LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Khái niệm: Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên dưới chui lồng vào nhau theo chiều nhu động gây nên hội chứng tắc ruột cơ học, tạo nên khối lồng bít lòng ruột. Một cấp cứu ngoại khoa cần đựơc phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột -> tử vong. 2. Dịch tễ: - Tuổi: gặp nhiều nhất ở 4 – 8 tháng. - Giới: nam > nữ (3/2 – 2/1) - Thể trạng và chế độ ăn: thường gặp ở trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm, bú sữa mẹ. - Thời tiết: phụ thuộc rõ vào sự thay đổi mùa: VN hay gặp vào mùa đông – xuân. - Yếu tố bệnh lý: một số trường hợp LRC xảy ra sau viêm ruột ỉa chảy, viêm nhiễm đuờng hô hấp. 3. Nguyên nhân và cơ chế lồng ruột: 3.1. Nguyên nhân: 3.1.1. Nguyên nhân thực thể: Thường gặp ở trẻ lớn. - Túi thừa Meckel. - Polyp ở hồi, manh, đại tràng. - Các u ác tính, u máu trong lòng ruột. - Ruột đôi ở góc hồi manh tràng. - Nhân tuỵ lạc chỗ. 3.1.2. Lồng ruột tự phát: Chiếm đa số các trường hợp, chưa rõ nguyên nhân gây lồng ruột. Nhưng có 1 số giả thuyết giải thích cơ chế LR như sau: - Yếu tố thần kinh, thể dịch: o Ở trẻ bú mẹ, do hoạt động của dây X trội lên, gây tăng nhu động, dẫn đến lồng ruột. (Laborit và Laurance) o Tăng tiết acetylcholine. (Lecovit; Laplane – Bonnefant). - Nguyên nhân do virus, vi khuẩn: o Có mối liên quan giữa NKHH do (Herpes 6 – 7, Adenovirus, Ebsteinbarr) với bệnh sinh lồng ruột. o Viêm hạch mạc treo ruột do virus đồng thời bị lồng ruột thì phản ứng huyết thanh dương tính, đặc biệt với Adenovirus. o Yersinia enterocollitica, Salmonella có khản năng gây viêm hạch mạc treo, viêm dạ dày ruột -> lồng ruột o NK TMH, viêm đường hô hấp trên, viêm ruột theo mùa … có thể liên quan tới lồng ruột, nên LR thường xảy ra vào các mùa tương ứng với mùa các bệnh trên. Khi nhiễm virus hoặc vi khuẩn, các hạch viêm phát triển, manh tràng bị phù nề -> làm tăng phản xạ thần kinh thực vật, cường phó giao cảm, tăng nhu động ruột -> LR. - Yếu tố giải phẫu: o Trẻ dưới 4 tháng tuổi, kích thước giữa manh đại tràng và ruột non chênh nhau ít. o Từ tháng 4 – 12 tháng, manh tràng phát triển nhanh hơn hồỉ tràng, đồng thời có sự khác nhau về nhu động giữa hồi tràng và manh tràng nên tạo điêù kiện thuận lợi cho LR và LR hay gặp ở vùng hồi manh tràng. 1 4. Giải phẫu bệnh lý: 4.1. Cấu tạo khối lồng: - Ở dạng thông thường, khối lồng bổ doc thưòng có 3 lớp: o Ống vỏ ngoài khối lồng: là ống ruột dưới chứa khối ruột lồng vào. o Ống vỏ giữa khối lồng: được hình thành từ ống vỏ ngoài lộn vào. o Ống vỏ trong khối lồng: là ruột lồng vào. o Đầu khối lồng: là điểm mút của ống vỏ trong và ống vỏ giữa. o Cổ khối lồng: là điểm mút của ống vỏ ngoài và ống vỏ giữa. - Kiểu lồng kép: gồm 5 lớp, 2 đầu, 2 cổ. 4.2. Chiều lồng: - Thường theo nhu động ruột, khúc ruột trên chui lồng vào khúc ruột kề sát bên dưới. - LR giật lùi hiếm gặp, 1 số ít truờng hợp gặp khi mổ tắc ruột do giun đũa. 4.3. Kiểu lồng: 4.3.1. Theo giải phẫu lâm sàng: - Lồng ruột non: o Hỗng – hỗng tràng. o Hồi - hồi tràng. - Lồng đại tràng: o Manh - đại tràng. o Đại - đại tràng. - Lồng ruột non - đại tràng: o Hồi - đại tràng. o Hồi - manh - đại tràng. o Hồi - hồi - đại tràng. 