MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ PHÁC ĐỒ CAI MÁY THỞ CHO BỆNH NHÂN THỞ MÁY TRÊN 48 GIỜ Trần Quốc Việt* Nguyễn Hồng Sơn* Tãm t¾t Với mục đích đánh giá hiệu quả cña qui trình cai máy thở trên thời gian thở máy và thời gian nằm điều trị ở bệnh nhân (BN) thở máy > 48 giờ so với cách cai máy thở thông thường. Nghiên cứu tiến cứu có so sánh với nhóm chứng, tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 175 từ tháng 7 - 2008 đến 5 - 2009. 100 BN thở máy > 48 giờ được chia thành 2 nhóm, nhóm nghiên cứu và nhóm chứng, mỗi nhóm 50 BN cho thấy thời gian thở máy (9,2 ± 10,4 ngày so với 13,4 ± 14,5 ngày; p = 0,03) và thời gian nằm đi ều trị ở Khoa Hồi sức (12,2 ± 11,5 ngày so với 16,7 ± 19,3 ngày; p = 0,03) giảm xuống có ý nghĩa trong nhóm nghiên cứu. Các biến chứng liên quan như tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản (NKQ), mở khí quản và viêm phổi liên quan thở máy khác nhau không có ý nghĩa. * Từ khoá: Hồi sức cấp cứu; Thở máy. Remarks on mechanical ventilation weaning in patients suffering from mechanical ventilation Summary This study was aimed to evaluate the effective process of mechanical ventilation weaning on the prolong mechanical ventilation and hospitlization time in patients suffured ventilated more than 48 hours comparing with the ventilatory withdrawal way. Studying sample including one hundred patients, divided into a fifty-fifty basis groups, fifty prospective patients and fifty retrospective patients. Results: the study show that there are significant diffirent about prolong mechanical time (9.2 ± 10.4 days and 13.4 ± 14.5 days with p = 0.03) and hospitalization of stay in ICU (12.2 ± 11.5 days and 16.7 ± 19.3 days with p = 0.03). There are not significant different about involved complication as reintubation, tracheotomy and ventilator associated pneumonia rates. * Key words: Intensive care; Mechanical ventilation. ĐẶT VÊN ĐÒ Thở máy (hay thông khí nhân tạo) là một kỹ thuật cơ bản trong lĩnh vực hồi sức hiện đại, góp phần cứu sống nhiều BN nặng. Nhưng thở máy kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng cho các cơ quan trong cơ thể (như tổn thương cơ học tại phổi-phế quản, viêm phổi liên quan đến thở máy…). Khó khăn nhất đối với các bác sỹ hồi sức là xác đị nh đúng thời điểm bỏ máy và rút ống NKQ, nếu bỏ sớm hay muộn quá đều làm tăng các biến chứng liên quan đến thở máy. * BÖnh viÖn 175 Phản biện khoa học: PGS. TS. Đỗ Tất Cường Để giải quyết vấn đề này đã có nhiều nghiên cứu thực hiện nhằm tìm ra được những chỉ số về lâm sàng, cơ học hô hấp hay trao đổi khí để cai máy thở đúng thời điểm, nhưng cho tới nay vẫn chưa đi đến thống nhất. Trong 10 năm trở lại đây, xu hướng thực hiện cai máy thở bằng các quy trình hàng ngày thông qua việc đánh giá chỉ số hô hấp, tim mạch, thần kinh và thử nghiệm tự thở đã mang lại những hiệu quả thiết thực góp phần làm giảm thời gian thở máy và lưu ống NKQ, thời gian nằm hồi sức cũng như chi phí điều trị. Ở Việt Nam hiện nay, kỹ thuật thở máy đã được áp dụng rộng rãi ở các khoa hồi sức. Trong khi các quy trình (protocol) cụ thể để cài đặt chế độ thở, thông số ban đầu, thu ốc giảm đau an thần, chế độ theo dõi chăm sóc BN thở máy… đã từng bước được chuẩn hóa thì các tiêu chuẩn và quy trình cho giai đoạn cai máy thở vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Việc cai máy thở vẫn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của mỗi bác sỹ và cách làm riêng của từng đơn vị hồi sức. Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá hiệu quả của một phác đồ cai máy thở so với cách cai máy thở thông thường cho BN thở máy trên 48 giờ. ĐèI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIªN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. * Nhóm nghiên cứu: 50 BN được đặt ống NKQ và thông khí nhân tạo trên 48 giờ tại Khoa Hồi sức Tích cực (A12), Bệnh viện 175 từ tháng 1 - 2009 đến 5 - 2009. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN trong độ tuổi 16 - 80, có đặt ống NKQ và thông khí nhân tạo > 48 giờ, bệnh lý chính gây suy hô hấp là nguyên nhân BN phải thở máy đã được điều trị ổn định. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN nặng ở giai đoạn cuối, tiên lượng tử vong, BN được mở khí quản trước khi bệnh lý chính ổn định, BN có bệnh lý thần kinh cơ nặng (nhược cơ, Guillain-Barré, xơ cột bên teo cơ…) phải duy trì thở máy dài ngày. * Nhóm chứng: 50 hồ sơ bệnh án hồi cứu lựa chọn với các đặc điểm tương đồng víi nhóm nghiên cứu về tuổi, giới, mức độ nặng khi vào khoa, bệnh lý chính gây suy hô hấp… được điều trị từ 6 - 2008 đến 12 - 2008. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng với nhóm chứng. * Cách tiến hành nghiên cứu: - BN bắt đầu cai máy thở với chế độ thở hỗ trợ giảm dần (P/V SIMV, BIPAP, CPAP với hỗ trợ áp lực). - Đánh giá hàng ngày tiêu chuẩn sẵn sàng cho thử nghiệm tự thở vớ i các chỉ số cụ thể được trình bày như một bảng kiểm (check list): nhiệt độ < 38 o C, Hb ≥ 8 g/dl, Glasgow > 12 điểm, không có thuốc an thần (trừ BN có bệnh lý thần kinh TW), không có rối loạn nước điện giải, tuần hoàn ổn định (không có thuốc vận mạch), PaO 2 > 60 mmHg hay SpO 2 > 95% với PEEP < 5 cmH 2 O và FiO 2 ≤ 0,4. - Thực hiện thử nghiệm tự thở: cho BN tự thở qua máy thở với chế độ CPAP áp lực hỗ trợ 7 cm H 2 O/60 phút, sau đó tự thở qua ống NKQ/60 phút, theo dõi đáp ứng của BN, nếu xuất hiện một trong các triệu chứng sau thì coi như thử nghiệm thất bại, phải cho thở máy lại, tần số tim > 140 lần/phút, có rối loạn nhịp, 90 < huyết áp tâm thu (HATT) < 180 mmHg, thay đổi 50% nhịp thở, SpO 2 < 90% hoặc PaO 2 < 60 mmHg với FiO 2 > 0,50. - BN đáp ứng tốt với thử nghiệm tự thở sẽ được xem xét rút ống NKQ. BN có chỉ định mở khí quản khi thử nghiệm tự thở thất bại sau nhiều lần thử hoặc sau khi rút ống NKQ phải đặt lại. - Các chỉ tiêu nghiên cứu: thời gian thở máy, số ngày nằm hồi sức, tỷ lệ rút ống NKQ thất bại, tỷ lệ mở khí quản, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy so sánh giữa 2 nhóm. * Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu: - Chẩn đoán bệnh chính dẫn đến suy hô hấp cấp phải thở máy được chia thành 4 nhóm gồm bệnh lý ngoại khoa (bụng, ngực, chấn thương…), bệnh lý nội khoa (tim mạch, hô hấp, nội tiết…), COPD đợt bùng phát, bệnh có tổn thương thần kinh TW (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não). - Viêm phổi liên quan thở máy được xác định khi có 2/3 tiêu chuẩn sau (theo CDC): sốt > 38 o 5, bạch cầu > 10.000, X quang phổi: xuất hiện hình thâm nhiễm mới/2 phổi, cấy đờm (định lượng vi khuẩn): > 10 5 khuẩn lạc/ml. Kỹ thuật lấy đờm bằng phương pháp nội soi hệ thống kín. - Cai máy thở thất bại khi BN phải đặt lại ống NKQ hoặc phải thở máy không xâm lấn do BN có suy hô hấp sau khi rút ống NKQ trong vòng 48 giờ. Xử lý kết quả thu được theo chương trình SPSS 11.