LầN ĐầU TIÊN MộT TRƯờNG HợP NHIễM CAPILLARIA PHILIPPINENSIS ĐƯợC PHáT HIệN TạI BệNH VIệN CHợ RẫY THáNG 6 - 2009 Phan Tuyết Anh* Tóm tắt Tháng 6 - 2009, lần đầu tiên Bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện một trờng hợp nhiễm Capillaria philippinensis trên bệnh nhân (BN) nam, 20 tuổi, không có tiền sử bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh tim, bệnh thận, bệnh gan , không đi du lịch nớc ngoài. Khởi bệnh với các triệu chứng đau bụng, tiêu chảy, phù, sụt cân. BN đã điều trị tại nhiều bệnh viện khác nhau, nhng bệnh cảnh không thuyên giảm mà ngày càng trầm trọng. BN chỉ hồi phục khá nhanh sau khi đợc chẩn đoán xác định nhiễm C. philippinensis và điều trị bằng albendazole 400 mg/ngày trong 10 ngày. * Từ khóa: Capillaria philippinensis. INTESTINAL CAPILLARIASIS was the first time diagnosed and treated AT CHORAY HOSPITAL IN JUNE, 2009 SUMMARY In June, 2009, the first time, an intestinal capillariasis was discovered at Choray Hospital. A twenty-year-old patient, who had no underlying of immune depression, no disease history of cardiovascular, hematopoietic, hepatobiliary, urinary systems, no history of traveling outsite Vietnam, had presented with one year history of chronic diarrhea, abdominal pain, generalized anasarca, fatigue and severe weight loss signs and had been seen several times in different hopitals before being admited Choray Hospital. Capillaria philippinensis was revealed from his stool sample at Choray Hospital. The patient recovered quite quickly after being treated with albendazole (400 mg/day) for ten days. Capillariasis outbreak should be considered in Vietnam now. * Key words: Capillaria philippinensis. Đặt vấn đề Mặc dù nhân viên Ngành Y tế Việt Nam luôn luôn đợc cảnh báo về các yếu tố khí hậu nhiệt đới, vệ sinh thực phẩm kém và tập quán ăn thức ăn tơi sống của ngời Việt là những điều kiện thuận lợi cho nhiều loại ký sinh trùng (KST) xâm nhập qua đờng tiêu hóa vào cơ thể. Tuy nhiên, hầu hết bệnh cảnh lâm sàng của BN bị nhiễm KST đờng ruột không điển hình ở giai đoạn sớm, hơn nữa các kỹ thuật phát hiện KST đờng ruột hiện nay vẫn là những phơng pháp cổ điển, độ nhạy cha cao, cùng với sự chủ quan * Bệnh viện Chợ Rẫy Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi của nhân viên y tế, nhiều trờng hợp nhiễm KST đờng ruột đã bị bỏ qua hoặc chỉ đợc chuẩn đoán xác định ở giai đoạn muộn, làm giảm hiệu quả công tác điều trị cho BN. Đặc biệt là đối với những BN bị nhiễm loại KST hiếm gặp tại Việt Nam. Bài báo này trình bày một trờng hợp nhiễm C. philippinensis đợc phát hiện lần đầu tiên ở Bệnh viện Chợ Rẫy. TRèNH BY CA BNH NHIM CAPILLARIA PHILIPPINENSIS BN nam, Nguyn Vn D, sinh nm 1989, trỳ ti Lc Long, Lc Ninh, Qung Ninh, Qung Bỡnh. Nm 2008 (khong mt nm trc khi nhp vin) BN thy au bng qun vựng trờn rn kốm theo cm giỏc mút rn nhng khụng i ngoi, cn au khụng liờn quan ti ba n. Tn s cỏc cn au bng ngy cng nhiu v au lan to xung vựng di rn kốm theo hin tng i phõn nhy nhiu ln trong ngy. S ln i ngoi t ng dn, t 2 - 