4.3.2. Theo cách lồng: - Đầu cố định - cổ di động: o Lồng hồi - đại tràng: đầu khối lồng và van Bouhin, cho dù tới điểm nào của khung đại tràng thì đầu khối lồng vẫn là van Bouhin. o Lồng hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng. - Cổ cố định - đầu di động: điển hình là khối lồng hồi - đại tràng: cổ khối lồng là van Bouhin, RT vẫn ở bên ngoài, hồi tràng lộn quan van Bouhin vào trong đại tràng. Loại này chặt. 4.4. Thương tổn giải phẫu khối lồng: Thay đổi tuỳ theo thời gian bị bệnh, kiểu lồng, mức độ chặt hay lỏng. - Ruột ở trên khối lồng có thể bình thường hoặc căng chứa dịch. - Mạc treo nhiều hạch, phù nề, nếu LR đến muộn: có chấm xuất huyết. - Khúc ruột lồng khi tháo có thể hơi tím rồi hồng hoặc không hồng trở lại. - Khi khối lồng chặt, các mạch máu bị tắc nghẽn, đầu khối lồng bị phù nề, nhồi máu, các mao mạch dưới niêm mạc bị vỡ gây chảy máu đường tiêu hoá và cuối cùng vỡ khối lồng do hoại tử đoạn ruột lồng vì thiếu máu nuôi dưỡng. 5. Sính lý bệnh: LR gây ra các rối loạn sinh lý tuỳ theo tính chất và thời gian bị bệnh. 5.1. Rối loạn tại chỗ: 2 Cản trở lưu thông đường tiêu hoá: khối lồng làm bít tắc lòng ruột gây ứ đọng dịch và hơi trong lòng ruột phía trên chỗ tắc. Khi có biểu hiện tắc ruột, bệnh nhân nôn nhiều gây mất nước, điện giải và các rối loạn sinh lý khác. 5.2. Cản trở tuần hoàn của đoạn lồng: - Khi LR, mạc treo đoạn bị lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các TM mạc treo bị ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề lại làm cá tĩnh mạch bị chèn ép thêm. TM ứ máu, gây chảy máu vào lòng ruột, kệt hợp niêm mạc ruột tăng tiết nhầy gây nên hiện tượng ỉa phân nhày máu. - Lúc đầu, áp lực động mạch còn cao hơn áp lực TM nên ruột còn được nuôi dưỡng, về sau áp lực TM ngày càng tăng lên gây mất sự chênh lệch áp lực ĐM – TM, tuần hoàn ứ trệ gây thiếu máu nuôi dưỡng và hoại tử ruột. Ruột bị hoại tử lúc đầu ở lớp giữa, rồi đến lớp trong của khối lồng, ống ruột ngoài ít bị hoại tử. II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Lưu ý: lồng hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng, có biểu hiện lâm sàng là tắc ruột và thường chỉ chẩn đoán được trong mổ. 1. Triệu chứng lâm sàng: 1.1. LR ở trẻ bú mẹ (0 – 24 tháng): Chủ yếu là LRC nhưng cũng có thể gặp LR bán cấp. - Triệu chứng cơ năng: o Đau bụng:  Đau đột ngột dữ dội, bn ưỡn người, khóc thét từng cơn (mỗi cơn kéo dài 3 – 10 phút), bỏ bú.  Sau cơn, mệt mỏi, ngủ thiếp đi. Khi thức dậy có thể bú ít rồi lại lên cơn đau tiếp theo, khoảng cách mỗi cơn khoảng 15 – 30 phút. Càng lâu thì thời gian này càng ngắn lại. o Nôn:  Thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, nôn ra sữa hoặc thức ăn vừa ăn vào.  Nếu thời gian bị LR đã kéo dài, bn có thể nôn ra nước mật, nước phân. o Ỉa máu:  Trung bình 6 – 8 h sau cơn khóc thét đầu tiên, ỉa phân nâu đen lẫn máu hoặc nhày lẫn máu.  Ở trẻ càng nhỏ, dấu hiẹu ỉa máu xảy ra càng sớm.  