Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 11 phát bệnh 5 ngày (dao động từ 1-16 ngày). Hay thấy khó thở tiến triển, thở nhanh và ran nổ; thở rít ít thấy hơn. - Đờm đa dạng nhưng có thể có máu. - Hầu hết bệnh nhân có viêm phổi rõ rệt trên lâm sàng. - Thay đổi X quang không đặc hiệu, bao gồm thâm nhiễm lan tỏa, đa ổ hoặc kiểu đốm, thâm nhiễm kẽ, đông đặc tiểu thùy hoặc thùy với hình ảnh phế quản chứa khí. Ít gặp tràn dịch màng phổi và khi thấy tràn dịch màng phổi nên nghĩ đến chẩn đoán khác hoặc bội nhiễm. Trong một nghiên cứu, bất thường X quang xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân trung bình vào ngày thứ 7 sau khởi phát bệnh (dao động 3-17 ngày). Trong một nghiên cứu khác, bất thường X quang khi nhập viện hay gặp nhất là đông đặc đa ổ từ 2 vùng trở lên, và mức độ lan rộng tổn thương X quang là một yếu tố tiên đoán tử vong có giá trị. - Bằng chứng hiện có chỉ ra rằng đây là viêm phổi virus tiên phát, thường không có bội nhiễm vi khuẩn khi nhập viện. - Diễn tiến đến suy hô hấp thường liên quan đến thâm nhiễm kính mờ lan tỏa hai bên và biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). - Ở Thái Lan, thời gian trung bình từ khởi phát đến ARDS là 6 ngày (dao động 4-13 ngày). ARDS gặp ở 8/12 bệnh nhân tử vong và 1/5 bệnh nhân sống sót. - Hay thấy suy đa tạng với dấu hiệu suy thận cùng với tổn thương trên tim bao gồm giãn tim, nhịp nhanh trên thất. - Các biến chứng khác bao gồm viêm phổi liên quan máy thở, xuất huyết phổi, tràn khí màng phổi, giảm toàn bộ các dòng tế bào máu ngoại vi. 5.4. Tỷ lệ tử vong - Tỷ lệ tử vong là cao (~50%) trong số các trường hợp bệnh đã khẳng định. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 12 - Không có sự khác biệt về giới trong tỷ lệ tử vong - Năm 1997 phần lớn tử vong là người trên 13 tuổi. Gần đây tử vong cao ở trẻ nhũ nhi và trẻ em. Ở Thái Lan bệnh nhân ≥ 15 tuổi tử vong 50% nhưng ở trẻ < 15 tuổi tử vong 89%. - Ở miền Bắc Việt Nam, việc lấy mẫu rộng rãi những người tiếp xúc với bệnh nhân nhập viện đã phát hiện được những nhóm bệnh nhân H5N1 lớn hơn cũng như những trường hợp nhẹ hơn trong nhóm người cao tuổi và tỷ lệ tử vong thấp hơn. - Bệnh nhân tử vong trung bình vào ngày 9-10 sau khởi phát bệnh (dao động 6-30 ngày) và phần lớn chết do suy hô hấp tiến triển. 5.5. Xét nghiệm - Hay thấy giảm bạch cầu, đặc biệt là giảm tế bào lympho, giảm tiểu cầu mức độ nhẹ đến trung bình. - Tăng men gan mức độ nhẹ hoặc trung bình. Cũng thấy tăng đường huyết rõ, có lẽ liên quan đến việc dùng corticosteroid, và tăng creatinin. - Ở Thái Lan, tử vong liên quan với sự giảm số lượng bạch cầu, tiểu cầu và nhất là tế bào lympho khi nhập viện. Tỉ số tế bào lympho T CD4/CD8 trung bình là 0,7. 5.6. Xét nghiệm virus học - Khẳng định nhiễm virus Cúm A/H5N1 ở bệnh nhân trước tử vong: + Phân lập virus + Phát hiện RNA đặc hiệu cho H5 + Chẩn đoán huyết thanh hồi cứu - Sau chết: + Lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 13 + Mô phổi - Khác với nhiễm virus cúm thông thường, tần suất phát hiện virus và nồng độ RNA virus trong mẫu bệnh phẩm họng cao hơn trong mẫu bệnh phẩm mũi. - Ở Việt Nam, thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi phát hiện RNA dương tính trong mẫu bệnh phẩm ngoáy họng là 5,5 ngày và dao động trong khoảng 2-15 ngày. - Test nhanh kháng nguyên kém nhạy hơn nhiều so với RT-PCR. VI. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán dựa vào các yếu tố: - Dịch tễ học + Tiếp xúc gia cầm ốm và/hoặc chết + Cư trú trong vùng có dịch cúm gia cầm + Tiếp xúc người bệnh viêm phổi nặng và/hoặc nhiễm virus cúm A/H5N1 - Lâm sàng + Sốt > 38 0 C + Biểu hiện tổn thương đường hô hấp dưới - Xét nghiệm + Bạch cầu máu ngoại vi không tăng + Xét nghiệm virus cúm A/H5N1 dương tính 6.2. Chẩn đoán phân biệt - Cúm thông thường. - Viêm phổi không điển hình do các vi khuẩn Chlamydia, Legionella, Mycoplasma. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 14 - Viêm phổi vi khuẩn. - Tổn thương phổi do Sốt mò. - Lao phổi. - Tổn thương phổi trên bệnh nhân HIV. - ARDS do các căn nguyên. VII. Xử trí - Phần lớn bệnh nhân phải hỗ trợ hô hấp trong vòng 48 giờ đầu nhập viện cũng như chăm sóc tăng cường về suy đa tạng và đôi khi cả tăng đường huyết và hạ huyết áp. Sự trao đổi khí thường xấu đi đột ngột cho dù có hỗ trợ. - Phần lớn bệnh nhân được dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm để điều trị như viêm phổi mắc phải cộng đồng, đôi khi như nhiễm trùng huyết. Ngoài ra các thuốc kháng virus và/hoặc corticosteroid cũng được dùng cho phần lớn bệnh nhân. Dường như dùng thuốc kháng virus sớm có lợi cho bệnh nhân. 7.1. Thuốc kháng virus - Đây là thuốc ức chế enzyme tham gia vào quá trình giải phóng virus ra khỏi tế bào vật chủ. Thường dùng có oseltamivir (uống) và zanamivir (hít). - Nên dùng ngay thuốc kháng virus ức chế neuraminidase cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm virus cúm A/H5N1 trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán. - Liều tối ưu và thời gian điều trị kháng virus đối với nhiễm virus cúm A/H5N1 ở người còn chưa được xác định rõ ràng. Liều dùng của oseltamivỉ thường được khuyến cáo là: + Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày + Trẻ em từ 1 đến 13 tuổi: dùng theo trọng lượng cơ thể  ≤ 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 15  16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày  24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày - Vẫn cần thuốc ức chế neuraminidase dạng tiêm để đưa thuốc vào cơ thể một cách đáng tin cậy ở bệnh nhân nặng - Dùng sớm thuốc ức chế virus có khả năng mang lại nhiều lợi ích về mặt lâm sàng cho dù việc chỉ định dùng thuốc là khi có nhiều khả năng virus đang nhân lên. - Virus nhạy với oseltamivir và zanamivir cũng như một loại thuốc ức chế neuraminidase khác đang được nghiên cứu là peramivir trong điều kiện in vitro. - Oseltamivir và peramivir dùng đường uống có tác dụng trên mô hình chuột; zanamivir dùng tại chỗ cũng có tác dụng chống virus trong mũi. - Những nghiên cứu gần đây trên chuột chỉ ra rằng liều oseltamivir cao hơn (10 mg/kg/ngày thay vì 1 mg/kg/ngày) và dùng kéo dài hơn (8 ngày thay vì 5 ngày) là cần thiết để đạt được tác dụng kháng virus và cứu sinh mạng đối với virus A/H5N1 năm 2004 của Việt Nam khi so với chủng năm 1997 của Hồng Kông. - Nghiên cứu đối chứng placebo với oseltamivir đường uống và zanamivir hít trong đó so sánh liều dùng được công nhận hiện nay với liều dùng gấp đôi cho thấy khả năng dung nạp là tương đương nhưng ích lợi lâm sàng không hơn khi điều trị bệnh nhân ngoại trú nhiễm virus cúm thông thường không có biến chứng. Liều oseltamivir cao hơn (150 mg 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày) có thể có hiệu quả kháng virus cao hơn chút ít so với liều được công nhận (75 mg 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày) trong một nghiên cứu, mặc dù có một nghiên cứu khác thì lại không khẳng định điều này. Vì vậy, nên xem xét điều trị bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1 với oseltamivir liều 150 mg hai lần mỗi ngày ở người lớn trong thời gian dài hơn là 7-10 ngày cho đến khi có đầy đủ dữ . thường. - Viêm phổi không điển hình do các vi khuẩn Chlamydia, Legionella, Mycoplasma. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 14 - Viêm phổi vi khuẩn. - Tổn thương phổi. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 13 + Mô phổi - Khác với nhiễm virus cúm thông thường, tần suất phát hiện virus và nồng độ RNA virus trong mẫu bệnh phẩm họng cao. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 11 phát bệnh 5 ngày (dao động từ 1-16 ngày). Hay thấy khó thở tiến triển, thở nhanh và ran nổ; thở rít ít thấy hơn. - Đờm a dạng