1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS PGS.TS Nguyễn Đức Hiền Ths Nguyễn Tiến Lâm MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán được tình trạng nhiễm HIV 2. Trình bày được cách chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân HIV/AIDS 4. Tư vấn được cho bệnh nhân HIV/AIDS về bệnh của mình và cách điều trị NỘI DUNG 1. Đại cương - Đại dịch HIV/AIDS chưa kiểm soát được đang là thách thức lớn trong lịch sử. - Nhiễm HIV thường không có triệu chứng. Virus HIV xâm nhập cơ thể dần huỷ hoại hệ miễn dịch, cuối cùng dẫn đến giai đoạn AIDS với các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các biểu hiện liên quan rối loạn miễn dịch. - Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, không có nét đặc trưng riêng, đòi hỏi nhân viên y tế phải luôn lưu ý thăm dò phát hiện HIV sớm nhằm mang lại kết quả cao trong chẩn đoán và điều trị kịp thời. - Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạn miễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong việc kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị thuốc kháng virus. 2. Tác nhân gây bệnh 2.1. Đặc điểm chung: - HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 - 120 nm. - Bộ gen là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược (RT). - HIV1 và HIV2 gây bệnh ở người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm. 2 2.2. Cấu trúc của vi rút HIV: Vi rút HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp: - Lớp vỏ ngoài: là một lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi trên bề mặt bản chất là glycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 và 41 Kilo Dalton (gp120 và gp41). - Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp Protein là p17 và p24. - Lớp lõi: + Bộ gen của HIV: gồm rất nhiều các gen để tham gia vào quá trình sao chép nhân lên của vi rút HIV như: các gen cấu trúc (gag, pol, env); gen điều hòa chính (tat, rev) và các gen điều hoà phụ (nef, vif, vpr, vpu). + Men RT: là men sao chép ngược giúp vi rút sao chép thành ADN từ ARN. 2.3. Vòng đời của vi rút HIV: Sau phơi nhiễm 5 -7 ngày, những tế bào nhiễm HIV di chuyển đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đây vi rút sẽ nhân lên nhanh chóng. Có thể tóm tắt các giai đoạn nhân lên của vi rút HIV như sau: - Virion gắn vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine trên màng tế bào lympho TCD4. Sau đó có hiện tượng hòa màng của vỏ virút với màng tế bào TCD4. - Xâm nhập: RNA và RT của vi rút di chuyển vào trong nguyên sinh chất của tế bào TCD4. - Sao chép ngược: dưới tác dụng của men sao chép ngược RT, RNA chuyển thành DNA sợi kép. - DNA của virus di chuyển vào nhân và tích hợp vào DNA của vật chủ, sử dụng bộ máy di truyền của tế bào vật chủ để sản xuất ra RNA của vi rút và các thành phần cấu tạo khác của vi rút. - Tổ hợp các protein của virus và virion nảy chồi thoát ra khỏi tế bào. Quá trình này cần có hoạt động của men protease. - Ly giải tế bào nhiễm: chính do quá trình này mà đời sống của tế bào vật chủ bị ngắn lại. 2.4. Động học của virus: tuỳ theo tổng lượng vi rút trong cơ thể, trung bình mỗi ngày, hàng trăm triệu đến hàng tỷ vi rút được sản sinh ra mỗi ngày. Khoảng 200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày. Các tế bào này được thay 3 thế bằng các tế bào TCD4 mới. Sự diễn biến của bệnh, thời gian chuyển giai đoạn sẽ khác nhau giữa người nhiễm này với người nhiễm khác tùy thuộc vào tương quan giữa số lượng tế bào TCD4 chết đi và số lượng tế bào TCD4 được sản sinh thay thế. Tuy nhiên, số lượng tế bào TCD bị chết đi thường nhiều