Nếu ỉa ra máu sớm < 5h và ra nhiều máu thì khối lồng thường là chặt và khó tháo. - Toàn thân: o Đến sớm, ổn định. o Đến muộn, mệt mỏi, có dấu hiệu mất nước, sốt 39 – 40 độ hoặc trong tình trạng sốc. - Triệu chứng thực thể: Cần thăm khám nhẹ nhàng khi bệnh nhân nằm yên, ngoài cơn đau. o Bụng mềm, nếu nắn bụng đau có là LR muộn đã có biến chứng. o Khốí lồng: có thể thấy dài như quả chuối, dọc theo khung đại tràng ở dưới bờ sườn phải hoặc ngang trên rốn hoặc sang tới dưới bờ dưới sườn trái, HCT, ấn đau. (dấu hiệu đặc hiệu nhất chẩn đoán khối lồng). 3 o Thăm trực tràng: bằng ngón tay út thấy có máu theo tay. Bệnh nhân đến sớm có thể chưa có máu, đến muộn đôi khi sờ thấy đầu khối lồng. 1.2. LR ở trẻ nhỏ (> 24 tháng): Ngoài LR bán cấp và mạn tính, vẫn có thể gặp thể cấp tính có diễn biến nhanh dẫn tới hoại tử khối lồng. - Triệu chứng cơ năng: o Đau bụng:  Đau bụng kéo dài từng đợt, các cơn đau thưa ít, khoảng vài cơn đau mỗi ngày, vẫn trung tiện được.  Mỗi đợt đau độ 2 – 6 ngày rồi hết, sau đó lại tái xuất hiện, những đợt như vậy xuất hiện và có thể kéo dài hàng tháng. o Nôn – buồn nôn:  Chất nôn thường là thức ăn hoặc dịch mật.  Trong lồng ruôt mạn tính: buồn nôn hoặc nôn ít. o Ỉa máu: thường gặp ở thể bán cấp, ít gặp ở thê mạn tính. - Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút. - Triệu chứng thực thể: o Khối lồng (hầu hết là nắn thấy): xuất hiện từng đợt, trong cơn đau sờ thấy rõ, ngoài con có thể mất. Sau 1 khoảng thời gian, khối lồng lại xuất hiện cùng với đau bụng. 2. Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1. X-quang: 2.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị: Ít có giá trị chẩn đoán mà chỉ có tính gợi ý. - Hình 1 khối mờ vùng dưới sườn phải hoặc trên rốn (tương ứng vị trí khối lồng). - Không có hơi ở HCP, do manh tràng di chuyển lên trên. - Mức nước hơi ở ruột non, do tắc ruột. - Liêm hơi: xuất hiện khi ruột đã hoại tử thủng. (lúc này, chống chỉ định bơm hơi hoặc thụt barit đại tràng). 2.1.2. Chụp khung đại tràng có cản quang: - Hình ảnh khối lồng thường gặp: o Hình càng cua. o Hình đáy chén. o Hình móc câu. o Hình vòng bia - Ngoài ra còn có mục đích điều trị tháo lồng 2.1.3. Bơm không khí vào đại tràng: Để chẩn đoán và tháo lồng (CCĐ tuyệt đối khi có biểu hiện VPM) - BN đựoc tiền mê và máy tháo lồng có van an toàn với áp lực sử dụng từ 80 – 110 mmHg. - Hình ảnh khối lồng như thụt Barium. - Bơm không khí đại tràng: có thể tiến hành dưói màn chiếu XQ, chụp XQ hoặc kết hợp SA hoặc cũng có thể chỉ cần dựa đơn thuần vào lâm sàng. 2.2. Siêu âm: - Hình ảnh khối lồng 4 o Cắt ngang: hình ảnh vòng bia: vòng trong đậm âm, 1 hoặc nhiều vòng ngoài ít âm. o Cắt dọc: khối lồng có hình bánh kẹp “sandwich” với các lớp xếp chồng lên nhau (một khối đậm âm ở giữa đựơc viền quanh bởi 1 vành ít âm). o Đường kính khối lồng lớn: biểu hiện là LR kép hoặc do khối lồng chặt, phù nề nhiều. o Chiều dày thành ruột lồng: chứng tỏ phù nề thành ruột phù nề nihều. o Dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng là một dấu hiệu báo hiệu khối lồng chặt, phù nề, khó tháo, nhiều khả năng phải mổ. - Vị trí khối lồng: đặc hiệu khối lồng nằm ngoài khung đại tràng (lồng ruột non), không thấy được trên phim chụp đại tràng. - Tìm nguyên nhân gây lồng ruột (bệnh lý hạch trong khối lồng, khối u, túi thừa Meckel, polyp) và kiểm tra kết quả tháo lồng 2.3. Nội soi – soi đại tràng bằng ống mềm: - Để chẩn đoán LR. - Tìm đựơc