(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BCT ngày 21 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương) TÊN DOANH NGHIỆP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /… …… , ngày … tháng … năm ……… Kính gửi: Sở Công Thương tỉnh/thành phố ………………………. DANH SÁCH CỬA HÀNG BÁN LẺ XĂNG DẦU TẠI KHU VỰC BIÊN GIỚI (Thời điểm ngày … tháng … năm …) Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh x ăng dầu STT Loại hình Địa chỉ Điện thoại, Fax Mã số thuế Số Ngày cấp Nơi cấp Cửa hàng bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp 1 Cửa hàng A số … phường/xã… quận/huyện … thành phố/tỉnh … 2 Cửa hàng B -nt- … … Tổng cộng: … cửa hàng Đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) . tỉnh/thành phố ………………………. DANH SÁCH CỬA HÀNG BÁN LẺ XĂNG DẦU TẠI KHU VỰC BIÊN GIỚI (Thời điểm ngày … tháng … năm …) Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh x ăng dầu STT Loại hình Địa chỉ. Ngày cấp Nơi cấp Cửa hàng bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp 1 Cửa hàng A số … phường/xã… quận/huyện … thành phố/tỉnh … 2 Cửa hàng B -nt- … … Tổng cộng: … cửa hàng Đại diện