10 ln/ngy. Phõn cng ngy cng lng v khi lng tng, kt hp vi chỏn n, mt mi, khin BN gim cõn nhanh, BN khụng cú triu chng st. Tip theo l nhng t phự ton thõn xut hin m khụng cú cỏc du hiu bt thng ca tiu tin, khụng khú th. BN ó khỏm v iu tr ni trỳ ti cỏc bnh vin ln nh Bnh vin Vit Nam-CuBa, Bnh vin TW Hu vi chn oỏn khụng xỏc nh nh hi chng kộm hp thu v theo dừi lymphoma rut, nhng tỡnh trng tiờu chy, chỏn n v suy kit vn khụng thuyờn gim. Vi c th phự ton thõn v tiờu chy ngy cng tng, BN li xin iu tr ti Bnh vin Bch Mai, nhng au bng, tiờu chy v suy kit vn tip din. Ngy 17 - 6 - 2009, BN vo Khoa Cp cu, Bnh vin Ch Ry, vi chn oỏn hi chng kộm hp thu, BN c chuyn t i Khoa Ni tiờu húa (tri 8B3), Bnh vin Ch Ry v c chn oỏn li l tiờu chy mn tớnh. Trc khi b bnh, BN hon ton kho mnh. Khụng cú tin s mc cỏc bnh suy gim min dch, bnh thn, bnh lao Khụng cú tin s nghin thuc. khụng i du lch nc ngoi. Cỏc thnh viờn trong gia ỡnh u kho mnh. BN cú tin s lm nhõn viờn phc v nh hng n ung, thnh thong cú n tụm s ng chm vi mự tc v mún lu cỏ vi rau rỳt. Cỏc biu hin lõm sng, xột nghim cn lõm sng v phỏc iu tr cho BN trong thi gian cha cú chn oỏn xỏc nh nhim Capillaria philippinensis (t 17 - 6 - 2009 n 26 - 6 - 2009) ti Khoa Ni tiờu hoỏ, Bnh vin Ch Ry nh sau: * Bnh cnh lõm sng: - Tnh tỏo, nhng rt mt mi, chỏn n. - Da trng xanh, niờm mc mt nht nht, phự mớ mt rừ. Du n mt cỏ chõn lừm rừ v ph c hi chm. Tiu tin bỡnh thng, khụng khú th. - Tng trng gy mũn, thy rừ cỏc khong liờn sn trờn vựng ngc ca BN, cõn nng 42 kg. - Khụng phỏt hin gan, lỏch to. - Mch 80 ln/phỳt, nhp th 20 ln/phỳt v ch s huyt ỏp o c 9/6, khụng st. * Kt qu cỏc xột nghim: Bng 1: Xột nghim huyt hc. Xét nghiệm huyết học 17 - 6 - 2009 24 - 6 - 2009 Hematocrite 43,20% 32,50% Hemoglobin 146 g/l 118 g/l Hồng cầu 4,810,000/mm 3 3,740,000/mm 3 Bạch cầu 11,020/mm 3 8,910/mm 3 Neutrophil 60,50% 33,20% Lymphocyte 24,70% 51,90% Monocyte 6,10% 11,70% Eosinophil 2,90% 2,90% Bazophil 0,70% 0,30% HIV ¢m tÝnh LE cells Kh«ng t×m thÊy ANA ¢m tÝnh B¶ng 2: XÐt nghiªm sinh hãa m¸u. XÐt nghiÖm sinh hãa m¸u 17 - 6 - 2009 23 - 6 - 2009 24 - 6 - 2009 26 - 6 - 2009 Na 127 mmol/l 121 mmol/l 124 mmol/l 127 mmol/l K 2,2 mmol/l 1,9 mmol/l 2,0 mmol/l 2,2 mmol/l Ca 1,5 mmol/l 1,75 mmol/l 1,4 mmol/l 1,5 mmol/l Cl 95 mmol/l 91 mmol/l 88 mmol/l 99 mmol/l Fe 2,08 mol/l Glycemie 105 mg/dl Albumine 1,3 g/dl Protide 4,2 g/dl SGOT (AST) 71 U/l SGPT (ALT) 53 U/l CEA 1,7 CA 19,9 4 B¶ng 3: XÐt nghiÖm sinh hãa n−íc tiÓu. XÐt nghiÖm sinh hãa n−íc tiÓu 18 - 6 - 2009 25 - 6 - 2009 26 - 6 - 2009 Na 19,7 mmol/ 24 giê 19 mmol/ 24 giê K 14,3 mmol/ 24 giê 19,5 mmol/ 24 giê Ca 0,01 mmol/ 24 giê 0,1 mmol/ 24 giê Cl 32,4 mmol/ 24 giê 92,3 mmol/ 24 giê Protein urinia 30 mg/dl Bilirubin urinia 1 mg/dl Ketone urinia 5 mg/dl B¶ng 4: C¸c xÐt nghiÖm kh¸c. Lo¹i xÐt Ph−¬ng 17 - 6 - 2009 18 - 6 - 2009 19 - 6 - 2009 nghiệm pháp Hồng cầu + Bạch cầu ++ Máu ẩn + Soi trực tiếp Âm tính Xét nghiệm phân (lần 1) KST đờng ruột Phơng pháp Willis Âm tính Nội soi bụng Nhiều khí ở khung đại tràng X quang bụng Bình