng, bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, tiền sử bí đái o Các phẫu thuật đã tiến hành: trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang Cơ năng: o Là biểu hiện sớm hay muộn của loại hội chứng do vị trí khối u, viêm nhiễm hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang. o Triệu chứng do kích thích: Đái nhiều lần, nhất là về ban đêm gây mất ngủ, về sau đái nhiều ban ngày gây cản trở sinh hoạt. Đái vội: đột nhiên buồn đái dữ dội, không nhịn đợc, nớc tiểu són ra ngoài. o Triệu chứng do chèn ép: Đái khó, phải rặn nhiều lần. Tia nớc tiểu yếu, ngắt quãng, đái rớt nớc tiểu nhỏ giọt xuống bàn chân. Có khi ra 2 tia. Đái song vẫn còn cảm giác đái không hết. o Triệu chứng trong giai đoạn có biến chứng: Bí đái hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do có nớc tiểu trong bàng quang. Đái rỉ: nớc tiểu tự trào ra khi bàng quang bị ứ đọng kinh diễn. Đái đục và buốt khi có nhiễm khuẩn (viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn). Đái máu do sỏi bảng quang hay viêm nhiễm nặng bàng quang. o Ngày nay sử dụng thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score) để đánh giá triệu chứng cơ năng của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến. Gồm 7 câu hỏi, tổng 35 điểm, chia 3 mức độ. Nhẹ: 0 7 điểm Trung bình: 8 20 điểm Nặng: 21 35 điểm Toàn thân: o Giai đoạn đầu ít thay đổi. o Giai đoạn sau: Gây sút, kém ăn, mất ngủ, mệt mỏi. Có biểu hiện biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận. o Phát hiện các bệnh lý toàn thân: tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, vận động Thực thể: o Thăm trực tràng: Là động tác cơ bản để phát hiện u phì đại tiền liệt tuyến. tranhuudat2805@yahoo.com 8 Bệnh nhân nằm ngửa, đi tiểu xong, đa ngón tay thăm trực tràng phối hợp với tay vùng hạ vị phát hiện thành trớc trực tràng ngay sau xơng mu một khối: Tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau. Có ranh rới giữa hoặc không, mật độ đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ. Thăm khám chu vi và bề mặt để ớc lợng kích thớc. o Khám hệ tiết niệu nói chung: Khám hạ vị: phát hiện cầu bàng quang. Khám thận: phát hiện biến chứng ứ nớc, ứ mủ thận. Khám tinh hoàn 2 bên, dơng vật, bao quy đâu. b) Cận lâm sàng: Xét nghiệm: o Kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến PSA ( Prostate Specific Antigen). Có giá trị trong chẩn đoán K tiền liệt tuyến. Vì trong K tiền liệt tuyến PSA tăng rất cao. Bình thờng: PSA < 4ng/ml. PSA > 10 ng/ml : 50% nguy cơ K tiền liệt tuyến cần sinh thiết tiền liệt tuyến. PSA 4 10 ng/ml : cần theo dõi. o Ure, Cretinine máu tăng khi có ẳnh hởng tới chức năng thận. o Cấy vi khuẩn nớc tiểu, làm kháng sinh đồ. Siêu âm: o Có thể thực hiện theo đờng trên xơng mu hoặc qua trực tràng. o Thấy khối tiền liệt tuyến đồng nhất, thờng có hai thuỳ đối xứng nhau qua đ- ờng giữa. o Siêu âm qua đầu dò trong trực tràng cho phép đo chính xác khối lợng, kích th- ớc u. o Có thể phát hiện các điểm giảm âm của K tiền liệt tuyến. o Kiểm tra đợc vùng bàng quang: túi thừa, u bàng quang, nớc tiểu trong bàng quang sau khi đi tiểu. o Kiểm tra thận và niệu quản. Chụp niệu đồ tính mạch; o ít giá trị với u phì đại tiền liệt tuyến, hiện nay đợc thay thế bằng siêu âm. o Chỉ cẩn khi cần xác định u, sỏi đờng niệu, đánh giá chức năng 2 thận. Chụp niệu đạo ngợc dòng: o Khi nghi ngơ hẹp niệu đạo -> niệu đạo kéo dài ra, có hình lỡi liềm do u chèn ép. Soi bàng quang, niệu đạo: o Giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đái kho do tiền liệt tuyến và u bàng quang. o Xác định nguyên nhân đái khó do u bàng quang, u niệu đạo, di vật. Các xét ngiệm khác: o Động học nớc tiểu: đánh giá áp lực bàng quang, niệu đạo và lu lợng nớc tiểu. o Lu lợng nớc tiểu: tranhuudat2805@yahoo.com 9 Qmax bình thờng: 15 20 ml/s. Trong u phì đại lành tính tiền liệt tuyến: Qmax < 10 ml/s. o Đo lợng nớc tiểu tồn đọng trong bàng quang bằng siêu âm hoặc bằng đặt sonde tiểu sau khi bệnh nhân đi tiểu: R > 20 ml có ý nghĩa bệnh lý. 18. Chẩn đoán phân biệt: a)K tiền liệt tuyến: Có dấu hiệu đi tiểu ra máu. Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến có 1 hoặc nhiều nhân rắn, ranh giới không đều, mất rãng giữa. PSA > 10 ng/ml. Siêu âm: tiền liệt tuyến không đồng nhất, có vùng giảm âm, bao tiền liệt tuyến bị phá huỷ, túi tinh bị xâm lấn. Sinh thiết vùng nghi ngờ ở tiền liệt tuyến cho phép chẩn đoán xác định. b) Viêm tiền liệt tuyến mạn tính: Có tiền sử viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn. Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến to, đau, có chỗ rắn. Dịch tiết tiền liệt tuyến đục mủ. Điều trị kháng sinh cho kết quả tốt. c)Các nguyên nhân đái khó khác: Hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang: chụp niệu đạo ngợc dòng, soi bàng quang để chẩn đoán. Bàng quang thần kinh sau tổn thơng viêm thần kinh ngoại vi, đái tháo đờng, chấn thơng cột sống: khai thác tiền sử, lâm sàng, niệu động học để chẩn đoán. IV. điều trị: 19. Phòng bệnh: ăn uống điều độ, tránh rợu và thuốc lá. Sinh hoạt, lao động hợp lý tránh viêm nhiễm đờng tiết niệu. Điều trị các bệnh trĩ, táo bón, đái tháo đờng. 20. Điều trị nội khoa: Tác dụng chống co thắt và phù nề vùng cổ bàng quang tiền liệt tuyến. Chỉ định: o Giai đoạn 1 2 của bệnh: u cha gây cản trở nhiều tới hệ tiết niệu. o Lợng nớc tiểu tồn d lại trong bàng quang < 100 ml. a)Thuốc đối kháng Alpha Adrenergic: Tác dụng giãn cơ trơn nhờ tác dụng trên các thụ thể Alpha Adrenegic vùng cổ bàng quang và tiền liệt tuyến. Có thể làm hạ huyết áp, chóng mặt, nhức đầu. Doxazosin (Cardural) liều 2 mg/24h chia 2 lần. Tamsulosin (Flomax) liều 0,4 0,6 mg/24h. b) Thuốc tác động vào sự chuyển hóa Androgen: ức chế men 5 alpha reductase, testosteron không chuyển hoá thành dihydrotestosteron đợc -> ngăn Sự phát triển của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến, làm nhỏ tuyến sau nhiều tháng. tranhuudat2805@yahoo.com 10 [...]... chờm lạnh vùng thắt lng Truyền dịch, truyền máu nếu cần Kháng sinh: có thể phối hợp lactam + aminosid Lợi tiểu nhẹ: lasix 20 mg 1 2 ống/ngày Sau 10 ngày chụp UIV kiểm tra 30 Điều trị ngoại khoa: a)Phẫu thuật cấp cứu: chỉ định khi Chấn thơng thận nặng, đứt cuống thận, shock kèm theo Tổn thơng phối hợp các tạng trong ổ bụng b) Mổ cấp cứu trì hoãn: Đái máu tái phát nặng đã truyền dịch và máu đầy... chủ yếu đa nhân trung tính, máu lằng tăng cao o Đau vùng thắt lng: một hoặc hai bên, chủ yếu đau âm ỉ, có thể dữ dội và lan xuống dới biểu hiện giống cơn đau quặn thận o Đái buốt, đái rắt, đái đục có khi đái máu tranhuudat2805@yahoo.com 19 o Bụng chớng, vỗ hồng lng đau, co cứng vùng thắt lng bên có sỏi Cận lâm sàng: o Xét nghiện máu: Bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng... tơi, máu cục: chảy máu đang tiến triển Máu sẫm màu, vàng đậm: khả năng tự cầm Đái máu tái phát sau 1 2 tuần: nhu mô thận giập nát, hoại tử Toàn thân: o Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, áp lực tĩnh mạch trung tâm < 5 cm H 2O, 20 25 % gặp trong: Chấn thơng thận nặng: đứt cuống thận, dập nát nhu mô Đa chấn thơng o Thiếu máu cấp tính do chảy