hơn tế bào TCD4 mới được sản sinh thay thế, vì vậy, theo thời gian thì lượng TCD4 sẽ giảm dần với các tốc độ khác nhau. 3. Sự lây truyền của HIV HIV lây truyền từ người sang người qua 3 con đường chính: 3.1. Truyền ngang - Qua đường tình dục: HIV có ở trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo và máu do tổn thương ở cơ quan sinh dục. + Các quan hệ tình dục không có bảo vệ (chủ yếu là không sử dụng bao cao su) sẽ làm lây nhiễm không chỉ HIV mà còn cả các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. + Nguy cơ làm lây truyền HIV từ nam sang nữ cao hơn lây từ nữ sang nam. Đặc biệt khi bệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây tổn thương viêm loét (Herpes) sẽ làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục. - Qua đường máu: truyền máu và chế phẩm của máu bị nhiễm HIV, dùng chung bơm kim tiêm trong nhóm người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch. Ngoài ra có thể gặp do kim đâm, máu chứa HIV bắn dây vào các vết thương ở da, niêm mạc. 3.2. Truyền dọc (mẹ-con): Lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ: trong tử cung, trong khi sinh và trong thời kỳ cho con bú. 3.3. HIV không lây qua: - Các tiếp xúc thông thường, ôm ấp hoặc hôn hít - Ho hoặc hắt hơi - Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén hoặc bát, dùng chung nhà vệ sinh - Bơi ở bể bơi - Bị côn trùng cắn 4 4. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV - Tiến triển của bệnh 4.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus. - Đặc trưng bởi thời gian ủ bệnh dài - trung bình 7-10 năm từ khi nhiễm virus đến khi phát bệnh AIDS. - Nhiễm trùng tiên phát ở 15-60% bệnh nhân có thể có triệu chứng giống cúm hoặc giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Triệu chứng gồm sốt, đau cơ, mệt mỏi, hạch to, phát ban và ở 1 số ca có cả viêm màng não và viêm não. Số CD4 giảm rất nhanh trong pha cấp sau đó phục hồi và tăng CD8. Triệu chứng có liên quan tới tải lượng virus cao trong máu ngoại vi (10 6 -10 8 bản sao/ml). Sau 2-4 tuần, tải lượng virus giảm 100 lần hoặc hơn ở đa số bệnh nhân. - Thời kỳ không triệu chứng kéo dài cùng với sự giảm chậm số lượng CD4 và tăng virus lưu hành trong máu, thường là 2-10 năm. - Sự khởi phát AIDS được định nghĩa trên lâm sàng bằng sự xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, các u ác tính hoặc bệnh lý thần kinh chỉ điểm cho AIDS. 4.2. Tiến triển của bệnh. - Nếu không điều trị, đa số những người nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS. - 50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 năm sau khi nhiễm. - Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 năm sau khi nhiễm. - Tuy nhiên, ở một số đối tượng đặc biệt (người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch) thì tiến triển của bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS sẽ nhanh hơn (có thể đó là một kích thích kích hoạt sự sinh sản nhân lên của vi rút HIV). 5. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 5.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đối với xét nghiệm HIV: 5.1.1. Xét nghiệm tối thiểu thường quy: - Huyết thanh chẩn đoán HIV 5.1.2. Xét nghiệm cơ bản - Công thức máu: Hồng cầu, Hematocrit, hemoglobin, Bạch cầu (% các loại bạch cầu, đặc biệt là Bạch cầu lympho để từ đó tính được Tổng số tế bào Lympho = Số lượng bạch cầu x % tế bào lympho). 