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu. ®Æc ®iÓm BN Nhãm nghiªn cøu Nhãm chøng Số BN (n) Giới - nam/nữ (n [%]) Tuổi (TB ± SD) SAPS II (TB ± SD) APACHE II (TB ± SD) Chẩn đoán (n [%]) - Nội khoa - Ngoại khoa - COPD - Tổn thương thần kinh TW 50 29/21 (58/42) 55 ± 19 45 ± 15 16 ± 6 23 (46%) 3 (6%) 5 (10%) 19 (38%) 50 30/20 (60/40) 53 ± 20 44 ± 16 17 ± 5 24 (48%) 3 (6%) 6 (20%) 17 (34%) (SAPS II:Simplified Acute Physiology Score; APACHE II:Acute Physiology &Chronic Health Evaluation). Những đặc điểm về mẫu nghiên cứu của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu tương đồng nhau. 2. Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức. Bảng 2: Thêi gian Nhãm nghiªn cøu Nhãm chøng p Thời gian thở máy (TB ± SD) - Nội khoa - Ngoại khoa - COPD - Tổn thương thần kinh TW Trung bình toàn bộ BN Thời gian nằm hồi sức (TB ± SD) - Nội khoa - Ngoại khoa - COPD - Tổn thương thần kinh TW Trung bình toàn bộ BN 8,3 ± 4,1 5,6 ± 2,4 10,7 ± 3,7 11,8 ± 11,5 9,2 ± 10,4 10,5 ± 11,5 7,8 ± 1,4 11,7 ± 2,8 15,6 ± 13,7 12,2 ± 11,5 12,5 ± 5,3 6,5 ± 2,8 14 ± 4,6 15,9 ± 15,4 13,4 ± 14,5 14,6 ± 18,2 8,4 ± 2,6 16,2 ± 2,5 20,5 ± 21,4 16,7 ± 19,3 0,03 0,72 0,29 0,04 0,03 0,03 0,81 0,47 0,04 0,03 * Tất cả BN đều được cho thở máy với chế độ hỗ trợ/kiểm soát áp lực hoặc thể tích trước khi cai máy thở. Tổng thời gian thở máy ở nhóm nghiên cứu là 9,2 ± 10,4 ngày so với nhóm chứng là 13,4 ± 14,5 ngày (p = 0,03). Thời gian BN nằm điều trị tại Khoa Hồi sức ở nhóm nghiên cứu là 12,2 ± 11,5 ngày so với nhóm chứng là 16,7 ± 19,3 ngày (p = 0,03). 3. Các biến chứng liên quan. Bảng 3: BiÕn chøng Nhãm nghiªn cøu Nhãm chøng p Đặt lại ống NKQ Mở khí quản Viêm phổi 4 (8%) 9 (18%) 19 (38%) 3 (6%) 10 (20%) 16 (32%) 0,92 0,81 0,33 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ BN phải đặt lại ống NKQ (8% ở nhóm nghiên cứu so với 6% ở nhóm chứng, p = 0,92), tỷ lệ BN phải mở khí quản (18% ở nhóm nghiên cứu so với 20% ở nhóm chứng, p = 0,81), tỷ lệ BN viêm phổi (38% ở nhóm nghiên cứu so với 36% ở nhóm chứng, p = 0,33). BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN nghiên cứu. Trong nghiên cứu, bệnh lý nội khoa chiếm đa số (> 70%), sau đó là các BN bị ch ấn thương sọ não nên việc đánh giá độ nặng của BN khi đến Khoa Hồi sức phải thực hiện trên cả 2 thang điểm SAPS II và APACHE II, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý cấp hoặc mãn tính tiến triển nặng lên. Với SAPS trung bình 44 - 45 điểm và APACHE II trung bình 16 - 17 điểm của cả 2 nhóm BN cho thấy BN thở máy trên 48 giờ đã có rối loạn chức năng quan trọng ngay từ lúc nhập viện. 2. Hiệu quả của qui trình cai máy th ở. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê, cho thấy việc thực hiện cai máy thở theo qui trình cho phép giảm thời gian thở máy và thời gian nằm điều trị ở khoa hồi sức mà không làm tăng các biến chứng liên quan đến quá trình cai máy thở (tỷ lệ đặt lại ống NKQ, viêm phổi liên quan thở máy, mở khí quản). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Horst [3] và Koleff [4] trên BN nội khoa ph ải thở máy kéo dài. Đây là cách tiếp cận mới, điều quan trọng nhất trong quá trình điều trị là xác định chính xác thời điểm BN sẵn sàng cai máy thở. Bắt đầu bằng đánh giá hàng ngày các chỉ số về hô hấp, tim mạch, thần kinh dưới dạng bảng kiểm (check list). Khi BN đã ổn định bệnh lý chính gây suy hô hấp phải thở máy. Tiếp theo, thử nghiệm tự thở thưc hiện trong vòng 60 - 120 phút nhằm l ựa chọn những BN có khả năng tự thở tốt sau khi đã giảm dần và ngưng sự hỗ trợ của máy thở. Xem xét và thực hiện rút ống NKQ cho BN đáp ứng tốt với nghiệm pháp tự thở là bước cuối của qui trình. Đây là một quá trình đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong nghiên cứu này, việc đánh giá hàng ngày BN thở máy đã ổn định đượ c thực