DIN BIN LM SNG V HèNH NH X QUANG, SIấU M CA TC RUT SAU M Đỗ Sơn Hà* TểM TT Qua nghiờn cu 124 trng hp tc rut sau m (TRSM) 78 nam (63%), 46 n (37%); chia thnh 2 nhúm: nhúm iu tr bo tn 83 bnh nhõn (BN) v nhúm phu thut (41 BN). Tin s m gn nht: do viờm rut tha chim t l cao nht (28 BN = 23%), khõu l thng d dy: (26 BN = 21%). Cú 90 BN (72%) TRSM sau ln m u tiờn, sau m ln th 2: 28 BN (23%) v gim dn theo s ln m bng. Bnh cnh lõm sng TRSM gm 3 th: th cp tớnh, th bỏn cp tớnh v th n mun. Hỡnh nh tc rut trờn phim X quang chim 76 - 92%. Siờu õm chn oỏn dch bng trong TRSM vi nhy 88,6%, c hiu 100% v chớnh xỏc 90,2%. Siờu õm xỏc nh v trớ tc vi nhy rt cao: tc hng trng 89,5%, c hiu 90,9%, chớnh xỏc 90,2% v tc hi trng cú t l tng ng l 90,9%; 89,5%; 90,2%. So sỏnh nhy ca 2 phng phỏp cho thy hỡnh nh siờu õm c th, chi tit v sng ng hn so vi hỡnh nh X quang chp bng khụng chun b. * T khoỏ: Tc rut sau m; Din bin lõm sng. Clinical progression, X-ray images and ultrasounds of postoperative obstruction Summary Research on over 124 cases of postoperative obstruction (included males 78 (63%); 46 females (37%), divided into 2 groups: The conservative treatment group was 83 patients and the operative group was 41 patients. Preoperative history of these patients was: after appendectomy: 28 patients occupied meridian proprotion (23%), reprimand gastric puncture seam: 26 patients (21%). There were 90 patients (72%) having ileus after the first time of operation, the second peck: 28 patients (23%) and reduced the number according to the abdominal operation times. Cinical progression of postoperative obstruction includes 3 forms: acuted form, subacuted form and late form. Images of ileus after operation on X-ray occupied 76 - 92% of postoperative obstruction. Ultrasound discovered abdominis juice with the sensitivity was 88.6%, specificity was 100% and accuracy was 90.2%. Ultrasound discovered ileus location with very high responsitivity.On jejunum, the proprotion respectively were 89.5%, 90.9%, 90.2%. On ileum the proprotion respectively were 90.9%; 89.5%; 90.2%. Comparison the specific of 2 methods, the ultrasounds image was more specific, more particular and more lively than X-rays images unpreparation. * Key words: Postoperative obstruction; Clinical progression. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh Đặt vấn đề Tc rut sau m (TRSM) l mt cp cu ngoi khoa hay gp cú chiu hng ngy cng gia tng. Chn oỏn TRSM ch yu da vo lõm sng v phim X quang. Tuy nhiờn, gn õy theo nhiu tỏc gi ch cú 71 - 90% cỏc trng hp cú hỡnh nh TRSM trờn phim X quang chp bng khụng chun b. Khong mt thp niờn tr li õy nh vo nhng thnh tu ca khoa hc cụng ngh vi s ra i ca cỏc th h mỏy siờu õm cú phõn gii cao, cựng vi s hiu bit ngy cng sõu sc v siờu õm kho sỏt ng tiờu hoỏ, giỳp chn oỏn v nh hng x trớ TRSM chớnh xỏc hn. Vit Nam, cho n nay cha cú cụng trỡnh nghiờn cu no cp n giỏ tr ca hỡnh nh siờu õm nh mt phng tin chn oỏn thng quy chn oỏn v ch nh iu tr TRSM. Chớnh vỡ vy, chỳng tụi thc hin cụng trỡnh nghiờn cu ny nh?m: Nghiờn cu mt s c im lõm sng v vai trũ ca siờu õm v X quang trong chn oỏn TRSM. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu. 124 BN chn oỏn TRSM, iu tr ti Khoa Phu thut bng (BM2), Bnh vin 103 t 10 - 2005 n 10 - 2007. * Tiờu chun chn BN: - Lõm sng: au bng cn, bớ trung i tin, chng bng, mch, huyt ỏp du hiu rn bũ, quai rut ni. - X quang: phim chp bng khụng chun b t th ng cú hỡnh nh mc nc, mc hi v c siờu õm bng ớt nht 1 ln. - Tin s: ó cú ớt nht 1 ln m bng. 2. Phng phỏp nghiờn cu. Tin cu, mụ t ct ngang cú phõn tớch, so sỏnh i chiu. Nghiờn cu lõm sng: chia lm 2 nhúm: nhúm iu tr bo tn v nhúm phu thut. c im chung: la tui, gii tớnh, bnh lý m gn nht, ng rch bng ca cỏc ln m trc, s ln m b ng, thi gian triu chng ban u n khi vo vin. Cỏc triu chng lõm sng: cỏc triu chng lõm sng ti cỏc thi im sau: vo vin, m ngay sau khi vo vin, cú trung tin sau khi iu tr bo tn cú kt qu v khụng cú kt qu phi m: au bng cn, nụn, bớ trung i tin, chng bng, du hiu rn bũ, du hiu quai rut ni, phn ng thnh bng, t n s mch, huyt ỏp. Nghiờn cu hỡnh nh siờu õm: rut bỡnh thng ( dy thnh rut: 3 - 5 mm, khu kớnh lũng rut: rut non 3 cm, rut gi 5 cm); hỡnh nh c trng ca tc rut c hc; v trớ tc rut; tc rut do dớnh, do tht thnh rut dy, dch bng. i chiu hỡnh nh X quang, siờu õm vi tn thng gii phu bnh trong m. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận 1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu: Trong số 124 BN trong nhóm nghiên cứu có 78 nam (63%), 46 nữ (37%). Tỷ lệ này có thể do luồng BN và đặc thù của bệnh viện quân đội cho nên nam là chủ yếu. Bảng 1: Độ tuổi. Chung Mổ Không mổ Độ tuổi n % n % n % 16 - 20 9 7 0 0 9 11 21 - 30 11 9 5 12 6 6 31 - 40 19 15 9 22 10 12 41 - 50 26 22 12 28 14 17 51 - 60 22 18 7 17 15 18 61 - 70 18 14 5 13 13 16 71 - 80 15 12 2 5 13 16 > 80 4 3 1 3 3 4 Cộng 124 100 41 100 83 100 Tui 21 - 50 ca nhúm iu tr phu thut chim t l cao v kh nng iu tr bo tn thp. Ngc li, nhúm iu tr phu thut > 50 tui cú t l thp hn v kh nng iu tr bo tn cao hn. Trong tin s ln m gn nht, do viờm rut tha chim t l cao nht (28 BN = 23%), phu thut d dy (ch yu sau khõu loột thng (26 BN = 21%), TRSM (22 BN = 18%) 90 BN (72%) TRSM sau ln m u tiờn, sau m ln th 2: 28 BN (23%) v gim dn theo s ln m bng. Phn ln TRSM xy ra nm u sau m v gim dn theo thi gian. 6 BN (4,8%) tc rut sm sau m. 5/6 BN (83%) phi can thip phu thut. Trc õy 13 nm (nm 1996) cng ti Khoa Phu thut bng, B nh vin 103 t l ny tng ng l 7,5% v 60%. Qua ú cho thy tc rut sm sau m cú xu hng gim dn, phn ỏnh kh nng v trỡnh phu thut ngy mt tt hn. 2. Đặc điểm lâm sàng và những khó khăn trong chẩn đoán TRSM. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng TRSM. Chung Mổ Không mổ Triệu chứng n = 124 % n = 41 % n = 83 % p Đau bụng 124 100 41 100 83 100 > 0,05 Nôn, buồn nôn 111 90 41 100 70 84 < 0,05 Bí trung đại tiện 124 100 41 100 83 100 > 0,05 Chớng bụng 105 85 29 71 76 92 < 0,01 Dấu hiệu rắn bò 81 65 27 66 54 65 > 0,05 Dấu hiệu quai ruột nổi 56 45 22 54 34 41 > 0,05 Phản ứng thành bụng 21 17 9 22 12 14 > 0,05 Mạch > 90 lần/phút 31 25 16 39 15 18 < 0,05 Triu chng au bng v bớ trựng i tin l 2 triu chng cú c 2 nhúm. Triu chng ớt gp nht l phn ng thnh bng (17%), cỏc triu chng khỏc xut hin trong khong t 45% - 90%. BN TRSM vo vin thng gp 3 th lõm sng sau: Th cp tớnh: 3 BN (2,4%). Triu chng lõm sng rừ v nng. Th bỏn cp tớnh: gp i a s BN (116/124BN = 94%). Trong quỏ trỡnh iu tr ni khoa v theo dừi, nhng BN ny din bin ph c tp theo 3 hng sau: . Hng th nht: 83/116 BN (72%): BN dn v ln lt mt cỏc triu chng. Theo kt qu thng kờ cho thy 18% nhanh chúng trong vũng 2 ngy u, t 3 - 4 ngy l 37%, 5 - 6 ngy l 18% v 7 - 8 ngy l 15%. Nhng du hiu iu tr ni khoa l au gim v tha dn, khụng nụn, bng mm, mch, huyt ỏp bỡnh thng, siờu õm quai rut khụng gión so vi trc nhu ng rut hi tng, bng khụng cú dch. . H ng th hai: khụng hoc tng dn, tin trin chm (20/116 = 17%). Biu hin: au tng, cn au kộo di hn, bớ trung tin, bng chng dn nhng cũn mm, dch qua sonde d dy nhiu, mch, huyt ỏp bỡnh thng, X quang: mc nc hi tng hoc khụng thay i. Siờu õm thy cỏc quai rut gión, nhu ng rut tng tng lỳc, bng cú th khụng cú dch hoc nhiu dch. . Hng th ba: t th bỏn cp chuyn thnh th cp tớnh do xon rut th phỏt (13/116 BN = 11%), cú 3 du hiu quan trng: au tng t ngt v au cn chuyn sang au liờn tc, mc dự khụng d di, khụng ln ln, hoc phi gp ngi li nh cỏc tr ng hp in hỡnh, n sm. Cú im au khu trỳ hoc vựng au c nh trờn thnh bng. Mch nhanh t ngt, > 100 ln/phỳt, mc dự ó bi ph nc v in gii. Th n mun: gp 5 trng hp (4%). Trong ú, 4 BN ó viờm phỳc mc do hoi t rut, c ch nh m ngay trong 3 - 6 gi u.1 BN ri lon nc in gii, suy kit do iu tr 12 ngy ti tuyn trc, c ch nh m vo ngy th 2 khi vo vin. Triu chng lõm sng rt khỏc nhau gia nhúm tc rut do tht v tc rut do bớt. i vi tc rut tht, 100% trng hp cú chng bng v phn ng thnh bng trong khi ú vi nhúm bớt, ch 45% phn ng thnh bng v 82% cú chng bng. 3. c im hỡnh nh siờu õm trong TRSM. Trong s 124 BN TRSM, 98 BN c siờu õm t mt n nhiu ln (41 BN m v 57 trng hp iu tr bo tn) ti thi im vo vin. Bng 3: Hỡnh nh tc rut trờn siờu õm. Chung Mổ Không mổ Hình ảnh siêu âm n % n % n % Quai ruột giãn 93/98 95 41/41 100 52/57 91 Dịch trong lòng ruột 93/98 95 41/41 100 52/57 91 Rối