5 - Sinh hóa: Urê, đường, Creatinin, SGOT-SGPT, Bilirubin, Protein-Albumin- Globulin, Amylase, Lipit máu, LDH. - Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén 5.1.3. Ở những cơ sở có điều kiện: - Đếm được % và số lượng tế bào CD4. - Nếu không có điều kiện thì sử dụng tổng số tế bào lympho (TSTBLP) với các quy đổi tương đối như sau: + TSTBLP > 2500 tương đương SLTBCD4 > 500 TB/mm 3 + TSTBLP > 1200 đến < 2500 tương đương SLTBCD4 >200 đến < 500 TB/mm 3 + TSTBLP < 1200 tương đương SLTBCD4 < 200 TB/mm 3 5.1.4. Ở một số cơ sở nghiên cứu (Tuyến trung ương): - Đo nồng độ vi rút: HIV RNA. 5.2. Chẩn đoán HIV bằng phương pháp xét nghiệm phát hiện kháng thể: 5.2.1. Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA): - Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với các phản ứng miễn dịch men là trên 99%. Các kết quả âm tính giả thường xuất hiện khi xét nghiệm được làm trong vài tuần đầu tiên nhiễm HIV. Không thật sự "âm tính giả" vì kháng thể chưa thực sự hình thành trong giai đoạn này của bệnh. Các xét nghiệm hiện đại hơn thường phát hiện kháng thể bắt đầu từ tuần thứ 3-4 sau khi bị nhiễm HIV. - Các kết quả dương tính giả thường được phối hợp với các bệnh tự miễn, suy thận, đa thai, bệnh gan, thẩm phân máu, và đã tiêm chủng phòng viêm gan virus B, dại hay cúm. 5.2.2. Serodia: - Nguyên lý là dùng phản ứng ngưng kết hạt gelatin. - Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phản ứng ELISA. 5.2.3. Western blot: - Kỹ thuật hoàn thiện hơn so với phản ứng miễn dịch men, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Phát hiện được kháng thể đối với tất cả 3 loại protein chủ yếu của HIV 6 o Kháng nguyên lõi – p17, p24, p55 o Kháng nguyên polymerase – p31, p51, p66 o Kháng nguyên vỏ – gp41, gp120 hay gp160 - Kết quả dương tính nếu cả hai protein của kháng nguyên vỏ được phát hiện, hay nếu p24 và một protein của kháng nguyên vỏ được phát hiện khi xét nghiệm huyết thanh bệnh nhân. - Kết quả âm tính nếu không có loại protein nào được phát hiện. 5.2.4. Xét nghiệm nhanh: - Phát hiện kháng thể HIV sử dụng các nguyên lý giống như phản ứng miễn dịch men, nhưng thời gian xử lý giảm từ vài giờ xuống 30 phút. - Độ nhạy và độ đặc hiệu không được cao như xét nghiệm phản ứng miễn dịch men chuẩn. - Chi phí khoảng xấp xỉ 25% của phản ứng miễn dịch men chuẩn. - Có tác dụng cho kết quả sơ bộ nhanh để có hướng xử lý, tư vấn cho bệnh nhân. 5.2.5. Khẳng định kết quả xét nghiệm dương tính: - Trừ xét nghiệm Western Blot được phép trả lời kết quả là âm tính hoặc dương tính sau 1 lần làm xét nghiệm, các xét nghiệm kháng thể còn lại thì một xét nghiệm đơn độc được không đủ để khẳng định một kết quả HIV dương tính, và thường phải tiến hành nhiều xét nghiệm trên cùng một bệnh nhân HIV. - Nhược điểm của phương pháp này là cần có thời gian để nồng độ kháng thể trong máu bệnh nhân đạt đến nồng độ nhất định mới có thể phát hiện được nên có thời kỳ cửa sổ (tối đa là 3 tháng). Vì vậy có thể không thật an toàn nhất là trong công tác xét nghiệm sàng lọc an toàn truyền máu. 5.3. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên: 5.3.1. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên p24 . - Protein p24 được giải phóng trong máu với số lượng lớn khi nhiễm HIV, và có thể được phát hiện bởi một xét nghiệm máu đặc hiệu. - Các xét nghiệm p24 hiện có không được sử dụng cho chẩn đoán HIV thường quy. 7 5.3.2. Xét nghiệm phát hiện ARN HIV - Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (PCR). - Khi vi rút HIV nhân lên trong cơ thể bệnh nhân thì tạo ra một lượng lớn ARN-HIV. Xét nghiệm ARN-HIV sử dụng phương pháp khuyếch đại ARN hiện diện trong mẫu máu và thăm dò sự hiện diện trình tự của chuỗi gen HIV. - Các xét nghiệm chính xác, độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện sớm nhiễm