hiện đúng theo các chỉ số được một số hội nghị đồng thuận và khuyến cáo của châu Âu và Hoa Kỳ về cai thở máy diễn ra năm 2001 [1]. Có một điểm khác biệt trên BN bệnh lý thần kinh TW ở đây, khi đánh giá về tri thức của BN chúng tôi lấy ngưỡng Glasgow = 9 - 10, tùy từng trường hợp để bắt đầu thử nghiệm tự thở. Điều đó cho phép giảm thời gian thở máy cho nhóm BN này và tương tự với nghiên cứu của Coplin [2], Namen [5]… Thử nghiệm tự thở của mẫu nghiên cứu thực hiện qua 2 giai đoạn: thở CPAP qua máy thở, sau đó thở với ống T qua ống NKQ trong 60 phút là điểm khác biệt so với khuyến cáo và nhiÒu nghiên cứu khác [2, 3, 5], thường chỉ chọn một trong hai phương pháp trên (hoặc CPAP qua máy hoặc với ống T qua NKQ trong 120 phút). Theo chúng tôi, việc tiến hành qua hai giai đoạn CPAP - ống T là cách tốt nhất để đánh giá mức độ thích ứng của BN đối với nghiệm pháp tự thở. Khởi đầu với hỗ trợ của máy để thắng được sức cản của ống NKQ (PS = 7), sau đó BN phải tự thở mà không có bất kỳ sự trợ giúp nào. Tuy nhiên, cho tới nay việc thực hiện thử nghiệm tự thở tốt nhất trong thời gian tối ưu vẫn là vấn đề còn nhiều bàn cãi. 3. Hạn chế của nghiên cứu. Tuy nghiên cứu gồ m 2 nhóm với lợi điểm là có thể so sánh được giữa hai cách làm ở hai thời điểm, nhân viên trong khoa dễ dàng thực hiện một quy trình thống nhất, không phân biệt giữa 2 nhóm BN nếu nghiên cứu cùng một thời điểm. Hạn chế lớn nhất của đề tài là không thể phân ngẫu nhiên giữa 2nhóm BN, dù tương đồng nhau về tuổi, giới, độ nặng, bệnh lý. Sự khác biệt về chẩn đoán, chăm sóc điều trị trong hai giai đoạn cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, nhưng với thời gian chỉ trong 1 năm thì sự khác biệt này có thể chấp nhận. KÕT LUËN “Cai máy thở theo quy trình” với các bước thực hiện cụ thể hàng ngày đã cho phép giảm thời gian thở máy cũng như thời gian nằm điều trị ở khoa hồi sức của BN thở máy > 48 giờ. Đây không chỉ đơn thuần là một bước tiến đáng khích lệ trong điều trị mà còn đem lại hiệu quả kinh tế cao. Việc thực hiện qui trình này không làm thay đổi các biến chứ ng liên quan đến quá trình cai máy thở. Cần tiếp tục nghiên cứu ở những nhóm bệnh lý và cỡ mẫu lớn hơn. TÀI LIÖU THAM KHẢO 1. 21 st Consensus Conference on Intensive Care & Emergency Medicine. Mechanical ventilation weaning. Reanimation. 2001, 10, pp.697-698. 2. Coplin WM. Implication of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Respiratoy & Critical care medicine. 2000,16, pp.1530-1536. 3. Horst HM. Decrease in ventilation time with standadize weaning process. Arch surg. 1998,133, pp.483-488. 4. Koleff MH. A randomized, controled trial of protocol-directed versus physisian-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Car Med. 1997, 25, pp.567-574. 5. Namen AM. Predictors of successful extubation in neurosurgical patients. Am J Respir Crit Care Med. 163, pp.658-664. . MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ PHÁC ĐỒ CAI M Y THỞ CHO BỆNH NHÂN THỞ M Y TRÊN 48 GIỜ Trần Quốc Việt* Nguyễn Hồng Sơn* Tãm t¾t Với mục đích đánh giá hiệu quả cña qui trình cai m y thở trên thời gian thở. cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá hiệu quả của một phác đồ cai m y thở so với cách cai m y thở thông thường cho BN thở m y trên 48 giờ. ĐèI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIªN CỨU 1. Đối tượng. các chỉ số được một số hội nghị đồng thuận và khuyến cáo của châu Âu và Hoa Kỳ về cai thở m y diễn ra năm 2001 [1]. Có một điểm khác biệt trên BN bệnh lý thần kinh TW ở đ y, khi đánh giá về tri