máu: da niêm mạc nhợt, hồng cầu, huyết sắc tố giảm Thực thể:... ổn định Chẩn đoán hình ảnh: o Dập thận nặng o Vỡ một cực thận o Thận không ngấm thuốc o Thuốc cản quang tràn ra xung quanh d) Biện pháp: Mục tiêu: điều trị bảo tồn tối đa đặt lên hàng đầu Hồi sức: truyền máu, dịch đầy đủ Gây mê: nội khí quản, giãn cơ tốt Đờng mổ: o Sờn thắt lng kinh điển o Đờng trắng giữa qua màng bụng vào cuống thận Xử trí tổn thơng tuỳ thuộc mức độ sau khi đánh giá tổn thơng... nớc tiểu do sỏi niệu quản: Biểu hiện cơ đau quặn thận, hố thắt lng đau nhiều Thành bụng co cứng, có thề sờ thấy thận to Cận lâm sàng: o Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng tăng cao o Nớc tiểu: Số lợng vi khuẩn > 105/ml Bạch cầu > 5000/phút, có bạch cầu đa nhân thái hoá o Chẩn đoán hình ảnh: xquang, siêu âm thấy hình ảnh sỏi niệu quản b) Điều trị: ... UIV (niệu đồ tĩnh mạch): chụp tĩnh mạch nhỏ giọt cấp cứu o Kỹ thuật: Thuốc: 60 ml Telebrix 70% + 140 ml Glucose 5% Nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 2 ml/kg Chụp sau: 5 10 20 30 40 phút o Hình ảnh: Nhẹ, trung bình: Hình ảnh đọng thuốc tại một vùng thận, một cực thận Đờng bài xuất bình thờng Nặng: Hình ảnh một đài thận, nhóm đài bị tắch rời Thuốc cản quang trào ra xung quang Không ngấm thuốc do:... tiểu đục nh nớc vo gạo o Khám thấy thận to, căng chắc, ấn đau, ít di động o Co cứng cơ vùng thắt lng, có thể phù nề, tấy đỏ do thấm mủ ra Cận lâm sàng: o Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính, VSS tăng cao o Nớc tiểu: bạch cầu thái hoá nhiều, hồng cầu (+++), vi khuẩn > 105/ml o Ure, Creatinin bình thờng hoặc tăng nhẹ o Xquang hệ tiết niệu: bóng thận to, sỏi niệu quản o UIV: đánh... Giãn đài bể thận, niệu quản trên sỏi b) Xét nghiệm: Xét nghiệm cơ bản: o Hồng cầu bình thờng hoặc giảm nhẹ nếu ứ mủ o Bạch cầu, máu lắng: tăng nhẹ hoặc tăng nhiều nếu ứ mủ, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính o Hoá sinh: Na+, K+, Ure, Creatinine bình thơng do thận bên kia bù trừ hoặc biến đổi nếu ứ nớc, ứ mủ cả hai Xét nghiệm: nớc tiểu o Đái máu: hồng cầu (+) o Đái mủ: bạch cầu (+) o Số lợng vi... Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao theo kháng sinh đồ Nếu không có kháng sinh đồ thi phối hợp kháng sinh phổ rộng loại không độc với thận: lactam, Quinolon Giảm đau: Atropin, Papaverin, Morphin Truyền dịch chống rối loạn điện giải 49 Can thiệp: a)ứ nớc: chú ý khả nằng bảo tồn, hết sức hạn chế cắt bỏ thận Phẫu thuật bảo tồn: o Chỉ định: Thận đối diện có nguy cơ không đảm bảo chức năng bài tiết... Chít hẹp niệu quản thực sự (khi phẫu thuật thăm dò niệu quản bằng ống thông 8 Ch không thông): Cắt đoạn niệu quản hẹp nối tận tận trên ống thông niệu quản Hoặc dẫn lu tạm thời, chuyển bệnh nhân đến trung tâm ngoại khoa tiết niệu Sỏi niệu quản 2 bên: đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp cả 2 bên trong 1 lần mổ Cắt thận: chỉ định khi o ứ nớc mức độ IV o Thận mất hết chức năng, chỉ còn là một túi . trị: Bệnh nhân nằm bất động, săn sóc tại giờng. Thuốc giảm đau, chờm lạnh vùng thắt lng. Truyền dịch, truyền máu nếu cần. Kháng sinh: có thể phối hợp lactam + aminosid. Lợi tiểu nhẹ: lasix. đạo, nơi xuất phát của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến. tranhuudat2805@yahoo.com 7 o 3.vùng trung tâm: nằm sau niệu đạo, có ống dẫn tinh đi qua. o 4.vùng tuyến xung quang niệu đạo: phát hiện. phì đại lành tính tiền liệt tuyến. Gồm 7 câu hỏi, tổng 35 điểm, chia 3 mức độ. Nhẹ: 0 7 điểm Trung bình: 8 20 điểm Nặng: 21 35 điểm Toàn thân: o Giai đoạn đầu ít thay đổi. o Giai đoạn