nguyên nhân gây lồng ở đại tràng: polyp, u từ góc hồi manh tràng xuống - Giúp điều trị nguyên nhân: cắt polyp qua nội soi. - Chỉ định: o LR bán cấp, nhưng chủ yếu là mạn tính. o LR tái phát nhiều lần. o Khí có triệu chứng gợi ý của bệnh đại tràng: đại tiện ra máu, đau bụng kéo dài, đau bụng kèm theo gày sút. 3. Xác định chẩn đoán: - Đau bụng cơn + nôn + khối lồng: - Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu + khối lồng. - Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu. - Đau bụng cơn + hình ảnh khối lồng trên XQ hoặc SÂ. III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Đau bụng: o Hội chứng lỵ: mót rặn, đại tiện nhiều lần, phân lẫn nhày máu. o Đau bụng, tắc ruột do giun đũa: đau quặn bụng từng cơn, không ỉa máu, nắn bụng thấy quai ruột có giun đũa. o Rối loạn tiêu hoá: đau bụng quanh rốn, phân lỏng, bụng mềm. o Viêm ruột hoại tử: đau bụng, phân lỏng có máu đen, thường có biểu hiện shock. o Chảy máu tiêu hoá: tuỳ theo nguyên nhân, vị trí chảy máu mà có các dấu hiệu tương ứng o Viêm dạ dày cấp: đau thượng vị, không có khối lồng. o Viêm ruột thừa: đau và phản ứng vùng hố chậu phải, có HCNT. o U bụng o Viêm túi thừa meckel o Polyp ruột - Nôn: o Viêm màng não o Viêm nhiễm đường hô hấp - Khối lồng: phân biệt với búi giun. 5 IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG: 1. Tiến triển: - Tắc ruột, hoại tử thủng, viêm phúc mạc: thường xảy ra với thể cấp và bán cấp - Tự khỏi, tái phát nhiều lần: thường gặp với thể mạn tính. 2. Tiên lượng: Các yếu tố tiên lượng góp phần vào chỉ định tháo lồng ở trẻ < 24 tháng tuổi. - Các triệu chứng LS có giá trị tiên lượng khối lồng khó tháo: o Tuổi: càng nhỏ, đặc biệt < 4tháng, khối lồng thường chặt. o Thời gian bị lồng ruột: kéo dài trên 48 giờ, hoặc 72 giờ. o Thời gian xuất hiện ỉa máu càng sớm đặc biệt <5h và lượng máu ra càng nhiều thì khối lồng càng khó tháo. o Đã có hội chứng tắc ruột rõ, đã có rối loạn tại chỗ (bụng trướng, nắn đau) hoặc rồi loạn toàn thân (sốt cao, mất nước, shock). - Giá trị tiên lượng của siêu âm, khối lồng chặt khi o Đường kính khối lồng trên 35 mm. o Chiều dày thành ruột lồng > 8mm. o Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng V. ĐIỀU TRỊ: 1. Điều trị lồng ruột bằng phương pháp không phẫu thuật: 1.1. Điều trị LR bằng bơm không khí vào đại tràng: 1.1.1. Chỉ định: - Đến sớm trước 48 giờ. - Chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc. 1.1.2. Kỹ thuật: - Tiền mê bằng: Atrophin + Aminazin hoặc gây mê tĩnh mạch. - Bơm hơi với áp lực < 100 mmHg (hoặc thụt Baryte) vào đại tràng. - Theo dõi trên LS, dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm. 1.1.3. Chứng nghiệm LR đã đựơc tháo: - Dựa vào lâm sàng: o Áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non). o Bụng trướng đếu. o Không còn sờ thấy khối lồng. o Nếu chưa chắc chắn:  Chụp XQ: thấy hình ảnh hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng.  