loạn nhu động ruột 89/98 91 41/41 100 48/57 84 Thành ruột dày 21/98 21 10/41 24 11/57 19 Dịch ổ bụng (nhận biết rõ) 35/98 36 21/41 51 14/57 25 Hỡnh nh quai rut gión, hỡnh nh dch ng trong lũng rut v ri lon nhu ng rut u nhn bit c c 41 BN phu thut (100%), nhy 100%. Trong khi ú siờu õm xỏc nh c thi im trc m cú dch trong bng l 31 BN (phỏt hin thờm 10 trng hp) v 12 trng hp cú hỡnh nh thnh rut dy (phỏt hin thờm 2 trng hp). Tuy nhiờn, trong m ó phỏt hin 35 BN cú dch b ng, b sút 4 trng hp. Do vy, siờu õm chn oỏn dch bng trong TRSM vi nhy 88,6%, c hiu 100% v chớnh xỏc l 90,2%. Siờu õm chn oỏn c 12/26 trng hp cú thnh rut dy, nhm 18 trng hp (4 BN khi m thnh rut khụng dy v 14 BN thc t cú thnh rut dy nhng siờu õm khụng xỏc nh c trc m). Siờu õm chn oỏn thnh rut dy trong TRSM vi nhy rt thp (46,1%), c hiu thp (73,3%) v chớnh xỏc ch l 56,1%. Ngoi ra, siờu õm cú th chn oỏn TRSM do rut dớnh vo vt m (26/41 BN = 63%), trong ú do dõy chng 17/26 BN = 65% v dớnh rut (9/26 BN = 35%). Siờu õm chn oỏn TRSM do dõy chng (7/23 BN) cú ụ nhy thp (30,4%), c hiu 44,4% v chớnh xỏc ch l 36,6%. Siờu õm chn oỏn TRSM do dớnh thnh bng cú nhy 69,2%, c hiu 86,7% v chớnh xỏc l 75,6%. TRSM do xon cú t l tng ng l 25%, 92% v 65,9%. * Hỡnh nh siờu õm v trớ tc rut: Bng 4: i chiu hỡnh nh siờu õm v trớ tc vi kt qu phu thut. Kết quả siêu âm Kết quả phẫu thuật Vị trí tắc ruột n % n % p Tắc 17 41,5 19 46,3 > 0,05 Hỗng tràng (19 ca) Không tắc 24 58,5 22 53,7 > 0,05 Tắc 20 48,5 22 53,7 > 0,05 Hồi tràng (22 ca) Không tắc 21 51,2 19 46,3 > 0,05 Trong 41 trng hp TRSM c phu thut, siờu õm chn oỏn tc hng trng 46,3% v tc hi trng 53,7%. Siờu õm xỏc nh c hỡnh nh v trớ tc vi nhy rt cao: tc hng trng l 89,5%, c hiu 90,9%, chớnh xỏc 90,2% v tc hi trng cú t l tng ng 90,9%, 89,5%, 90,2%. Hỡnh nh siờu õm on u hng trng v on cui hi trng rt khỏc nhau: hng trng cú thnh rut dy hn, khu kớnh l n hn, cỏc van trng dy v cao hn, kh nng gión ca hng trng rt ln (khu kớnh ti a o c trờn siờu õm l 59 mm), trong khi ú khu kớnh on hi trng gión nht khụng quỏ 40 mm. * c im hỡnh nh X quang, so sỏnh nhy ca siờu õm v X quang trong chn oỏn TRSM. Bng 5: Kt qu chp bng khụng chun b. Chung Mổ Không mổ Kết quả chụp bụng không chuẩn bị n % n % n % Có hình ảnh tắc ruột khi vào viện 101 81 30 73 71 85 Không có hình ảnh tắc ruột khi vào viện 23 19 11 27 12 15 Cộng 124 100 41 100 83 100 Có hình ảnh tắc ruột * 114 92 31 76 83 100 Không có hình ảnh tắc ruột* 10 8 10 24 0 0 Cộng 124 100 41 100 83 100 Ghi chỳ (*): Kt qu chp bng khụng chun b ln cui cựng (trc khi cú trung tin) i vi nhúm iu tr bo tn v khi cú cú ch nh m vi nhúm iu tr phu thut. 92% trường hợp TRSM có hình ảnh tắc ruột trên phim X quang. Tuy nhiên, ở nhóm phẫu thuật chỉ có 31/41 BN (76%) có hình ảnh mức nước - hơi trên phim X quang bụng không chuẩn bị, (10/41 BN (24%) không có hình ảnh tắc ruột thì có tới 9 trường hợp tắc ruột do thắt, 3/7 trường hợp đã có biến chứng hoại tử ruột do mổ muộn. Theo thống kê của nhiều tác giả, chỉ căn cứ vào X quang có thể bỏ sót 10 - 29% TRSM. Điều này rất nguy hiểm, vì trong số những trường hợp bỏ sót, hầu hết là tắc ruột do thắt, cần phải mổ sớm. Hình ảnh tắc ruột trên phim X quang càng rõ nét khi ruột chướng nhiều thường gặp trong tắc ruột do dính, càng khó xác định khi ruột không chướng hơi, đầy dịch, thường gặp trong tắc ruột do xoắn và dây chằng. KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, X quang và siêu âm ở 124 trường hợp TRSM, có thể rút ra một số kết luận sau: Phần lớn TRSM xảy ra ở năm đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian. BN TRSM ít khi có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên 2 triệu chứng đau bụng và bí trung đại tiện có ở tất cả BN TRSM. Triệu chứng ít gặp nhất là phản ứng thành bụ ng (17%), các triệu chứng khác xuất hiện trong khoảng từ 45% đến 90% trường hợp. So với phương pháp X quang, siêu âm có độ phân giải cao, càng dễ xác định chính xác trường hợp chướng hơi mà đầy dịch, càng rõ nét khi ổ bụng nhiều dịch. Chính vì vậy, siêu âm có thể bổ sung những hạn chế của X quang trong TRSM. So sánh độ nhạy của 2 phương pháp thấy hình ảnh siêu âm cụ thể, chi tiết và sống động hơn nhiều so với hình ảnh X quang ch ụp bụng không chuẩn bị. Do vậy, xác định được tình trạng quai ruột giãn ở chỗ tắc, tình trạng dịch ổ bụng trong quá trình tiến triển của bệnh, siêu âm rất có giá trị trong tiên lượng và chỉ định điều trị TRSM. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Bùi Thanh Hải, Đỗ Sơn Hà. Nghiên cứu ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị TRSM. Tạp chí Y học thực hành. Bộ Y tế. 2007, 10. 2. Phạm Như Hiệp. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị TRSM. Luận án Phó tiến sỹ Y học. 1996. 3. Nguyễn Đức Ninh. Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị TRSM. NSNK Nội san niệu khoa, 1987, 2, tr.26-31. 4. Wilson S.R. Diagnostic ultrasound. The Gastro-intestinal Tract. 1991. . tắc ruột do dính, càng khó x c định khi ruột không chướng hơi, đ y dịch, thường gặp trong tắc ruột do xoắn và d y chằng. KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, X quang và siêu. nh y của 2 phương pháp th y hình ảnh siêu âm cụ thể, chi tiết và sống động hơn nhiều so với hình ảnh X quang ch ụp bụng không chuẩn bị. Do v y, x c định được tình trạng quai ruột giãn ở chỗ tắc, . khi vào viện 101 81 30 73 71 85 Không có hình ảnh tắc ruột khi vào viện 23 19 11 27 12 15 Cộng 124 100 41 100 83 100 Có hình ảnh tắc ruột * 114 92 31 76 83 100 Không có hình ảnh tắc ruột*