9  Và/hoặc thang hoạt động 2: không triệu chứng, hoạt động bình thường Giai đoạn lâm sàng 3  Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể  Tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên, > 1 tháng  Sốt kéo dài không rõ căn nguyên (sốt thất thường hoặc liên tục), > 1 tháng  Nấm họng (tưa)  Bạch sản dạng lông ở miệng  Lao phổi trong năm cuối  Các bệnh nhiễm vi khuẩn nặng (như viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)  Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50% thời gian trong ngày trong vòng 1 tháng cuối Giai đoạn lâm sàng 4  Hội chứng suy mòn do HIV (sụt >10% trọng lượng cơ thể, cộng với tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng)  Viêm phổi do Pneumocystis carinii  Bệnh do toxoplasma ở não  Bệnh do cryptosporidia có tiêu chảy, > 1 tháng  Nhiễm nấm cryptococcus, ngoài phổi  Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch  Nhiễm virus Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng  Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển  Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như nấm histoplasma, penicillium)  Bệnh nấm candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi 10  Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân  Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn  Lao ngoài phổi  U lympho  Sarcoma Kaposi  Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng tri thức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này)  Và/hoặc thang hoạt động 4: phải nằm liệt giường >50% số ngày trong tháng trước 7. Tiếp cận chẩn đoán các hội chứng lâm sàng thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 7.1. Sốt không rõ nguyên nhân: 7.1.1. Chẩn đoán sốt ở người nhiễm HIV/AIDS có thể được thu hẹp nếu ta có các thông tin về: – Số tế bào CD4. (Nếu không làm được TCD4, có thể sử dụng tổng số TB lympho). – Các nhiễm trùng phổ biến trong khu vực: ví dụ vùng lưu hành sốt rét, ở miền Bắc hay gặp nhiễm trùng cơ hội do Penicillium marneffei, ở miền Nam hay gặp nhiễm trùng cơ hội do Cryptococcus neoformans. – Các nhiễm trùng khác trong khu vực: lao, bệnh do ký sinh trùng, thương hàn v.v –Các nhiễm trùng thường gặp trong các nhóm dân cư khác nhau (như nhóm nghiện chích ma tuý: hay gặp nhiễm khuẩn tụ cầu từ da vào qua đường tiêm chích) . 7.1.2. Các nhiễm trùng và bệnh lý thường thấy liên quan đến tình trạng miễn dịch của bệnh nhân: 7.1.2.1. Bệnh nhân có CD4 > 500 tế bào/mm 3 : - Bệnh nhân HIV có thể mắc các nhiễm trùng thường gặp trong cộng đồng như những bệnh nhân không nhiễm HIV. 11 – Viêm nội tâm mạc: sốt cao liên tục, rét run, có thể đau ngực, khó thở, thiếu máu, gan lách to, nghe tim có tiếng thổi, có thể biểu hiện tắc mạch ở các nơi mà thường gặp là tắc mạch chi. – Sốt rét: sống hoặc đến vùng có sốt rét lưu hành. Bệnh nhân sốt rét run có chu kỳ, thiếu máu, gan lách có thể to. – Nhiễm Salmonella: sốt, đi ngoài phân lỏng, bụng chướng, có thể phát ban. – Thương hàn: sốt từ từ tăng dần, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, phát ban, nặng có triệu chứng của viêm não (ly bì, thờ ơ, co giật, thao cuồng v.v ) – Cúm: sốt cao, gai rét, đau đầu, đau mỏi mình mẩy, ho chảy nước mắt nước mũi v.v 7.1.2.2. Bệnh nhân có CD4 từ 200-500 TB/mm 3 - Viêm phổi do phế cầu và các vi khuẩn khác - Lao phổi - Herpes zoster (Zona) - Nhiễm nấm candida thực quản - Nhiễm Cryptosporidia - Sarcoma Kaposi - Bạch sản dạng lông - U mạch trực khuẩn (Bartonella henselae hoặc Bartonella quintana) - Sốt do HIV 7.1.2.3. Bệnh