HIV, tuy nhiên đắt tiền và phức tạp về kỹ thuật. - Xét nghiệm ARN HIV hiện vẫn là phương pháp tin cậy duy nhất để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính trong 3-12 tuần của giai đoạn cửa sổ khi mà các xét nghiệm phát hiện kháng thể còn âm tính. 5.4. Lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán: - Phương cách I: (áp dụng cho công tác truyền máu): Nếu mẫu huyết thanh (+) hoặc phản ứng nghi ngờ với HIV bằng 1 trong các thử nghiệm: ELISA, Serodia, đều bị loại không được sử dụng để truyền cho bệnh nhân. - Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): Mẫu huyết thanh được coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau. - Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV) :Mẫu huyết thanh được coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau 5.5. Chẩn đoán nhiễm HIV ở một số tình huống đặc biệt: 5.5.1. Nhiễm HIV cấp tính - Giai đoạn của sổ kéo dài khoảng 4 tuần hoặc dài nhất đến 12 tuần. - Nồng độ các kháng thể còn thấp chưa đủ để dương tính với các xét nghiệm phát hiện kháng thể. - Xét nghiệm phải dựa vào tìm ARN-HIV hoặc kháng nguyên p24. - Sự phối hợp giữa phản ứng miễn dịch men âm tính và xét nghiệm ARN HIV dương tính hay xét nghiệm p24 dương tính, phản ánh giai đoạn nhiễm HIV cấp tính. 5.5.2. Nhiễm HIV sơ sinh - Do kháng thể IgG đi qua nhau thai, trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có kháng thể kháng HIV trong máu bất kể có nhiễm HIV hay không. 8 - Xét nghiệm phản ứng miễn dịch men và các xét nghiệm phát hiện kháng thể khác sẽ tồn tại dương tính tới 1 năm và tối đa là 18 tháng sau đẻ. Vì vậy không khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ HIV(+) bằng các xét nghiệm phát hiện kháng thể khi trẻ < 18 tháng tuổi. - Chẩn đoán chính xác nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh dựa vào phương pháp xét nghiệm acid nucleic. Độ nhạy của phương pháp này để chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh tăng lên từ ~40% tại 48 giờ sau sinh lên 93% vào 1 tuần sau sinh. - Do trẻ sơ sinh có thể nhiễm HIV trong giai đoạn sau sinh (do phơi nhiễm trong quá trình đẻ từ máu và chất dịch đường sinh dục của bà mẹ) nên xét nghiệm âm tính trong các tuần lễ đầu không bảo đảm một đứa trẻ sơ sinh sẽ không bị nhiễm. Các khuyến cáo hiện nay bao gồm xét nghiệm lại tại 1 tháng, 6 tháng và 18 tháng tuổi để xác định tình trạng HIV. 6. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV dựa vào lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch học Phân loại của TCYTTG: Số tế bào lympho/ mm 3 Số tế bào CD4/mm 3 Giai đoạn lâm sàng 1 Giai đoạn lâm sàng 2 Giai đoạn lâm sàng 3 Giai đoạn lâm sàng 4 >2500 >500 1A 2A 3A 4A 1200-2500 200-500 1B 2B 3B 4B <1200 <200 1C 2C 3C 4C Giai đoạn lâm sàng 1  Không triệu chứng  Bệnh lý hạch toàn thân kéo dài  Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường Giai đoạn lâm sàng 2  Sụt cân, <10% trọng lượng cơ thể  Các biểu hiện da và niêm mạc nhẹ (viêm da tuyến bã, ngứa, nhiễm nấm móng, loét miệng tái diễn, viêm khoé miệng)  Herpes zoster trong 5 năm cuối  Nhiễm trùng hô hấp trên tái diễn (như viêm xoang) . 1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS PGS.TS Nguyễn Đức Hiền Ths Nguyễn Tiến Lâm MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán được tình trạng nhiễm. quả cao trong chẩn đoán và điều trị kịp thời. - Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạn miễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong. cách chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân HIV/AIDS 4. Tư vấn được cho bệnh nhân HIV/AIDS