Siêu âm: mất hình ảnh khối lồng. - Theo dõi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm: o Manh tràng ngấm đầy hơi hoặc baryte. o Mất hình ảnh khối lồng. o Hời hoặc baryte đột ngột tràn sang ruột non. 1.1.4. Theo dõi sau tháo lồng: - Bình thường: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, dậy chơi ngoan, bú tốt, không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân vàng, có thể cho uống than hoạt để kiêm tra lưu thông tiêu hoá. - Phát hiện các biến chứng: o Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị bằng thuốc hạ sốt và chườm lạnh. 6 o Tháo chưa hết: đặc biệt trong trường hợp lồng kép hồi - hồi - đại tràng mặc dù hơi hoặc baryte đã sang ruột non nhưng ván có thể sòn sót khối lồng hôi - hồi tràng. o Vỡ ruột: do áp lức quá cao (hỏng van an toàn, phân làm tắc ống dẫn…) bơm hơi hoặc thụt baryte khi bệnh nhân đến quá muộn. 1.2. Thụt đại tràng bằng thuốc cản quang: Chỉ áp dung cho chẩn đoán ở thể mạn tính và để tìm nguyen nhân: có polyp, u trong đại tràng. Không áp dụng với mục đích tháo lồng. 1.3. Thụt nước muối sinh lý vào đại tràng kết hợp theo dõi tháo lồng bằng SÂ: Phương pháp này không có áp lực tháo chủ động và an toàn như bơm không khí vào đại tràng. 2. Điều trị lồng ruột bằng phương pháp phẫu thuật: 2.1. Chỉ định: - Với trẻ bú mẹ: o Tháo lồng bằng bơm không khí đại tràng không có kết quả. o Lồng ruột có biểu hiện VPM hoặc tắc ruột rõ trên lâm sàng và XQ. o Lồng ruột tái phát nhiều lần: có chỉ định tương đối. - Với trẻ nhỏ: o Lồng ruột mạn tính, thưòng ở trẻ lớn. o LR bán cấp: có chỉ định tương đối. 2.2. Kỹ thuật: - Hồi sức trước mổ: truyền dịch, khánh sinh, đặt ống thông dạ dày. - Gây mê nội khí quản. - Mở bụng: o Đường giữa trên rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải. o Đường ngang theo nếp gấp bụng dưới bên phải. - Kiểm tra thương tổn. - Tháo lồng -xử trí thương tổn o Các tháo: nắng và đẩy khối lồng ngược chiều nhu động tạo khối lồng. Không đựơc kéo đoạn ruột chui vào khối lồng. o Nếu ruột tím: đắp huyết thanh ấm, phong bế mạc treo tương ứng bằng novocain chờ đợi, nếu ruột hồng trở lại thì bảo tồn. o Cắt ruột khi khối lồng đã hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của PTV, khả năng gây mê hồi sức, mà sau khi cắt đoạn ruột có thể:  Nối 2 đầu ruột tận tận bằng chỉ liền kim 4.0 hoặc 5.0.  Đưa 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mickulicz., mổ lại sau vài tháng để nối lại 2 đầu ruột. - Cố định ruột: o Trẻ bú mẹ: không cần cố định, o Trẻ nhỏ: cố định hồi tràng vào đại tràng, đại tràng vào phúc mạc thành bên hố chậu phải. 2.3. Chăm sóc sau mổ: - Kháng sinh, truyền dịch đường tĩnh mạch. - Cho ăn khi có lưu thông tiêu hoá. - Phát hiện và xử trí các biến chứng sau mổ. 7 2.4. Biến chứng sau mổ: - VPM. - Tắc ruột. - Chảy máu trong ổ bụng, - Nhiễm trùng vết mổ, - Bục vết mổ, thoát vị thành bụng. 8 . LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Khái niệm: Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên dưới chui lồng vào nhau theo chiều nhu động gây nên hội chứng tắc ruột. chế lồng ruột: 3.1. Nguyên nhân: 3.1.1. Nguyên nhân thực thể: Thường gặp ở trẻ lớn. - Túi thừa Meckel. - Polyp ở hồi, manh, đại tràng. - Các u ác tính, u máu trong lòng ruột. - Ruột đôi ở góc. gặp ở vùng hồi manh tràng. 1 4. Giải phẫu bệnh lý: 4.1. Cấu tạo khối lồng: - Ở dạng thông thường, khối lồng bổ doc thưòng có 3 lớp: o Ống vỏ ngoài khối lồng: là ống ruột dưới chứa khối ruột lồng