nhân có CD4 < 200 TB/mm 3 : - Viêm phổi do Pneumocystis - Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa - Nhiễm nấm Coccidioides lan tỏa - Lao kê/ lao ngoài phổi - Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển - U lympho non-Hodgkin 12 7.1.2.4. Khi CD4 < 100 TB/mm 3 : - Nhiễm Herpes Simplex - Nhiễm Toxoplasma - Nhiễm Cryptococcus - Nhiễm Cryptosporidium mạn tính - Nhiễm Microsporidia - Nhiễm nấm Candida thực quản - Nhiễm Leishmania nội tạng 7.1.2.5. Khi CD4 < 50 TB/mm 3 : - Nhiễm nấm Penicillium marneffei lan tỏa - Nhiễm Mycobacterium avium complex lan tỏa - Nhiễm CMV lan tỏa - Nhiễm các Mycobacteria lan tỏa (M. kansasii, M. haemophilum, M. gordonae, M. fortuitum, v.v ) 7.1.2.6. Tại tuyến huyện nên tập trung vào các nguyên nhân sau: - Lao: sốt kéo dài, ho, nổi hạch hoặc tràn dịch các màng. - Nhiễm khuẩn huyết có viêm nội tâm mạc: sốt rét run, gan lách to và tim có tiếng thổi. - Thương hàn: sốt tăng dần, bụng chướng, lách to, ỉa lỏng - Sốt rét: liên quan vùng dịch tễ, cơn sốt rét, lách to, thiếu máu và soi thấy ký sinh trùng Plasmodium. - Viêm phổi do vi khuẩn: triệu chứng cơ năng, khám phổi và X-quang tim phổi - Nấm miệng - Nấm P. marneffei: dựa vào tổn thương điển hình ở trên da. - Zona 13 7.1.3. Khi chưa đưa ra được chẩn đoán, cần tiến hành điều trị theo kinh nghiệm: - Xem xét điều trị kinh nghiệm cho các nhiễm trùng cơ hội phổ biến trong khu vực (lao, PCP, Salmonella ) hoặc theo các triệu chứng chỉ điểm của bệnh nhân. - Không sử dụng quinolones đơn thuần khi điều trị theo kinh nghiệm nếu chưa loại trừ được có nhiễm lao hay không tránh xuất hiện vi khuẩn lao kháng thuốc. 7.2. Sốt có triệu chứng chỉ điểm tổn thương hệ thống thần kinh: 7.2.1. Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt và nhức đầu, các căn nguyên có thể gặp là: - Viêm màng não do Cryptococcus - Lao - Viêm màng não do vi khuẩn - Viêm màng não do giang mai - Nhiễm nấm (Histoplasma, Coccidiodes) - Nhiễm Toxoplasma - Viêm xoang (do vi khuẩn hoặc vi rút) 7.2.2. Nếu bệnh nhân có sốt và các dấu hiệu thần kinh khu trú, các căn nguyên có thể gặp là: - Viêm não do Toxoplasma - Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) - U lao hoặc áp xe do vi khuẩn - Tai biến mạch não - Các bệnh ác tính khác: U lympho hệ thần kinh trung ương. 7.2.3. Cách tiếp cận chẩn đoán thực hành cho tuyến huyện. - Nếu không có dấu hiệu thần kinh khu trú, soi đáy mắt bình thường: tiến hành chọc dò dịch não tủy đánh giá về màu sắc, áp lực, xét nghiệm sinh hóa - tế bào 14 và vi khuẩn (soi, cấy), nhuộm Gram, nhuộm mực tàu. Tuỳ theo căn nguyên mà cho điều trị đặc hiệu phù hợp. + Viêm màng não mủ: diễn biến cấp tính và dịch não tủy đục, có chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Protein tăng cao từ 2 - 5g/l. + Lao màng não: diễn biến kéo dài, dịch não tuỷ trong, không màu hoặc vàng chanh, tăng chủ yếu tế bào lympho hoặc hỗn hợp. Protein tăng cao, có khi rất cao (Hội chứng Froin: dịch não tuỷ đông như thạch sau khi hứng vào ống nghiệm). + Viêm màng não do Cryptococcus: bệnh cấp tính hoặc kéo dài, dịch não tuỷ trong, áp lực thường tăng cao, tăng nhẹ Albumin và tế bào. - Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú mà không chụp được CT sọ não: + Điều trị bệnh do Toxoplasma theo kinh nghiệm bằng Co-trimoxazole (10 - 15mg Trimethoprim/kg/ngày). Uống với nhiều nước và chia làm 3 - 4 lần/ngày. + Nếu bệnh nhân tiến triển tốt lên thì tiếp tục điều trị cho đủ 3 tuần, sau đó điều trị dự phòng. + Nếu không tiến triển: xem lại chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xem xét điều trị áp xe não, lao. Xem xét chuyển tuyến trên. 7.3. Các căn nguyên gây bệnh đường hô hấp: 7.3.1. Các nguyên nhân thường gặp gây tổn thương khối ở phổi - Viêm phổi do vi khuẩn: do phế cầu, liên cầu, Klebsiella, tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí - Lao - Viêm phổi do nấm Cryptococcus neoformans - Các căn nguyên ít gặp: + Sarcoma Kaposi + Do M. kansasii + Do Legionella pneumophila + Do nấm Aspergillus spp. 15 7.3.2. Các căn nguyên gây tổn thương thâm nhiễm kẽ - Viêm phổi do Pneumocystis carinii - Lao - Nhiễm nấm Penicillium marneffei - Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum - Nhiễm Coccidioides - Nhiễm vi rút: cúm (A và B), á cúm, virus hợp bào hô hấp, virus Adeno - Các căn nguyên ít gặp là: + Sarcoma Kaposi + CMV + Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho (ILP) + Bệnh do Toxoplasma + Bệnh do Leishmania 7.3.3. Các căn nguyên gây hạch rốn phổi to - Lao - Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Lymphoma - Sarcoma Kaposi - Ít gặp: + Mycobacterium avium complex + M. kansasii 7.3.4. Cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí thực hành cho tuyến huyện: - Thăm khám kỹ lưỡng và toàn diện về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là các dấu hiệu - triệu chứng đường hô hấp. 16 - Làm các xét nghiệm cơ bản: + Công thức máu, chức năng gan, urê và LDH. + Chụp X-quang phổi + Cấy máu. - Xét nghiệm đờm: nhuộm Gram, soi và cấy tìm trực khuẩn lao. Cần phải lấy ít nhất 3 mẫu đờm để soi cấy tìm lao và nấm cũng như các vi khuẩn khác. - Về thực hành, khi chưa có đủ bằng chứng để chẩn đoán xác định thì chúng ta cho thuốc kháng sinh điều trị như viêm phổi do vi khuẩn, tiếp tục soi đờm và đánh giá diễn biến lâm sàng. + Nếu tiến triển tốt lên thì tiếp tục điều trị kháng sinh 7 - 10 ngày cho hết triệu chứng. + Nếu không có tiến triển thì xem xét điều trị lao hoặc chuyển tuyến để xác định. - Nếu bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý PCP thì có thể điều trị ngay theo kinh nghiệm. 7.3.5. Các điểm cần chú ý khi chẩn đoán và xử trí bệnh nhân HIV/AIDS có triệu chứng tổn thương ở hệ thống hô hấp: - Biết được các căn nguyên liên quan đến tổng số TB CD4 (hoặc tổng số tế bào lympho) là rất quan trọng. - X-quang và bệnh sử có thể giúp đưa ra các giải pháp và điều trị theo kinh nghiệm, nhưng X-quang trong lao có thể bình thường hoặc giống như các bệnh phổi khác. - Một hoặc nhiều căn nguyên có thể cùng xảy ra trên bệnh nhân - Không dùng Quinolones khi điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp sốt và ho hoặc viêm phổi. - Điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết, nhưng nên theo dõi tiến triển của bệnh nhân và cần điều chỉnh kịp thời khi bệnh nhân không tiến triển tốt lên. 7.4. Cách tiếp cận chẩn đoán nuốt đau 7.4.1. Các căn nguyên: - Viêm thực quản do nấm Candida . tiến triển tốt lên thì tiếp tục điều trị cho đủ 3 tuần, sau đó điều trị dự phòng. + Nếu không tiến triển: xem lại chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xem xét điều trị áp xe não, lao. Xem xét chuyển. non-Hodgkin 12 7.1 .2. 4. Khi CD4 < 100 TB/mm 3 : - Nhiễm Herpes Simplex - Nhiễm Toxoplasma - Nhiễm Cryptococcus - Nhiễm Cryptosporidium mạn tính - Nhiễm Microsporidia - Nhiễm nấm Candida. trên da. - Zona 13 7.1.3. Khi chưa đưa ra được chẩn đoán, cần tiến hành điều trị theo kinh nghiệm: - Xem xét điều trị kinh nghiệm cho các nhiễm trùng cơ hội phổ biến trong khu vực (lao,