thờng Thăm khám cận lâm sàng vùng bụng Nội soi đại tràng Bình thờng Phỏc iu tr cho BN khi cha cú chn oỏn xỏc nh ch yu l bự nc, in gii kt hp cỏc thuc bo v niờm mc rut (mucosta), thuc chng tiờu chy (imodium, enterogermina, ercefuryl), khỏng sinh (doxyclin), thuc chng nụn (primperan), men tiờu húa (neopeptin) v vitamin. Tuy nhiờn, tỡnh trng tiờu chy ca BN vn khụng c ci thin. Ngy 26 - 6 - 2009, ti Phũng Xột nghim Chn oỏn KST, Bnh vin Ch Ry ó thc hin xột nghim phõn tỡm KST ng rut c a BN (ln th 2) cú kt qu: - Quan sỏt i th: phõn vng st, khụng thy mỏu. - Soi trc tip: phỏt hin trng giun C. philppinensis vi cỏc c im: + Trng hỡnh ovan, kớch thc bng 2/3 trng giun múc (Ancylostome). V trng ging nh mt ng dim trang trớ vi nhiu vch ngang cỏch u chy xung quanh trng, phõn chia rừ gia phn v v khi nguyờn sinh cht cha bờn trong. Khi nguyờn sinh cht chia thnh nhiu thựy tng i rừ. Hai c c ca trng cú 2 nỳt nhy trong sut nhụ ra. Mt trng 1 - 5 trng/10 vi trng vt kớnh 10X. + Phỏt hin giun trng thnh, thng qun vi nhau, on thõn gn uụi ca mt s giun trng thnh cú cha nhiu trng, xp mt hng dc theo chiu di ca thõn giun (hỡnh nh ca trng v giun trng thnh ó c i chiu trc tip vi hỡnh nh trong Atlas of medical parasitology ca i hc Mahidol-Thỏi Lan) [2]. + Hng cu (-); bch cu (+++); mỏu n +, nhiu tinh th chit quang. + Khụng phỏt hin loi KST ng rut khỏc. - Phng phỏp tp trung Willis ch phỏt hin trng Capillaria philippinensis vi mt khong 1 - 2 trng/1 vi trng vt kớnh 10X. Khụng phỏt hin thờm loi trng ca KST ng rut khỏc. HKết quả xét nghiệm phân lần 2: xác định BN bị nhiễm Capillaria philippinensis. BN đợc điều trị thuốc đặc hiệu albendazole (zentel) 400 mg/ngày cùng với các biện pháp bù nớc điện giải và protein. BN không còn đau bụng và tiêu chảy (sau 4 ngày điều trị với albendazole), bắt đầu có cảm giác muốn ăn, các dấu hiệu suy dỡng có dấu hiệu hồi phục khá nhanh. Kết quả xét nghiệm của BN sau điều trị đặc hiệu cho đến khi xuất viện có diễn biến tốt lên C. philippinensis không còn trong 2 lần xét nghiệm phân tiếp theo (ngày 30 - 6 và 3 - 7 - 2009). Bảng 5: Xét nghiệm sinh hóa máu sau khi đợc điều trị albendazole. Xét nghiệm sinh hóa máu 29 - 6 2009 30 - 6 - 2009 2 - 7 - 2009 8 - 7 - 2009 Điện giải đồ Có tiến triển tốt Có tiến triển tốt Có tiến triển tốt Albumin 1,6 g/dl 2,3 g/dl Protide 3,8 g/dl 4,8 g/dl BUN 4 mg% Creatinine 0,4 mg% SGOT (AST) 20 U/l SGPT (ALT) 22 U/l Bàn luận Bệnh do nhiễm giun Capillaria philippinensis đợc phát hiện đầu tiên tại phía Bắc đảo Luzon- Philippine năm 1964. Sau đó, bệnh này cũng đợc ghi nhận tại Trung Quốc, Ai Cập, Indonesia, Iran, Nhật Bản, Nam Triều Tiên, Đài Loan và Thái Lan. Chu kỳ phát triển tự nhiên của Capillaria philippinensis qua hai vật chủ: vật chủ chính là các loại chim ăn cá và vật chủ trung gian là các loại cá nớc ngọt. Các nhà khoa học tiến hành thí nghiệm cho một số loài khỉ ăn ấu trùng Capillaria philippinensis lấy từ ruột cá, kết quả cho thấy ấu trùng Capillaria philippinensis tiếp tục phát triển thành giun trởng thành và trứng trong hệ thống tiêu hoá của khỉ, nhng chỉ có loài khỉ Mongolian gerbils là có biểu hiện lâm sàng. Những ngời có tập quán ăn cá sống sẽ có nguy cơ trở thành vật chủ chính và bị mắc bệnh do Capillaria philippinensis gây ra. Bệnh cảnh lâm sàng chính của bệnh này bao gồm: đau bụng, ỉa chảy, suy dỡng và sụt cân nhanh. Gần đây nhất (2008), một báo cáo đã thông báo về bệnh cảnh 3 trờng hợp nhiễm Capillaria philippinensis tại Lào [4]. Hình ảnh trứng với 2 nút nhày ở 2 đầu của trứng có thể chẩn đoán phân biệt với hình thể trứng của Capillaria hepatica và Trichiuris trichura, song đã đợc loại trừ vì tuy hình thể của C.philippinensis và C.hepatica rất giống nhau, nhng kích thớc của trứng Capillaria philppinensis (45 x 21 àm) nhỏ hơn trứng của C.hepatica rất nhiều. So sánh với trứng của Trichiuris trichura, trứng của C.philippinensis cũng khác về hình thể và kích thớc. Với những dấu hiệu tiền sử bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, kết quả xét nghiệm, đặc biệt là xét nghiệm phân phát hiện ra trứng và giun trởng thành Capallaria philippinensis cùng với đáp ứng tốt của BN với albendazole, chúng tôi khẳng định BN đã đợc chẩn đoán đúng và điều trị có hiệu quả tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đây cũng là trờng hợp nhiễm Capillaria philippinensis đầu tiên đợc phát hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tiền sử BN cha bao giờ đi du lịch nớc ngoài trớc khi mắc bệnh đã minh chứng BN này mắc bệnh tại Việt Nam. Điều này cảnh báo với các đồng nghiệp trong việc khám và phát hiện bệnh hiếm gặp ở Việt Nam. Đồng thời cảnh báo cho cộng đồng về vấn đề vệ sinh ăn uống, đặc biệt là sự nguy hiểm của tập tục ăn thức ăn tơi sống cần đợc loại trừ. Một khuyến cáo cho các bác sỹ lâm sàng là: do xét nghiệm phát hiện KST trong bệnh phẩm phân còn rất đơn sơ, nên độ nhạy cha cao, do đó cần kiểm soát KST đờng ruột nhiều lần trên 1 BN là việc nên làm trong chẩn đoán xác định. Tài liệu tham khảo 1. Markell-Voge-John. Medical parasitology. 7th edition. 2. Prayong Radomyos, A.T., Polrat Wilairatana, Sornchai Looreesuwan, Tan Chongsuphajaisiddhi. Atlas of medical parasitology. 4th ed. 3. Saichua P., C. Nithikathkul, and N. Kaewpitoon. Human intestinal capillariasis in Thailand. World J Gastroenterol. 2008, 14 (4), pp.506-510. 4. Soukhathammavong P. et al. Three cases of intestinal capillariasis in Lao People's Democratic Republic. Am J Trop Med Hyg. 2008, 79 (5), pp.735-738. . LầN ĐầU TIÊN MộT TRƯờNG HợP NHIễM CAPILLARIA PHILIPPINENSIS ĐƯợC PHáT HIệN TạI BệNH VIệN CHợ R Y THáNG 6 - 2009 Phan Tuyết Anh* Tóm tắt Tháng 6 - 2009, lần đầu tiên Bệnh viện Chợ R y phát. BN bị nhiễm loại KST hiếm gặp tại Việt Nam. Bài báo n y trình b y một trờng hợp nhiễm C. philippinensis đợc phát hiện lần đầu tiên ở Bệnh viện Chợ R y. TRèNH BY CA BNH NHIM CAPILLARIA PHILIPPINENSIS. Capillaria philippinensis đầu tiên đợc phát hiện tại bệnh viện Chợ R y. Tiền sử BN cha bao giờ đi du lịch nớc ngoài trớc khi mắc bệnh đã minh chứng BN n y mắc bệnh tại Việt Nam. Điều n y cảnh báo